Principes du traitement local en dermatologie

Les poudres inertes peuvent être mélangées à des agents actifs (p. ex., antimycosiques) pour délivrer le traitement. Elles sont prescrites pour les lésions des régions humides ou dans les plis.

Les excipients liquides comprennent les suivants

• Bains et immersions

• Mousses

• Solutions

• Lotions

• Gels

Les bains et les immersions sont utilisés lorsque le traitement doit être appliqué sur de grandes zones, comme dans les cas des dermatites de contact extensives ou de l'eczéma atopique.

Les mousses sont des préparations en aérosol d'alcool ou à base d'émollients. Elles ont tendance à être absorbées rapidement et peuvent être préférées dans les zones pileuses du corps.

Les solutions sont des ingrédients dissous dans un solvant, habituellement de l'alcool éthylique, du propylène glycol, du polyéthylène glycol ou de l'eau. Les solutions sont pratiques à appliquer (en particulier sur le cuir chevelu pour des pathologies telles que le psoriasis ou la séborrhée), mais ont tendance à être asséchantes. Une solution couramment utilisée est la solution d'acétate d'aluminium.

Les lotions sont des émulsions aqueuses. Elles sont faciles à appliquer sur une peau pileuse. Elles refroidissent et assèchent les inflammations aiguës et les lésions exsudatives, telles que la dermatite de contact ou les teignes des pieds et les dermatophyties inguinales.

Les gels sont des ingrédients suspendus dans un solvant épaissi avec des polymères. Les gels sont souvent plus efficaces pour la libération contrôlée d'agents locaux. Ils sont souvent utilisés dans l'acné, la rosacée, le psoriasis du cuir chevelu.

Les associations comprennent

• Crèmes

• Pommades

L'association de liants comprend habituellement huile et eau, mais peut également contenir du propylène ou du polyéthylène glycol.

Les crèmes sont des émulsions semi-solides d'huile et d'eau. Elles sont utilisées pour hydrater et rafraîchir et en cas d'exsudation. Elles disparaissent après frottement sur la peau.

Les pommades sont composées d'huiles minérales (p. ex., vaseline) et contiennent peu ou pas d'eau. Les pommades sont des lubrifiants optimaux qui augmentent la pénétration des médicaments du fait de leur nature occlusive; une concentration donnée de médicament est généralement plus puissante dans une pommade. Elles sont privilégiées pour les lésions lichénifiées et celles qui présentent des croûtes ou des squames épaisses, notamment le psoriasis et le lichen simplex chronique. Les pommades sont moins irritantes que les crèmes pour les érosions ou les ulcères. Elles sont généralement au mieux appliquées après le bain ou après avoir adouci la peau avec de l'eau.

Les pansements non occlusifs les plus courants sont les pansements de gaze. Ils permettent à l'air d'atteindre la plaie, ce qui est parfois préférable pour la guérison et permet à la lésion de sécher.

Les pansements non occlusifs humidifiés avec une solution, habituellement du sérum physiologique, sont utilisés pour nettoyer et débrider les lésions épaisses ou croûteuses. Les pansements sont appliqués humides et sont enlevés une fois la solution évaporée (c'est-à-dire, pansements humides à secs); le matériel provenant de la peau adhère ensuite au pansement sec.

Les pansements occlusifs augmentent l'absorption et l'efficacité du traitement local. Les plus courants sont des films transparents, tels que le polyéthylène (emballage ménager en plastique) ou des pansements flexibles, transparents et semi-perméables. Les pansements hydrocolloïdes extraient le liquide de la peau et forment un gel et peuvent être appliqués avec une couverture de gaze en cas d'ulcération cutanée. La gélatine oxyde de zinc – la pâte d’oxyde de zinc (pâte d’Unna) – est un pansement occlusif efficace en cas de dermatite de stase et d’ulcères. Un pansement collant plastifié imprégné de flurandrénolide, un corticostéroïde, peut être utilisé pour le traitement de lésions isolées ou résistantes.

