Le Manuel MSD

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Ostéoporose

Par

Marcy B. Bolster

, MD, Harvard Medical School

Dernière révision totale févr. 2020| Dernière modification du contenu févr. 2020
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L'ostéoporose est une maladie osseuse métabolique progressive, qui diminue la densité osseuse (masse osseuse par unité de volume), avec détérioration de l'architecture osseuse. La fragilisation osseuse entraîne des fractures causées par des traumatismes mineurs, voire qui sont passés inaperçus, en particulier au niveau du rachis lombaire, du poignet et de la hanche (appelées fractures de fragilisation). Le diagnostic est posé par l'absorptiométrie biphotonique par rayons X (DXA scan) ou par la confirmation d'une fracture de fragilité. La prévention et le traitement reposent sur la modification des facteurs de risque, la supplémentation en calcium et en vitamine D, l'exercice physique pour renforcer l'os et les muscles, améliorer l'équilibre et minimiser le risque de chutes, un traitement médicamenteux pour préserver la masse osseuse ou stimuler la formation osseuse.

Physiopathologie

De l'os est constamment formé et résorbé. Normalement, la formation et la résorption osseuse sont étroitement équilibrés. L'activité des ostéoblastes (cellules chargées de la fabrication de la matrice organique de l'os et de la minéralisation des os) et des ostéoclastes (cellules qui résorbent l'os) est régulée par l'hormone parathyroïdienne (PTH), calcitonine, œstrogènes, vitamine D, diverses cytokines et d'autres facteurs locaux tels que les prostaglandines.

Le pic de masse osseuse chez l'homme et la femme est atteint vers 30 ans. Les Noirs ont un pic de masse osseuse plus importante que les Blancs et les Asiatiques, alors que les Hispaniques ont des valeurs intermédiaires. Les hommes ont une masse osseuse plus élevée que les femmes. Après avoir atteint un pic, la valeur de la masse osseuse est en plateau pendant près de 10 ans, période pendant laquelle la formation et la résorption osseuse sont équilibrées. Après cette période stable, la perte osseuse progresse à un taux d’environ 0,3 à 0,5%/an. La perte osseuse commence avec la ménopause, s’accélère à un rythme d'environ 3 à 5%/an pendant environ 5 à 7 ans, puis décélère.

La perte osseuse ostéoporotique intéresse à la fois l'os cortical et l'os trabéculaire (spongieux). L'épaisseur de l'os cortical, le nombre et la dimension des travées diminuent, provoquant une augmentation de porosité. Les travées peuvent être interrompues ou entièrement détruites. La perte osseuse trabéculaire survient plus rapidement que la perte osseuse corticale parce que l'os trabéculaire est plus poreux et le turnover osseux y est plus rapide. Cependant, la perte des deux types d'os contribue à la fragilité du squelette.

Fractures de fragilité

Une fracture de fragilité est une fracture qui se produit après un traumatisme moins important que pour fracturer un os normal. Les chutes de sa hauteur debout ou moins, y compris les chutes du lit, sont généralement considérées des fractures de fragilité. Les sites des fractures de fragilité les plus fréquents sont les suivants:

D'autres sites peuvent comprendre l'humérus proximal et le bassin.

Les fractures de sites tels que le nez, les côtes, la clavicule et les métatarsiens ne sont pas considérées comme des fractures liées à l'ostéoporose.

Classification

L'ostéoporose peut être primitive ou secondaire à différents facteurs. Les sites de fracture sont similaires dans l'ostéoporose primaire et secondaire.

Ostéoporose primitive

Plus de 95% des ostéoporoses chez la femme et environ 80% chez l'homme sont primitives et donc sans cause sous-jacente identifiable. La plupart des ostéoporoses surviennent chez la femme ménopausée et l'homme âgé. Cependant, certaines pathologies peuvent accélérer la perte osseuse en cas d'ostéoporose primitive. L'insuffisance gonadique est un facteur important chez l'homme et la femme; d'autres facteurs comprennent une diminution de l'apport en Ca, des taux bas de vitamine D, certains médicaments, et l'hyperparathyroïdie. Certains patients ont un apport de calcium insuffisant au cours de la période de croissance osseuse et à l'adolescence, et n'atteignent donc jamais le pic de masse osseuse.

Le principal mécanisme de perte osseuse est l'augmentation de la résorption osseuse, qui se traduit par une diminution de la masse osseuse et une détérioration micro-architecturale, mais parfois la formation d'os est diminuée. Les autres mécanismes de perte osseuse peuvent être les suivants:

  • Modifications locales de la production de cytokines, en particulier impliquant des cytokines telles que le receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand [RANKL] qui augmentent la résorption osseuse en favorisant la différenciation et la maturation des ostéoclastes

  • Une formation osseuse insuffisante au cours du remodelage osseux probablement liée à l'âge et à la diminution du nombre et de l'activité des ostéoblastes, en partie liée à l'augmentation médiée par les cytokines de la protéine sclérostine

  • D'autres facteurs qui affectent la résorption osseuse tels que l'hormone parathyroïdienne (PTH) et la vitamine D

Les fractures de fragilité sont rares chez les enfants, les adolescents, les femmes préménopausées ou les hommes de < 50 ans qui ont une fonction gonadique normale et aucune cause secondaire détectable, et ce même en cas de masse osseuse basse (Z-scores bas à l'absorptiométrie biphotonique par rayons X [DXA]). Ces cas inhabituels sont considérés comme des ostéoporoses idiopathiques.

