Les douleurs dentaires et péridentaires sont un problème fréquent, en particulier chez les personnes ayant une mauvaise hygiène buccale. La douleur peut être constante et/ou ressentie après stimulation (p. ex., chaleur, froid, sucre mastication, brossage).
(Voir aussi Évaluation de l'état bucco-dentaire du patient.)
Étiologie du mal de dents
Les causes les plus fréquentes de douleurs dentaires (voir tableau Certaines causes de douleurs dentaires) sont
Caries dentaires
Pulpite
Abcès périapical
Traumatisme
Eruption des dents de sagesse (provoquant une péricoronarite)
Les dentalgies sont habituellement provoquées par les caries dentaires et leurs conséquences.
Les caries dentaires provoquent une douleur lorsque la lésion s'étend à travers l'émail dans la dentine (entraînant une déminéralisation suffisante de la structure de la dent pour provoquer une cavitation de la surface externe de l'émail dentaire). La douleur survient habituellement après stimulation par le froid, le chaud, les aliments ou les boissons sucrés ou le brossage; ces stimuli provoquent des déplacements de liquides à l'intérieur des tubules dentinaires et induisent une réponse dans la pulpe. Tant que l'inconfort ne persiste pas après l'arrêt du stimulus, la pulpe est probablement saine, et peut être conservée. Ceci est considéré comme une sensibilité dentinaire normale, une pulpalgie ou une pulpite réversibles.
La pulpite est l'inflammation de la pulpe, typiquement due à une carie avancée, à des lésions pulpaires mineures cumulées à la suite de grandes obturations, à une restauration défectueuse ou à un traumatisme. Elle peut être réversible ou irréversible. La nécrose par pression résulte fréquemment d'une pulpite. La douleur peut être spontanée ou en réponse à la stimulation, notamment le chaud et le froid. Dans les deux cas, douleur dure une minute ou plus. Une fois la pulpe nécrosée, la douleur disparaît rapidement (heures à semaines). Ultérieurement, une inflammation péri-apicale et/ou une infection (parodontite apicale) ou un abcès se développe.
Un abcès périapical peut apparaître à la suite d'une carie ou d'une pulpite non traitées. La dent est très sensible à la percussion (p. ex., frappée avec une sonde dentaire métallique ou un abaisse-langue) et à la mastication. L'abcès peut se collecter en intrabuccal et finalement se drainer ou se transformer en cellulite.
Les traumatismes dentaires peuvent léser la pulpe. L'altération peut se manifester précocement après la lésion ou jusqu'à des décennies plus tard.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La péricoronarite est l'inflammation et l'infection du tissu situé entre la dent et le capuchon de la gencive sus-jacente (opercule). Elle survient habituellement au cours de l'éruption des dents de sagesse (presque toujours au niveau de la mandibule).
Complications
Rarement, une sinusite peut résulter d'une infection de dents maxillaires non traitée. Plus fréquemment, les douleurs provoquées par une infection des sinus sont perçues comme prenant naissance dans les dents non affectées adjacentes aux sinus, ce qui crée l'impression fausse d'une origine dentaire.
Une thrombose du sinus caverneux ou une angine de Ludwig (infection des espaces sous-mandibulaires sous-maxillaires), se développe; ces maladies menacent le pronostic vital et nécessitent une intervention immédiate.
Évaluation des douleurs dentaires
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit identifier la localisation et la durée de la douleur et si elle est constante ou présente seulement après une stimulation. Les facteurs déclenchants spécifiques à passer en revue comprennent la chaleur, le froid, le sucre, la mastication et le brossage. Tout précédent de traumatisme ou de soins dentaires doit être noté.
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de complications, dont une douleur et/ou un œdème faciaux (abcès dentaire, sinusites); des douleurs sous la langue, une difficulté à avaler et élévation ou saillie de la langue (infection de l'espace sous-mandibulaire); une douleur lors de la flexion vers l'avant (sinusite); et des céphalées rétro-orbitaires, de la fièvre et des symptômes visuels (thrombose du sinus caverneux).
La recherche des antécédents médicaux doit rechercher des problèmes et des traitements dentaires précédents.
