Bien que les granulomes hépatiques puissent ne pas avoir de retentissement clinique, le plus souvent ils témoignent d'une maladie cliniquement manifeste. Le terme "hépatite granulomateuse" est souvent utilisé pour décrire l'atteinte granulomateuse, mais il ne s'agit pas d'une vraie hépatite et la présence de granulomes n'est pas nécessairement un marqueur d'inflammation hépatique.
Étiologie des granulomes hépatiques
Les granulomes hépatiques ont de nombreuses étiologies (voir tableau Causes des granulomes hépatiques Causes des granulomes hépatiques Les granulomes hépatiques ont de nombreuses étiologies et sont habituellement asymptomatiques. Cependant, la maladie sous-jacente peut avoir des manifestations extrahépatiques ou s'accompagner... en apprendre davantage ); les médicaments et troubles systémiques (souvent des infections) sont des causes plus fréquentes que les troubles hépatiques primitifs. Les infections doivent être identifiées car elles nécessitent des traitements spécifiques. La tuberculose et la bilharziose (schistosomiase) Schistosomiase (bilharziose) La schistosomiase (bilharziose) est la conséquence de l'infestation par des trématodes du sang du genre Schistosoma. L'hôte s'infeste par voie transcutanée en nageant ou en pataugeant dans des... en apprendre davantage sont les causes infectieuses les plus répandues dans le monde; les causes fongiques et virales sont moins fréquentes. La sarcoïdose Sarcoïdose La sarcoïdose est une maladie inflammatoire caractérisée par une infiltration d’un ou plusieurs organes et tissus par des granulomes sans nécrose caséeuse; l'étiologie en est inconnue. Les poumons... en apprendre davantage 
est la cause non infectieuse la plus fréquente; le foie est touché chez environ 2/3 des patients et parfois les manifestations cliniques de la sarcoïdose sont principalement hépatiques.
Les granulomes sont beaucoup moins fréquents dans les troubles primitifs du foie; la cholangite biliaire primitive (précédemment appelée cirrhose biliaire primitive) Cholangite biliaire primitive La cirrhose biliaire primitive est une hépatopathie auto-immune caractérisée par la destruction progressive des canaux biliaires intrahépatiques, aboutissant à une cholestase, à une cirrhose... en apprendre davantage est la seule cause importante. De petits granulomes sont parfois observés dans d'autres troubles du foie, sans retentissement clinique.
L'hépatite granulomateuse idiopathique est un syndrome rare comportant des granulomes hépatiques associés à une fièvre récurrente, des myalgies, une fatigue et d'autres signes généraux qui évoluent souvent de façon intermittente sur une période de plusieurs années. Elle est considérée comme une variante de la sarcoïdose par certains experts.
Physiopathologie des granulomes hépatiques
Un granulome est une lésion localisée regroupant des cellules d'inflammation chronique, des cellules épithélioïdes et des cellules multinucléées géantes. Une nécrose caséeuse ou un corps étranger (p. ex., œufs de schistosome) peuvent être présents. La plupart des granulomes se situent dans le parenchyme, mais dans la cholangite biliaire primitive Cholangite biliaire primitive La cirrhose biliaire primitive est une hépatopathie auto-immune caractérisée par la destruction progressive des canaux biliaires intrahépatiques, aboutissant à une cholestase, à une cirrhose... en apprendre davantage , des granulomes peuvent apparaître dans les triades hépatiques.
Le mécanisme de la formation des granulomes est mal connu. Le développement de granulomes peut être dû à une exposition à des produits irritants exogènes ou endogènes faiblement solubles. Des mécanismes immunologiques sont impliqués.
