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Médicaments utilisés dans les troubles du rythme

Par

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Dernière révision totale janv. 2021| Dernière modification du contenu janv. 2021
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Les indications du traitement des troubles du rythme Revue générale des troubles du rythme Le cœur normal bat de manière régulière, coordonnée parce que les impulsions électriques générées et transmises par des myocytes aux caractéristiques électriques particulières déclenchent une... en apprendre davantage Revue générale des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si besoin, un traitement antiarythmique, dont des médicaments antiarhythmiques Cardioversion-défibrillation en courant continu (CC) Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique... en apprendre davantage , une cardioversion-défibrillation Cardioverteurs-défibrillateurs implantables Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique... en apprendre davantage Cardioverteurs-défibrillateurs implantables , un cardioverteur-défibrillateur implantable Stimulateurs cardiaques Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique... en apprendre davantage Stimulateurs cardiaques , un stimulateur cardiaque Thérapie de resynchronisation cardiaque Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique... en apprendre davantage (et une forme particulière de stimulation cardiaque, un traitement de resynchronisation cardiaque), l'ablation par cathéter Ablation pour arythmie cardiaque Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique... en apprendre davantage , une chirurgie Chirurgie des troubles du rythme cardiaque Le cœur normal bat de manière régulière, coordonnée parce que les impulsions électriques générées et transmises par des myocytes aux caractéristiques électriques particulières déclenchent une... en apprendre davantage Chirurgie des troubles du rythme cardiaque ou une association de ces différentes options est utilisée.

La digoxine, l'adénosine et l'ivabradine n'ont pas été incluses dans la classification initiale de Vaughan Williams. La digoxine raccourcit les périodes réfractaires auriculaires et ventriculaires et possède une activité vagotonique, elle prolonge donc la conduction et les périodes réfractaires auriculoventriculaires. L'adénosine diminue ou bloque la conduction auriculoventriculaire nodale et peut interrompre les tachyarythmies qui empruntent la conduction auriculoventriculaire nodale. L'ivabradine inhibe le courant "funny" du nœud sinoauriculaire et ralentit la fréquence du nœud sinoauriculaire. Des mises à jour plus inclusives de la classification de Vaughan Williams ont été proposées (1 Référence pour les médicaments antiarythmiques Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si besoin, un traitement antiarythmique... en apprendre davantage ).

Tableau
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Référence pour les médicaments antiarythmiques

  • 1. Lei M, Wu L, Terrar DA, Huang CLH: Modernized classification of cardiac antiarrhythmic drugs. Circulation 138(17):1879–1896, 2018. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035455

Antiarythmiques de classe I

Médicaments antiarythmiques de classe I

  • Les inhibiteurs des canaux du sodium (stabilisateurs de la membrane cellulaire) qui bloquent les canaux sodiques rapides, ralentissant la conduction électrique des tissus riches en ces canaux (oreillettes, ventricules et faisceau de His-Purkinje)

Sur l'ECG, cet effet peut être détecté par une prolongation de la durée de l'onde P, un élargissement du complexe QRS, une prolongation de l'espace PR ou une conjugaison de ces phénomènes.

Les médicaments de classe I sont subdivisés selon les effets obtenus sur la cinétique du canal sodique:

  • Les médicaments de classe Ib ont une cinétique rapide.

  • Les médicaments de classe Ic possèdent une cinétique lente.

  • Les médicaments de classe Ia ont une cinétique intermédiaire.

La cinétique du blocage des canaux du sodium détermine la fréquence cardiaque à laquelle leurs effets électrophysiologiques deviennent observables. Les médicaments du groupe Ib ont une cinétique rapide et n'expriment leurs effets électrophysiologiques qu'à des fréquences cardiaques rapides. Ainsi, un ECG enregistré pendant un rythme sinusal normal avec une fréquence cardiaque normale ne révèle généralement aucun signe traduisant un ralentissement de la conduction électrique des tissus riches en canaux sodiques rapides. Les médicaments du groupe Ib ne sont pas des antiarythmiques très puissants et ont des effets minimes sur le tissu auriculaire.

Les médicaments du groupe Ic possèdent une cinétique plus lente; ils expriment leurs effets électrophysiologiques à toutes les fréquences cardiaques. Ainsi, un ECG obtenu en rythme et fréquence normaux peut montrer un ralentissement de la conduction électrique des tissus pourvus de canaux sodiques rapides. Les médicaments de classe Ic sont des antiarythmiques plus puissants.