Examen clinique
Les signes vitaux sont recherchés, notamment la fièvre.
L'examen est centré sur la face et la bouche. La face est examinée à la recherche de tuméfaction et est palpée pour une induration et une sensibilité.
L'examen buccal comporte la recherche d'une inflammation gingivale, de caries et de toute tuméfaction localisée à la base d'une dent qui peut représenter une indication d'abcès apical. Si aucune dent n'est clairement impliquée, les dents situées dans la région de la douleur sont explorées avec un abaisse-langue pour rechercher une sensibilité à la percussion. Un glaçon ou un pellet de coton réfrigéré pour usage dentaire peuvent également être appliqués brièvement sur chaque dent, et enlevés immédiatement une fois la douleur ressentie. Dans le cas de dents saines, la douleur s'arrête presque immédiatement. Une douleur persistant plus de quelques secondes indique une lésion pulpaire (p. ex., pulpite irréversible). Le plancher buccal est palpé à la recherche d'une induration et d'une sensibilité, suggérant une infection profonde.
Un examen neurologique, se concentrant sur les nerfs crâniens, doit être effectué en cas de fièvre, de céphalées ou de tuméfaction faciale.
Signes d'alarme
Les signes cliniques devant attirer particulièrement l'attention sont les suivants
Céphalée
Fièvre
Une tuméfaction ou une sensibilité du plancher de la bouche
Anomalies des nerfs crâniens
Interprétation des signes
Les signes d'alarme tels que des céphalées suggèrent une sinusite, en particulier si plusieurs molaires et prémolaires supérieures sont douloureuses. Cependant, la présence de symptômes visuels ou d'anomalies des pupilles ou de la motricité oculaire évoque une thrombose du sinus caverneux.
La fièvre est inhabituelle lors des infections dentaires habituelles à moins qu'il n'existe une importante extension locale.
Une sensibilité et un gonflement bilatéraux du plancher buccal évoquent une angine de Ludwig. Des difficultés à ouvrir la bouche (trismus) peuvent survenir avec toute infection des molaires inférieures mais ne sont fréquentes qu'avec les péricoronarites.
Troubles dentaires isolés: les patients qui n'ont pas de signes d'alarme ou une tuméfaction faciale, ont probablement un problème dentaire isolé qui, bien qu'inconfortable, n'est pas grave. La symptomatologie, notamment la nature de la douleur, oriente vers une cause (voir tableaux Certaines causes de douleurs dentaires et Caractéristiques des douleurs dentaires). En raison de son innervation, la pulpe ne peut percevoir les stimuli (p. ex., chaleur, froid, sucreries) qu'en tant que douleur. Une distinction importante est de savoir s'il existe une douleur continue ou uniquement à la stimulation et dans le cas où la douleur n'est éveillée qu'à la stimulation, de savoir si la douleur persiste l'arrêt du stimulus.
Une tuméfaction au niveau de la base d'une dent et/ou sur les joues indique soit une infection, soit une cellulite. Une zone douloureuse, fluctuante à la base d'une dent évoque une indication d'abcès.
Examens complémentaires
Les rx dentaires sont les examens principaux, ils peuvent être effectués chez le dentiste.
Dans les rares cas où une thrombose du sinus caverneux ou une angine de Ludwig sont suspectées une imagerie, typiquement, une TDM ou l'IRM doivent être effectuées.
Traitement des douleurs dentaires
Analgésiques locaux ou oraux
Parfois, antibiotiques en bains de bouche ou systémiques
Des antalgiques voir (Traitement de la douleur) peuvent être administrés en attendant le bilan dentaire et le traitement radical. En cas de douleurs dentaires sévères, un bloc nerveux par des injections de chlorhydrate de bupivacaïne et d'adrénaline à 0,5% 1:200 000 peut soulager la douleur pendant plusieurs heures, jusqu'à ce que le patient reçoive des soins dentaires définitifs. Un patient qui est vu souvent en urgence mais qui n'a jamais reçu de traitement dentaire radical bien que celui-ci soit disponible, peut en fait être à la recherche d'opiacés.
