Syndrome de l'intestin irritable

Une variété de facteurs physiologiques semble être impliquée dans les symptômes du syndrome de l'intestin irritable. Ces facteurs comprennent

• Augmentation de la sensibilité intestinale (hyperalgésie viscérale)

• Altération de la motilité intestinale

Il existe une hypersensibilité à des volumes normaux de gaz intraluminal, ainsi qu’une exacerbation de la perception douloureuse en présence de gaz intestinaux en quantité normale; ceci peut résulter d’un remodelage des voies neurales de l'axe cerveau-intestin. Certains patients (peut-être 1 sur 7) ont l'impression que leurs symptômes de syndrome de l'intestin irritable ont débuté après un épisode de gastro-entérite aiguë (appelé syndrome de l'intestin irritable post-infectieux). Cependant, de nombreux patients n'ont aucune anomalie physiologique détectable, et chez ceux qui en ont, ces anomalies peuvent ne pas être corrélées aux symptômes.

La constipation peut être expliquée par un transit colique lent et la diarrhée par un transit colique rapide. Certains patients souffrant de constipation ont moins de contractions intestinales propagées de grande amplitude, celles-ci propulsant le contenu colique sur plusieurs segments du côlon. Inversement, un excès d'activité motrice du sigmoïde peut retarder le transit en cas de constipation fonctionnelle.

L'inconfort abdominal postprandial peut être attribué à un réflexe gastrocolique exagéré (la réponse motrice du côlon à un repas), à la présence de contractions propagées de grande amplitude, à une hyperalgésie viscérale, ou à une association de ces facteurs. L'ingestion de graisses peut augmenter la perméabilité intestinale et exagérer l'hypersensibilité. L’ingestion d’aliments riches en oligosaccharides fermentescibles, de disaccharides, de monosaccharides et de polyols (collectivement appelés FODMAPs) mal absorbés dans le grêle peut augmenter la motilité et les sécrétions du côlon.

Les fluctuations hormonales affectent les fonctions intestinales chez la femme. La sensibilité rectale est augmentée pendant les règles mais pas pendant les autres phases du cycle menstruel. Les effets des hormones sexuelles sur le transit gastro-intestinal sont faibles.

Les anomalies psychologiques sont fréquentes chez les patients souffrant de syndrome de l'intestin irritable, en particulier chez ceux ayant recours aux soins médicaux. Certains patients ont des troubles anxieux (en particulier attaques de panique, dépression ou de somatisation). Les troubles du sommeil sont également présents. Cependant, les périodes de stress et de conflits émotionnels ne coïncident pas toujours avec le début ou la réapparition des symptômes. Certains patients qui ont un syndrome de l'intestin irritable semblent avoir un comportement symptomatique aberrant (c'est-à-dire, ils expriment leurs conflits émotionnels sous forme de symptômes gastro-intestinaux, habituellement des douleurs abdominales). Le médecin examinant un patient porteur de syndrome de l'intestin irritable, surtout si les symptômes sont réfractaires, doit rechercher des conflits psychologiques non résolus, dont la possibilité de violences sexuelles ou de maltraitances. Les facteurs psychosociaux peuvent retentir également sur l'évolution du syndrome de l'intestin irritable.

Les tests diagnostiques doivent être plus étendus lorsque les signes d'alarme suivants sont présents, soit initialement, soit à tout moment après le diagnostic:

• Grand âge

• Perte de poids

• Hémorragie rectale

• Anémie ferriprive

• Antécédents familiaux de cancer du côlon, de maladie intestinale inflammatoire ou de maladie cœliaque

• Diarrhée nocturne

Les patients atteints de syndrome de l'intestin irritable pouvant développer une pathologie organique, des examens à la recherche d'autres pathologies doivent également être envisagés chez les malades chez qui apparaissent des symptômes d'alarme ou des symptômes nouveaux au cours de l'évolution du syndrome de l'intestin irritable. Les maladies fréquentes qui peuvent être confondues avec le syndrome du côlon irritable avec constipation comprennent

• Intolérance au lactose

• Diarrhée induite par les médicaments

• Syndrome post-cholécystectomie

• Abus des laxatifs

• Maladies parasitaires (p. ex., giardiase)

• Entérite ou gastrite éosinophile

• Colite microscopique

• Syndrome de pullulation bactérienne du grêle

• Maladie cœliaque

• Diarrhée biliaire

• Maladie intestinale inflammatoire précoce

Cependant, une diverticulose colique non compliquée n'entraîne pas de symptômes et ne doit pas être considérée comme responsable du tableau clinique.

