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Carence en vitamine A

(Déficit en rétinol)

Par

Larry E. Johnson

, MD, PhD, University of Arkansas for Medical Sciences

Dernière révision totale août 2019| Dernière modification du contenu août 2019
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La carence en vitamine A peut provenir d'un apport inadéquat, d'une malabsorption des lipides ou de pathologies hépatiques. La carence affaiblit le système immunitaire et est responsable d'éruptions et d'effets ophtalmologiques caractéristiques (p. ex., xérophtalmie, cécité nocturne). Le diagnostic repose sur les résultats de l'examen ophtalmologique et la baisse du taux de la vitamine A. Le traitement consiste en l'administration de vitamine A par voie orale ou, si les symptômes sont sévères ou dus à une malabsorption, par voie parentérale.

La vitamine A est nécessaire pour la formation de rhodopsine, un pigment photorécepteur de la rétine (voir tableau Sources, fonctions et effets des vitamines). La vitamine A contribue à maintenir les tissus épithéliaux et est importante pour la stabilité du lysosome et la synthèse des glycoprotéines.

Les sources alimentaires de vitamine A préformée comprennent les huiles de foie de poisson, de foie, le jaune d'œuf, beurre, les produits laitiers enrichis en vitamine A Le bêta-carotène et d'autres caroténoïdes provitaminiques, contenus dans les légumes verts à feuilles, les carottes, dans les légumes jaunes et les fruits très colorés, sont convertis en vitamine A. Les caroténoïdes des légumes sont mieux absorbés lorsqu'ils sont cuits ou homogénéisés et servis avec des matières grasses (p. ex., huiles). Normalement, le foie stocke 80 à 90% de la vitamine A de l'organisme. Pour utiliser la vitamine A, le corps la libère dans la circulation liée à la préalbumine (transthyrétine) et à la protéine vectrice du rétinol (retinol-binding protein).

L'unité d'activité équivalent rétinol (RAE, retinol activity equivalents) a été développée parce que les caroténoïdes provitamine A ont moins d'activité vitaminique que la vitamine A préformée; 1 mcg de rétinol = 3,33 unités.

Les analogues synthétiques de vitamines (rétinoïdes) trouvent une utilisation croissante en dermatologie. Des études sont en cours sur l'effet protecteur possible du bêta-carotène, du rétinol et des rétinoïdes contre certains cancers épithéliaux. Cependant, le risque de certains cancers peut être augmenté après une supplémentation en bêta-carotène.

Étiologie

La carence première en vitamine A est habituellement due à

  • Privation alimentaire prolongée

Elle est endémique dans des régions telles que l'Asie du Sud-Est, où l'aliment de base est le riz, qui ne contient pas de bêta-carotène. La xérophtalmie due à la carence primitive est une cause fréquente de cécité chez le jeune enfant dans les pays en voie de développement.

Une carence secondaire en vitamine A peut être due à

  • Biodisponibilité diminuée des caroténoïdes de la provitamine A

  • Perturbation de l'absorption, du stockage ou du transport de la vitamine A

Des troubles de l'absorption ou du stockage sont observés dans la maladie cœliaque, la mucoviscidose, l'insuffisance pancréatique, les dérivations duodénales, la diarrhée chronique, l'obstruction des voies biliaires, la giardiase et la cirrhose. La carence en vitamine A est fréquente dans les malnutritions protéino-énergétiques, du fait non seulement du déséquilibre nutritionnel, mais également d'un défaut de stockage et de transport de la vitamine A.

Symptomatologie

La mauvaise adaptation des yeux à l'obscurité, qui peut être la première manifestation d'une cécité nocturne, est un symptôme précoce d'une carence en vitamine A. La xérophtalmie (qui est presque pathognomonique) est due à la kératinisation des yeux. Elle implique l'assèchement (xérose) et l'épaississement des conjonctives et des cornées. En cas de carence avancée, des plaques conjonctivales superficielles et mousseuses, composées de débris épithéliaux et de sécrétions sur la conjonctive bulbaire (taches de Bitot) se développent. La cornée devient mate et peut développer des érosions, pouvant induire sa destruction (kératomalacie).

Une kératinisation de la peau et des muqueuses de l'appareil respiratoire, des tubes digestif et urinaire peuvent se produire. Il peut s'ensuivre un assèchement, une desquamation, un épaississement folliculaire de la peau et des infections respiratoires.

Le système immunitaire est généralement atteint.

Plus jeunes sont les patients, plus sévères sont les effets de la carence en vitamine A. Un retard de croissance et des infections sont fréquents chez les enfants. La mortalité peut dépasser 50% chez l'enfant qui présente une carence sévère en vitamine A.