Les granulomes hépatiques ont rarement un retentissement sur la fonction hépatocellulaire. Cependant, lorsque les granulomes apparaissent dans le cadre d'une atteinte inflammatoire du foie (p. ex., hépatite médicamenteuse Lésions hépatiques provoquées par les médicaments De nombreux médicaments (p. ex., statines) entraînent souvent une élévation asymptomatique des enzymes hépatiques (alanine aminotransférase [ALT], aspartate aminotransférase [AST], phosphatase... en apprendre davantage , mononucléose infectieuse Mononucléose infectieuse La mononucléose infectieuse est due au virus Epstein-Barr (EBV, herpèsvirus humain de type 4), et se caractérise par une fatigue, de la fièvre, une pharyngite et des adénopathies. La fatigue... en apprendre davantage 
), un dysfonctionnement hépatocellulaire peut apparaître. Parfois, l'inflammation peut être responsable d'une fibrose hépatique Fibrose hépatique La fibrose hépatique est une cicatrisation excessive résultant de l'accumulation de tissu conjonctif dans le foie. La matrice extracellulaire est produite en excès et/ou insuffisamment dégradée... en apprendre davantage progressive et d'une hypertension portale Hypertension portale L'hypertension portale est une pression élevée dans la veine porte. L'hypertension portale est causée le plus souvent par une cirrhose (dans les pays développés), la schistosomiase (bilharziose)... en apprendre davantage , surtout dans la schistosomiase Schistosomiase (bilharziose) La schistosomiase (bilharziose) est la conséquence de l'infestation par des trématodes du sang du genre Schistosoma. L'hôte s'infeste par voie transcutanée en nageant ou en pataugeant dans des... en apprendre davantage (bilharziose) et parfois en cas d'infiltration sarcoïdosique étendue.
Symptomatologie des granulomes hépatiques
Les granulomes eux-mêmes sont typiquement asymptomatiques; même une infiltration étendue ne provoque généralement qu'une hépatomégalie mineure et peu ou pas d'ictère. Les symptômes, s'ils surviennent, reflètent la cause sous-jacente (p. ex., symptômes caractéristiques des infections, hépatosplénomégalie en cas de schistosomiase [bilharziose]).
Diagnostic des granulomes hépatiques
Les granulomes hépatiques sont suspectés en cas de
En cas de suspicion de granulomes hépatiques, un bilan hépatique Examens complémentaires du foie et de la vésicule biliaire Les examens biologiques sont généralement utiles pour les objectifs suivants: Détecter un dysfonctionnement hépatique Déterminer la sévérité de lésions hépatiques Surveiller l'évolution des... en apprendre davantage est généralement réalisé, mais les résultats ne sont pas spécifiques et sont rarement utiles au diagnostic. Les phosphatases alcalines (et la gamma-glutamyl transférase) ne sont, le plus fréquemment, que modérément élevées mais elles peuvent parfois atteindre des taux importants. D'autres dosages peuvent être normaux ou peuvent révéler une atteinte hépatique surajoutée (p. ex., inflammation hépatique diffuse réactionnelle à un médicament). Habituellement, l'imagerie Imagerie du foie et de la vésicule biliaire L'imagerie est essentielle pour le diagnostic d'une maladie des voies biliaires et est importante pour diagnostiquer les lésions hépatiques localisées (p. ex., abcès, tumeur). Elle est d'un... en apprendre davantage 
, comme l'échographie, la TDM ou l'IRM, ne permet pas le diagnostic; elle peut montrer des calcifications (si les granulomes sont anciens) ou des anomalies de remplissage, en particulier en cas de lésions confluentes. Dans la sarcoïdose Sarcoïdose La sarcoïdose est une maladie inflammatoire caractérisée par une infiltration d’un ou plusieurs organes et tissus par des granulomes sans nécrose caséeuse; l'étiologie en est inconnue. Les poumons... en apprendre davantage , les granulomes apparaissent hypodenses sur l'imagerie en coupe et peuvent donc être diagnostiqués à tort comme des métastases hépatiques.
