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Le Manuel MSD

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Traitement médicamenteux des convulsions

Par

Bola Adamolekun

, MD, University of Tennessee Health Science Center

Dernière révision totale juil. 2020| Dernière modification du contenu juil. 2020
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Aucun médicament ne permet de contrôler tous les types de crises et la réponse aux médicaments varie d'un patient à l'autre. Certains patients ont besoin de plusieurs médicaments. (Voir aussi the practice guideline for the treatment of refractory epilepsy de l'American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society.)

Rarement, un médicament anti-convulsivant efficace pour un type de crise peut aggraver un autre type de crise.

Principes du traitement au long cours

Il existe des principes généraux d'utilisation médicaments anti-épileptiques (également appelés médicaments anticonvulsivants):

  • Un seul médicament, habituellement le 1er ou le 2e essayé, contrôle les crises d'épilepsie chez environ 60% des patients.

  • Si les crises sont difficiles à contrôler, dès le départ (chez 30 à 40% des patients), 2 médicaments peuvent être finalement nécessaires.

  • Si les crises sont rebelles (réfractaires à un essai de 2 médicaments), les patients doivent être adressés à un centre traitant l'épilepsie afin de déterminer s'ils sont candidats à une chirurgie.

Certains médicaments (p. ex., phénylhydantoïne, valproate), administrés en IV ou par voie orale, atteignent la cible thérapeutique très rapidement. D'autres (p. ex., lamotrigine, topiramate) doivent être commencés à des doses relativement faibles avec une augmentation progressive sur plusieurs semaines jusqu'à atteindre la dose thérapeutique standard, qui est fonction de la masse maigre du patient. La posologie doit être adaptée à la tolérance du patient au médicament. Certains patients présentent des symptômes d'intoxication avec des taux sanguins de médicaments faibles; d'autres tolèrent des taux élevés sans symptômes. Si les crises persistent, la posologie journalière du médicament est augmentée par paliers.

La posologie appropriée pour chaque médicament est la plus faible possible permettant le contrôle des crises avec le moins d'effets indésirables indépendamment du taux sanguin. Les taux de médicament dans le sang ne représentent que des lignes directrices. Une fois que la réponse au médicament est connue, suivre l'évolution clinique est plus utile que de mesurer les taux sanguins.

Pièges à éviter

  • Déterminer la dose de médicament sur des critères cliniques (la plus faible possible permettant le contrôle des crises avec le moins d'effets indésirables) indépendamment du taux sanguin.

Si des signes de surdosage surviennent avant que les crises ne soient contrôlées, la posologie est diminuée jusqu'à disparition des signes de surdosage. Ensuite, un autre médicament est progressivement associé à une faible dose jusqu'à ce que les crises soient maîtrisées. Les patients doivent être étroitement surveillés, car 2 des interactions pharmacologiques peuvent perturber les taux et le métabolisme des médicaments. Le médicament initial est ensuite progressivement diminué puis arrêté.

L'utilisation de plusieurs médicaments doit être évitée, car l'incidence d'effets indésirables, la mauvaise observance et des interactions médicamenteuses augmentent de manière importante. L'ajout d'un 2e médicament est utile chez 10% environ des patients, mais l'incidence des effets indésirables est plus de 2 fois supérieure. Le taux sanguin des antiépileptiques est altéré par de nombreux autres médicaments et vice-versa. Les médecins doivent être informés des interactions médicamenteuses éventuelles avant de prescrire un nouveau médicament.

Une fois les crises contrôlées, le traitement doit être poursuivi sans interruption jusqu'à ce que le patient n'ait plus de crises pendant au moins 2 ans. À ce moment, il faut envisager d'arrêter le médicament. La plupart des médicaments peuvent être diminués de 10% toutes les 2 semaines.

Une rechute est plus fréquente dans l'un des cas suivants:

  • Épilepsie depuis l'enfance

  • Nécessité d'administrer > 1 médicament pour être libre de crises

  • Persistance de crises malgré la prise de médicaments

  • Crises à début focal ou myocloniques

  • Encéphalopathie fixée sous-jacente

  • Résultats anormaux de l'EEG au cours de l'année passée

  • Lésions structurelles (vues à l'imagerie)

Parmi ceux qui rechutent, près de 60% le font sous 1 an qui suit et 80% dans les 2 ans. Les patients qui rechutent après l'arrêt des antiépileptiques doivent être traités pratiquement à vie.

Choix du traitement anti-épileptique au long cours

Le choix du médicament varie en fonction du type de crises (voir tableau Choix des médicaments en fonction du type de crise). Pour plus d'informations spécifiques du médicament, voir Médicaments anti-épileptiques spécifiques.

Traditionnellement, les médicaments étaient classés en groupes anciens et nouveaux, en fonction de la date à laquelle ils sont devenus disponibles. Cependant, certains nouveaux médicaments sont à présent disponibles depuis de nombreuses années.

Les anti-convulsivants à large spectre (qui sont efficaces dans les convulsions à début focal et divers types de convulsions généralisées) comprennent les médicaments suivants

  • Lamotrigine

  • Lévétiracétam

  • Topiramate

  • Valproate

  • Zonisamide

En cas de crises à début focal et de crises généralisées tonico-cloniques, les médicaments anti-convulsivants les plus récents (p. ex., clobazam, clonazépam, ezogabine, felbamate, lacosamide, lamotrigine, lévétiracétam, oxcarbazépine, prégabaline, tiagabine, topiramate, zonisamide) ne sont pas plus efficaces que les médicaments qui ont déjà fait leur preuve. Cependant, les nouveaux médicaments ont souvent moins d'effets indésirables et sont mieux tolérés.

