Reflux gastro-œsophagien-maladie

La présence d'un reflux implique une insuffisance du sphincter inférieur de l'œsophage, qui peut résulter d'une perte généralisée de tonus du sphincter intrinsèque ou de relaxations transitoires récurrentes inappropriées (c'est-à-dire, non liées à la déglutition). Les relaxations transitoires du sphincter inférieur de l'œsophage sont déclenchées par une distension gastrique ou un stimulus infraliminaire pharyngé.

Les facteurs qui contribuent au fonctionnement normal de la jonction gastro-œsophagienne comprennent l'angle de la jonction œsophagocardiale, l'action du diaphragme, la pesanteur (c'est-à-dire, en position debout) et l'âge du patient. Les facteurs qui peuvent contribuer au reflux sont l'obésité, le tabagisme, les aliments gras, les boissons gazeuses ou à base de caféine, l'alcool et certains médicaments (1). Les médicaments qui réduisent la pression du sphincter inférieur de l'œsophage sont les anticholinergiques, les antihistaminiques, les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs calciques, la progestérone et les dérivés nitrés. Une prédisposition génétique semble également jouer un rôle.

Complications du reflux gastro-œsophagien maladie

Le reflux gastro-œsophagien-maladie peut entraîner une œsophagite, un ulcère œsophagien, une sténose œsophagienne, un œsophage de Barrett (remplacement de l'épithélium malpighien normal de l'œsophage distal par un épithélium cylindrique métaplasique pendant la phase de guérison de l'œsophagite aiguë) et un adénocarcinome œsophagien.

Un saignement de la partie enflammée de l'œsophage peut provoquer une anémie ferriprive avec le temps.

Les facteurs qui interviennent dans le développement de l'œsophagite comprennent la causticité du reflux, l'incapacité d'éliminer ce reflux (clairance œsophagienne), le volume du contenu gastrique et les fonctions protectrices locales de la muqueuse. Certains patients, en particulier les nourrissons, peuvent aspirer le reflux; cependant, la cause de l'inhalation pulmonaire est rarement un reflux gastro-œsophagien-maladie.

Complications du reflux gastro-œsophagien maladie

Œsophagite simple

Cette image montre une œsophagite de grade B.

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Image provided by Kristle Lynch, MD.

Œsophagite par reflux

Le reflux gastro-œsophagien peut provoquer une œsophagite qui se manifeste par des érosions et des ulcérations œsophagiennes distales (flèches). Les cicatrices peuvent finalement conduire à une sténose.

Le reflux gastro-œsophagien peut provoquer une œsophagite qui se manifeste par des érosions et des ulcérations œsophagi

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Sténose de l'œsophage

Cette image montre une sténose œsophagienne causée par une maladie de reflux ancienne et montre également des ulcérations superficielles.

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Image provided by David M. Martin, MD.

Œsophage de Barrett

Sur cette image de l'œsophage de Barrett, des bandes d'apparence rouge d'épithélium métaplasique sont visibles et s'étendent proximalement.

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Œsophagite simple

Cette image montre une œsophagite de grade B.

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Œsophagite par reflux

Le reflux gastro-œsophagien peut provoquer une œsophagite qui se manifeste par des érosions et des ulcérations œsophagiennes distales (flèches). Les cicatrices peuvent finalement conduire à une sténose.

Le reflux gastro-œsophagien peut provoquer une œsophagite qui se manifeste par des érosions et des ulcérations œsophagi

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Sténose de l'œsophage

Cette image montre une sténose œsophagienne causée par une maladie de reflux ancienne et montre également des ulcérations superficielles.

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Œsophage de Barrett

Sur cette image de l'œsophage de Barrett, des bandes d'apparence rouge d'épithélium métaplasique sont visibles et s'étendent proximalement.

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Le symptôme majeur du reflux gastro-œsophagien-maladie chez les adolescents et les adultes est le pyrosis, avec ou sans régurgitation du contenu gastrique dans la bouche. Les patients souffrant d'aspiration chronique peuvent présenter une toux, un enrouement ou une respiration sifflante (wheezing).

L'œsophagite peut entraîner une odynophagie et parfois des hémorragies de l'œsophage, souvent occultes, mais qui peuvent être aussi massives. La sténose peptique entraîne une dysphagie aux aliments solides d'aggravation progressive. La douleur des ulcères peptiques de l'œsophage est analogue à celle des ulcères gastriques et duodénaux, mais la douleur est habituellement localisée au niveau de l'apophyse xiphoïde ou dans la région rétrosternale haute. La cicatrisation des ulcères peptiques de l'œsophage est lente et les récidives sont fréquentes; elles évoluent souvent vers une sténose.

• L'anamnèse et l'examen clinique

• Endoscopie en l'absence de réponse au traitement empirique

• Parfois, pH-métrie avancée ou manométrie œsophagienne

Une anamnèse détaillée oriente le diagnostic. Les patients présentant des symptômes typiques du RGO (brûlures d'estomac et régurgitation) peuvent recevoir un essai de thérapie anti-acide avec un inhibiteur de la pompe à protons (1). Les patients qui répondent au traitement ne nécessitent pas d'évaluation supplémentaire.

Les patients qui ne s'améliorent pas, qui ont des symptômes de longue durée ou des symptômes de complications, ou dont les symptômes se chevauchent avec d'autres diagnostics, doivent subir des tests supplémentaires. Selon la symptomatologie, le diagnostic différentiel comprend l'ulcère gastroduodénal, les troubles de la motilité gastro-intestinale, l'œsophagite à éosinophiles ou d'autres types d'œsophagite, le cancer gastro-intestinal et la cardiopathie ischémique (2).