Des pansements occlusifs appliqués sur des corticostéroïdes topiques sont parfois recommandés dans le traitement du psoriasis, de l'eczéma atopique, des lésions cutanées du lupus érythémateux, de la dermatite chronique des mains, entre autres. L'absorption systémique des corticostéroïdes topique peut survenir et provoquer une suppression surrénalienne. Les effets indésirables locaux des corticostéroïdes topiques comprennent le développement d'une miliaire, d'une atrophie cutanée, de vergetures, d'infections bactériennes ou fongiques et d'éruptions acnéiformes.

D'autres pansements occlusifs permettent de protéger et de faciliter la cicatrisation des plaies ouvertes telles que les brûlures; des pansements spéciaux en silicone sont parfois utilisés pour les chéloïdes.

Les principaux agents détersifs comprennent les savons, les détergents et les solvants. Le savon est le nettoyant le plus populaire, mais on emploie également des détergents synthétiques. Les shampooings pour bébés sont généralement bien tolérés autour des yeux et pour le nettoyage des plaies et abrasions; ils sont utiles dans le traitement du psoriasis, de l’eczéma et d'autres formes de dermatites, pour retirer les croûtes et les squames. Cependant, l'utilisation d'eau ou d'une solution physiologique isotonique est le moyen le plus confortable pour nettoyer les lésions très irritées, humides ou suintantes.

L'eau est le principal solvant utilisé pour la détersion. Les solvants organiques (p. ex., acétone, produits dérivés du pétrole, propylène glycol) sont très asséchants, peuvent être irritants et entraîner une dermatite irritative ou, plus rarement, une dermatite allergique de contact. Retirer du goudron durci ou de la peinture séchée de la peau peut nécessiter une pommade à base de vaseline ou un détergent sans eau du commerce.

Les hydratants (émollients) rétablissent l'eau et les lipides de la peau et aident à maintenir l'hydratation cutanée. Ils contiennent généralement de la glycérine, de l'huile de paraffine ou de la vaseline et sont disponibles sous forme de lotions, crèmes, pommades et huiles de bain. Les hydratants (émollients) les plus puissants contiennent de l’urée 2%, de l’acide lactique à 5 à 12% et de l’acide glycolique à 10% (des concentrations plus élevées d'acide glycolique sont utilisées comme kératolytiques, p. ex., pour l'ichtyose). Ils sont plus efficaces lorsqu'ils sont appliqués sur une peau déjà humidifiée (c'est-à-dire, après un bain ou une douche). Les cold creams sont des émulsions hydratantes de graisses et d'eau en vente libre (p. ex., la cire d'abeille).

Une atteinte excessive par des contaminants dans les zones de plis (p. ex., les espaces interorteils; les plis interfessiers, axillaires, inguinaux et sous-mammaires) peut favoriser irritation et macération.

Les poudres assèchent la peau qui macère et diminuent le frottement en absorbant l'humidité. Cependant, certaines poudres tendent à s'agglutiner et peuvent être irritantes lorsqu'elles deviennent humides. La fécule de maïs et le talc sont le plus souvent utilisés. Bien que le talc soit plus efficace, il peut entraîner des granulomes s'il est inhalé et n'est plus utilisé dans les poudres pour nourrissons. La fécule de maïs peut favoriser un développement fongique. Des poudres superabsorbantes sont parfois nécessaires pour assécher les zones très humides (p. ex., pour traiter l'intertrigo).

Les solutions de chlorure d'aluminium sont un autre type d'agent asséchant (souvent utiles dans l'hyperhydrose).

Les agents anti-inflammatoires locaux peuvent être corticostéroïdiens ou non.