Les spasmes épileptiques (anciennement appelés infantiles), les crises atoniques et les crises myocloniques sont difficiles à traiter. La préférence va au valproate et à la vigabatrine puis au clonazépam. Pour les spasmes épileptiques, les corticostéroïdes administrés pendant 8 à 10 semaines au total sont souvent efficaces. La meilleure option thérapeutique est toujours controversée. L'ACTH (adrenocorticotropic hormone) 20 à 60 unités IM 1 fois/jour peut être utilisée. Un régime alimentaire cétogène (régime très riche en graisse qui entraîne une cétose) peut être utile, mais est difficile à maintenir au long cours.

Pour l'épilepsie myoclonique juvénile, un traitement à vie est habituellement recommandé. L'épilepsie myoclonique juvénile peut être aggravée par la carbamazépine, l'oxcarbazépine ou la gabapentine. La lamotrigine peut être utilisée en monothérapie de deuxième intention ou en traitement d'appoint de l'épilepsie myoclonique juvénile; cependant, elle peut aggraver les crises myocloniques dans certains cas d'épilepsie myoclonique juvénile.

Pour les crises fébriles, un traitement médicamenteux n'est pas recommandé, à moins que l'enfant ne développe des crises en dehors d'un contexte fébrile. Antérieurement, de nombreux médecins prescrivaient du phénobarbital et autres antiépileptiques aux enfants présentant des crises fébriles compliquées pour éviter l'apparition de crises non fébriles, mais ce traitement s'avère inefficace et l'utilisation à long terme de phénobarbital réduit les capacités d'apprentissage.

En cas de crises dues à un sevrage alcoolique, un traitement antiépileptique n'est pas recommandé. La prise en charge du syndrome de sevrage permet d'éviter des crises. Le traitement comprend habituellement une benzodiazépine.

Tableau
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Choix des médicaments en fonction du type de crise

Type

Médicaments

Utilisation

Crises tonico-cloniques à début généralisé primaires

Divalproex

Valproate

Monothérapie de première intention

Lamotrigine

Lévétiracétam

Topiramate

Monothérapie de 2e ligne ou en association

Pérampanel

Zonisamide

Traitement en association

Phénobarbital

Bien qu'efficace, il est souvent envisagé en monothérapie de seconde intention en raison de ces effets sédatifs et du risque de problèmes de comportement et d'apprentissage chez l'enfant

Différents types de crises tonico-cloniques à début focal et focales-à-bilatérales

Carbamazépine

Fosphénylhydantoïne

Lamotrigine

Lévétiracétam

Oxcarbazépine

Phénylhydantoïne

Topiramate

Monothérapie de première intention

Divalproex

Eslicarbazépine

Gabapentine

Lacosamide

Pérampanel

Prégabaline

Valproate

Zonisamide

Monothérapie de 2e ligne ou en association

Clobazam

Felbamate

Tiagabine

Vigabatrine

Monothérapie de 3e ligne ou en association

Phénobarbital

Bien qu'efficace, il est moins utilisé en raison de ces effets sédatifs et du risque de problèmes de comportement chez l'enfant

Absences typiques (non motrices)

Divalproex

Éthosuximide

Lamotrigine

Valproate

Monothérapie de première intention

Clobazam

Lévétiracétam

Topiramate

Zonisamide

Également efficace

Absences atypiques (absences) non motrices

Les convulsions non motrices associées à d'autres types de crise

Divalproex

Felbamate

Lamotrigine

Topiramate

Valproate

Monothérapie de première intention

Clonazépam

Également efficace, mais souvent développement d'une tolérance

Acétazolamide

Réservé aux cas rebelles

Spasmes épileptiques (infantiles)

Crises atoniques

Crises myocloniques

Divalproex

Valproate

Monothérapie de première intention

Vigabatrine

Risque de déficits irréversibles du champ visuel

Clonazépam

2e ligne

Syndrome de Dravet

Cannabidiol*

Clobazam

Topiramate

Valproate

Traitement en association.

Crises toniques et/ou atoniques dans le syndrome de Lennox-Gastaut

Divalproex

Lamotrigine

Topiramate

Valproate

Monothérapie de première intention

Cannabidiol

Traitement en association

Clobazam

Felbamate

Zonisamide

Parfois, traitement alternatif ou en association pour les crises atoniques

Épilepsie myoclonique juvénile

Divalproex

Valproate

Monothérapie de première intention

Lamotrigine

Lévétiracétam

Topiramate

Zonisamide

Monothérapie de 2e ligne ou en association

Crises inclassables

Divalproex

Valproate

Monothérapie de première intention

Lamotrigine

Monothérapie de 2e ligne

Lévétiracétam

Topiramate

Zonisamide

Monothérapie de 3e ligne ou en association

Note: l’ezogabine a été retirée du marché en raison de son utilisation limitée; le médicament contenait un avertissement concernant les anomalies rétiniennes et une perte de vision potentielle.

* La carbamazépine, la phénytoïne et la lamotrigine peuvent aggraver les myoclonies et aggraver les convulsions en cas de syndrome de Dravet.

†La lamotrigine peut aggraver les crises myocloniques chez certains patients atteints d'épilepsie myoclonique juvénile.

Effets indésirables

Les différents effets indésirables des anticonvulsivants peuvent influer sur le choix des médicaments pour un patient individuel. Par exemple, les anticonvulsivants cause de prise de poids (p. ex., le valproate) peuvent ne pas représenter la meilleure option chez un patient en surpoids, et le topiramate ou le zonisamide peuvent ne pas être appropriés chez les patients qui ont des antécédents de calculs rénaux.

Certains effets indésirables des anticonvulsivants peuvent être réduits en augmentant progressivement la posologie.