L'endoscopie, avec brossages cytologiques et/ou biopsies des régions présentant des anomalies, est la méthode de choix. La biopsie endoscopique est le seul test qui permette de détecter de façon fiable les modifications de la muqueuse cylindrique de l'œsophage de Barrett. Les patients qui présentent une endoscopie non informative et qui ont des symptômes typiques malgré un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons doivent subir une pH-métrie avancée. Bien que le TOGD montre aisément des ulcères et des sténoses peptiques, il est moins performant pour les reflux légers à moyens; en outre, la plupart des patients qui présentent des anomalies demandent une surveillance endoscopique. Les signes endoscopiques peuvent être utilisés pour évaluer la gravité de l'œsophagite par reflux (3):

• Grade A: une ou plusieurs lésions de la muqueuse ≤ 5 mm qui ne traversent pas le sommet de 2 plis muqueux

• Grade B: une ou plusieurs lésions de la muqueuse > 5 mm qui ne traversent pas le sommet de 2 plis muqueux

• Grade C: une ou plusieurs lésions de la muqueuse qui traversent ≥ 2 plis muqueux et impliquent < 75% de la circonférence œsophagienne

• Grade D: une ou plusieurs lésions de la muqueuse impliquant ≥ 75% de la circonférence œsophagienne

Selon le consensus de Lyon, les œsophagites de grades B, C et D sont considérées comme des preuves objectives de RGO (1, 4); une endoscopie normale ou une œsophagite de grade A seulement nécessite une pH-métrie avancée en l'absence de traitement pour établir le diagnostic de RGO.

La manométrie œsophagienne pour évaluer le péristaltisme œsophagien avant traitement chirurgical.

• Perte de poids pour les patients en surpoids ou obèses

• Éviter de manger avant le coucher

• Sevrage tabagique, si besoin

• Tête du lit surélevée

• Inhibiteurs de la pompe à protons ou autres médicaments

• Parfois, chirurgie antireflux

La prise en charge non pharmacologique du reflux gastro-œsophagien non compliqué consiste à limiter l'apport alimentaire dans les 4 heures précédant le coucher et à relever la tête du lit d'environ 15 cm en plaçant des blocs d'environ 15 à 20 cm sous les pieds au niveau de la tête du lit, en utilisant un oreiller en coin, ou en plaçant un coin sous le matelas (1). La perte de poids et l'arrêt du tabagisme doivent être proposés le cas échéant. De plus, les patients doivent envisager d'éviter les éléments suivants:

• Repas gras ou copieux

• Stimulants forts de la sécrétion acide ou du reflux (p. ex., caféine, alcool, boissons gazeuses)

• Les aliments spécifiques qui déclenchent les symptômes (p. ex., chocolat, agrumes)

• Certains médicaments (p. ex., anticholinergiques)

Le traitement médical consiste souvent en un inhibiteur de la pompe à protons; certains sont plus puissants que d'autres, mais tous se sont révélés efficaces, et ils sont préférés aux antagonistes des récepteurs H2 (1). Par exemple, on peut, administrer chez l'adulte de l'oméprazole oral 20 mg, du lansoprazole 30 mg, du pantoprazole 40 mg ou de l'ésoméprazole 40 mg 30 min avant un repas (p. ex., avant le petit-déjeuner ou pour un dosage biquotidien, avant le petit-déjeuner et le dîner). Dans certains cas (p. ex., la seule réponse partielle au dosage à 1 fois/jour), les inhibiteurs de la pompe à protons doivent être administrés 2 fois/jour avant les repas. Ces médicaments peuvent être administrés au long cours, mais la dose doit être ajustée au minimum requis pour éviter les symptômes, notamment par une posologie au besoin ou intermittente.

Les inhibiteurs compétitifs de la pompe à protons potassique (p. ex., le vonoprazan) se sont avérés dans les essais supérieurs aux inhibiteurs de la pompe à protons dans la maladie de reflux érosive, et non inférieurs dans la maladie plus légère (2, 3).

Les anti-H2 représentent également une option thérapeutique efficace dans le reflux gastro-œsophagien peu symptomatique, particulièrement pour les symptômes nocturnes persistants (1). Les agents de promotilité (p. ex., métoclopramide 10 mg par voie orale 30 min avant les repas et au coucher) sont moins efficaces mais ils peuvent être associés à un protocole d'inhibiteurs de la pompe à protons.

La chirurgie antireflux (habituellement par fundoplicature sous laparoscopie) est effectuée en cas d'œsophagite de grades C et D, de hernies hiatales volumineuses, d'hémorragie, de sténose, d'ulcères, de reflux non acide volumineux et symptomatique, ou en cas d'intolérance au traitement médical. Les sténoses œsophagiennes sont le plus souvent traitées par des dilatations endoscopiques répétées.

L'œsophage de Barrett peut ou non régresser en cas de traitement médical ou chirurgical. L'œsophage de Barrett étant un précurseur de l'adénocarcinome, la surveillance endoscopique à la recherche d'une transformation maligne est recommandée tous les 3 à 5 ans en cas de maladie non dysplasique (4). Une thérapie ablatrice endoscopique doit être envisagée chez les patients ayant une dysplasie de bas grade confirmée et sans comorbidité limitant l'espérance de vie; cependant, une surveillance endoscopique tous les 12 mois est une alternative acceptable. Les patients qui ont un œsophage de Barrett et une dysplasie de haut grade confirmée doivent être pris en charge par thérapie ablative endoscopique à moins qu'ils aient une comorbidité mortelle. Les techniques d'ablation sous endoscopie en cas d'œsophage de Barrett comprennent la résection muqueuse, la thérapie photodynamique, la cryothérapie ou l'ablation au laser.

Calculateur clinique 

Arbre de risque TreeCalc de progression de l'œsophage de Barrett®