Ostéoporose secondaire

L'ostéoporose secondaire est responsable de < 5% des cas d'ostéoporose chez la femme et d'environ 20% chez l'homme. Des causes ( Cause d'ostéoporose secondaire) peuvent également accélérer davantage la perte osseuse et augmenter le risque de fracture en cas d'ostéoporose primitive.

Les patients qui ont une maladie rénale chronique peuvent présenter plusieurs causes de faible masse osseuse, dont une hyperparathyroïdie secondaire, une élévation du phosphate sérique, une carence en calcitriol, des anomalies du calcium sérique et de la vitamine D, une ostéomalacie et des troubles osseux à faible taux de renouvellement (maladie osseuse adynamique).

Tableau
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Cause d'ostéoporose secondaire

Cancer (p. ex., myélome multiple)

BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) due à la maladie et à son traitement par les glucocorticoïdes, à la consommation de tabac et à une diminution de l'activité physique

Médicaments/drogues (p. ex., glucocorticoïdes, anticonvulsivants, médroxyprogestérone, inhibiteurs de l'aromatase, rosiglitazone, pioglitazone, thérapie substitutive de la thyroïde, héparine, éthanol, tabac, inhibiteurs de la pompe à protons)

Des maladies endocriniennes (p. ex., hypercorticisme, hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, hypogonadisme, hyperprolactinémie, diabète sucré)

Hypercalciurie

L'hypervitaminose A

Hypophosphatémie (chronique)

Hypovitaminose D

L'immobilisation

Les maladies du foie

L'état d'apesanteur prolongée (comme dans un vol spatial)

Facteurs de risque

Si la contrainte mécanique, y compris le port de charge, est nécessaire pour la formation osseuse, l'immobilisation ou des périodes de sédentarité occasionnent une perte osseuse. Un IMC bas prédispose à une diminution de la masse osseuse. Certaines ethnies, dont les Blancs et les Asiatiques, ont un risque plus élevé d'ostéoporose. L'insuffisance des apports alimentaires en calcium, phosphate, magnésium et vitamine D prédispose à la perte osseuse, de même que l'acidose endogène. Le tabagisme et l'excès d'alcool affectent également défavorablement la masse osseuse. Des antécédents familiaux d'ostéoporose, en particulier des antécédents de fracture de la hanche chez les parents, augmentent également le risque. Les patients qui ont eu une fracture de fragilité ont un risque accru d'avoir d'autres fractures cliniques (symptomatiques) ainsi que des fractures vertébrales par tassements asymptomatiques.

Symptomatologie

Les patients qui ont une ostéoporose sont asymptomatiques, sauf en cas de fracture. Les fractures non vertébrales sont généralement symptomatiques, mais environ deux tiers des fractures vertébrales par compression sont asymptomatiques (bien que les patients aient des douleurs dorsales chroniques sous-jacentes due à d'autres causes telles qu'une arthrose). Une fracture par compression vertébrale (tassement) symptomatique commence brutalement, n'irradie habituellement pas, est aggravée par le port de charges, peut entraîner un point douloureux local et commence à diminuer habituellement après 1 semaine. La douleur résiduelle peut durer des mois ou être constante, auquel cas des fractures supplémentaires ou des troubles sous-jacents de la colonne vertébrale doivent être suspectés.

De multiples fractures par tassement de vertèbres thoraciques peuvent provoquer à terme une cyphose dorsale, avec hyperlordose cervicale (bosse de la douairière). Les tensions anormales exercées sur les muscles et les ligaments paravertébraux peuvent occasionner une douleur chronique, sourde, pénible, particulièrement dans le bas du dos. Les patients peuvent être essoufflés en raison d'un volume intrathoracique réduit et/ou une satiété précoce due à la compression de la cavité abdominale lorsque la cage thoracique se rapproche du bassin.

Diagnostic

  • Absorptiométrie biphotonique par rayons X

  • Rx sans préparation (effectuées en général, mais non diagnostiques)

Absorptiométrie biphotonique par rayons X (DXA)

La densité osseuse doit être mesurée par DXA pour dépister les sujets à risque, pour fournir une mesure quantitative de la perte osseuse et pour surveiller le traitement (1).

Une absorptiométrie biphotonique par rayons X (DXA scan) est recommandée chez les patients suivants:

  • Toutes les femmes de ≥ 65 ans

  • Les femmes entre la ménopause et l'âge de 65 ans qui ont des facteurs de risque, dont des antécédents familiaux d'ostéoporose, un indice de masse corporelle bas (p. ex., précédemment défini comme un poids corporel < 57,6 kg), et la consommation de tabac et/ou de médicaments à risque élevé de perte osseuse (p. ex., des glucocorticoïdes).

  • Les patients (hommes et femmes) de tout âge qui ont présenté des fractures de fragilité

  • Patients présentant, à l'imagerie, des signes de diminution de la densité osseuse ou de fractures asymptomatiques de compression vertébrale découvertes de façon fortuite à l'imagerie

  • Patients à risque d'ostéoporose secondaire

Bien qu'un diagnostic de faible densité osseuse (et le risque associé accru de fracture) puisse être suggéré par des rx sans préparation, il doit être confirmé par une mesure de la densité osseuse. Une densité osseuse basse peut également être suggérée par une absorptiométrie biphotonique par rayons X (DXA scan) du talon ou du doigt; (p. ex., lors de "foires sur la santé" [expositions et démonstrations de soins et d'examens pour le grand public]). Une absorptiométrie biphotonique par rayons X (DXA scan) au talon ou au doigt de dépistage anormal nécessite un scan DXA conventionnel pour confirmer le diagnostic.