Dans l'ensemble, les anticonvulsivants plus récents présentent des avantages, comme une meilleure tolérance, moins de sédation et moins d'interactions médicamenteuses.

Tous les antiépileptiques peuvent causer une éruption scarlatiniforme ou morbilliforme allergique.

Certains types de crises peuvent être aggravés par certains anticonvulsivants. Par exemple, la prégabaline et la lamotrigine peuvent aggraver les crises myocloniques; la carbamazépine peut aggraver les absences, les crises myocloniques et les crises atoniques.

Les autres effets indésirables des médicaments (voir Médicaments anti-épileptiques spécifiques).

Utilisation des anticonvulsivants pendant la grossesse

Les anticonvulsivants sont associés à un risque accru de tératogénicité.

Le syndrome fœtal des antiépileptiques (bec-de-lièvre, fentes palatines, anomalies cardiaques, microcéphalie, retard de croissance, retard de développement, faciès anormal, hypoplasie des doigts ou des membres) survient chez 4% des enfants de mères qui ont pris des antiépileptiques pendant la grossesse.

Néanmoins, puisque les crises généralisées non contrôlées pendant la grossesse peuvent conduire à des lésions fœtales et à la mort, la poursuite des médicaments est généralement conseillée. Les femmes doivent être informées des risques des anticonvulsivants pour le fœtus et les risques doivent être discutés: l'alcool est plus toxique pour le développement du fœtus que n'importe quel anticonvulsivant. La supplémentation en acide folique avant la grossesse aide à réduire le risque d'anomalies du tube neural et doit être recommandée à toutes les femmes enceintes qui prennent des antiépileptiques.

De nombreux antiépileptiques diminuent les taux de folate et de B12 sériques; des suppléments vitaminiques oraux peuvent empêcher cet effet.

Le risque de tératogénicité est inférieur avec la monothérapie et il varie en fonction des médicaments; aucun n'est complètement sûr pendant la grossesse (voir tableau Choix des médicaments en fonction du type de crise). Le risque avec la carbamazépine, la phénytoïne et le valproate est relativement élevé; des données probantes indiquent qu'ils ont provoqué des malformations congénitales chez les humains (voir tableau Certains médicaments ayant des effets indésirables pendant la grossesse). Le risque d'anomalies du tube neural est un peu plus élevé avec du valproate que d'autres antiépileptiques couramment utilisés. Le risque avec certains des nouveaux médicaments (p. ex., lamotrigine) semble être moindre.

Médicaments anti-épileptiques spécifiques

La dose pour les adultes est basée sur un poids de 70 kg si non autrement spécifiée.

Acétazolamide

L'acétazolamide est indiqué dans les crises d'absence réfractaires.

Posologie

  • Adultes: 4–15 mg/kg par voie orale 2 fois/jour (ne pas dépasser 1 g/jour)

  • Enfants: 4–15 mg/kg par voie orale 2 fois/jour (ne pas dépasser 1 g/jour)

Les taux thérapeutiques et toxiques sont

  • Thérapeutiques: 8 à 14 mcg/mL (34 à 59 micromole/L)

  • Toxiques: > 25 mcg/mL (> 106 micromole/L)

Les effets indésirables de l'acétazolamide comprennent les calculs rénaux, une déshydratation et l'acidose métabolique.

Cannabidiol

Une forme hautement purifiée de cannabidiol est à présent disponible pour le traitement d'appoint des convulsions dans le syndrome de Lennox-Gastaut et le syndrome de Dravet chez les patients de ≥ 2 ans. Le mécanisme d'action est inconnu.

Posologie

  • Initialement, 2,5 mg/kg 2 fois/jour, augmenté après 1 semaine jusqu'à une dose d'entretien de 5 mg/kg 2 fois/jour (dose maximale recommandée: 10 mg/kg 2 fois/jour)

Les effets indésirables du cannabidiol comprennent une somnolence, des lésions hépatocellulaires avec élévation des aminotransférases, une anorexie, une fatigue, une insomnie et une diarrhée.

Carbamazépine

La carbamazépine est indiquée en cas de convulsions à début focal, de convulsions généralisées à début tonico-clonique et mixtes mais pas dans les absences, les crises myocloniques ou atoniques.

Posologie

  • Adultes: 200 à 600 mg par voie orale 2 fois/jour (la dose initiale est la même pour les comprimés normaux et à libération prolongée)

  • Enfants de < 6 ans: 5 à 10 mg/kg par voie orale 2 fois/jour (comprimés) ou 2,5 à 5 mg/kg par voie orale 4 fois/jour (suspension)

  • Enfants de 6 à 12 ans: 100 mg par voie orale 2 fois/jour (comprimés) ou 2,5 mL (50 mg) par voie orale 4 fois/jour (suspension)

  • Enfants > 12 ans: 200 mg par voie orale 2 fois/jour (comprimés) ou 5 mL (100 mg) par voie orale 4 fois/jour (suspension)

Les taux thérapeutiques et toxiques sont

  • Thérapeutique: 4 à 12 mcg/mL (17 à 51 micromole/L)

  • Toxique: > 14 mcg/mL (> 59 micromole/L)

Les effets indésirables de la carbamazépine comprennent la diplopie, les vertiges, un nystagmus, des dyspepsies, une dysarthrie, une léthargie, une numération des globules blancs basse (3000 à 4000/mcL) et une éruption grave (dans 5% des cas). Les effets secondaires idiosyncrasiques comprennent une granulopénie, une thrombopénie, une toxicité hépatique et une aplasie médullaire.