La distribution bimodale de l'âge des patients souffrant de maladie intestinale inflammatoire chronique rend impérative la recherche de ces maladies chez le patient jeune ou d'âge avancé. Chez le patient de > 60 ans avec symptomatologie aiguë, il faut penser au diagnostic de colite ischémique. En cas de constipation et en l'absence de toute lésion anatomique, il faudra rechercher une hypothyroïdie et une hypercalcémie. Si les symptômes du patient suggèrent une malabsorption ou une maladie cœliaque, des tests doivent être effectués. Enfin, les pathologies de l'exonération doivent être considérées comme une cause possible de constipation chez le patient qui décrit des efforts excessifs de défécation.

Les causes rares de diarrhée comprennent l'hyperthyroïdie, le cancer médullaire de la thyroïde, le syndrome carcinoïde, le gastrinome, le vipome, la sprue tropicale et la maladie de Whipple.

Une attention particulière doit être accordée aux caractéristiques de la douleur et du transit, au contexte relationnel familial, aux habitudes alimentaires et aux prises médicamenteuses. L'état émotionnel du patient, l'interprétation qu'il fait de ses problèmes personnels et de sa qualité de vie sont tout aussi importants. La qualité de la relation qui s'établit entre le patient et le médecin est la clé du diagnostic et de l'efficacité thérapeutique.

Les critères de Rome sont des critères standardisés basés sur les symptômes, pour le diagnostic du syndrome de l'intestin irritable. Les critères de Rome nécessitent la présence de douleurs abdominales ou pendant au moins 1 jour/semaine au cours des 3 derniers mois avec ≥ 2 des éléments suivants (1):

• La douleur est liée à la défécation.

• La douleur est associée à un changement de fréquence des défécations.

• La douleur est associée à un changement de la consistance des selles.

Les patients apparaissent généralement en bonne santé. L'abdomen peut être sensible à la palpation, en particulier en fosse iliaque gauche, avec parfois un sigmoïde palpable et douloureux ou sensible. Un toucher rectal, incluant la recherche de sang sur le doigtier, doit être effectué chez tous les patients. Chez la femme, l'examen pelvien permet d'écarter les tumeurs et les kystes ovariens ou l'endométriose, qui peuvent simuler un syndrome de l'intestin irritable.

(Voir aussi the American College of Gastroenterology's 2021 guidelines on the management of irritable bowel syndrome.)

Le diagnostic de syndrome de l'intestin irritable peut raisonnablement être fait en utilisant les critères de Rome aussi longtemps que les patients n'ont pas de signes d'alarme, tels que saignements rectaux, perte de poids ou d'autres symptômes qui pourraient suggérer une étiologie différente. Les examens biologiques peuvent comprendre une numération formule sanguine complète et un profil biochimique (dont des examens du foie). Chez les patients présentant une prédominance de diarrhée, les marqueurs sérologiques de la maladie cœliaque (IgA tissulaire-transglutaminase avec un taux d'IgA) et des tests de recherche d'une maladie intestinale inflammatoire avec calprotectine ou lactoferrine fécale et protéine C réactive (1) sont recommandés. En cas de constipation, la mesure de la TSH et de la calcémie est recommandée.

La recherche de pathogènes entériques, dont Giardia, n'est plus recommandée en cas de syndrome de l'intestin irritable à moins qu'il y ait une forte probabilité d'infection prétest. S'il existe des facteurs de risque d'exposition à Giardia (p. ex., diminution de l'approvisionnement en eau, voyages, centres de jour, camping), des tests immunologiques ou une PCR fécales pour Giardia sont recommandés.

La coloscopie est recommandée chez les patients de > 45 ans pour exclure les polypes et les tumeurs du côlon. La muqueuse et la vascularisation du côlon apparaissent habituellement normales en cas de syndrome de l'intestin irritable. En cas de diarrhée chronique, particulièrement chez la femme âgée qui présente une diarrhée plus grave, des biopsies coliques étagées permettent d'éliminer une éventuelle colite microscopique.

