L'hypothyroïdie est un déficit en hormones thyroïdiennes. Les symptômes comprennent une intolérance au froid, une fatigue et une prise de poids. Les signes peuvent comprendre un aspect typique du visage, une lenteur de la parole qui est rauque et une peau sèche. Le diagnostic est fait par les tests des fonctions thyroïdiennes. La prise en charge comprend l'administration de thyroxine.
(Voir aussi Revue générale de la fonction thyroïdienne.)
L'hypothyroïdie survient à tout âge mais est particulièrement fréquente chez les personnes âgées; dans ce cas elle se présente de façon subtile et elle peut être difficile à reconnaître. Une hypothyroïdie peut être
Primaire: causée par une maladie de la thyroïde
Secondaire: causée par une maladie de l'hypothalamus ou de l'hypophyse
Hypothyroïdie primaire
L'hypothyroïdie primaire est due à une diminution de la sécrétion de T4 et de T3 par la thyroïde. Les taux sériques de T4 et de T3 sont bas et la TSH est augmentée. La cause la plus fréquente aux États-Unis est auto-immune. Elle résulte habituellement de la thyroïdite d'Hashimoto et est souvent associée à un goitre ferme, ou plus tard dans le processus de la maladie, avec une thyroïde rétrécie fibreuse peu ou pas fonctionnelle.
La 2e cause la plus fréquente est l’hypothyroïdie post-thérapeutique, en particulier après traitement par iode radioactif ou chirurgie de l’hyperthyroïdie ou du goitre. L'hypothyroïdie en cas de surtraitement par propylthio-uracile, méthimazole, et iode se résout après l'arrêt du traitement.
La carence en iode peut provoquer un goitre endémique et une hypothyroïdie goitreuse. La plupart des patients qui ont un goitre non provoqué par la thyroïdite d'Hashimoto sont euthyroïdiens ou ont une hyperthyroïdie. La carence en iode diminue l'hormonogenèse thyroïdienne. En réponse, la TSH est libérée, ce qui provoque une augmentation de volume de la thyroïde et une avidité pour l’iode; un goitre peut en résulter. Si la carence en iode est sévère, le patient devient hypothyroïdien, ce qui est rare aux États-Unis depuis l'introduction du sel iodé.
La carence en iode peut causer une hypothyroïdie congénitale. Dans les régions du monde gravement carencées en iode, l'hypothyroïdie congénitale (précédemment appelée crétinisme endémique) est une cause majeure de déficit intellectuel.
De rares déficits enzymatiques héréditaires peuvent altérer la synthèse des hormones thyroïdiennes et provoquer une hypothyroïdie avec goitre.
Une hypothyroïdie peut être observée chez les patients qui prennent du lithium, probablement parce que le lithium inhibe la libération des hormones par la glande thyroïde. Une hypothyroïdie peut également se produire chez les patients qui prennent de l'amiodarone ou d'autres médicaments contenant de l'iode, chez les patients qui prennent de l'interféron alpha et chez les patients qui prennent des inhibiteurs de point de contrôle (checkpoint inhibitors) ou certains inhibiteurs de la tyrosine kinase en cas de cancer.
Une hypothyroïdie peut être induite par une radiothérapie pour cancer du larynx ou pour lymphome d'Hodgkin. L'incidence de l'hypothyroïdie permanente après radiothérapie est élevée, et la fonction thyroïdienne (par la mesure de la TSH sérique) doit être évaluée tous les 6 à 12 mois.
Hypothyroïdie secondaire
Une hypothyroïdie secondaire se produit lorsque l'hypothalamus produit une quantité insuffisante de thyrotropin-releasing hormone (TRH) ou quand l'hypophyse produit une quantité insuffisante de TSH. Parfois, la sécrétion insuffisante de TSH due à une sécrétion déficiente de TRH est appelée hypothyroïdie tertiaire.
Hypothyroïdie infraclinique
L'hypothyroïdie infraclinique est caractérisée par une élévation de la TSH sérique chez des patients ne présentant pas ou peu de symptômes d'hypothyroïdie et des concentrations normales de thyroxine libre (T4).
Un dysfonctionnement thyroïdien infraclinique est relativement fréquent; il se produit chez plus de 15% des femmes âgées et 10% des hommes âgés, en particulier en cas de thyroïdite de Hashimoto infraclinique.
Lorsque le taux sérique de TSH est > 10 mU/L, la probabilité d'évolution vers une hypothyroïdie manifeste avec diminution de la T4 libre au cours des 10 années suivantes est élevée. Ces patients sont également plus susceptibles d'avoir une hypercholestérolémie et une athérosclérose. Ils doivent être traités par la lévothyroxine, même s'ils sont asymptomatiques.