La DXA est utilisée pour mesurer la densité minérale osseuse (g/cm2); elle définit le diagnostic d'ostéopénie ou d'ostéoporose (en l'absence d'ostéomalacie), prédit le risque de fracture et peut être utilisée pour suivre la réponse au traitement. L'absorptiométrie biphotonique par rayons X (DXA scan) peut mesurer la densité minérale osseuse au rachis lombaire, à la hanche, à la partie distale du radius ou au corps entier. (La TDM quantitative peut produire des mesures similaires au niveau de la colonne vertébrale ou de la hanche, mais actuellement elle n'est pas largement disponible.) La densité osseuse est idéalement mesurée sur deux zones, dont le rachis lombaire et une hanche; cependant, dans certains centres, les mesures sont prises au niveau de la colonne et des deux hanches.

Si la colonne ou la hanche ne sont pas disponibles pour l'analyse (p. ex., du fait de la présence de matériel d'arthroplastie totale de hanche), le radius distal peut être examiné (appelé «radius 1/3» sur le rapport DXA scan). Le radius distal doit aussi être scanné chez un patient présentant une hyperparathyroïdie parce que c'est le site le plus fréquent de perte osseuse dans l'hyperparathyroïdie.

Les résultats de la DXA sont rendus sous forme de T et Z-scores. Le T-score correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité osseuse du patient diffère par rapport à la masse osseuse d'un sujet jeune en bonne santé, du même sexe et de même ethnie. L'OMS établit des valeurs seuils pour les T-scores qui définissent l'ostéopénie et l'ostéoporose. Un T-score < -1,0 et > -2,5 définit l'ostéopénie. Un T score ≤ -2,5 définit une ostéoporose.

Le Z-score correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse diffère de celle d'une personne du même âge et du même sexe, et il doit être utilisé chez l'enfant, la femme en pré-ménopause ou l'homme de < 50 ans. Si le Z-score est ≤ -2,0, la densité osseuse est faible par rapport à l'âge du patient et des causes secondaires de la perte osseuse doivent être envisagées.

Actuellement la DXA permet également d'évaluer les déformations vertébrales du rachis thoracique et lombaire, par un procédé appelé analyse des fractures vertébrales. Les déformations vertébrales en l'absence de traumatisme, même celles cliniquement silencieuses, sont diagnostiques de l'ostéoporose et sont prédictives d'un risque accru de futures fractures. L'analyse des fractures vertébrales est plus susceptible d'être utile en cas de perte de hauteur ≥ 3 cm. Si les résultats de l'analyse des fractures vertébrales révèlent des anomalies suspectes, des radiographies simples doivent être effectuées pour confirmer le diagnostic.

La nécessité d'un traitement médicamenteux est fonction de la probabilité de fracture, qui dépend des résultats de la DXA ainsi que d'autres facteurs. Le fracture risk assessment (FRAX) score (voir Fracture Risk Assessment Tool) prédit la probabilité à 10 ans de fracture ostéoporotique majeure (de la hanche, de la colonne vertébrale, de l'avant-bras, ou de l'humérus) ou de la hanche chez les patients non traités. Le score représente des facteurs de risque importants de perte et de fracture osseuse. Si le score FRAX est au-dessus de certains seuils (aux États-Unis, une probabilité de fracture ostéoporotique majeure ≥ 20% ou une probabilité de 3% de fracture de hanche), le traitement médicamenteux doit être recommandé. L'utilisation du score FRAX est limitée car il ne tient pas compte de plusieurs facteurs, dont les antécédents de chutes, la densité minérale osseuse du patient au niveau du rachis lombaire ou les antécédents familiaux de fractures vertébrales.

Le suivi de la perte osseuse en cours ou la réponse au traitement par DXA en série doit être effectué en utilisant la même machine DXA, et la comparaison doit utiliser la densité minérale osseuse réelle (g/cm2) plutôt que le T-score. En cas d'ostéopénie, le DXA doit être répété périodiquement pour déterminer s'il y a perte osseuse ou développement d'une ostéoporose franche nécessitant un traitement. La fréquence du suivi DXA varie d'un patient à l'autre. La DXA est souvent effectuée tous les 2 à 3 ans, mais parfois fréquemment, p. ex., si la densité osseuse est normale et le risque de fracture est faible. Chez les patients traités pour ostéoporose, la DXA doit être répétée, habituellement environ tous les 2-3 ans, mais parfois plus fréquemment chez les patientes qui prennent des glucocorticoïdes. Une densité minérale osseuse stable ou améliorée prédit un risque de fracture diminuée et démontre un effet du traitement. La surveillance de la densité osseuse par une analyse DXA répétée peut aider à identifier les patients à risque plus élevé de fractures en raison d'une réponse infra-optimale au traitement de l'ostéoporose (1). En cas de densité minérale osseuse diminuée de manière significative aux examens de la DXA en série chez des patients traités pour ostéoporose (une diminution lorsque scannés avec le même appareil), la compliance au traitement médicamenteux doit être évaluée, ainsi que les causes secondaires de perte osseuse.