Des examens supplémentaires (tels qu'une échographie, une TDM, un lavement baryté, une œsogastroduodénoscopie et transit du grêle ne doivent être pratiqués que lorsque d'autres anomalies objectives ont été observées). Une mesure des graisses fécales ou de l'élastase pancréatique doit être faite en cas de suspicion de stéatorrhée. Une évaluation de l'intestin grêle (p. ex., entéroscopie, endoscopie par capsule) est recommandée en cas de suspicion de malabsorption. Les tests de recherche d'intolérance aux glucides ou de pullulation bactérienne chronique du grêle doivent être envisagés dans des circonstances particulières.

Le patient souffrant de syndrome de l'intestin irritable est susceptible de développer d'autres lésions digestives et le médecin ne doit pas négliger ses plaintes. Des modifications de la symptomatologie (p. ex., de la localisation, du type ou de l’intensité de la douleur; ou du transit intestinal; l’apparition d’une constipation ou d'une diarrhée) et la survenue de nouveaux symptômes (p. ex., diarrhée nocturne) peuvent faire évoquer l'existence d'une autre pathologie.

Les autres signes, indiquant des investigations complémentaires, sont la présence de sang rouge dans les selles, un amaigrissement, des douleurs très sévères ou une distension abdominale inhabituelle, une stéatorrhée ou des selles particulièrement nauséabondes, une fièvre ou des frissons, des vomissements persistants, une hématémèse, des symptômes réveillant le patient la nuit (p. ex., douleurs, impériosités défécatoires) et une aggravation continue des symptômes. La probabilité d'une maladie organique intercurrente est plus élevée chez le patient de > 45 ans que chez le malade plus jeune.

1. 1. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al: ACG Clinical Guideline: Management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 116(1):17–44, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001036

En général, un régime alimentaire normal est possible. Les repas ne doivent pas être trop copieux, pris régulièrement et dans le calme. Le malade qui a une distension abdominale et des flatulences peut tirer bénéfice d'une réduction, voire d'une éviction des haricots, des choux et des autres aliments riches en glucides fermentescibles. Diminuer la prise des édulcorants (p. ex., sorbitol, mannitol, fructose) qui sont des constituants d'aliments naturels ou transformés (p. ex., jus de pomme ou de raisin, bananes, noix, raisin) peut également réduire les flatulences, le ballonnement et la diarrhée. Le patient présentant des signes d'intolérance au lactose doit réduire ses apports en lait et en produits laitiers. Les patients peuvent essayer de réduire leur consommation des catégories alimentaires précitées un à la fois et noter l'effet sur leurs symptômes, ou essayer un régime à faible FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols [oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides et polyols fermentables]), qui restreint toutes les catégories alimentaires mentionnées ci-dessus (1). En outre, un régime pauvre en graisses peut réduire les symptômes postprandiaux.

Les patients doivent être encouragés à boire plus de liquides. Des suppléments de fibres alimentaires solubles peuvent ramollir les selles et faciliter l'évacuation. Cependant, l'utilisation excessive de fibres peut entraîner un météorisme et une diarrhée, les doses de fibres doivent être individualisés. Les flatulences peuvent parfois être réduites en passant à une préparation de fibres synthétiques (p. ex., méthylcellulose).

(Voir aussi the American Gastroenterological Association's 2022 guideline on the pharmacologic management of IBS with diarrhea and the 2022 guideline on the pharmacologic management of IBS with constipation.)

La thérapie médicamenteuse est dirigée contre les symptômes prédominants.

Les anticholinergiques (p. ex., hyoscyamine 0,125 mg par voie orale 30 à 60 min avant les repas) peuvent être utilisés pour leur effet antispasmodique mais les données sur leur efficacité sont limitées.

