(Voir aussi Revue générale des maladies tubulo-interstitielles Revue générale des maladies tubulo-interstitielles Les maladies tubulo-interstitielles sont des troubles cliniquement hétérogènes qui ont en commun un tableau similaire de lésions tubulaires et interstitielles. Dans les cas sévères et prolongés... en apprendre davantage et Reflux vésico-urétéral Reflux vésico-urétéral Selon la gravité, le reflux vésico-urétéral est une remontée de l'urine vésicale vers l'uretère et parfois dans le système collecteur rénal. Le reflux prédispose à des infections des voies urinaires... en apprendre davantage dans le chapitre sur les anomalies rénales et génito-urinaires congénitales.)
La néphropathie par reflux induit un type de néphrite tubulo-interstitielle chronique ainsi qu'une lésion à médiation glomérulaire. Traditionnellement, le mécanisme de fibrose rénale était considéré comme une pyélonéphrite chronique Pyélonéphrite chronique La pyélonéphrite chronique est une infection à pyogène continue du rein qui ne se manifeste presque exclusivement que chez le patient présentant des anomalies anatomiques importantes. Les symptômes... en apprendre davantage . Cependant, le reflux est probablement le facteur le plus important et les facteurs non liés au reflux ou à la pyélonéphrite (p. ex., des facteurs congénitaux) peuvent y contribuer.
Le reflux vésico-urétéral touche environ 1% des nouveau-nés et 30 à 45% des jeunes enfants présentant une infection urinaire Infections urinaires chez l'enfant L'infection des voies urinaires est définie par la présence de ≥ 5 × 104 colonies/mL dans un prélèvement d'urines recueilli par sondage ou, chez le grand enfant, par prélèvements répétés avec... en apprendre davantage fébrile; il est présent chez presque tous les enfants qui présentent des lésions cicatricielles rénales et, pour des raisons inconnues, est moins fréquent chez l'enfant noir que chez l'enfant blanc. Un facteur héréditaire est fréquent. Les enfants qui présentent un reflux complet (jusqu'au bassinet, avec dilatation urétérale) ont le risque le plus élevé de développer des cicatrices rénales et enfin une maladie rénale chronique Maladie rénale chronique La maladie rénale chronique est une détérioration ancienne et progressive de la fonction rénale. Les symptômes se développent lentement et aux stades avancés comprennent une anorexie, des nausées... en apprendre davantage 
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Le reflux résulte de valvules urétérovésicales incompétentes ou d'une obstruction mécanique des voies urinaires basses. Les jeunes enfants dont la partie intravésicale de l'uretère est courte sont les plus vulnérables; une croissance normale entraîne habituellement un arrêt spontané du reflux intrarénal et vésico-urétéral avant l'âge de 5 ans. De nouvelles lésions chez l'enfant de > 5 ans sont rares, mais peuvent survenir après une pyélonéphrite aiguë.
Symptomatologie
Diagnostic
La néphropathie du reflux peut être suspectée pendant la période prénatale ou postnatale. Le dépistage initial se fait par l'échographie, qui est hautement sensible.
Le diagnostic et la classification par stades de la néphropathie du reflux (manifestation prénatale ou postnatale) sont faits par urétrocystographie mictionnelle Urétrocystographie Des examens d'imagerie sont souvent utilisés pour évaluer les patients qui présentent des troubles rénaux et urologiques. Une rx abdominale sans agents de contraste radio-opaques est effectuée... en apprendre davantage 
qui peut montrer le degré de dilatation urétérale. La cystographie radio-isotopique peut également être utilisée; elle fournit moins de détails anatomiques que l'urétrocystographie mictionnelle mais l'irradiation est moins importante. La fibrose rénale est diagnostiquée par la scintigraphie à l'acide dimercaptosuccinique marqué au technétium-99m (DMSA).
