Pancréatite chronique

1. 1. Yadav D, Gawes RH, Brand RE, et al: Alcohol consumption, cigarette smoking, and the risk of recurrent acute and chronic pancreatitis. Arch Intern Med 169:1035–1045, 2009. doi: 10.1001/archinternmed.2009.125. Clarification and additional information. Arch Intern Med 171(7):710, 2011. doi:10.1001/archinternmed.2011.124

En cas d'histoire typique d'abus d'alcool et d'épisodes répétés de pancréatite aiguë, la présence de calcifications pancréatiques sur les rx d'abdomen sans préparation est suffisante pour poser le diagnostic. Cependant, de telles calcifications surviennent généralement tardivement dans l'évolution de la maladie et ne sont visibles que dans 30% des cas environ. La TDM peut également être utilisée en cas d'antécédents d'abus d'alcool et lorsque les rx sans préparation ne sont pas diagnostiques.

Chez les patients sans antécédents typiques, mais en cas de symptômes suggérant une pancréatite chronique, la TDM abdominale est généralement recommandée pour exclure un cancer du pancréas comme cause de la douleur. La TDM abdominale peut montrer des calcifications et d'autres anomalies pancréatiques (p. ex., des pseudo-kystes ou des canaux dilatés) mais elle peut être encore normale au début de la maladie.

L'IRM couplée à une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) est à présent fréquemment utilisée pour le diagnostic et peut montrer des masses pancréatiques ainsi qu'une visualisation plus précise des modifications canalaires compatibles avec une pancréatite chronique. L'administration de sécrétine intraveineuse pendant l'IRM couplée à une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) augmente la sensibilité de la détection des anomalies canalaires et permet également une évaluation fonctionnelle en cas de pancréatite chronique. L'IRM est plus précise que la TDM et n'expose pas les patients aux radiations.

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est invasive et rarement utilisée pour le diagnostic de pancréatite chronique. Les résultats de l'IRM couplée à une cholangiopancréatographie par résonance magnétique peuvent être normaux en cas de pancréatite chronique précoce. L'IRM couplée à une cholangiopancréatographie par résonance magnétique doit être réservée aux patients qui pourraient avoir besoin d'une intervention thérapeutique.

L'échographie endoscopique est moins invasive et permet la détection d'anomalies subtiles dans le parenchyme pancréatique et dans le canal pancréatique. Cette modalité d'imagerie présente un haut niveau de sensibilité et un faible niveau de spécificité.

Les tests de la fonction pancréatique les plus courants ne détectent pas l'insuffisance pancréatique exocrine légère à modérée avec une précision suffisante. Tard au cours de l'évolution de la maladie, les tests de la fonction pancréatique exocrine deviennent anormaux de façon plus fiable.

Les tests de la fonction pancréatique sont classés en

• Directs: surveiller la sécrétion réelle des productions pancréatiques exocrines (bicarbonate et enzymes).

• Indirects: mesure les effets secondaires du manque d'enzymes pancréatiques (p. ex., malabsorption des graisses).

Les tests directs de la fonction pancréatique sont les plus utiles aux stades précoces de la pancréatite chronique chez qui les imageries ne sont pas diagnostiques. Les tests directs consistent en une perfusion IV de l'hormone cholécystokinine pour mesurer la production d'enzymes digestives ou la perfusion de l'hormone sécrétine pour mesurer la production de bicarbonate. Les sécrétions duodénales sont recueillies à l'aide de tubes de prélèvement gastroduodénaux à double lumière ou d'un endoscope. Les tests directs sont lourds, prennent du temps et n'ont pas été bien standardisés. Les tests directs de la fonction pancréatique ont pour la plupart été éliminés de la pratique clinique et ne sont pratiqués que dans quelques centres spécialisés.