Rx sans préparation

On observe dans l’os une radio densité diminuée avec une perte de la structure trabéculaire, mais seulement lorsque 30% de la masse osseuse a été perdue. Cependant, les rx sans préparation sont importantes pour documenter les fractures résultant de la perte osseuse. La réduction de la hauteur et l'augmentation de la biconcavité du corps vertébral sont des signes caractéristiques de fracture vertébrale par tassement. Les fractures vertébrales au niveau dorsal peuvent entraîner une cunéisation antérieure de l'os. Dans les os longs, bien que les corticales puissent être fines, la surface périostée reste lisse. Les fractures vertébrales au niveau de T4 ou au-dessus évoquent plutôt un cancer qu'une ostéoporose primitive. Des rx sans préparation du rachis doivent être envisagées chez les patients âgés qui présentent des douleurs dorsales sévères et des douleurs localisées des apophyses vertébrales.

L'ostéoporose induite par les corticostéroïdes est principalement susceptible de provoquer des fractures vertébrales par compression (tassement), mais elle peut également entraîner des fractures au niveau d'autres sites où les fractures ostéoporotiques sont fréquentes. L'hyperparathyroïdie peut être évoquée lorsqu'on observe une résorption sous-périostée ou des lésions osseuses kystiques (rarement). L’ostéomalacie peut causer des anomalies à l’imagerie similaires à celles de l’ostéoporose ( Ostéopénie: différenciation entre ostéoporose et ostéomalacie).

Ostéopénie: différenciation entre ostéoporose et ostéomalacie

L'ostéopénie est caractérisée par une diminution de la masse osseuse. Deux maladies métaboliques osseuses diminuent la masse osseuse: l'ostéoporose et l'ostéomalacie.

Dans l'ostéoporose la masse osseuse est diminuée, mais le rapport os minéralisé sur matrice osseuse est normal.

Dans l'ostéomalacie, le rapport os minéralisé sur matrice osseuse est bas.

L'ostéoporose est la conséquence d'une association d'un pic de masse osseuse insuffisant, d'une augmentation de la résorption osseuse et d'une altération de la formation osseuse. L'ostéomalacie est due à une mauvaise minéralisation, habituellement du fait d'une carence sévère en vitamine D ou d'un métabolisme anormal de la vitamine D (voir vitamine D). L'ostéomalacie peut être causée par des troubles qui perturbent l'absorption de la vitamine D (p. ex., maladie cœliaque) et par certains médicaments (p. ex., médicaments anti-convulsivants). Aux États-Unis, l'ostéoporose est beaucoup plus fréquente que l'ostéomalacie. Les deux troubles peuvent cohabiter, et leur expression clinique est similaire; de plus, une carence légère à modérée en vitamine D peut être observée dans l’ostéoporose.

Une ostéomalacie doit être suspectée en cas de douleurs osseuses, de fractures de côtes récurrentes ou d'autres fractures inhabituelles et si le taux de vitamine D est en parmanence très bas. Pour différencier définitivement les deux troubles, une biopsie osseuse marquée à la tétracycline peut être effectuée, mais cela est rarement justifié.

Autres examens

Une évaluation des causes secondaires de perte osseuse doit être envisagée en cas de Z-score ≤ -2,0 ou si une cause de perte osseuse secondaire est cliniquement suspectée. Les tests systématiques doivent habituellement comprendre les examens suivants:

  • Calcium, magnésium et phosphore sériques

  • Taux de 25-hydroxyvitamine D

  • Tests de la fonction hépatique, dont la mesure d'une phosphatase alcaline basse (hypophosphatasie)

  • Taux de PTH intact (hyperparathyroïdie)

  • Testostérone sérique chez les hommes (hypogonadisme)

  • Urine des 24 h pour calcium et créatinine (hypercalciurie)

D'autres examens de laboratoire, tels que la TSH ou la thyroxine libre à la recherche d'une hyperthyroïdie, de concentrations de cortisol libre urinaire, la NFS et d'autres examens pour éliminer une tumeur maligne en particulier un myélome (p. ex., électrophorèse des protéines sériques et urinaires) doivent être envisagés selon le contexte clinique.

Les patients qui ont perdu du poids doivent faire l'objet de la recherche d'un trouble gastro-intestinal (p. ex., un syndrome de malabsorption, une maladie cœliaque, une maladie inflammatoire de l'intestin) ou d'un cancer. La biopsie osseuse est réservée aux cas exceptionnels (p. ex., les patients jeunes qui ont des fractures de fragilité sans cause apparente, les patients atteints de maladie rénale chronique qui peuvent avoir d'autres troubles osseux, les patients qui ont des taux de vitamine D très faibles de manière persistante chez qui on suspecte une ostéomalacie).

Les taux sériques à jeun de C-télopeptide cross-linké (CTX) ou urinaires de N-télopeptide cross-linké (NTX) reflètent l'augmentation de la résorption osseuse. Bien que la fiabilité soit variable en utilisation clinique de routine, les CTX et NTX peuvent être utiles pour prédire le risque fracturaire, pour surveiller la réponse au traitement ou décider de la fenêtre (vacances) thérapeutique (2).