Procédure présentée par Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmé sur place à la Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
Procédure présentée par Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmé sur place à la Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
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Procédure présentée par Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmé sur place à la Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
Procédure présentée par Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmé sur place à la Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
(Voir aussi Comment effectuer une extraction dentaire d'urgence.)
Les antibiotiques spécifiques de la flore buccale sont administrés pour la plupart des troubles au-delà de la pulpite irréversible (p. ex., nécrose pulpaire, abcès, cellulite). Il n'est pas avéré que les antibiotiques soient bénéfiques dans la pulpite irréversible (1). Les patients atteints de péricoronite peuvent également recevoir un antibiotique. Cependant, la prescription d'antibiotiques peut être retardée si le patient peut être vu le jour même par le dentiste, qui peut être en mesure de traiter l'infection en éliminant la cause (p. ex., par extraction, pulpectomie ou curetage). Lorsque les antibiotiques sont utilisés, la pénicilline ou l'amoxicilline est préférée. En cas d'allergie à la pénicilline, des antibiotiques tels que la clindamycine peuvent être utilisés avec la mise en garde contre la possibilité d'une diarrhée induite par Clostridioides difficile.
Un abcès associé à une fluctuance bien développée (molle) est généralement drainé par une incision avec une lame de bistouri #15 au niveau du point le plus déclive de la voussure. Un drain en caoutchouc, retenu par une suture, peut être posé. (Voir aussi Comment drainer un abcès dentaire.)
La péricoronarite ou l'éruption des 3e molaires (dents de sagesse) sont traitées par des bains de bouche à la chlorhexidine à 0,12% ou des bains de bouche à l'eau salée hypertonique (1 cuillère à soupe de sel dans un verre d'eau chaude, pas plus chaude que le café ou le thé que le patient boit habituellement). L'eau salée est maintenue en bouche du côté affecté jusqu'à ce qu'elle refroidisse, puis elle est crachée et immédiatement substituée par une autre quantité d'eau chaude salée. Trois ou 4 verres d'eau salée par jour permettent de contrôler l'inflammation et la douleur en attendant le bilan dentaire.
Les douleurs de l'éruption dentaire chez les jeunes enfants peuvent être traitées par des doses de paracétamol ou d'ibuprofène en fonction du poids. Les traitements topiques peuvent comprendre la mastication de biscuits durs (p. ex., biscottes) et la mastication de quelque chose de froid (p. ex., anneaux destinés à faciliter l'éruption dentaire contenant un gel). La benzocaïne topique peut entraîner une méthémoglobinémie si elle est utilisée de façon répétée ou en grandes quantités et n'est donc généralement pas recommandée.
Les rares patients qui présentent une thrombose du sinus caverneux ou une angine de Ludwig, demandent une hospitalisation immédiate, l'extraction de la dent infectée et des antibiotiques par voie parentérale, après antibiogramme.
Référence pour le traitement
1. Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Farman AG, et al: Antibiotic use for irreversible pulpitis. Cochrane Database Syst Rev (12):CD004969, 2013. doi: 10.1002/14651858.CD004969.pub3. Update in: Cochrane Database Syst Rev 2:CD004969, 2016.
Bases de gériatrie: douleur dentaire
Les personnes âgées sont plus enclines aux caries des surfaces radiculaires, habituellement du fait d'une récession gingivale et d'une xérostomie induite par les médicaments. La parodontite commence souvent chez le jeune adulte; en l'absence de traitement, la douleur et la perte dentaires sont fréquentes chez les personnes âgées.
Points clés
La plupart des algies sont dues à des caries dentaires ou à leurs complications (p. ex., pulpites, abcès).
Un traitement symptomatique et la consultation d'un dentiste sont habituellement suffisants.
Des antibiotiques sont administrés si des signes d'abcès, d'une nécrose pulpaire ou de pathologies plus graves sont présents et si des soins dentaires immédiats ne sont pas disponibles.
Des complications très rares mais graves comprennent une extension d'une infection dentaire au plancher de la bouche ou au sinus caverneux.
Les infections dentaires provoquent rarement des sinusites, mais l'infection des sinus peut provoquer une douleur ressentie comme ayant les dents pour origine.
