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Mort cérébrale

Par

Kenneth Maiese

, MD, National Heart, Lung, and Blood Institute

Dernière révision totale juin 2019| Dernière modification du contenu juin 2019
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La mort cérébrale est une perte de fonction du cerveau et du tronc cérébral, se traduisant par un coma avec perte de la respiration spontanée et de tous les réflexes du tronc cérébral. Les réflexes spinaux, y compris ostéotendineux, la flexion plantaire et les réflexes de retrait peuvent être maintenus. La guérison ne survient pas.

Le concept de mort cérébrale s'est développé, car l'assistance respiratoire mécanique et les thérapeutiques médicamenteuses peuvent maintenir indéfiniment les fonctions cardiopulmonaires malgré l'arrêt complet de l'activité cérébrale. Le concept de mort cérébrale (c'est-à-dire, l'arrêt total des fonctions cérébrales, en particulier celle du tronc cérébral) se rapporte à la mort d'une personne, ce concept a été accepté légalement et par les cultures de la plupart des régions du monde.

Diagnostic

  • Détermination de critères cliniques en série

  • Tests d'apnée

  • Parfois, un EEG et/ou une imagerie vasculaire cérébrale

Pour déclarer la mort cérébrale, il faut exclure toute cause métabolique connue ou organique, toute intoxication médicamenteuse secondaire aux anesthésiques ou paralysants, en particulier ceux auto-administrés.

En cas d'hypothermie, une température centrale < 35° C doit être corrigée lentement jusqu'à > 36° C, et en cas de suspicion d'état de mal épileptique, un EEG doit être effectué. Chez l'adulte, après que toutes les pathologies médicales compliquées auront été exclues et qu'un examen neurologique complet comprenant les tests nécessaires aura été effectué, la mort cérébrale pourra être confirmée. Certains États conseillent aux médecins de faire deux examens distincts à distance d'au moins 48 heures chez les enfants; cette approche n'est pas systématiquement recommandée ou requise chez l'adulte (voir tableau Lignes directrices pour déterminer la mort cérébrale (chez les patients de > 1 an)).

L'examen comprend

  • Évaluation de la réactivité pupillaire

  • Evaluation des réflexes oculovestibulaires, oculo-céphaliques et cornéens

  • Tests d'apnée

Parfois, l'EEG ou les examens de perfusion cérébrale permettent de confirmer l'absence d'activité cérébrale et de flux sanguin et d'apporter ainsi une preuve supplémentaire aux membres de la famille mais ces examens ne sont pas habituellement strictement nécessaires pour le diagnostic de mort cérébrale. Ils sont indiqués lorsqu'un essai d'apnée n'est pas hémodynamiquement toléré et lorsque seul un examen neurologique est souhaitable (p. ex., pour accélérer l'obtention d'organes pour la transplantation).

Tableau
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Lignes directrices pour déterminer la mort cérébrale (chez les patients de > 1 an*)†

Les 9 items doivent être confirmés pour déclarer la mort cérébrale:

1. La cause du coma est connue et suffisante pour expliquer la perte irréversible de toutes les fonctions cérébrales.

2. Les dépresseurs du système nerveux central, l'hypothermie (< 35° C) et l'hypotension (PA moyenne < 55 mmHg) ont été exclus. Les agents bloqueurs neuromusculaires ne contribuent pas aux signes neurologiques.

3. Tout mouvement observé peut être entièrement attribué à la fonction de la moelle épinière.

4. La toux et/ou les réflexes pharyngés sont testés, et sont absents.

5. Les réponses à la lumière pupillaires et les réflexes cornéens sont absents.

6. Les tests des réflexes oculocéphaliques qui observent la fixité des mouvements oculaires lors de la rotation de la tête et les réflexes vestibulo-oculaires caloriques qui ne montrent aucune réponse calorique après que de l'eau glacée est placée contre le tympan doivent être pratiqués.

7. Un test d'apnée d'au moins 8 min ne montre aucun mouvement respiratoire avec une augmentation documentée de la PCO2 > 20 mmHg par rapport au taux de départ.

Procédure: un test d'apnée est effectué en déconnectant l'appareil ventilatoire du tube endotrachéal. L'oxygène (6 L/min) par diffusion peut être administré par une canule dans la sonde endotrachéale. En dépit du stimulus ventilatoire de la PCO2, qui augmente passivement, aucune respiration spontanée n'est observée sur une période de 8 à 12 min.

Note: le test d'apnée doit être pratiqué avec une extrême prudence pour minimiser les risques d'hypoxie et d'hypotension, en particulier chez les donneurs d'organe potentiels. Si la PA chute significativement pendant le test, le test doit être arrêté et un prélèvement de sang doit être prélevé pour déterminer si la PaCO2 s'est élevée soit avec à > 60 mmHg a augmenté de > 20 mmHg. Cette donnée valide le diagnostic clinique de mort cérébrale.

8. Au moins l'un des 4 critères suivants a été établi:

  • a. Les éléments 2–7 ont été confirmés.

  • b. Les éléments 2 à 7 ont été confirmés ET (faits lorsque les composantes de l'examen ou du test d'apnée ne peuvent pas être effectués ou lorsque les résultats de l'examen sont incertains)

    • Un EEG montre un silence électrique cortical.

  • c. Les éléments 2 à 7 ont été confirmés ET (faits lorsque les composantes de l'examen ou du test d'apnée ne peuvent pas être effectués ou lorsque les résultats de l'examen sont incertains)

    • L'angiographie conventionnelle, l'échodoppler transcrânien ou la scintigraphie de perfusion cérébrale par le technétium-99m marquant l'héxaméthylpropylèneamine, ne montrent aucun flux sanguin intracrânien.

  • d. Si un des éléments 2–7 ne peut être déterminé parce que la lésion ou l'affection interdit l'évaluation (p. ex., une lésion faciale étendue exclut le test calorique), les critères suivants s'appliquent:

    • Les éléments qui sont vérifiables sont confirmés.

    • L'angiographie conventionnelle, l'échodoppler transcrânien ou la scintigraphie de perfusion cérébrale par le technétium-99m marquant l'héxaméthylpropylèneamine ne montrent aucun flux sanguin intracrânien ou un EEG ne montre aucune activité corticale.

* Basé sur Nakagawa TA, Ashwal S, Mathur M, et al: Guidelines for the dosage of brain death in infants and children: An update of the 1987 Task Force Recommendations. Ann Neurol  71(4):573–585, 2012. doi: 10.1002/ana.23552.

† Avant l'examen pour le diagnostic de mort cérébrale, la famille du patient ou les soignants doivent être informés du processus.

SNC = système nerveux central; EEG = électroencéphalographie.

Adapté d'après the American Academy of Neurology Guidelines (2010).

Pronostic

Le diagnostic de mort cérébrale est équivalent à la mort de la personne. Aucun traitement ne peut prévenir la mort.

Après confirmation de la mort cérébrale, tous les traitements d'assistance cardiaque et respiratoire sont arrêtés. L'arrêt de la ventilation assistée entraîne des troubles du rythme terminaux. Des réflexes moteurs spinaux peuvent survenir au cours d'une apnée terminale; ils comprennent une cambrure du dos, des mouvements du cou, une raideur des membres inférieurs et une flexion des membres supérieurs (signe ou réflexe de Lazare). Les membres de la famille qui souhaitent être présents lorsque le respirateur est coupé doivent être prévenus de la survenance de ces mouvements réflexes.

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