Références pour le diagnostic

  • 1. Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM: Change in bone mineral density is an indicator of treatment-related antifracture effect in routine clinical practice: A registry-based cohort study. Ann Intern Med 165(7):465–472, 2016. doi: 10.7326/M15-2937.

  • 2. Lorentzon M, Branco J, Brandi ML et al: Algorithm for the use of biochemical markers of bone turnover in the diagnosis, assessment, and follow-up or treatment of osteoporosis. Adv Ther 36(10): 2811–2824, 2019. doi: 10.1007/s12325-019-01063-9.

Traitement

  • Correction des facteurs de risque

  • Supplémentation en calcium et en vitamine D

  • Les médicaments anti-résorption (p. ex., les bisphosphonates, la thérapie hormonale substitutive, un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogène, les inhibiteurs du receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand [RANKL] [denosumab])

  • Agents anabolisants (p. ex., analogues de l'hormone parathyroïdienne (PTH) tels que le tériparatide et l'abaloparatide)

  • Le romosozumab, un anticorps monoclonal dirigé contre la sclérostine avec des effets à la fois antirésorptifs et anabolisants

Les priorités du traitement de l'ostéoporose consistent en une préservation de la masse osseuse, une prévention des fractures, une diminution de la douleur et un maintien de la fonction.

Préserver la masse osseuse

La vitesse de perte osseuse peut être ralentie par des médicaments, mais une ingestion adéquate de calcium et de vitamine D et une activité physique sont essentielles pour maintenir une densité osseuse optimale. Les facteurs de risque modifiables doivent également être traités.

Les modifications des facteurs de risque peuvent comprendre une augmentation des exercices en charge, la diminution de la consommation de caféine et d'alcool et le sevrage tabagique. La durée optimale des exercices en charge n'est pas établie, mais une moyenne de 30 min/jour est recommandée. Un kinésithérapeute peut élaborer un programme d'exercice sûr et démontrer comment effectuer en toute sécurité des activités quotidiennes pour minimiser le risque de chutes et de fractures de la colonne vertébrale.

Tous les hommes et les femmes doivent consommer au moins 1000 mg/jour de calcium élément. L'absorption de 1200 à 1500 mg/jour (incluant la consommation alimentaire) est recommandée chez la femme ménopausée et l'homme âgé et au cours des périodes de la vie où les besoins sont augmentés, telles que le pic de croissance péripubertaire, la grossesse et l'allaitement. La consommation de calcium doit idéalement provenir de sources alimentaires, avec des suppléments utilisés si l'apport alimentaire est insuffisant. Les suppléments calciques sont le plus souvent pris sous la forme de carbonate de calcium ou de citrate de calcium. Le citrate de calcium est mieux absorbé en cas d'achlorhydrie, mais tous deux sont bien absorbés s'ils sont pris au cours d'un repas. Les patients qui prennent des inhibiteurs de la pompe à protons ou ceux qui ont subi une chirurgie de pontage gastrique doivent prendre du citrate du calcium pour garantir une absorption maximale. Le calcium doit être administré en doses fractionnées de 500 à 600 mg 2 ou 3 fois/jour.

La supplémentation en vitamine D est recommandée avec 600 à 800 unités/jour. Les patients qui présentent une carence en vitamine D peuvent demander de fortes doses. La supplémentation en vitamine D est habituellement administrée sous forme de cholécalciférol, la forme naturelle de la vitamine D, bien que l'ergocalciférol, la forme végétale d'origine synthétique soit probablement aussi valable. Le taux de 25-hydroxy-vitamine D doit être ≥ 30 ng/mL.

Les bisphosphonates représentent le traitement de première intention. En inhibant la résorption osseuse, les bisphosphonates préservent la masse osseuse et peuvent réduire l’incidence des fractures vertébrales et de la hanche jusqu'à 50%. Le renouvellement osseux est réduit après 3 mois de traitement par bisphosphonates et la réduction du risque de fracture est évidente 1 an après le début du traitement. Le DEXA scan effectué en série pour surveiller la réponse au traitement doit être effectuée à intervalles de 2 ans ou plus. Les bisphosphonates peuvent être administrés par voie orale ou IV. Les bisphosphonates comprennent les éléments suivants:

  • Alendronate (10 mg 1 fois/jour ou 70 mg par voie orale 1 fois/semaine)

  • Risédronate (5 mg par voie orale, 1 fois/jour, 35 mg par voie orale 1 fois/semaine, ou 150 mg par voie orale 1 fois/mois)

  • Acide zolédronique (5 mg IV 1 fois/an)

  • Ibandronate par voie orale (150 mg 1 fois/mois) ou IV (3 mg 1 fois tous les 3 mois)

Des éléments de preuves sont en faveur d'une durée de traitement par l'alendronate oral pendant 5 ans ou par l'acide zolédronique IV pendant 3 ou 6 ans (1). La durée optimale pour les autres bisphosphonates n'est pas encore connue.

Les bisphosphonates par voie orale doivent être pris l'estomac vide avec un grand verre d'eau (250 mL) et le patient doit rester en position debout pendant au moins 30 min (60 min pour l'ibandronate) et ne rien prendre par la bouche au cours de cette période. Ces médicaments sont sûrs en cas de clairance de la créatinine > 35 mL/min. Les bisphosphonates oraux peuvent occasionner des érosions œsophagiennes. Les troubles œsophagiens qui retardent la vitesse de transit et les troubles du tractus digestifs supérieurs représentent des contre-indications relatives aux bisphosphonates par voie orale. Les bisphosphonates IV sont indiqués si le patient ne tolère pas les bisphosphonates oraux ou ne respecte pas les prescriptions.

