La bourse prépatellaire se trouve juste en dessous de la peau, augmentant le risque de lésions cutanées et d'infection en cas de corticothérapie par injection.
La bursite prépatellaire se manifeste généralement par un gonflement et un érythème évidents; l'échographie pour l'évaluation et le guidage de l'aiguille est donc généralement inutile.
(Voir aussi Bursite Bursite La bursite est une inflammation aiguë ou chronique d'une bourse séreuse. La cause en est habituellement inconnue, mais les traumatismes, répétitifs ou aigus, peuvent jouer un rôle, comme le... en apprendre davantage 
.)
Indications
La ponction prépatellaire de la bourse est habituellement effectuée dans un but diagnostique (p. ex., pour diagnostiquer une bursite septique ou induite par des cristaux). La bourse prépatellaire étant le deuxième site le plus fréquent de bursite septique, le liquide d'épanchement doit être envoyé au laboratoire pour numération cellulaire, coloration de Gram, culture et antibiogramme.
L'injection de corticostéroïdes est rarement nécessaire dans la bourse prépatellaire. L'injection thérapeutique ne doit être effectuée que si tous les critères suivants sont remplis:
Si nécessaire, la thérapie par injection dans la bourse apporte un soulagement rapide, ce qui peut être particulièrement bénéfique pour les épanchements importants ou douloureux.
Contre-indications
Contre-indications absolues
Contre-indications relatives
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Diabète mal contrôlé: tout bénéfice des corticostéroïdes est évalué par rapport au risque d'aggravation du contrôle glycémique.
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Antécédents d'injection de corticostéroïdes dans le même site: de nombreux experts conseillent d'attendre 3 à 4 mois entre les injections et de ne pas dépasser 4 injections au cours de la vie.
Complications
Les complications sont rares et comprennent
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Atrophie des graisses sous-cutanées, atrophie cutanée et dépigmentation temporaire de la peau et infection due à une injection de corticostéroïdes superficielle (< 0,5 cm de profondeur)
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Réaction locale douloureuse (parfois appelée éruption stéroïdienne) survenant quelques heures après l'injection de corticostéroïdes et habituellement durant ≤ 48 heures (probablement due à une irritation due à des cristaux présents dans le véhicule d'injection)
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Chez les diabétiques, l'hyperglycémie qui peut persister pendant des semaines après une injection de corticostéroïdes
Equipement
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Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée, alcool isopropylique)
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Champs stériles
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Gaze stérile, gants stériles, pansements adhésifs stériles
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Seringue de 20 mL avec aiguille de calibre 18 à 20 pour le prélèvement de liquide
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Anesthésie au point d'insertion de l'aiguille (p. ex., pulvérisation locale de spray froid et/ou lidocaïne injectable à 1% sans adrénaline, dans une seringue de 3 mL)
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Optionnellement: pour l'injection thérapeutique, seringue de 5 à 10 mL avec 2 à 3 mL de lidocaïne à 1% sans adrénaline, rarement avec un corticostéroïde retard injectable de (p. ex., acétonide de triamcinolone, 20 mg)
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Hémostat
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Certaines seringues de 3, 5 et 20 mL avec embase non bloquante
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Pour l'aspiration diagnostique, des tubes appropriés pour la collecte des échantillons, y compris des flacons d'hémoculture
Etre aidé par un assistant est utile.
Considérations supplémentaires
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Pour la thérapie par injection de bourse, l'anesthésique local et le corticostéroïde local peuvent être mélangés dans une seule seringue (l'anesthésique élimine la douleur du corticostéroïde).
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L'injection de corticostéroïdes est rarement nécessaire dans la bourse prépatellaire.
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La bursite septique ne peut être exclue par l'examen macroscopique et microscopique initial de l'épanchement aspiré. Les liquides infectés (même par Staphylococcus aureus, le microrganisme le plus fréquent) tendent à ne présenter qu'une leucocytose liquidienne minime.
Si l'anamnèse ou l'examen clinique suggère une bursite septique, ne pas pratiquer l'injection de corticostéroïdes. La bursite septique nécessite un drainage ou parfois une exérèse de la bourse en plus des antibiotiques systémiques.
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Une analgésie immédiate après injection d'anesthésique local permet de confirmer le positionnement correct de l'aiguille et que la bourse prépatellaire est la source de la douleur.
Anatomie importante
Positionnement
Description étape par étape de la procédure
Effectuer la procédure en utilisant une technique stérile.
Préparer le site
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Identifier le point de plénitude maximale de la bourse et le marquer sur la peau pour y faire pénétrer l'aiguille.
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Préparer la zone avec une solution antiseptique.
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Appliquer des champs stériles qui exposent largement le site d'insertion de l'aiguille et la rotule.
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Vaporiser un spray de refroidissement sur le site d'insertion de l'aiguille jusqu'à ce qu'il devienne blanc et/ou injecter un anesthésique local (p. ex., ≤ 1 mL).
Ponctionner la bourse
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Porter des gants stériles.
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Insérer l'aiguille (reliée à la seringue d'aspiration) dans la peau au niveau du point de fluctuation maximale de l'épanchement à partir du côté latéral.
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Tirer doucement sur le piston tout en avançant. Si l'aiguille touche l'os, se retirer puis la réavancer sous un angle différent
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Le liquide pénètre dans la seringue lorsque l'on pénètre dans la bourse.
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Drainer tout le liquide de la bourse. Du bout des doigts, appliquer une légère pression sur la périphérie de la bourse pour diriger le liquide vers la pointe de l'aiguille.
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En cas d'injection de la bourse, stabiliser l'embase de l'aiguille avec la main et changer de seringue. Si l'aiguille est insérée trop serrée, tenez l'embase de l'aiguille avec un hémostat.
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Injecter les médicaments et retirer l'aiguille.
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Appliquer un pansement adhésif ou un pansement stérile.
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Transférer les échantillons d'épanchement de la bourse dans des tubes et d'autres milieux de transport pour analyse du liquide synovial Examen du liquide synovial Certaines affections musculosquelettiques touchent principalement les articulations, causant des arthrites. D'autres touchent principalement les os (p. ex., fractures, maladie de Paget, tumeurs)... en apprendre davantage . Inspecter le liquide à la recherche de sang et de graisse.
Soins ultérieurs
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Un bandage protecteur par compression peut éviter la réaccumulation de liquide en cas de bursite traumatique.
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Prescrire une activité limitée, de la glace, une élévation et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) oraux jusqu'à ce que la douleur disparaisse.
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Demander au patient de revenir pour une réévaluation afin d'exclure une infection si la douleur augmente continuellement et progressivement après plusieurs heures ou persiste pendant > 48 heures.
Avertissements et erreurs fréquentes
Trucs et astuces
Référence
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1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