Diagnostic prénatal
Diagnostic postnatal
Le reflux vésico-urétéral est suspecté devant l'un des signes suivants:
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Infection urinaire à un âge ≤ 3 ans
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Infection urinaire fébrile à un âge ≤ 5 ans
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Infections urinaires récidivantes chez l'enfant
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Infection urinaire chez l'homme
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Antécédents familiaux importants, tels qu'un frère présentant un reflux vésico-urétéral (controversé)
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Adultes (ou enfants de > 5 ans) présentant une infection urinaire récurrente pour lesquelles une échographie rénale révèle une lésion cicatricielle ou une anomalie anatomique des voies urinaires
Les anomalies de laboratoire peuvent comprendre une protéinurie, une fuite de sodium, une hyperkaliémie, une acidose métabolique, une insuffisance rénale ou une association de ces éléments.
Le test chez ces patients est la cystoscintigraphie ou la cysto-urétrographie mictionnelle. Comme ces tests impliquent un cathétérisme (et un risque d'infection urinaire), ainsi qu'une exposition aux radiations, les seuils pour les indiquer sont controversés. Certains experts ne recommandent l'urétrocystographie mictionnelle ou la cystographie radio-isotopique que si les antécédents familiaux sont importants ou si l'échographie rénale postnatale est anormale, de manière nette ou de manière persistante; cependant, on ne peut affirmer que la sensibilité de l'échographie rénale permette de détecter un reflux vésico-urétéral. Une scintigraphie au DMSA (acide dimercaptosuccinique marqué) peut être pratiquée chez les nourrissons ou les enfants en présence d'infections urinaires comme indiqué ci-dessus.
Chez l'enfant plus âgé chez lesquels le reflux n'est plus actif, l'urétrocystographie mictionnelle peut ne pas montrer de reflux, bien que la scintigraphie au DMSA (acide dimercaptosuccinique) marqué montre une fibrose; une cystoscopie peut mettre en évidence un reflux ancien au niveau des orifices urétéraux. Ainsi, une scintigraphie au DMSA (acide dimercaptosuccinique) et une cystoscopie peuvent être effectuées si le reflux antérieur est suspecté mais non confirmé.
La biopsie rénale à ce stade tardif montre une néphrite tubulo-interstitielle chronique et une glomérulosclérose focale, qui peut être cause d'une protéinurie modérée (1 à 1,5 g/jour) à néphrotique (3,5 g/jour).
Traitement
Le traitement de la néphropathie du reflux repose sur l'hypothèse non prouvée que la diminution du reflux et des infections urinaires empêche l'extension de la fibrose rénale. Le traitement n'est pas nécessaire chez les enfants qui ont un reflux vésico-urétéral peu sévère, mais ils doivent être étroitement surveillés pour rechercher des symptômes d'infection urinaire.
On administre habituellement des antibiotiques aux enfants qui présentent un reflux modéré. Cependant, le traitement médicamenteux prédispose à de nouveaux épisodes de pyélonéphrite aiguë et on ne peut affirmer que les antibiotiques prophylactiques sont plus efficaces que l'observation attentive.
Les patients atteints de reflux sévère sont plus à risque d'insuffisance rénale et reçoivent généralement une antibioprophylaxie ou subissent des interventions chirurgicales, dont la réimplantation de l'uretère ou l'injection endoscopique de matériaux derrière l'uretère pour empêcher le reflux (la contraction de la vessie pendant la miction comprime l'urètre entre la vessie et le matériau). L'incidence de nouvelles lésions rénales est similaire en cas de traitement chirurgical ou médicamenteux.
Le reflux se résout spontanément chez environ 80% des jeunes enfants dans les 5 ans.
Points clés
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Évoquer une néphropathie du reflux chez les enfants < 5 ans qui présentent des infections urinaires ou des antécédents familiaux, en particulier chez les garçons ou en cas de la fièvre ou d'infections urinaires récurrentes.
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Si une néphropathie par reflux est suspectée, effectuer une échographie; si anormale, envisager une urétrocystographie mictionnelle ou, pour minimiser l'exposition aux radiations, une cystographie isotopique.
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Envisager des antibiotiques prophylactiques et, en cas de reflux sévère, un traitement chirurgical.
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Il n'existe pas de consensus quant à certaines recommandations, telles que quand et quelle procédure diagnostic utiliser et quand prescrire des antibiotiques prophylactiques.
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Le reflux se résout spontanément chez environ 80% des jeunes enfants dans les 5 ans.