L'ostéonécrose de la mâchoire et des fractures atypiques du fémur ont rarement été rapportées chez des patients recevant un traitement antirésorptif par des bisphosphonates ou du denosumab. Les facteurs de risque comprennent les procédures dentaires invasives, l'utilisation de bisphosphonates IV et l'existence d'un cancer. Les avantages de la réduction de l'ostéoporose liée aux fractures dépassent de loin ce faible risque. Bien que certains dentistes demandent à un patient d'arrêter un bisphosphonate pendant plusieurs semaines ou mois avant une procédure dentaire invasive, il n'est pas évident que cela diminue le risque d'ostéonécrose de la mâchoire.

La prise de bisphosphonates à long terme peut augmenter le risque de fractures atypiques du fémur. Ces fractures se produisent au milieu de la diaphyse fémorale avec peu ou pas de traumatisme et peuvent être précédées par des semaines ou des mois de douleur à la cuisse. Les fractures peuvent être bilatérales.

Afin de minimiser l'incidence des fractures, il faut envisager d'arrêter les bisphosphonates ("vacances" des bisphosphonates) après environ

  • 3 à 5 ans d'utilisation en cas d'ostéoporose (par DXA scan), mais peu ou pas d'autres facteurs de risque de perte osseuse (3 ans pour l'acide zolédronique IV et 5 ans pour les bisphosphonates po)

  • 5 à 10 ans d'utilisation en cas d'ostéoporose (par DXA scan) et d'autres facteurs de risque significatifs tels que des preuves de fractures vertébrales

L'arrêt intermittent du traitement par bisphosphonates (vacances médicamenteuses), ainsi que le début et la durée du traitement, dépendent des facteurs de risque tels que l'âge, les comorbidités, les antécédents de fracture, les résultats de l'analyse DXA et le risque de chute. L'interruption du traitement médicamenteux est de 1 an ou plus. Les patients ne prenant plus de bisphosphonate doivent être étroitement surveillés à la recherche de nouvelles fractures ou d'une accélération de la perte osseuse visible sur un DEXA scan. Au cours du traitement par un médicament anti-résorption tel qu'un bisphosphonate, le renouvellement osseux est supprimé comme en témoignent les faibles concentrations de cross-links des N-télopeptides (< 40 nmol/L) ou des C-télopeptides, à jeun. Ces marqueurs peuvent rester bas pendant ≥ 2 ans d'une fenêtre (vacances) thérapeutique.

Chez les patients non traités, une augmentation des niveaux de marqueurs du remodelage osseux, en particulier avec des taux plus élevés, indique un risque accru de fracture. Cependant, on ne sait pas si les taux de marqueurs du remodelage osseux doivent être utilisés comme critères pour savoir quand commencer ou terminer une fenêtre (vacances) thérapeutique.

La calcitonine de saumon intranasale ne doit pas être utilisée régulièrement pour traiter l'ostéoporose. La calcitonine de saumon peut avoir un effet antalgique à court terme après une fracture aiguë, comme une fracture vertébrale douloureuse, en raison d'un effet endorphinique. Son action sur la réduction des fractures n'a pas été démontrée.

Les œstrogènes peuvent préserver la densité minérale osseuse et prévenir les fractures. L'efficacité des œstrogènes oraux est maximale s'ils sont commencés dans les 4 à 6 ans après la ménopause, mais ils peuvent ralentir la perte osseuse et éventuellement réduire le risque de fracture même s'ils sont commencés plus tardivement. L’utilisation des œstrogènes augmente le risque d’accidents thrombo-emboliques et de cancer de l’endomètre et peut augmenter le risque de cancer du sein. Le risque de cancer de l'endomètre peut être réduit chez la femme dont l'utérus est intact en prenant un progestatif associé aux œstrogènes (voir Thérapie hormonale). Cependant, la prise d'une association de progestatifs et d'œstrogènes augmente le risque de cancer du sein, de coronaropathie, d'accident vasculaire cérébral et de maladie biliaire. En raison de ces risques et de la disponibilité d'autres traitements de l'ostéoporose, les dangers potentiels de l' œstrogène dans le traitement de l'ostéoporose l'emportent sur ses avantages potentiels chez la plupart des femmes; lorsque le traitement est initié, une surveillance étroite et une administration sur une courte durée doivent être envisagées.

Le raloxifène est un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes (SERM, [Selective Estrogen Receptor Modulator]) qui peut être approprié au traitement de l'ostéoporose chez la femme qui ne peut pas prendre de bisphosphonates. Il est administré oralement 1 fois/jour et réduit les fractures vertébrales d’environ 50%, mais il n’a pas prouvé son efficacité dans la réduction des fractures de hanche. Le raloxifène ne stimule pas l'endomètre et est un antagoniste des œstrogènes dans la glande mammaire. Il a été montré réduire le risque de cancer du sein invasif. Le raloxifène a été associé à un risque accru de thromboembolie.