Si les sujets possèdent l'allèle HLA (human leukocyte antigen)-B*1502, en particulier les Asiatiques, le risque d'éruption cutanée sévère (syndrome de Stevens-Johnson ou nécrolyse épidermique toxique) est plus élevé que le taux habituel de 5%. Ainsi, avant de prescrire de la carbamazépine, les médecins doivent tester le HLA, au moins chez les Asiatiques.

Une NFS doit être effectuée régulièrement pendant la première année de traitement. Une baisse de la numération des globules blancs et une neutropénie dose-dépendante (taux de neutrophiles < 1000/mcL) sont fréquentes. Parfois, si aucun autre médicament ne peut lui être facilement substitué, diminuer la dose peut suffire. Cependant, si la numération des globules blancs diminue rapidement, la carbamazépine doit être arrêtée.

Clobazam

Le clobazam est indiqué contre les crises d'absence; il est indiqué comme traitement adjuvant des convulsions toniques ou atoniques dans le syndrome de Lennox-Gastaut et les crises à début focal réfractaires avec ou sans secondaire tonico-clonique focale-à-bilatérale.

Posologie

  • Adultes: 5 mg à 20 mg par voie orale 2 fois/jour

  • Enfants: 5 à 10 mg par voie orale 2 fois/jour (jusqu'à 20 mg par voie orale 2 fois/jour chez les enfants de > 30 kg)

Les concentrations thérapeutiques ne sont pas clairement définies.

Les effets indésirables du clobazam comprennent la somnolence, la sédation, la constipation, l'ataxie, les pensées suicidaires, la toxicomanie, l'irritabilité et la dysphagie.

Clonazépam

Le clonazépam est indiqué dans les absences atypiques du syndrome de Lennox-Gastaut, les crises atoniques et myocloniques, les spasmes épileptiques et peut-être les absences réfractaires à l'éthosuximide.

Posologie

  • Adultes: initialement, 0,5 mg par voie orale 3 fois/jour, jusqu'à 5 à 7 mg par voie orale 3 fois/jour en entretien (maximum: 20 mg/jour)

  • Enfants: initialement, 0,01 mg/kg par voie orale 2 à 3 fois/jour (maximum: 0,05 mg/kg/jour), augmentés de 0,25 à 0,5 mg toutes les 3 jours jusqu'au contrôle des crises ou si des effets indésirables du médicament surviennent (dose d'entretien habituelle: 0,03 à 0,06 mg/kg par voie orale 3 fois/jour)

Les taux thérapeutiques et toxiques sont

  • Thérapeutique: 25 à 30 ng/mL (79 à 95,01 nmol/L)

  • Toxique: > 80 ng/mL (> 253,36 nmol/L)

Les effets indésirables du clobazam comprennent une somnolence, une ataxie, des anomalies du comportement, et une tolérance partielle ou complète aux effets bénéfiques (habituellement en 1 à 6 mois); les réactions graves sont rares.

Divalproex

Le divalproex est une association de valproate de sodium et d'acide valproïque et il a les mêmes indications que le valproate; c'est-à-dire, qu'il est indiqué dans les crises d'absence (typiques et atypiques), les crises à début focal, les crises tonico-cloniques, les crises myocloniques, l'épilepsie myoclonique juvénile, les spasmes épileptiques et les convulsions néonatales ou fébriles. Il est également indiqué en cas de crises toniques ou atoniques dans le syndrome de Lennox-Gastaut.

Posologie

  • Enfants et adultes: 10 à 15 mg/kg/jour par voie orale 3 fois/jour (p. ex., 5 mg 3 fois/jour), augmentés lentement, p. ex., de 5 à 10 mg/kg/jour (1,67 à 3,33 mg/kg par voie orale 3 fois/jour) à des intervalles hebdomadaires, surtout si d'autres médicaments sont administrés (maximum: 60 mg/kg 3 fois/jour)

Les enfants peuvent recevoir des comprimés retard (à libération lente) 1 fois/jour. Le total de la dose quotidienne est de 8 à 20% plus élevée que celle correspondant aux comprimés ordinaires. Le divalproex à libération retardée peut avoir moins d'effets indésirables, il peut éventuellement améliorer l'observance.

Les taux thérapeutiques et toxiques sont

  • Taux thérapeutiques: 50–100 mcg/mL (347–693 micromole/L) avant la dose du matin

  • Taux toxiques: > 150 mcg/mL (> 1041 micromoles/L)

Les effets indésirables du divalproex comprennent des nausées et des vomissements, une intolérance gastro-intestinale, une prise de poids, une alopécie réversible (5%), une somnolence passagère, une neutropénie transitoire et des tremblements. L'encéphalopathie hyperammoniémique peut être idiosyncrasique. Rarement, une nécrose hépatique fatale se produit chez des jeunes enfants malades neurologiques traités par de multiples médicaments antiépileptiques. Le risque d'anomalies du tube neural est un peu plus élevé avec du divalproex que d'autres antiépileptiques couramment utilisés.

Des effets indésirables hépatiques étant possibles, les patients qui prennent du divalproex doivent subir un bilan hépatique tous les 3 mois pendant 1 an; si une élévation importante des transaminases ou de l'ammoniémie apparaît (> 2 fois la limite supérieure de la normale), le médicament doit être arrêté. Une augmentation modérée de l'ammoniémie, jusqu'à 1,5 fois la limite supérieure de la normale peut être tolérée sans danger.

Eslicarbazépine

L'eslicarbazépine est indiquée dans le traitement des convulsions à début focal en monothérapie ou comme thérapie adjuvante. Contrairement à la carbamazépine et à l’oxcarbazépine, l’eslicarbazépine est administrée 1 fois/jour, ce qui peut améliorer l’observance. L'efficacité de l'eslicarbazépine, de la carbamazépine et de l'oxcarbazépine est comparable.