Les corticostéroïdes sont la base du traitement de la plupart des dermatoses inflammatoires non infectieuses. Les lotions sont efficaces dans les plis et sur le visage. Les gels sont efficaces sur le cuir chevelu et dans la prise en charge de la dermatite de contact. Les crèmes sont efficaces sur le visage et dans les plis, ainsi que pour la prise en charge des dermatoses inflammatoires. Les pommades sont efficaces sur les régions sèches et squameuses et lorsqu'une plus grande efficacité est nécessaire. Un pansement collant plastifié imprégné de corticostéroïdes est utile pour protéger une zone d'excoriations. Il augmente également l'absorption des corticostéroïdes et donc leur efficacité.

Les corticostéroïdes locaux sont classés en fonction de leur puissance de léger (classe I) à surpuissant (classe IV, see table Puissance relative de certains corticostéroïdes topiques). Les différences de puissance intrinsèques sont attribuables à la fluoration ou à la chloration (halogénation) du composé.

Les corticostéroïdes topiques sont généralement appliqués 2 à 3 fois/jour, mais les formulations très puissantes peuvent ne nécessiter qu'une seule application/jour ou moins. La plupart des dermatoses sont traitées par des formulations à puissance modérée ou forte; les formulations légères sont mieux adaptées en cas d’inflammations modérées et pour l’utilisation sur le visage ou dans les plis, où l'absorption systémique et les effets néfastes sont plus importants. Tous les agents peuvent entraîner atrophie cutanée localisée, vergetures et éruptions acnéiformes lorsqu'ils sont utilisés pendant > 1 mois. Ces effets sont particulièrement problématiques sur la peau plus fine du visage, des aisselles ou des organes génitaux. Les corticostéroïdes favorisent également le développement fongique. En cas d'utilisation prolongée, une dermatite de contact en réaction aux conservateurs et aux additifs est également courante. Une dermatite de contact en réaction au corticostéroïde lui-même peut également survenir. La dermite périorale apparaît avec des formulations de puissance moyenne ou forte utilisées sur le visage, mais rarement avec des préparations légères. Les agents de forte puissance peuvent entraîner une insuffisance surrénale lorsqu'ils sont utilisés chez l'enfant, sur de grandes surfaces cutanées, sous des pansements occlusifs ou durant de longues périodes. Les contre-indications relatives comprennent les maladies dans lesquelles une infection joue un rôle sous-jacent et les pathologies acnéiformes.

Les agents anti-inflammatoires non corticostéroïdiens comprennent les préparations à base de goudron. Le goudron se présente sous forme de goudron de houille brut et est indiqué dans le psoriasis. Les effets indésirables comprennent l'irritation, les folliculites, la coloration des vêtements et des accessoires et la photosensibilisation. Les infections cutanées représentent une contre-indication. Plusieurs produits à base de plantes sont couramment utilisés dans les produits commerciaux, mais leur efficacité n'a pas été bien établie. La camomille et le calendula sont parmi les plus populaires. Dans le cas de la dermatite atopique, les inhibiteurs topiques de la calcineurine pimécrolimus et tacrolimus et l'inhibiteur topique de la phosphodiestérase-4 crisaborole peuvent être utilisés.

Les antimicrobiens locaux comprennent

• Antibiotiques

• Antimycosiques

• Insecticides

• Agents antiseptiques non spécifiques

Les antibiotiques ont peu d'indications. La clindamycine et l'érythromycine topiques sont utilisées en traitement initial ou complémentaire de l'acné vulgaire chez le patient qui ne supporte pas ou ne tolère pas les antibiotiques oraux. Le métronidazole local et parfois la sulfacétamide, la clindamycine, ou l'érythromycine locales sont utilisés dans la rosacée. La mupirocine est très efficace contre les agents Gram positifs (principalement Staphylococcus aureus et les streptocoques) et peut être utilisée pour le traitement de l'impétigo, lorsque les tissus profonds ne sont pas affectés. La rétapamuline et l'ozénoxacine sont d'autres antibiotiques topiques utilisés pour traiter l'impétigo.