Le dénosumab est un anticorps monoclonal contre RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) et réduit la résorption osseuse par les ostéoclastes. Le dénosumab peut être utile en cas d'intolérance ou de non réponse à d'autres thérapies ou chez les patients insuffisants rénaux. Ce médicament s'est avéré avoir un bon profil d'innocuité à 10 ans de traitement. Le dénosumab est contre-indiqué en cas d'hypocalcémie car il peut entraîner des sorties de calcium entraînant une hypocalcémie profonde et des effets indésirables tels qu'une tétanie. Une ostéonécrose de la mâchoire et des fractures atypiques du fémur ont rarement été rapportées chez des patients traités par le dénosumab.

Les patients qui prennent du denosumab ne doivent pas interrompre le médicament, car cela pourrait entraîner une perte rapide de densité minérale osseuse et, ce qui est important, augmenter le risque de fractures, en particulier de fractures vertébrales parfois multiples. Si et quand le denosumab est arrêté, la transition vers un bisphosphonate tel que l'acide zolédronique IV doit être envisagée.

Le romosozumab est un anticorps monoclonal contre la sclérostine (une petite protéine produite par les ostéocytes qui inhibe la formation d'os par les ostéoblastes) qui est devenu disponible en avril 2019. Il a des effets à la fois antirésorptifs et anabolisants et il a été démontré qu'il augmentait la densité minérale osseuse de la hanche et du rachis lombaire et réduisait le risque de fracture chez les femmes ménopausées (2). Le romosozumab est indiqué en cas d'ostéoporose sévère et est administré par injection sous-cutanée mensuelle pendant 1 an (3). Le traitement par le romosozumab pendant 1 an suivi de l'alendronate pendant 1 an est plus efficace que le traitement par l'alendronate pendant 2 ans (3). Le romosozumab comporte un avertissement de "boîte noire" en raison du risque accru d'événements cardiovasculaires, y compris d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral et de mort cardiovasculaire. Il ne doit pas être débuté dans les 12 mois suivant un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral. Comme dans le cas du dénosumab, lorsque le romosozumab est arrêté, un traitement par bisphosphonates doit être administré pour éviter une perte osseuse rapide.

Les agents anabolisants sont disponibles pour une thérapie allant jusqu'à 2 ans au cours de la vie. Le tériparatide (PTH synthétique [PTH1-34]) et l'abaloparatide (un analogue de la PTH humaine qui se lie au récepteur de la PTH de type 1) sont administrés quotidiennement par injection sous-cutanée et augmentent la masse osseuse, stimulent la formation d'os nouveau et réduisent le risque de fractures. Les patients qui prennent un anabolisant doivent avoir une clairance de la créatinine > 35 mL/min. Le romosozumab, l'anticorps monoclonal contre la sclérostine, a des effets anabolisants et antirésorptifs.

Ces trois agents anabolisants (tériparatide, abaloparatide et ROMO) sont généralement indiqués chez les patients qui ont les caractéristiques suivantes:

  • Intolérance aux médicaments anti-résorbants ou contre-indication à leur utilisation

  • Non réponse (c'est-à-dire, développement de nouvelles fractures ou perte de densité minérale osseuse) aux médicaments antirésorptifs, ainsi qu'au calcium, à la vitamine D et à l'exercice

  • Peuvent avoir une ostéoporose sévère (p. ex., T-score < -3,5) ou de multiples fractures vertébrales de fragilité

  • Ont une ostéoporose induite par les corticostéroïdes (tériparatide seulement)

Un de ces 3 agents anabolisants peut être envisagé pendant les périodes d'arrêt des bisphosphonates.

L'utilisation d'agents anabolisants pour traiter l'ostéoporose est limitée à 2 ans sur la base d'un avertissement "boîte noire" de la FDA (avertissement de la FDA dont le texte est encadré en noir) concernant le risque accru, bien que faible, de développement d'un ostéosarcome. Il est important de noter que, après la fin du cycle de traitement de 2 ans par un agent anabolisant, les gains de densité osseuse sont rapidement perdus si un patient n'est pas rapidement mis sous un agent anti-résorption tel qu'un bisphosphonate.

L'initiation immédiate d'un traitement par agent antirésorptif après une fracture ostéoporotique a été controversée en raison d'une préoccupation théorique selon laquelle ces agents pourraient perturber la cicatrisation osseuse. Cependant, les récentes recommandations de traitement de l'American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) pour la prévention secondaire des fractures comprennent la recommandation d'initier un bisphosphonate oral pendant l'hospitalisation pour fracture (4). En outre, il n'y a aucune raison de retarder le traitement afin d'obtenir une scintigraphie DXA car une fracture de la hanche ou de la fragilité vertébrale établit la présence d'une ostéoporose. Les agents anabolisants peuvent être débutés en toute sécurité après la fracture. On ne sait pas si l'utilisation précoce, après la fracture, d'agents anaboliques accélère la guérison des os.

Références pour le traitement

  • 1. Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: A randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 27(2): 243–254, 2012. doi: 10.1002/jbmr.1494.

  • 2. Cosman F, Crittenden DB, Adachi JD, et al: Romosozumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 375(16):1532-1543, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1607948.

  • 3. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al: Romosozumab or alendronate for fracture prevention in women with osteoporosis. N Engl J Med 377(15):1417-1427, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1708322.

  • 4. Conley RB, Gemma Adib G, Adler RA, et al: Secondary fracture prevention: Consensus clinical recommendations from a multistakeholder coalition. J Bone Miner Res, 2019 [Epub ahead of print]. doi: 10.1002/jbmr.3877.