Si la TSH est entre 4,5 et 10 mU/L, un essai de lévothyroxine est raisonnable en cas de symptômes précoces d'hypothyroïdie (p. ex., fatigue, dépression).
Un traitement par lévothyroxine est également indiqué chez la femme enceinte et chez celle qui envisage une grossesse pour éviter les effets délétères de l'hypothyroïdie sur la grossesse et le développement du fœtus. Les patients doivent subir un examen annuel pour mesurer la TSH sérique et le T4 libre afin d'évaluer l'évolution de la pathologie si elle n'est pas traitée ou d'ajuster le dosage de la lévothyroxine.
Symptomatologie de l'hypothyroïdie
La symptomatologie de l'hypothyroïdie primaire est souvent discrète et insidieuse. Les symptômes les plus fréquents sont la rétention d'eau et un bouffissement du visage, en particulier périorbitaire; fatigue; intolérance au froid; trouble mental.
Divers systèmes d'organes peuvent être affectés par de nombreux signes et symptômes, dont:
Manifestations métaboliques: intolérance au froid, prise de poids modeste (en raison de la rétention d'eau et de la diminution du métabolisme), hypothermie
Manifestations neurologiques: oublis, paresthésies des mains et des pieds (souvent dues à un syndrome du canal carpien causé par le dépôt d'une substance fondamentale protéique dans les ligaments autour du poignet et de la cheville); ralentissement de la phase de relaxation des réflexes tendineux profonds
Manifestations psychiatriques: changements de personnalité, dépression, expression du visage triste, démence ou psychose franche (folie myxœdémateuse)
Manifestations dermatologiques: gonflement du visage; myxœdème; cheveux secs, épais et clairsemés; peau sèche, squameuse et épaisse; caroténémie particulièrement importante au niveau des paumes et des plantes (causée par le dépôt de carotène dans les couches de l'épiderme riches en lipides); macroglossie suite au dépôt de la substance protéinique dans la langue
Manifestations oculaires: gonflement périorbitaire suite à l'infiltration de mucopolysaccharides (acide hyaluronique et sulfate de chondroïtine), paupières tombantes en raison de la diminution de l'activité adrénergique
Manifestations gastro-intestinales: constipation
Manifestations gynécologiques: ménorragies ou aménorrhée secondaire
Manifestations cardiovasculaires: fréquence cardiaque lente (la diminution à la fois de l'hormone thyroïdienne et de la stimulation adrénergique provoque une bradycardie), hypertrophie du cœur à l'examen et à l'imagerie (en partie due à la dilatation, mais surtout à l'épanchement péricardique; ces épanchements péricardiques se développent lentement et provoquent rarement une détresse hémodynamique)
Autres manifestations: épanchements pleuraux et abdominaux (les épanchement pleuraux se développent lentement et sont rarement la cause d'une détresse respiratoire ou hémodynamique), voix rauque et élocution lente
By permission of the publisher. From Burman K, Becker K, Cytryn A, et al. In Atlas of Clinical Endocrinology: Thyroid Diseases. Edited by SG Korenman (series editor) and MI Surks. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Les symptômes peuvent être très différents chez les patients âgés.
Bien que l'hypothyroïdie secondaire soit rare, ses causes affectent souvent les autres glandes endocrines contrôlées par l'axe hypothalamo-hypophysaire. En cas d'hypothyroïdie chez la femme, les signes en faveur d'une hypothyroïdie secondaire sont des antécédents d'aménorrhée plutôt que des ménorragies et quelques signes évocateurs à l'examen clinique.
L'hypothyroïdie secondaire est caractérisée par une peau et des cheveux secs sans être rêches, une dépigmentation cutanée, une macroglossie minime, une atrophie des seins, et une pression artérielle basse. De plus, le cœur est petit, et on n'observe pas d'épanchements péricardiques. L'hypoglycémie est fréquente en raison de l'insuffisance surrénalienne ou du déficit en hormone de croissance, concomitants.
Coma myxœdémateux
Le coma myxœdémateux est une complication potentiellement mortelle de l'hypothyroïdie, le plus souvent observée chez des patients qui ont une longue histoire d'hypothyroïdie. Ses caractéristiques comprennent un coma avec hypothermie extrême (température de 24 à 32,2° C), une aréflexie, des convulsions et une insuffisance respiratoire avec hypercapnie. Une hypothermie sévère peut être manquée si on n'utilise pas des thermomètres mesurant les très basses températures. Un diagnostic rapide basé sur le bon sens clinique, l'anamnèse et l'examen clinique est indispensable, car la mort est probable en l'absence de traitement rapide. Les facteurs déclenchants sont une pathologie intercurrente, une infection, un traumatisme, des médicaments qui dépriment le système nerveux central, et une exposition au froid.