Comme les médicaments de classe Ia ont une cinétique intermédiaire, leurs effets sur le ralentissement de la conduction des tissus à canaux rapides peuvent être ou non décelés sur un ECG enregistré pendant un rythme normal à des fréquences normales. Les médicaments de classe Ia bloquent également les canaux potassium responsables de la repolarisation, en majorant ainsi les périodes réfractaires des tissus riches en canaux potassiques rapides. Sur l'ECG, cette propriété se remarque par un allongement significatif de l'intervalle QT même à des fréquences cardiaques normales. Les médicaments des classes Ib et Ic ne bloquent pas directement les canaux potassiques.

Les principales indications sont la tachycardie supraventriculaire pour les médicaments de classe Ia et Ic et la tachycardie ventriculaire pour tous les médicaments de classe I.

Les effets indésirables des médicaments de classe I comprennent la proarythmie, une arythmie plus grave que l'arythmie traitée et qui constitue l'effet indésirable le plus inquiétant. Tous les médicaments de classe I peuvent aggraver les tachycardies ventriculaires. Les médicaments de classe I ont également tendance à déprimer la contractilité ventriculaire. Les effets indésirables des médicaments de classe I étant plus fréquents en cas de cardiopathie structurelle, ces médicaments ne sont généralement pas recommandés chez ces patients. Ainsi, ces médicaments ne sont habituellement utilisés qu'en l'absence de cardiopathie ou en l'absence d'alternatives thérapeutiques. Les médicaments de classe I provoquent d'autres effets indésirables spécifiques de sous-classe ou d'un médicament particulier.

Médicaments antiarythmiques de classe Ia

Les médicaments de classe Ia ont une cinétique qui se trouve à un point intermédiaire entre la cinétique rapide de la classe Ib et la cinétique lente de la classe Ic. Leurs effets sur le ralentissement de la conduction des tissus à canaux rapides peuvent être ou non décelés sur un ECG enregistré pendant un rythme normal à des fréquences normales. Les médicaments de classe Ia bloquent les canaux potassium responsables de la repolarisation, en majorant ainsi les périodes réfractaires des tissus riches en canaux potassiques rapides. Sur l'ECG, cette propriété se remarque par un allongement significatif de l'intervalle QT même à des fréquences cardiaques normales.

Les médicaments de classe Ia sont utilisés pour supprimer les extrasystoles auriculaires Extrasystoles auriculaires Différentes situations résultent de foyers supraventriculaires (habituellement localisés dans les oreillettes). Le diagnostic repose sur l'ECG. Beaucoup sont asymptomatiques et ne nécessitent... en apprendre davantage Extrasystoles auriculaires , les extrasystoles ventriculaires Extrasystoles ventriculaires Les extrasystoles ventriculaires sont des impulsions ectopiques isolées provoquées par une réentrée locale située au niveau ventriculaire ou secondaire à un phénomène cellulaire automatique... en apprendre davantage Extrasystoles ventriculaires , la tachycardie supraventriculaire Tachycardies supraventriculaires réentrantes dont le syndrome de Wolff-Parkinson-White Les tachycardies supraventriculaires par réentrée utilisent un circuit de réentrée dont une des voies au moins est située au-dessus de la bifurcation de His. Le patient a des épisodes paroxystiques... en apprendre davantage et la tachycardie ventriculaire Tachycardie ventriculaire (TV) La tachycardie ventriculaire correspond par définition au minimum à ≥ 3 extrasystoles consécutives à une fréquence ≥ 120 battements/minute. Les symptômes dépendent de la durée de la tachycardie... en apprendre davantage , la fibrillation auriculaire Fibrillation auriculaire La fibrillation auriculaire est un rythme auriculaire rapide, irrégulièrement irrégulier. Les symptômes comprennent des palpitations et parfois de l'asthénie, une intolérance à l'effort, une... en apprendre davantage , le flutter auriculaire Flutter auriculaire Le flutter auriculaire est un rythme auriculaire rapide régulier secondaire à un macrocircuit de réentrée intra-auriculaire. Les symptômes comprennent des palpitations et parfois de l'asthénie... en apprendre davantage et la fibrillation ventriculaire Fibrillation ventriculaire La fibrillation ventriculaire est une arythmie ventriculaire totalement anarchique sans contraction cardiaque efficace. Elle entraîne rapidement une perte de connaissance et le décès du patient... en apprendre davantage Fibrillation ventriculaire . Les principales indications sont les tachycardies supraventriculaire et ventriculaire.