Diagnostic

  • Les taux sériques de rétinol, un bilan clinique et la réponse à la vitamine A

Les signes à l'examen ophtalmologique évoquent une carence en vitamine A. L'adaptation oculaire à l'obscurité peut être diminuée dans d'autres pathologies (p. ex., carence en zinc, rétinite pigmentaire, trouble réfractif grave, cataracte, rétinopathie diabétique). Si l'adaptation à l'obscurité est altérée, une scotométrie et une électrorétinographie des bâtonnets sont effectuées pour déterminer si une carence en vitamine A en est la cause.

Les taux sériques de rétinol sont mesurés. La normale est de 28 à 86 mcg/dL (1 à 3 mcmol/L). Cependant, les taux ne diminuent qu'après une carence alimentaire avancée parce que le foie contient des réserves importantes de vitamine A. De plus, la diminution des taux peut provenir d'une infection aiguë provoquant une diminution transitoire de la retinol-binding protein et de la transthyrétine (également appelée préalbumine).

Un essai thérapeutique de vitamine A permet de confirmer le diagnostic.

Prévention

Le régime alimentaire doit comprendre des légumes à feuilles, des fruits de couleur foncée ou vive (p. ex., papayes, oranges), des carottes, des légumes jaunes (p. ex., courge, citrouille). Le lait et les céréales enrichis en vitamine A, le foie, le jaune d'œuf et les huiles de foie de poisson sont utiles. Les caroténoïdes sont mieux absorbés lorsqu'ils sont consommés en association avec des matières grasses. En cas d'allergie au lait, il faut administrer aux nourrissons des préparations enrichies en vitamine A.

Dans les pays en voie de développement, supplémentation préventive par du palmitate de vitamine A dans de l'huile à la dose de 60 000 unités d'activités équivalent rétinol (200 000 unités) par voie orale tous les 6 mois chez tous les enfants entre 1 et 5 ans d'âge; chez les nourrissons de < 6 mois, la vitamine A peut être administrée à une dose unique de 15 000 unités d'activités équivalent rétinol (50 000 unités) et pour ceux âgés de 6 à 12 mois une dose unique de 30 000 unités d'activités équivalent rétinol (100 000 unités).

Traitement

  • Palmitate de vitamine A

La carence alimentaire en vitamine A est traditionnellement traitée par du palmitate de vitamine A dans de l'huile 60 000 unités par voie orale 1 fois/jour pendant 2 jours, suivis de 4500 unités par voie orale 1 fois/jour. En cas de vomissements ou de malabsorption ou de xérophtalmie probable, une dose de 50 000 unités chez le nourrisson de < 6 mois, 100 000 unités chez le nourrisson de 6 à 12 mois ou 200 000 unités chez l'enfant de > 12 mois et chez l'adulte pendant 2 jours, avec une 3e dose au moins 2 semaines plus tard. Les mêmes doses sont recommandées pour les nourrissons et les enfants atteints de rougeole compliquée.

La carence en vitamine A est un facteur de risque de rougeole grave; le traitement par la vitamine A peut réduire la durée de la maladie, la gravité des symptômes et la mortalité. L'OMS recommande que tous les enfants atteints de rougeole dans les pays en développement reçoivent 2 doses de vitamine A, (100 000 unités chez les enfants de < 12 mois et 200 000 unités chez ceux de > 12 mois) administrée à 24 heures d'intervalle (voir aussi WHO: Measles Fact Sheet).

Les nourrissons de mère séropositive pour le VIH doivent recevoir une administration en vitamine A 50 000 unités (15 000 unités d'activités équivalent rétinol) dans les 48 h de la naissance. Les administrations quotidiennes prolongées de doses importantes, notamment chez les nourrissons, sont à éviter car elles peuvent induire des hypervitaminoses.

Chez la femme enceinte ou qui allaite, les posologies prophylactiques ou thérapeutiques ne doivent pas dépasser 10 000 unités (3000 unités d'activités équivalent rétinol)/jour pour éviter les lésions possibles pour le fœtus ou le nourrisson.

Points clés

  • Une carence en vitamine A est habituellement la conséquence d'une carence alimentaire, comme cela se produit dans les zones où le riz dépourvu de bêta-carotène est l'aliment de base, mais elle peut résulter de troubles qui perturbent l'absorption, le stockage ou le transport de la vitamine A.

  • Les signes oculaires comprennent une mauvaise vision de nuit (précoce), des dépôts conjonctivaux et une kératomalacie.

  • Chez l'enfant présentant un déficit sévère, la croissance est ralentie et le risque d'infection est augmenté.

  • Diagnostic basé sur les résultats de l'examen ophtalmologique et sur les taux sériques de rétinol.

  • Traiter par le palmitate de vitamine A.

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