Diagnostic de l'hypothyroïdie
TSH (Thyroid-Stimulating Hormone)
Thyroxine libre (T4)
La mesure de l'hormone stimulant la thyroïde (TSH) sérique est le test le plus sensible pour diagnostiquer une hypothyroïdie. Dans l'hypothyroïdie primitive, il y a une diminution de la rétro-inhibition de l'hypophyse intacte, et la TSH sérique est toujours élevée, alors que la T4 sérique libre est basse. Dans l'hypothyroïdie secondaire, la T4 libre et la TSH sérique sont basses (parfois la TSH est normale, mais avec une bioactivité diminuée).
De nombreux patients atteints d'hypothyroïdie primaire ont des concentrations normales de triiodothyronine (T3) circulante, probablement par la stimulation soutenue de la thyroïde défaillante par la TSH, résultant en une synthèse et une sécrétion préférentielles de l'hormone biologiquement active, la T3. Par conséquent, le dosage sérique de la T3 n'est pas un bon reflet d'hypothyroïdie.
Une anémie est souvent présente, habituellement normocytaire-normochrome et d'étiologie inconnue, mais elle peut être hypochrome à cause de ménorragies et parfois macrocytaire en raison d'une association à une anémie de Biermer ou une diminution de l'absorption d'acide folique. L'anémie est rarement sévère (l'hémoglobine est habituellement > 9 g/dL [> 90 g/L]). À mesure que l'état hypométabolique est corrigé, l'anémie régresse, nécessitant parfois de 6 à 9 mois pour disparaître.
Le cholestérol sérique est généralement élevé dans l'hypothyroïdie primaire, mais moins dans l'hypothyroïdie secondaire.
Outre l'hypothyroïdie primaire et secondaire, d'autres pathologies peuvent entraîner des concentrations basses de T4 totale, tel que le syndrome de basse T3 et le déficit sérique en globuline liant la thyroxine (thyroxine-binding globulin) (TBG).
Dépistage
Le dépistage de l'hypothyroïdie est justifié dans certaines populations (p. ex., nouveau-nés, personnes âgées présentant des facteurs de risque) dans lesquelles elle est relativement plus fréquente, en particulier parce qu'elle peut provoquer une morbidité importante et que ses manifestations peuvent être subtiles. Le dépistage est effectué en mesurant les taux de TSH.
Traitement de l'hypothyroïdie
La lévothyroxine, dont la dose est à adapter jusqu'à ramener la TSH dans la zone moyenne de la normale (1)
Diverses préparations d'hormones thyroïdiennes sont disponibles pour le traitement substitutif, dont les préparations synthétiques de T4 (lévothyroxine), T3 (liothyronine), les associations des 2 hormones de synthèse, et des extraits animaux thyroïdiens. La lévothyroxine est préférentiellement utilisée; la dose d'entretien habituelle est de 75 à 150 mcg par voie orale 1 fois/jour, à adapter en fonction de l'âge, de l'indice de masse corporelle et l'absorption (pour le traitement pédiatrique, voir Hypothyroïdie chez le nourrisson et l'enfant). La dose initiale chez les patients jeunes ou d'âge moyen, en bonne santé par ailleurs, peut être de 100 mcg ou 1,7 mcg/kg par voie orale 1 fois/jour.
Chez les patients souffrant de maladies cardiaques, le traitement commence par de faibles doses, habituellement de 25 mcg 1 fois/jour. La dose est ajustée toutes les 6 semaines jusqu'à atteindre la dose d'entretien. Il peut être nécessaire d'augmenter la dose d'entretien chez la femme enceinte. Il peut être également nécessaire d'augmenter les doses en cas d'absorption concomitante de médicaments qui diminuent l'absorption de la T4 ou qui augmentent sa clairance métabolique. La dose utilisée doit être la plus faible permettant de ramener la TSH sérique dans la zone moyenne de la normale (bien que ce critère ne puisse pas être utilisé en cas d'hypothyroïdie secondaire). En cas d'hypothyroïdie secondaire, la dose de lévothyroxine doit permettre d'obtenir une T4 libre dans la zone moyenne de la normale.
La liothyronine (L-triiodothyronine) ne doit pas être utilisée seule en traitement substitutif à long terme en raison de sa courte demi-vie et des grands pics sériques de T3 qu'elle entraîne. L'administration de quantités standard (25 à 37,5 mcg 2 fois/jour) permet l'augmentation rapide de la T3 sérique entre 300 et 1000 ng/dL (4,62 à 15,4 nmol/L) en 4 heures en raison de son absorption presque complète; ces concentrations reviennent à la normale en 24 heures. En outre, les patients recevant de la liothyronine sont en hyperthyroïdie biologique pendant au moins plusieurs heures par jour, ce qui peut augmenter les risques cardiaques.