Chez les patients souffrant de syndrome du côlon irritable avec constipation prédominante, la lubiprostone (activateur du canal chlore) 8 mcg par voie orale 2 fois/jour et le linaclotide (agoniste de la guanylate cyclase C) 290 mcg par voie orale 1 fois/jour ou le plécanatide 3 mg par voie orale 1 fois/jour peuvent être utiles. Le ténapanor inhibe les échanges sodium/hydrogène gastro-intestinaux et est disponible pour le traitement du syndrome de l'intestin irritable-C à la dose de 50 mg par voie orale 2 fois/jour. Les laxatifs à base de polyéthylène glycol n'ont pas été bien étudiés dans le syndrome du côlon irritable avec constipation. Cependant, ils se sont avérés efficaces dans la constipation chronique et pour effectuer un lavage des intestins avant la coloscopie, ils sont donc fréquemment utilisés dans le syndrome du côlon irritable avec constipation. Le prucalopride est un agoniste hautement sélectif des récepteurs de la sérotonine disponible dans la constipation chronique.

Chez les patients qui ont un syndrome de l'intestin irritable avec diarrhée prédominante (IBS-D), le diphénoxylate 5 mg/sulfate d'atropine 0,05 mg par voie orale (2 comprimés ou 10 mL) ou le lopéramide 2 à 4 mg par voie orale peuvent être administrés avant les repas. La dose de lopéramide doit être progressivement augmentée afin de réduire la diarrhée, tout en évitant la constipation (dose maximale 16 mg/jour). La rifaximine est un antibiotique qui a été démontré soulager les symptômes de ballonnements et les douleurs abdominales et qui permet d'augmenter la consistance des selles en cas de syndrome du côlon irritable avec diarrhée. La dose recommandée de rifaximine dans le syndrome du côlon irritable avec diarrhée est de 550 mg par voie orale 3 fois/jour pendant 14 jours. L'alosétron est un antagoniste du récepteur 3 de la 5-hydroxytryptamine (sérotonine) (5HT3) qui peut être bénéfique chez les femmes présentant un syndrome du côlon irritable avec diarrhée sévère et réfractaire aux autres médicaments. L'alosétron ayant été associé à la survenue d'une colite ischémique, son utilisation est restreinte aux États-Unis. L'éluxadoline a une activité mixte sur les récepteurs opiacés et est indiquée dans le traitement du syndrome de l'intestin irritable-D; cependant, en raison du risque de pancréatite, il ne peut être utilisé chez les patients qui ont eu une cholécystectomie, un dysfonctionnement du sphincter d'Oddi, une maladie du foie ou boivent plus de 3 boissons alcoolisées par jour.

Pour de nombreux patients, les antidépresseurs tricycliques soulagent la diarrhée, les douleurs abdominales et les ballonnements. On pense que ces médicaments diminuent la douleur par un rétrocontrôle négatif sur l'activité de la moelle épinière et les afférences corticales provenant de l'intestin. Les antidépresseurs tricycliques amines secondaires (p. ex., nortriptyline, désipramine) sont souvent mieux tolérés que les amines tertiaires (p. ex., amitriptyline, imipramine, doxépine) en raison d'effets indésirables moindres anticholinergiques, antihistaminiques sédatifs et alpha-adrénergiques. Le traitement doit débuter avec une dose très faible d'un tricyclique (p. ex., désipramine 10 à 25 mg 1 fois/jour par voie orale au coucher), croissante selon les besoins et tolérée jusqu'à environ 200 mg par voie orale 1 fois/jour.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont parfois utilisés chez les patients souffrant d'un trouble anxieux ou d'un trouble affectif, mais les études n'ont pas montré de bénéfice significatif chez les patients atteints de syndrome de l'intestin irritable et ils peuvent aggraver la diarrhée.

L'utilisation de probiotiques pour traiter le syndrome de l'intestin irritable a augmenté ces dernières années étant donné l'importance du microbiome intestinal dans cette maladie. Cependant, les données sur leur efficacité dans le traitement du syndrome de l'intestin irritable sont limitées.

Enfin, certaines huiles aromatiques (carminatives) peuvent relaxer la musculature lisse et diminuer les douleurs dues à des spasmes. L'essence de menthe est l'agent de cette classe le plus souvent utilisé.

Les thérapies cognitivo-comportementales, la psychothérapie standard et l'hypnothérapie peuvent être utiles chez certains patients souffrant de syndrome de l'intestin irritable.

1. 1. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al: ACG Clinical Guideline: Management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 116(1):17–44, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001036