Les tests indirects de la fonction pancréatique sont moins précis lors du diagnostic des stades précoces de la pancréatite chronique. Ces tests impliquent des échantillons de sang ou de selles. Le test du trypsinogène sérique est un test peu coûteux et est disponible dans les laboratoires de ville. Des taux très faibles de trypsinogène sérique (< 20 ng/mL) sont très spécifiques de la pancréatite chronique. Un test de 72 heures pour les graisses fécales chez les patients qui suivent un régime riche en graisses fait le diagnostic de stéatorrhée. Ce test est assez fiable mais ne peut établir la cause de la malabsorption. Lors d'autres examens, les concentrations fécales de chymotrypsine et d'élastase peuvent être diminuées. Les tests indirects sont largement disponibles, moins invasifs, peu coûteux et plus faciles à réaliser que les tests directs.

Le contrôle de la douleur est l'objectif le plus difficile à atteindre dans la prise en charge des pancréatites chroniques. Tout d'abord, des efforts vigoureux et des recommandations appropriées visant à encourager le sevrage tabagique et l'abstinence alcoolique doivent être effectués en cas de pancréatite chronique afin de ralentir la progression de la maladie, dès que possible. Deuxièmement, les complications traitables de la pancréatite chronique tels que l'obstruction duodénale ou biliaire qui peuvent provoquer des symptômes similaires doivent être recherchées. Les patients doivent adopter un régime alimentaire pauvre en graisses (< 25 g/jour) pour réduire la sécrétion des enzymes pancréatiques. Les patients qui ont une pancréatite chronique doivent être informés des pratiques de vie saines, message qui doit être renforcé à chaque consultation.

La supplémentation en enzymes pancréatiques peut réduire la douleur chronique en supprimant la libération de cholécystokinine par le duodénum, réduisant ainsi la sécrétion des enzymes pancréatiques. La thérapie enzymatique a plus de chances de réussir chez les patients présentant une maladie moins avancée, chez les femmes et chez les patients qui ont une pancréatite idiopathique que chez les patients qui ont une pancréatite alcoolique. Bien que la thérapie enzymatique soit souvent essayée en raison de son innocuité et de ses effets indésirables minimes, elle peut ne pas procurer d'avantages substantiels en ce qui concerne la douleur.

Souvent, ces mesures n'atténuent pas la douleur, entraînant une consommation croissante d'opiacés, qui augmente le risque de toxicomanie. Des analgésiques adjuvants, tels que les antidépresseurs tricycliques, la gabapentine, la prégabaline et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, ont été utilisés seuls ou associés à des opiacés pour soulager la douleur chronique; les résultats sont variables. Le traitement médicamenteux de la douleur de la pancréatite chronique est souvent décevant.

Les glucocorticoïdes peuvent être utilisés pour traiter la pancréatite auto-immune.

Les autres modalités de traitement comprennent la thérapie endoscopique, la lithotritie, le bloc nerveux du plexus cœliaque et la chirurgie.

La thérapie endoscopique vise à décomprimer un canal pancréatique obstrué par des sténoses et/ou des calculs et peut soulager la douleur chez des patients soigneusement sélectionnés qui ont une anatomie canalaire appropriée. S'il existe une sténose importante de la zone papillaire ou de la partie distale du canal pancréatique, la CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) associée à une sphinctérotomie, une prothèse ou une dilatation peut être efficace. Les pseudo-kystes peuvent causer une douleur chronique. Certains pseudo-kystes peuvent être drainés par endoscopie.

Une lithotripsie (lithotriptie par ondes de choc extracorporelles ou lithotriptie intraductale) est généralement nécessaire pour traiter les calculs pancréatiques de grand volume ou impactés.

Un bloc nerveux percutané ou endoscopique guidé par ultrasons du plexus cœliaque par un corticostéroïde et un anesthésique à action prolongée peut obtenir un soulagement à court terme de la douleur dans certains cas de pancréatite chronique.