Posologie

  • Dans un premier temps, 400 mg par voie orale 1 fois/jour, augmenté de 400 mg à 600 mg/jour à des intervalles hebdomadaires jusqu'à une dose d'entretien recommandée de 800 à 1600 mg 1 fois/jour

L'eslicarbazépine n'est pas indiquée chez les patients < 18 ans.

Les effets indésirables de l'eslicarbazépine comprennent des étourdissements, une diplopie, une somnolence, une hyponatrémie, des idées suicidaires et des réactions dermatologiques, dont le syndrome de Stevens-Johnson.

Éthosuximide

L'éthosuximide est indiqué dans les absences.

Posologie

  • 250 mg par voie orale 2 fois/jour, augmentés par paliers de 250 mg tous les 4–7 jours (maximum habituel: 1500 mg/jour)

  • Enfants de 3–6 ans: 250 mg par voie orale 1 fois/jour (maximum habituel: 20–40 mg/kg/jour)

  • Enfants de > 6 ans: initialement, 250 mg par voie orale 2 fois/jour, augmentés de 250 mg/jour au besoin toutes les 4–7 jours (maximum habituel: 1500 mg/jour)

Les taux thérapeutiques et toxiques sont

  • Thérapeutique: de 40 à 100 mcg/mL (de 283 à 708 micromole/L)

  • Toxique: > 100 mcg/mL (> 708 micromole/L)

Les taux plasmatiques toxiques ne sont pas bien établis.

Les effets indésirables de l'éthosuximide sont des nausées, une léthargie, des vertiges et des céphalées. Les effets adverses idiosyncrasiques comprennent une pancytopénie ou une leucopénie, une dermatite, un lupus érythémateux disséminé.

Felbamate

Le felbamate est indiqué pour les crises à début focal réfractaires et les absences atypiques dans le syndrome de Lennox-Gastaut.

Posologie

  • Adultes: initialement, 400 mg par voie orale 3 fois/jour (maximum: 3600 mg/jour)

  • Enfants: initialement, 15 mg/kg/jour par voie orale (maximum: 45 mg/kg/jour)

Les taux thérapeutiques et toxiques sont

  • Thérapeutique: de 30 à 60 mcg/mL (125–250 micromole/L)

  • Toxique: non applicable

Les effets indésirables du felbamate comprennent des céphalées, une fatigue, une insuffisance hépatique, et, plus rarement, une aplasie médullaire. Un consentement éclairé écrit est exigé du patient.

Fosphénylhydantoïne

La fosphénytoïne est indiquée dans l'état de mal épileptique. Il possède les mêmes indications que la phénylhydantoïne IV. Elles comprennent des convulsions tonico-cloniques, les crises focales avec trouble de la conscience, la prévention des crises secondaires à un traumatisme crânien et l'état de mal convulsif.

Posologie

  • Adultes: 10 à 20 équivalents de phénytoïne (PE) mg/kg IV ou IM une fois (vitesse de perfusion maximale: 150 PE/min)

  • Enfants: somme pour l'adulte

La dose de fosphénytoïne est exprimée en équivalents de phénytoïne (EP); 1,5 mg de fosphénytoïne équivalent à 1 mg de phénytoïne.

La fréquence cardiaque et la pression artérielle doivent être surveillées si la vitesse maximale de perfusion est utilisée, mais pas dans le cas d'une vitesse plus lente.

Les taux thérapeutiques et toxiques sont

  • Thérapeutique: de 10 à 20 mcg/mL (40 à 80 micromole/L)

  • Toxique: > 25 mcg/mL (> 99 micromole/L)

Les effets indésirables de la fosphénytoïne sont une ataxie, des vertiges, une somnolence, des céphalées, un prurit et des paresthésies.

Gabapentine

La gabapentine est indiquée comme traitement adjuvant des crises à début focal chez les patients âgés de 3 à 12 ans et comme traitement adjuvant des crises à début focal avec ou sans convulsions tonico-cloniques focales-à-bilatérales chez les patients âgés de ≥ 12 ans.

Posologie

  • Adultes: 300 mg par voie orale 3 fois/jour (maximum habituel: 1200 mg 3 fois/jour)

  • Enfants de 3 à 12 ans: 12,5–20 mg/kg par voie orale 2 fois/jour (maximum habituel: 50 mg/kg 2 fois/jour)

  • Enfants ≥ 12 ans: 300 mg par voie orale 3 fois/jour (maximum habituel: 1200 mg 3 fois/jour)

Les taux thérapeutiques et toxiques n'ont pas été déterminés.

Les effets indésirables de la gabapentine comprennent une somnolence, des vertiges, une prise de poids, et des céphalées et, chez les patients âgés de 3 à 12 ans, une somnolence, un comportement agressif, une labilité de l'humeur, et une hyperactivité.

Lacosamide

Le lacosamide est indiqué en monothérapie de 2e ligne ou en tant que traitement adjuvant des crises à début focal chez les patients ≥ 17 ans.

Posologie

  • Adultes: 100 à 200 mg par voie orale 2 fois/jour

Le lacosamide n'est pas indiqué chez les enfants de < 17 ans.

Les taux thérapeutiques et toxiques sont

  • Thérapeutique: 5 à 10 mcg/mL

  • Toxique: n'est pas bien établi

Les effets indésirables du lacosamide comprennent des vertiges, une diplopie et des pensées suicidaires.