Les médicaments de classe Ia peuvent provoquer des torsades de pointes. Les médicaments de classe Ia peuvent organiser et ralentir les tachyarythmies auriculaires de façon à permettre une conduction auriculoventriculaire 1:1 avec accélération marquée de la fréquence ventriculaire.

Médicaments antiarythmiques de classe Ib

Les médicaments du groupe Ib ont une cinétique rapide; ils n'expriment leurs effets électrophysiologiques qu'à des fréquences cardiaques rapides. Ainsi, un ECG enregistré pendant un rythme sinusal normal avec une fréquence cardiaque normale ne révèle généralement aucun signe traduisant un ralentissement de la conduction électrique des tissus riches en canaux sodiques rapides. Les médicaments du groupe Ib ne sont pas des antiarythmiques très puissants et ont des effets minimes sur le tissu auriculaire. Les médicaments de classe Ib ne bloquent pas directement les canaux potassiques.

Médicaments antiarythmiques de classe Ic

Les médicaments du groupe Ic possèdent une cinétique plus lente; ils expriment leurs effets électrophysiologiques à toutes les fréquences cardiaques. Ainsi, un ECG obtenu en rythme et fréquence normaux peut montrer un ralentissement de la conduction électrique des tissus pourvus de canaux sodiques rapides. Les médicaments de classe Ic sont des antiarythmiques plus puissants que les médicaments de classe Ia ou Ib. Les médicaments de classe Ic ne bloquent pas directement les canaux potassiques.

Les médicaments de classe Ic peuvent organiser et ralentir les tachyarythmies auriculaires suffisamment pour permettre une conduction auriculoventriculaire 1:1 avec accélération marquée de la fréquence ventriculaire.

Les médicaments de classe Ic sont utilisés pour supprimer les extrasystoles auriculaires Extrasystoles auriculaires Différentes situations résultent de foyers supraventriculaires (habituellement localisés dans les oreillettes). Le diagnostic repose sur l'ECG. Beaucoup sont asymptomatiques et ne nécessitent... en apprendre davantage Extrasystoles auriculaires , les extrasystoles ventriculaires Extrasystoles ventriculaires Les extrasystoles ventriculaires sont des impulsions ectopiques isolées provoquées par une réentrée locale située au niveau ventriculaire ou secondaire à un phénomène cellulaire automatique... en apprendre davantage Extrasystoles ventriculaires , et les tachycardies supraventriculaires Tachycardies supraventriculaires réentrantes dont le syndrome de Wolff-Parkinson-White Les tachycardies supraventriculaires par réentrée utilisent un circuit de réentrée dont une des voies au moins est située au-dessus de la bifurcation de His. Le patient a des épisodes paroxystiques... en apprendre davantage , les tachycardies ventriculaires Tachycardie ventriculaire (TV) La tachycardie ventriculaire correspond par définition au minimum à ≥ 3 extrasystoles consécutives à une fréquence ≥ 120 battements/minute. Les symptômes dépendent de la durée de la tachycardie... en apprendre davantage , la fibrillation auriculaire Fibrillation auriculaire La fibrillation auriculaire est un rythme auriculaire rapide, irrégulièrement irrégulier. Les symptômes comprennent des palpitations et parfois de l'asthénie, une intolérance à l'effort, une... en apprendre davantage , le flutter auriculaire Flutter auriculaire Le flutter auriculaire est un rythme auriculaire rapide régulier secondaire à un macrocircuit de réentrée intra-auriculaire. Les symptômes comprennent des palpitations et parfois de l'asthénie... en apprendre davantage et la fibrillation ventriculaire Fibrillation ventriculaire La fibrillation ventriculaire est une arythmie ventriculaire totalement anarchique sans contraction cardiaque efficace. Elle entraîne rapidement une perte de connaissance et le décès du patient... en apprendre davantage Fibrillation ventriculaire .

Médicaments antiarythmiques de classe II

Médicaments antiarythmiques de classe II

  • bêta-Bloqueurs

Les bêta-bloqueurs agissent essentiellement sur les tissus à canaux lents (nœud sino-auriculaire et auriculoventriculaire) et sur lesquels ils induisent un effet de ralentissement de l'automatisme, de la vitesse de conduction et un allongement de la période réfractaire. Ainsi, ils ralentissent la fréquence cardiaque, allongent l'espace PR et la conduction nodale; le nœud auriculoventriculaire transmet les dépolarisations auriculaires rapides à une fréquence plus lente aux ventricules.