Des variations similaires de la T3 sérique se produisent lorsque des mélanges de T3 et de T4 sont administrés par voie orale, avec cependant un pic de T3 plus faible car moins de T3 est administrée. Des traitements de remplacement contenant de la T4 synthétique s'accompagnent d'un profil différent de la réponse de la T3 sérique. L'augmentation de la T3 sérique est progressive et des taux normaux sont maintenus lorsque des doses adéquates de T4 sont administrées. Des préparations en poudre de thyroïde animale contiennent des quantités variables de T3 et de T4 et ne doivent pas être prescrites à moins que le patient n'en prenne déjà et qu'il ait une TSH normale.
En cas d'hypothyroïdie secondaire, la lévothyroxine ne doit pas être administrée tant que la normalité de la sécrétion du cortisol n'a pas été vérifiée (ou qu'un traitement par cortisol a été administré), car la lévothyroxine peut entraîner une insuffisance surrénalienne aiguë.
Coma myxœdémateux
Le coma myxœdémateux est traité de la manière suivante:
T4 administrée en IV
Corticostéroïdes
Soins de support si nécessaire
Passage à la T4 orale dès que le patient est stabilisé
Les patients demandent une forte dose initiale de T4 (300 à 500 mcg IV) ou de T3 (25 à 50 mcg IV). La dose d'entretien IV de T4 est de 75 à 100 mcg 1 fois/jour et pour la T3 de 10 à 20 mcg 2 fois/jour jusqu'à ce que la T4 puisse être administrée par voie orale. Les corticostéroïdes sont également prescrits parce que la possibilité d'une hypothyroïdie centrale ne peut généralement pas être initialement exclue. Le patient ne doit pas être réchauffé rapidement, ce qui pourrait provoquer une hypotension ou un trouble du rythme.
L'hypoxémie est habituelle et la PaO2 doit être surveillée. En cas de trouble de la ventilation, une assistance ventilatoire mécanique est immédiatement nécessaire. Le facteur déclenchant doit être rapidement et correctement traité et la compensation liquidienne administrée avec prudence, car les patients hypothyroïdiens excrètent mal l'eau. Enfin, tous les médicaments doivent être administrés avec prudence, car ils sont métabolisés plus lentement que chez les personnes saines.
Référence pour le traitement
1. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al: Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid 24(12): 1670–1751, 2014. doi: 10.1089/thy.2014.0028
Bases de gériatrie: hypothyroïdie
L'hypothyroïdie est particulièrement fréquente chez les personnes âgées. Elle survient chez près de 10% des femmes et 6% des hommes de > 65 ans. Bien que généralement facile à diagnostiquer chez les jeunes adultes, l'hypothyroïdie peut être discrète et se manifester de façon atypique chez les personnes âgées.
Les patients âgés ont beaucoup moins de symptômes que les patients plus jeunes, et les plaintes sont souvent discrètes et imprécises. Beaucoup de patients âgés atteints d'hypothyroïdie présentent des syndromes gériatriques non spécifiques, confusion, anorexie, perte de poids, chute, incontinence, diminution de la mobilité. Des symptômes musculo-squelettiques (en particulier des arthralgies) se produisent souvent, mais l'arthrite est rare. Des douleurs et une faiblesse musculaire, mimant souvent une pseudo-polyarthrite rhizomélique ou une polymyosite, et une élévation de la créatine kinase (CK) peuvent être observées. Chez les personnes âgées, l'hypothyroïdie peut simuler la démence ou une maladie de Parkinson.
Chez les patients âgés, le traitement par la lévothyroxine commence par de faibles doses, habituellement 25 mcg 1 fois/jour. Les doses d'entretien peuvent aussi être plus faibles chez les patients âgés.
Points clés
L’hypothyroïdie primaire est la plus fréquente; elle est due à une maladie de la thyroïde, et les concentrations de TSH sont élevées.
L’hypothyroïdie secondaire est moins fréquente; elle est due à une maladie hypophysaire ou hypothalamique, et la TSH est basse.
Les symptômes se développent insidieusement et comprennent généralement une intolérance au froid, une constipation et des troubles cognitifs et/ou de la personnalité; plus tard, le visage devient bouffi et l'expression du visage triste.
Les concentrations de thyroxine libre (T4) sont toujours faibles mais la triiodothyronine (T3) peut rester normale au début de certaines hypothyroïdies.
La TSH sérique est le meilleur test diagnostique.
La T4 par voie orale (lévothyroxine) est le traitement de choix et est administrée à la plus petite dose permettant de rétablir les concentrations de TSH dans la moyenne de la normale.
Le coma myxœdémateux est une complication potentiellement mortelle qui nécessite un diagnostic et un traitement rapides.
