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Arthrite septique sur prothèse articulaire

Par

Steven Schmitt

, MD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

Dernière révision totale janv. 2019| Dernière modification du contenu janv. 2019
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Les prothèses articulaires exposent au risque d'infections aiguës ou chroniques, qui peuvent être cause de sepsis, de morbidité et de mortalité. Les patients ont souvent des antécédents de chute récente. Les symptômes comprennent des douleurs, un gonflement et une raideur articulaires. Le diagnostic repose sur différents critères. Le traitement est un traitement antibiotique prolongé et généralement une arthrotomie.

Étiologie

Les infections sont plus fréquentes dans les prothèses articulaires que dans les articulations naturelles. Elles résultent souvent d'une inoculation pré-opératoire ou d'une bactériémie post-opératoire résultant d'infection cutanée, de pneumonie, de traitement dentaire, de manœuvres invasives, d'infection urinaire ou éventuellement d'une chute.

Les arthrites septiques se développent dans l'année qui suit la chirurgie dans 2/3 des cas. Au cours des premiers mois après la chirurgie, les bactéries en cause sont Staphylococcus aureus dans 50% des cas, une flore polymicrobienne dans 35% des cas, une bactérie Gram négative dans 10% des cas et des anaérobies dans 5% des cas. Propionibacterium acnes est particulièrement fréquent dans les infections de prothèses articulaires de l'épaule et peut exiger une culture prolongée (jusqu'à 2 semaines) pour être détecté. Candida spp infecte les prothèses articulaires de < 5% des cas.

Symptomatologie

Il existe un antécédent de chute dans les 2 semaines précédant l'apparition des symptômes chez environ 25% des patients et de révision chirurgicale dans environ 20% des cas.

Certains des patients ont eu une infection post-opératoire de la plaie qui semblait se résoudre, une période de convalescence satisfaisante pendant plusieurs mois, avant que n'apparaisse une douleur articulaire persistante au repos et en charge.

La symptomatologie de l'arthrite infectieuse sur articulation prothétique peut comporter une douleur, une tuméfaction et une limitation des mouvements; la température peut être normale.

Diagnostic

  • Critères cliniques, microbiologiques, anatomopathologiques et d'imagerie

Le diagnostic d'infection d'une prothèse articulaire nécessite souvent une association de critères cliniques, microbiologiques, pathologiques et d'imagerie. La mise en évidence d'un trajet fistuleux prenant son origine près de la prothèse peut également assurer le diagnostic d'infection.

On doit procéder à un examen du liquide synovial avec numération des cellules et mise en culture. Les rx peuvent montrer une subluxation de la prothèse ou une réaction périostée sans valeur diagnostique. La scintigraphie osseuse au technétium-99m ou aux globules blancs marqués à l'indium est plus sensible que les rx sans préparation mais manque de spécificité durant la période post-opératoire immédiate. Enfin, des tissus périprothétiques recueillis chirurgicalement peuvent être mis en culture et analysés histologiquement.

Traitement

  • Arthrotomie avec débridement

  • Antibiothérapie prolongée par voie générale

Le traitement de l'infection de l'articulation prothétique doit être prolongé et comporte habituellement une arthrotomie pour extraire la prothèse et opérer l'ablation méticuleuse de tout le ciment, des abcès et des tissus dévitalisés. L'intervention est suivie par la révision immédiate de la prothèse ou la mise en place d'un espaceur imprégné d'antibiotique puis par la pose retardée (de 2 à 4 mois) d'une nouvelle prothèse utilisant un ciment imprégné d'antibiotique.

Une antibiothérapie systémique à long terme est utilisée dans les deux cas; un traitement empirique est initié après qu'une culture peropératoire aura été pratiquée qui associe généralement une couverture des microrganismes gram-positifs résistants à la méthicilline (p. ex., vancomycine 1 g IV toutes les 12 h) et des microrganismes aérobies Gram négatifs (p. ex., pipéracilline/tazobactam 3,375 g IV toutes les 6 h ou ceftazidime 2 g IV toutes les 8 h) qui sera révisé en fonction des résultats de la culture et de l'antibiogramme.

L'infection réapparaît sur 38% des prothèses réimplantées, qu'elles soient réimplantées immédiatement ou après un délai.

Si un patient ne peut pas affronter la chirurgie, on peut essayer de le traiter par antibiothérapie seule. L'exérèse sans remplacement prothétique avec ou sans arthrodèse est réservée généralement aux patients présentant des infections incontrôlables et une réserve osseuse insuffisante.

Prévention

En l'absence d'autres indications (p. ex., valvulopathie), le fait que les patients porteurs d'une prothèse articulaire aient besoin d'antibiothérapie prophylactique avant des procédures telles que des soins dentaires ou une instrumentation urologique n'a pas été mis en évidence. Voir guidelines from the American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) and the American Dental Association (ADA) for the prevention of orthopedic implant infection in patients undergoing dental procedures.

Dans de nombreux centres, les patients sont examinés à la recherche d'une colonisation par S. aureus en utilisant des cultures nasales. Les porteurs sont décolonisés par une pommade à la mupirocine avant une chirurgie pour prothèse articulaire.

Plus d'information

  • Guidelines from the AAOS and ADA for the prevention of orthopedic implant infection in patients undergoing dental procedures

  • Guidelines from the Infectious Diseases Society of America (IDSA) for the diagnosis and management of prosthetic joint infection

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