Les médicaments de groupe II sont principalement utilisés pour traiter les tachycardies supraventriculaires Tachycardies supraventriculaires réentrantes dont le syndrome de Wolff-Parkinson-White Les tachycardies supraventriculaires par réentrée utilisent un circuit de réentrée dont une des voies au moins est située au-dessus de la bifurcation de His. Le patient a des épisodes paroxystiques... en apprendre davantage , y compris la tachycardie sinusale, la réentrée intranodale, la fibrillation auriculaire Fibrillation auriculaire La fibrillation auriculaire est un rythme auriculaire rapide, irrégulièrement irrégulier. Les symptômes comprennent des palpitations et parfois de l'asthénie, une intolérance à l'effort, une... en apprendre davantage et le flutter auriculaire Flutter auriculaire Le flutter auriculaire est un rythme auriculaire rapide régulier secondaire à un macrocircuit de réentrée intra-auriculaire. Les symptômes comprennent des palpitations et parfois de l'asthénie... en apprendre davantage . Ces médicaments sont également utilisés pour traiter les tachycardies ventriculaires Tachycardie ventriculaire (TV) La tachycardie ventriculaire correspond par définition au minimum à ≥ 3 extrasystoles consécutives à une fréquence ≥ 120 battements/minute. Les symptômes dépendent de la durée de la tachycardie... en apprendre davantage , pour élever le seuil de la fibrillation ventriculaire Fibrillation ventriculaire La fibrillation ventriculaire est une arythmie ventriculaire totalement anarchique sans contraction cardiaque efficace. Elle entraîne rapidement une perte de connaissance et le décès du patient... en apprendre davantage Fibrillation ventriculaire et réduire les effets proarythmiques ventriculaires de la stimulation bêta-adrénergique.

Les bêta-bloqueurs sont généralement bien tolérés; leurs effets indésirables comprennent une asthénie, des troubles du sommeil et des dyspepsies. Ces médicaments sont contre-indiqués chez le patient asthmatique.

Antiarythmiques de classe III

Les médicaments de classe III sont

  • Médicaments stabilisateurs de la membrane, principalement inhibiteurs des canaux potassiques

Les médicaments de classe III prolongent la durée du potentiel d'action et la réfractarité dans les tissus à canaux lents et rapides. Ainsi, la capacité de tous les tissus cardiaques à transmettre des impulsions électriques rapides est réduite, cependant sans réelle réduction significative des vitesses de conduction. Comme le potentiel d'action est prolongé, la fréquence de l'automatisme cellulaire est réduite. L'effet prédominant sur l'ECG est un allongement de l'intervalle QT.

Médicaments antiarythmiques de classe IV

Les médicaments de classe IV sont les suivants

  • Inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques

Ces médicaments dépriment les potentiels d'action dépendant des canaux calciques lents des tissus concernés et diminuent donc la fréquence d'automaticité, ralentissent la conduction et prolongent les périodes réfractaires. La fréquence cardiaque est ralentie, l'espace PR est allongé et le nœud auriculoventriculaire transmet les dépolarisations auriculaires rapides à des fréquences plus lentes. Ces médicaments sont utilisés principalement pour traiter les tachycardies supraventriculaires Tachycardies supraventriculaires réentrantes dont le syndrome de Wolff-Parkinson-White Les tachycardies supraventriculaires par réentrée utilisent un circuit de réentrée dont une des voies au moins est située au-dessus de la bifurcation de His. Le patient a des épisodes paroxystiques... en apprendre davantage . Ils peuvent également être utilisés pour ralentir la fibrillation auriculaire Fibrillation auriculaire La fibrillation auriculaire est un rythme auriculaire rapide, irrégulièrement irrégulier. Les symptômes comprennent des palpitations et parfois de l'asthénie, une intolérance à l'effort, une... en apprendre davantage ou le flutter auriculaire Flutter auriculaire Le flutter auriculaire est un rythme auriculaire rapide régulier secondaire à un macrocircuit de réentrée intra-auriculaire. Les symptômes comprennent des palpitations et parfois de l'asthénie... en apprendre davantage rapides. Une forme de tachycardie ventriculaire (septale gauche ou tachycardie ventriculaire de Belhassen) peut être traitée par le vérapamil.

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