Prévention des fractures

De nombreux patients âgés sont à risque de chutes à cause d'une mauvaise coordination neuromusculaire, d'une mauvaise vision, d'une faiblesse musculaire, d'une altération des facultés mentales et de la prise de médicaments qui peuvent provoquer une hypotension orthostatique ou altérer la vigilance. Le renforcement musculaire grâce à des exercices physiques peut améliorer l'équilibre. Éduquer les patients sur les risques de chute et de fracture, modifier l'environnement du domicile pour plus de sécurité et développer des programmes individualisés destinés à augmenter l'équilibre et réduire les risques de chute sont des mesures importantes pour éviter les fractures.

Traiter la douleur et maintenir la fonction

Les rachialgies aiguës liées aux fractures vertébrales par tassement doivent être traitées par des moyens orthopédiques (corsets), antalgiques et (quand la contracture musculaire est au premier plan) application de chaleur humide et par des massages. Les exercices de renforcement sont utiles contre les maux de dos et qui ont des antécédents de fracture vertébrale cicatrisée. La lombalgie chronique peut être soulagée par le port d'un corset orthopédique et des exercices destinés à renforcer la musculature paravertébrale. Éviter de soulever des charges lourdes peut être utile. L'alitement doit être restreint et un programme d'exercices physiques en charge soigneusement conçu doit être encouragé.

Dans certains cas, la vertébroplastie ou la kyphoplastie peuvent soulager la douleur sévère due à une nouvelle fracture de fragilité vertébrale; cependant, les preuves d'efficacité ne sont pas concluantes. Au cours de la vertébroplastie, du méthacrylate de méthyle est injecté dans le corps vertébral. Dans les cyphoplasties, le corps vertébral est d'abord soulevé par un ballonnet puis injecté avec du méthacrylate de méthyle. Ces techniques peuvent réduire les déformations des vertèbres injectées mais ne réduisent pas et peuvent même augmenter le risque de fractures des vertèbres adjacentes. D'autres complications peuvent être observées, telles que des fractures de côtes, des fuites de ciment, une embolie pulmonaire ou un infarctus du myocarde. Des études plus approfondies pour déterminer les indications de ces procédures sont justifiées.

Prévention

Les objectifs de la prévention sont doubles: maintenir la masse osseuse et de prévenir les fractures. Des mesures préventives sont indiquées dans les cas suivants:

  • Femmes ménopausées

  • Hommes âgés

  • Patients qui ont une ostéopénie

  • Patients qui prennent des glucocorticoïdes systémiques et/ou depuis longtemps

  • Patients ostéoporotiques

  • Patients qui ont des causes secondaires de perte osseuse

Les mesures préventives pour l'ensemble de ces patients comprennent des apports en calcium et en vitamine D appropriés, des exercices de charge, la prévention des chutes, et d'autres moyens de réduire les risques (p. ex., en évitant le tabac et en limitant l'alcool). En outre, le traitement médicamenteux est indiqué en cas d'ostéoporose ou d'ostéopénie en cas de risque accru de fracture, comme chez les patients qui ont un score FRAX élevé ou chez ceux qui sont sous glucocorticoïdes. La thérapie médicamenteuse a tendance à impliquer les mêmes médicaments que pour le traitement de l'ostéoporose. L'éducation des patients et de la communauté sur l'importance de la santé des os reste d'une importance capitale.

Points clés

  • L'os est perdu à un taux d'environ 0,3 à 0,5%/an après l'âge de 40 ans, qui s'accélère après la ménopause chez les femmes à environ 3 à 5%/an pendant environ 5 à 7 ans.

  • Plus de 95% des ostéoporoses chez la femme et environ 80% chez l’homme sont primitives.

  • Suspecter une ostéoporose chez les patients qui font des fractures provoquées par une petite force appliquée inopinément (fractures de fragilité) sur la colonne vertébrale, le radius distal ou la hanche.

  • Utiliser la DXA pour mesurer la densité osseuse chez les femmes de ≥ 65 ans; les femmes entre la ménopause et 65 ans qui ont des facteurs de risque (p. ex., des antécédents familiaux d'ostéoporose, un indice de masse corporelle faible, et un tabagisme et/ou une prise de médicament à risque élevé de perte osseuse [dont les glucocorticoïdes]); les hommes et les femmes de tout âge qui ont des fractures de fragilité; des preuves à l'imagerie d'une diminution de la densité osseuse ou des fractures vertébrales par compression asymptomatiques; et les patients à risque d'ostéoporose secondaire.

  • Envisager d'effectuer des examens à la recherche des causes secondaires de perte osseuse si le Z-score ≤ -2,0 ou si une cause de perte osseuse secondaire est cliniquement suspectée.

  • En traitement et prévention, assurer un apport adéquat de calcium et de vitamine D, des suppléments si besoin, et modifier les facteurs de risque pour préserver la masse osseuse (p. ex., exercice de lever de poids et réduction au minimum de caféine, alcool et tabac).

  • Les traitements comprennent un médicament antirésorptif (p. ex., bisphosphonate, un modulateur sélectif du récepteur des œstrogènes, un inhibiteur de RANKL [receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand], un médicament utilisé pour le traitement hormonal de substitution) ou un agent anabolisant, tels que le tériparatide, l'abaloparatide ou le romosozumab.

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