Le diagnostic repose sur la biopsie hépatique Biopsie hépatique La biopsie hépatique fournit des informations sur la structure histologique du foie et des preuves de l'atteinte hépatique (type et degré, quel que soit le niveau de fibrose); cette information... en apprendre davantage . Cependant, la biopsie n'est habituellement utile que pour diagnostiquer les causes curables (p. ex., infections) ou éliminer un trouble non granulomateux (p. ex., hépatite virale chronique Causes de l'hépatite L'hépatite est un processus inflammatoire du foie caractérisé par une nécrose hépatocellulaire diffuse ou focale. L'hépatite peut être aiguë ou chronique (généralement définie par une durée... en apprendre davantage ). La biopsie peut parfois révéler une étiologie spécifique (p. ex., œufs de schistosomes, nécrose caséeuse de la tuberculose, microrganismes mycosiques). Cependant, des examens supplémentaires (p. ex., cultures, tests cutanés, examens de biologie, imagerie, autres prélèvements tissulaires) sont souvent nécessaires.
En cas de symptômes constitutionnels ou évocateurs d'infection (p. ex., fièvre d'origine inconnue Fièvre d'origine inconnue Une fièvre d'origine inconnue est définie par une température corporelle rectale ≥ 38,3° C qui ne s'associe à aucune maladie transitoire et autolimitée, maladie rapidement fatale ou troubles... en apprendre davantage ), des techniques spécifiques sont souvent nécessaires pour augmenter la sensibilité de la recherche de certains pathogènes en cas de biopsie; p. ex., une partie de l'échantillon frais biopsié est cultivée, ou des colorations spéciales pour les bacilles acido-résistants, les champignons et autres microrganismes sont utilisées. Souvent, aucune cause n'est retrouvée.
Pronostic des granulomes hépatiques
Les granulomes hépatiques d'origine infectieuse ou médicamenteuse régressent complètement après traitement. Les granulomes de la sarcoïdose peuvent totalement régresser ou persister pendant plusieurs années, habituellement sans manifestation clinique significative. Le développement d'une fibrose évolutive et d'une hypertension portale est rare (cirrhose sarcoïdosique).
Dans la schistosomiase Schistosomiase (bilharziose) La schistosomiase (bilharziose) est la conséquence de l'infestation par des trématodes du sang du genre Schistosoma. L'hôte s'infeste par voie transcutanée en nageant ou en pataugeant dans des... en apprendre davantage (bilharziose), une cicatrisation portale progressive (fibrose en tuyau de pipe) est typique; la fonction hépatique est habituellement conservée, mais une splénomégalie importante et une hémorragie par rupture de varices peuvent être observées.
Traitement des granulomes hépatiques
Le traitement est celui du trouble sous-jacent. Lorsque la cause est inconnue, l'abstention thérapeutique est habituelle et un suivi est instauré avec des bilans hépatiques périodiques. Cependant, si des symptômes évocateurs de tuberculose (p. ex., fièvre prolongée) et une altération de l'état général apparaissent, un traitement empirique antituberculeux peut être justifié.
Les corticostéroïdes peuvent résoudre les anomalies biochimiques hépatiques et les manifestations systémiques de la sarcoïdose, telles que la perte de poids et l'atteinte extrahépatique; cependant, ils n'empêchent pas la fibrose hépatique Fibrose hépatique La fibrose hépatique est une cicatrisation excessive résultant de l'accumulation de tissu conjonctif dans le foie. La matrice extracellulaire est produite en excès et/ou insuffisamment dégradée... en apprendre davantage . Ainsi, les corticostéroïdes ne sont généralement recommandés qu'en cas de manifestations systémiques de la sarcoïdose Sarcoïdose La sarcoïdose est une maladie inflammatoire caractérisée par une infiltration d’un ou plusieurs organes et tissus par des granulomes sans nécrose caséeuse; l'étiologie en est inconnue. Les poumons... en apprendre davantage et seulement si la tuberculose et d'autres infections peuvent être exclues en toute confiance.
Points clés des granulomes hépatiques
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Les granulomes hépatiques peuvent être dus à de nombreux médicaments et troubles systémiques; les troubles hépatiques primaires sont des causes rares.
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La tuberculose et la bilharziose (schistosomiase) sont les causes infectieuses les plus répandues dans le monde; la sarcoïdose est la cause non infectieuse la plus fréquente.
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Les symptômes et les complications sont principalement dus à la pathologie sous-jacente plutôt qu'aux granulomes eux-mêmes.
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Le traitement est dirigé contre la cause.