Lamotrigine

La lamotrigine est indiquée comme traitement adjuvant des crises à début focal chez les patients de ≥ 2 ans, dans les crises à début généralisé du syndrome de Lennox-Gastaut, et dans les crises tonico-cloniques à début généralisé. Chez les patients de ≥ 16 ans, la lamotrigine est utilisée en monothérapie de substitution contre les crises à début focal ou focales-à-bilatérales tonico-cloniques ou après un anticonvulsivant inducteur enzymatique utilisé de façon concomitante (p. ex., carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital) ou si le valproate est arrêté.

Le métabolisme de la lamotrigine est augmenté par les inducteurs enzymatiques et est diminué par les médicaments inhibiteurs enzymatiques (p. ex., valproate). Le valproate inhibe un large spectre d'enzymes hépatiques. La lamotrigine peut avoir des effets synergiques spéciaux lorsqu'elle est utilisée avec le valproate.

La posologie chez l'adulte est

  • Dans le cas des antiépileptiques inducteurs enzymatiques sans valproate: 50 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 2 semaines, suivis de 50 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 2 semaines, puis augmentés de 100 mg/jour toutes les 1–2 semaines jusqu'à la dose habituelle d'entretien (150–250 mg par voie orale 2 fois/jour)

  • Dans le cas du valproate (avec ou sans antiépileptiques inducteurs enzymatiques): 25 mg par voie orale 1 fois 1 jour/2 pendant 2 semaines, suivis de 25 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 2 semaines, puis augmentés de 25–50 mg/jour toutes les 1–2 semaines jusqu'à la dose d'entretien habituelle (100 mg par voie orale 1 fois/jour jusqu'à 200 mg par voie orale 2 fois/jour)

La posologie chez les patients < 16=""> est

  • Avec des antiépileptiques inducteurs enzymatiques et sans valproate: initialement, 1 mg/kg par voie orale 2 fois/jour pendant 2 semaines, suivis de 2,5 mg/kg par voie orale 2 fois/jour pendant 2 semaines, puis 5 mg/kg par voie orale 2 fois/jour (maximum habituel: 15 mg/kg ou 250 mg/jour)

  • Avec des antiépileptiques inducteurs enzymatiques et du valproate: initialement, 0,1 mg/kg par voie orale 2 fois/jour pendant 2 semaines, suivis de 0,2 mg/kg par voie orale 2 fois/jour pendant 2 semaines, puis 0,5 mg/kg par voie orale 2 fois/jour (maximum habituel: 5 mg/kg ou 250 mg/jour)

  • Avec du valproate et sans antiépileptiques inducteurs enzymatiques: initialement, 0,1 à 0,2 mg/kg par voie orale 2 fois/jour pendant 2 semaines, suivis de 0,1 à 0,25 mg/kg par voie orale 2 fois/jour pendant 2 semaines, puis 0,25 à 0,5 mg/kg par voie orale 2 fois/jour (maximum habituel: 2 mg/kg ou 150 mg/jour)

Aucune relation significative n'a été observée entre les taux sanguins et l'effet pharmacologique.

Les effets secondaires fréquents de la lamotrigine comprennent les céphalées, les vertiges, une somnolence, une insomnie, une fatigue, des nausées, des vomissements, une diplopie, une ataxie, des tremblements, des anomalies menstruelles, et une éruption cutanée (dans 2–3% des cas), qui évolue parfois en syndrome de Stevens-Johnson (chez 1/50 à 100 enfants et 1/1000 adultes). Le risque d'éruption cutanée peut être réduit en augmentant le dosage plus lentement en particulier si la lamotrigine est ajoutée au valproate. La lamotrigine peut exacerber les crises myocloniques chez l'adulte.

Lévétiracétam

Le lévétiracétam est indiqué en thérapie adjuvante dans les crises à début focal chez les patients ≥ 4 ans, dans les crises tonico-cloniques à début généralisé chez les patients de > 6 ans, dans les crises myocloniques chez les patients de > 12 ans, et dans l'épilepsie myoclonique juvénile.

Posologie

  • Adultes: 500 mg par voie orale 2 fois/jour (maximum: 2000 mg par voie orale 2 fois/jour)

  • Enfants: 250 mg par voie orale 2 fois/jour (maximum: 1500 mg par voie orale 2 fois/jour)

Aucune relation significative n'a été observée entre les taux sanguins et l'effet pharmacologique.

Les effets indésirables du lévétiracétam comprennent une fatigue, une faiblesse, une ataxie et des changements d'humeur et de comportement.

Oxcarbazépine

L'oxcarbazépine est indiquée dans les convulsions à début focal chez le patient âgé de 4 à 16 ans en traitement adjuvant et dans les convulsions à début focal de l'adulte.

Posologie

  • Adultes: 300 mg par voie orale 2 fois/jour, augmentés de 300 mg 2 fois/jour toutes les 1 semaine jusqu'à 1200 mg par voie orale 2 fois/jour

  • Enfants: initialement, 4 à 15 mg/kg par voie orale 2 fois/jour, puis augmentés sur 2 semaines, à 15 mg/kg par voie orale 2 fois/jour (posologie d'entretien habituelle)

Le taux thérapeutique est

  • 3 à 36 mcg/mL (12 à 140 micromoles/L)

Les effets indésirables de l'oxcarbazépine comprennent une fatigue, des nausées, des douleurs abdominales, des vertiges, une somnolence, une leucopénie, une diplopie et une hyponatrémie (dans 2,5% des cas).

Pérampanel

Le pérampanel est indiqué comme traitement adjuvant des crises à début focal et dans les crises à début généralisé tonico-cloniques chez les patients atteints d'épilepsie de ≥ 12 ans.

Posologie

  • Dans un premier temps, 2 mg par voie orale, 1 fois/jour, augmentés de 2 mg/jour à intervalles hebdomadaires, en fonction de la réponse clinique et de la tolérance, jusqu'à atteindre la dose d'entretien recommandée de 8 à 12 mg 1 fois/jour pour les crises à début focal et de 8 mg 1 fois/jour pour les crises principalement généralisées

Le pérampanel n'est pas indiqué chez les enfants de < 12 ans.