Le traitement chirurgical peut soulager la douleur. Les options chirurgicales doivent être réservées au patient sevré en alcool et qui est en mesure de traiter un diabète secondaire à la résection pancréatique. Une variété d'options chirurgicales impliquent une résection et/ou une décompression. Le choix de l'intervention chirurgicale dépend de l'anatomie du canal pancréatique, de la prise en compte des complications locales, des antécédents chirurgicaux du patient et de l'expertise disponible localement. Par exemple, si le canal pancréatique principal est dilaté à > 5 à 8 mm, une anastomose pancréatico-jéjunale (procédure de Puestow) ou la modification de Partington-Rochelle de la procédure de Puestow soulagent la douleur chez près de 70 à 80% des patients. Si le canal pancréatique n'est pas dilaté, une variante de la procédure de Puestow modifiée appelée procédure de V-plastie ou de Hambourg peut être effectuée.

D'autres approches chirurgicales sont une résection partielle telle qu'une pancréatectomie distale (pour une maladie étendue à la queue du pancréas), une procédure de Whipple (pour une maladie étendue à la tête du pancréas), une duodénopancréatectomie avec épargne du pylore (similaire à une procédure de Whipple), une résection de la tête pancréatique préservant le duodénum (procédure de Beger), ou une pancréatectomie totale avec autotransplantation d'îlots. Dans l'ensemble, le drainage chirurgical est plus efficace que les approches endoscopiques pour soulager l'obstruction et les douleurs (1).

Dans l'insuffisance pancréatique exocrine, la malabsorption des graisses est plus sévère que la malabsorption des protéines et des glucides. La malabsorption des graisses entraîne également un déficit en vitamines liposolubles (A, D, E et K). La thérapie de remplacement des enzymes pancréatiques (remplacement des hormones déficientes pour traiter l'insuffisance pancréatique) est utilisée pour traiter la stéatorrhée. Diverses préparations sont disponibles, et une dose de 75 000 à 150 000 unités de pharmacopée des États-Unis (25 000 à 50 000 unités internationales) de lipase par repas et la moitié de cette quantité avec des collations est nécessaire pour une absorption appropriée des graisses. Le traitement doit être débuté à des faibles doses avec une titration ultérieure basée sur la réponse clinique. Les préparations doivent être prises avec les repas. Un inhibiteur de la pompe à protons ou un anti-H2 doit être administré aux patients prenant des préparations non entérosolubles pour éviter la dégradation des enzymes par l'acidité gastrique.

La réponse clinique est caractérisée par une prise de poids, la réduction du nombre de selles quotidiennes, la disparition des gouttelettes d'huile dans les selles, l'augmentation des taux des vitamines liposolubles et l'amélioration de l'état général. La réponse peut être documentée en montrant une diminution des graisses dans les selles après une thérapie de remplacement de l'enzyme pancréatique. Si la stéatorrhée est particulièrement intense et réfractaire à ces mesures, des triglycérides à chaîne moyenne peuvent être administrés comme source de lipides parce que leur absorption est indépendante des enzymes pancréatiques en réduisant proportionnellement les autres graisses alimentaires. La supplémentation en vitamines liposolubles A, D et K est nécessaire, de même que la vitamine E qui diminue l'inflammation.

Le patient doit être adressé à un spécialiste en endocrinologie pour la prise en charge du diabète. L'insuline doit être administrée avec précaution car la carence concomitante de la sécrétion de glucagon par les cellules alpha peut entraîner une hypoglycémie prolongée et sans opposition, qui est la caractéristique du diabète pancréatogène (diabète de type 3c). Les antidiabétiques oraux sont rarement efficaces dans le traitement du diabète secondaire à une pancréatite chronique.

1. 1. Yang CJ, Bliss LA, Freedman SD, et al: Surgery for chronic pancreatitis: The role of early surgery in pain management. Pancreas 44(5):819–823, 2015. doi: 10.1097/MPA.0000000000000333