Les antibiotiques topiques en vente libre, tels que bacitracine et polymyxine, ont été remplacés par de la vaseline topique dans les soins post-opératoires du site d'une biopsie cutanée, ainsi que pour prévenir l'infection des griffures, des brûlures mineures et des excoriations. La vaseline topique est aussi efficace que ces antibiotiques topiques et ne provoque pas de dermatite de contact, ce que ces antibiotiques, en particulier la néomycine topique, peuvent provoquer. En outre, la guérison des plaies peut être ralentie par l'utilisation d'antibiotiques locaux et le nettoyage avec des savons antiseptiques.

Les antimycosiques sont appropriés pour traiter les candidoses, un grand nombre de dermatophytoses et d'autres infections mycosiques ( see table Options thérapeutiques des infections mycosiques superficielles*).

Les insecticides (p. ex., perméthrine, malathion) sont utilisés pour traiter les poux et la gale ( see table Options thérapeutiques des infections mycosiques superficielles*).

Les antiseptiques topiques non antibiotiques comprennent les solutions iodées (p. ex., povidone iodée, clioquinol), le violet de gentiane, les préparations d'argent (p. ex., nitrate d'argent, sulfadiazine argentique) et le pyrithione de zinc. L'iode est indiqué pour la préparation préchirurgicale cutanée. Le violet de gentiane est utilisé lorsqu'un antiseptique/antimicrobien chimiquement et physiquement stable est nécessaire et doit être peu coûteux. Des préparations d’argent sont efficaces pour traiter les brûlures et les ulcères et ont de fortes propriétés antimicrobiennes; de nombreux pansements sont imprégnés d'argent. Le zinc pyrithione est un ingrédient courant des shampooings pour le traitement des pellicules dues au psoriasis ou à la dermite séborrhéique. Les plaies en cours de guérison ne doivent généralement pas être traitées par des antiseptiques locaux autres que l'argent, car ils sont irritants et tendent à inhiber la granulation tissulaire fragile. L'hypochlorite de sodium a été utilisé comme agent antiseptique dans les lavages et sprays au cours des dernières années.

Les kératolytiques ramollissent la couche cornée et favorisent la desquamation des cellules épidermiques. Par exemple l’acide salicylique à 3 à 6% et l’urée. L'acide salicylique est utilisé pour le psoriasis, la dermatite séborrhéique, l'acné et les verrues. Les effets indésirables sont des brûlures et une toxicité systémique si de grandes régions sont couvertes. Il ne doit être utilisé que très rarement chez l'enfant et le nourrisson et sur de petites surfaces. L'urée est utilisée pour les kératodermies et l'ichtyose plantaires. Les effets indésirables sont une irritation et des brûlures rebelles. Elle ne doit pas être appliquée sur de grandes surfaces.

Les astringents sont des agents asséchants qui précipitent les protéines, resserrent et contractent la peau. L'astringent le plus souvent utilisé est la solution d'acétate d'aluminium. Les astringents, généralement appliqués avec des pansements ou en immersions, sont appropriés pour l'eczéma infecté, les lésions cutanées exsudatives et les ulcères de pression. L'hamamélis est un astringent populaire en vente libre.

La doxépine est un antihistaminique topique, efficace contre le prurit de l'eczéma atopique, du lichen simplex chronique et de l'eczéma nummulaire. La benzocaïne et la diphenhydramine topiques (présentes dans certaines lotions en vente libre) sont sensibilisantes et non recommandées. D’autres antiprurigineux comprennent le camphre à 0,5 à 3%, le menthol à 0,1 à 0,2%, l’acide chlorhydrate de pramoxine et des mélanges eutectiques d’anesthésiques locaux (EMLA), contenant des quantités égales de xylocaïne et de prilocaïne dans un excipient d’huile et d’eau. Les antiprurigineux topiques sont préférés aux agents systémiques (p. ex., les antihistaminiques oraux), lorsque de plus petites surfaces cutanées sont atteintes et que le prurit n'est pas rebelle. La calamine en lotion est plus calmante qu'antiprurigineuse.