Les effets indésirables du pérampanel comprennent l'agressivité, les sautes d'humeur et les changements de comportement, les idées suicidaires, les vertiges, une somnolence et une fatigue. irritabilité, chutes, céphalées, nausées, vomissements, douleurs abdominales, prise de poids et troubles de la marche.

Phénobarbital

Le phénobarbital est indiqué dans les crises à début généralisé tonico-cloniques, dans les crises à début focal, dans l'état de mal épileptique, et dans les convulsions néonatales.

Le dosage est habituellement 1 fois/jour, mais des doses fractionnées peuvent être utilisées. Pour toutes les indications, à l'exception de l'état de mal épileptique, la dose est

  • Adultes: 1,5 à 4 mg/kg par voie orale au coucher

  • Nouveau-nés: 3 à 4 mg/kg par voie orale 1 fois/jour, puis augmenté (en se basant sur les taux sanguins et la réponse clinique)

  • Nourrissons: 5 à 8 mg/kg par voie orale 1 fois/jour

  • Enfants de 1 à 5 ans: 3 à 5 mg/kg par voie orale 1 fois/jour

  • Enfants de 6 à 12 ans: de 4 à 6 mg/kg par voie orale 1 fois/jour

La dose pour l'état de mal épileptique est

  • Adultes: 15 à 20 mg/kg IV (vitesse maximale de perfusion: 60 mg/min ou 2 mg/kg/min)

  • Enfants: 10–20 mg/kg IV (vitesse maximale de perfusion: 100 mg/min ou 2 mg/kg/min)

Les taux thérapeutiques et toxiques sont

  • Thérapeutique: de 10 à 40 mcg/mL (43–129 micromole/L)

  • Toxique: > 40 mcg/mL (> 151 micromole/L)

Les effets indésirables du phénobarbital comprennent une somnolence, un nystagmus, une ataxie, et chez l'enfant, des difficultés d'apprentissage et, chez les enfants, une hyperactivité paradoxale. Les effets néfastes idiosyncrasiques comprennent une anémie et une éruption cutanée.

Phénylhydantoïne

La phénytoïne est indiquée dans le traitement des crises tonico-cloniques focales à bilatérales, des crises focales avec conscience altérée et de l'état de mal épileptique. Il est également utilisé en prévention des crises secondaires à un traumatisme crânien.

Le dosage pour toutes les indications, sauf l'état de mal épileptique est

  • Adultes: 4 à 7 mg/kg par voie orale au coucher

  • Nouveau-nés: initialement, 2,5 mg/kg par voie orale 2 fois/jour (dose d'entretien habituelle: 2,5 à 4 mg/kg par voie orale 2 fois/jour)

La dose pour l'état de mal épileptique est

  • Adultes: 15 à 20 mg/kg IV

  • Enfants de 6 mois à 3 ans: 8 à 10 mg/kg IV

  • Enfants de 4 à 6 ans: 7,5 à 9 mg/kg IV

  • Enfants de 7 à 9 ans: 7 à 8 mg/kg IV

  • Enfants de 10 à 16 ans: 6 à 7 mg/kg IV

Le débit de perfusion maximum est de 1 à 3 mg/kg/min chez l'enfant (jusqu'à 16 ans) et de 50 mg/min chez l'adulte.

Les taux thérapeutiques et toxiques sont

  • Thérapeutique: de 10 à 20 mcg/mL (40 à 80 micromole/L)

  • Toxique: > 25 mcg/mL (> 99 micromole/L)

Les effets indésirables de la phénytoïne comprennent une anémie mégaloblastique, une hyperplasie gingivale, un hirsutisme, des adénopathies et une perte de densité osseuse. Des suppléments d'acide folique (0,5 mg/jour) peuvent sensiblement réduire l'hyperplasie gingivale. À des taux sanguins élevés la phénytoïne peut provoquer nystagmus, ataxie, dysarthrie, léthargie, irritabilité, nausées, vomissements et confusion. Les effets indésirables idiosyncrasiques comprennent des exanthèmes, des dermatites exfoliatives et, rarement, une aggravation des crises.

Prégabaline

La prégabaline est indiquée comme traitement adjuvant des crises à début focal.

Posologie

  • Adultes: initialement, 50 mg par voie orale 3 fois/jour ou 75 mg par voie orale 2 fois/jour, augmentés selon les besoins et la tolérance jusqu'à 200 mg par voie orale 3 fois/jour ou 300 mg par voie orale 2 fois/jour (maximum: 600 mg/jour)

La prégabaline n'est pas indiquée chez les enfants < 18 ans.

Aucune relation significative n'a été observée entre les taux sanguins et l'effet pharmacologique.

Les effets indésirables de la prégabaline comprennent des vertiges, une somnolence, une ataxie, une vision trouble, une diplopie, un tremblement et une prise de poids. La prégabaline peut aggraver les crises myocloniques.

Tiagabine

La tiagabine est indiquée comme traitement adjuvant des à début focal chez les patients de ≥ 12 ans.

Posologie

  • Adultes: 4 mg 1 fois/jour par voie orale, augmentés de 4–8 mg/jour à des intervalles hebdomadaires à 28 mg par voie orale 2 fois/jour ou 14 mg par voie orale 4 fois/jour (maximum: 56 mg/jour)

  • Enfants ≥ 12 ans: 4 mg par voie orale 1 fois/jour, augmentés de 4 mg/jour au besoin à intervalles hebdomadaires jusqu'à 16 mg par voie orale 2 fois/jour ou 8 mg par voie orale 4 fois/jour (maximum: 32 mg/jour)

Aucune relation significative n'a été observée entre les taux sanguins et l'effet pharmacologique.

Les effets indésirables de la lymphoblastique comprennent des vertiges, des lipothymies, une confusion, des difficultés intellectuelles, une asthénie, des tremblements, une sédation, des nausées, des douleurs abdominales.

Topiramate

Le topiramate est indiqué dans les crises à début focal chez les patients de ≥ 2 ans, dans les crises d'absence atypiques et en tant que monothérapie de 2e ligne ou en traitement adjuvant des crises généralisées tonico-cloniques primitives.

Posologie

  • Adultes: 50 mg par voie orale 1 fois/jour, augmentés de 25 à 50 mg/jour toutes les 1–2 semaines (maximum habituel: 200 mg par voie orale 2 fois/jour)

  • Enfants de 2 à 16 ans: 0,5 à 1,5 mg/kg par voie orale 2 fois/jour (maximum: 25 mg/jour)

Les taux thérapeutiques sont de

  • 5 à 20 mg/mL (15 à 59 micromoles/L) probablement

Les effets indésirables du topiramate comprennent une baisse de concentration, des paresthésies, de la fatigue, des troubles du langage, une confusion, une anorexie, une perte de poids, une diminution de la sudation, une acidose métabolique, une lithiase urinaire (dans 1 à 5% des cas) et une psychose (dans 1% des cas).

Valproate

Le valproate est indiqué dans les crises d'absence (typiques et atypiques), les crises à début focal, les crises tonico-cloniques, les crises myocloniques, l'épilepsie myoclonique juvénile, les spasmes épileptiques et les convulsions néonatales ou fébriles. Il est également indiqué en cas de crises toniques ou atoniques dans le syndrome de Lennox-Gastaut. Le valproate inhibe un large spectre d'enzymes hépatiques.

Posologie

  • Enfants et adultes ≥ 10 ans: 10 à 15 mg/kg/jour par voie orale 3 fois/jour (p. ex., 5 mg 3 fois/jour), augmentés lentement, p. ex., de 5 à 10 mg/kg/jour (1,67 à 3,33 mg/kg par voie orale 3 fois/jour) à des intervalles hebdomadaires, surtout si d'autres médicaments sont administrés (maximum: 60 mg/kg)

Les taux thérapeutiques et toxiques sont

  • Taux thérapeutiques: 50–100 mcg/mL (347–693 micromole/L) avant la dose du matin

  • Taux toxiques: > 150 mcg/mL (> 1041 micromoles/L)

Les effets indésirables du valproate comprennent des nausées et des vomissements, une intolérance gastro-intestinale, une prise de poids, une alopécie réversible (5%), une somnolence passagère, une neutropénie transitoire et des tremblements. L'encéphalopathie hyperammoniémique peut être idiosyncrasique. Rarement, une nécrose hépatique fatale se produit chez des jeunes enfants malades neurologiques traités par de multiples médicaments antiépileptiques. Le risque d'anomalies du tube neural est un peu plus élevé avec du valproate que d'autres antiépileptiques couramment utilisés.

Des effets indésirables hépatiques étant possibles, les patients qui prennent du valproate doivent subir un bilan hépatique tous les 3 mois pendant 1 an; si une élévation importante des transaminases ou de l'ammoniémie apparaît (> 2 fois la limite supérieure de la normale), le médicament doit être arrêté. Une augmentation modérée de l'ammoniémie, jusqu'à 1,5 fois la limite supérieure de la normale peut être tolérée sans danger.

Vigabatrine

La vigabatrine est indiquée comme traitement adjuvant des crises à début focal; il est également indiqué dans les spasmes épileptiques.

Posologie

  • Adultes: initialement, 500 mg par voie orale 2 fois/jour augmentés de 250 mg 2 fois/semaine en fonction des besoins jusqu'à la dose d'entretien habituelle de 1500 mg par voie orale 2 fois/jour

  • Enfants: titration jusqu'à 100 mg/kg/jour par voie orale en 1 semaine, puis dose d'entretien habituelle de 100 à 150 mg/kg/jour

Aucune relation significative n'a été observée entre les taux sanguins et l'effet pharmacologique.

Les effets indésirables de la vigabatrine comprennent une somnolence, des vertiges, des céphalées, une fatigue, des anomalies du champ visuel irréversibles (nécessite un examen régulier du champ visuel).

Zonisamide

Le zonisamide est indiqué comme traitement adjuvant des crises à début focal chez les patients de ≥ 16 ans; il est également indiqué comme traitement de remplacement ou d'appoint dans les convulsions toniques ou atoniques dans le syndrome de Lennox-Gastaut.

Posologie

  • Adultes: 100 mg par voie orale 1 fois/jour, augmentés jusqu'à 100 mg/jour toutes les 2 semaines (maximum: 300 mg par voie orale 2 fois/jour)

Le zonisamide n'est pas couramment utilisé chez les enfants de < 16 ans.

Les taux thérapeutiques et toxiques sont

  • Taux thérapeutiques: 10 à 40 mcg/mL (45 à 180 micromoles/L; à > 30 mcg/mL, les effets indésirables sur le système nerveux central peuvent être augmentés)

  • Taux toxiques: > 40 mcg/mL

Les effets néfastes du zonisamide sont une sédation, une fatigue, des vertiges, une ataxie, une confusion, une altération cognitive (p. ex., difficulté à trouver ses mots), une perte de poids, une anorexie et des nausées. Moins fréquemment, le zonisamide est cause de dépression, de psychose, de calculs urinaires, d'oligohidrose.

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