Électrocardiographie

L'onde P représente la dépolarisation auriculaire. Elle est positive dans la plupart des dérivations sauf en aVR. Il peut être biphasique dans les dérivations II et V1; la composante initiale représente l'activité de l'oreillette droite et le 2e composant représente l'activité auriculaire gauche.

Une augmentation d'amplitude de l'une ou des deux composantes se produit en cas d'hypertrophie auriculaire. Une hypertrophie auriculaire droite se traduit par une onde P > 2 mm en dérivation II, III et aVF (P pulmonaire); l'augmentation de volume de l'oreillette gauche produit une onde P qui est large avec double pic en dérivation II (P mitrale). Normalement, l'axe de P est entre 0° et 75°.

L'espace PR est le délai entre le début de la dépolarisation auriculaire et le début de la dépolarisation ventriculaire. Normalement, il est de 0,10 à 0,20 s; son allongement définit le bloc auriculoventriculaire du 1 degré.

Le complexe QRS représente la dépolarisation ventriculaire.

L'onde Q est la première onde négative; les ondes Q normales durent < 0,05 s dans toutes les dérivations sauf en V1 à V3, où toute onde Q est considérée comme anormale, indiquant un infarctus passé ou en cours.

L'onde R est la première onde positive; les critères de hauteur ou taille normale ne sont pas absolus, mais des ondes R plus amples peuvent correspondre à une hypertrophie ventriculaire. Une 2e déflexion positive dans un complexe QRS est désignée R′.

L'onde S est la 2e déflexion négative s'il y a une onde Q, sinon la première déflexion négative.

Le complexe QRS peut être une onde R seule, un aspect QS (pas de R), QR (pas de S), RS (pas de Q) ou RSR′, suivant la dérivation ou le vecteur ECG et la présence ou non de troubles cardiaques.

Normalement, l'intervalle QRS est de 0,07 à 0,10 s. Un intervalle allant de 0,10 à 0,11 s correspond à un bloc de branche incomplet ou à un retard de conduction intraventriculaire non spécifique, selon la morphologie QRS. Un intervalle ≥ 0,12 s correspond à un bloc de branche complet ou à un retard de conduction intraventriculaire.

Normalement, l'axe de QRS est de 90° à −30°. Un axe de −30° à −90° est considéré être une déviation axiale gauche et est observé dans les hémiblocs antérieurs gauches (−60°) et l'infarctus du myocarde inférieur.

Un axe de 90° à 180° est considéré comme une déviation axiale droite; on l'observe dans toutes les situations qui augmentent les pressions pulmonaires entraînant ainsi une hypertrophie ventriculaire droite (cœur pulmonaire, embolie pulmonaire aiguë, hypertension artérielle pulmonaire) et parfois dans le bloc de branche droite ou l'hémibloc postérieur gauche.

L'intervalle QT est le délai compris entre le début de dépolarisation ventriculaire et la fin de la repolarisation ventriculaire. L'intervalle QT doit être corrigé pour la fréquence cardiaque en utilisant la formule:

où QTc est l'intervalle QT corrigé et l'intervalle R-R est le temps entre 2 complexes QRS. Tous les intervalles sont évalués en secondes. La normale de QTc chez l'adulte va de 350 à 450 ms chez l'homme et de 360 à 460 ms chez la femme. L'allongement de QTc est fortement impliqué dans le développement de torsades de pointe. QTc est souvent difficile à évaluer car la fin de l'onde T n'est pas souvent facile à distinguer ou est suivie par une onde U avec laquelle elle fusionne. De nombreux médicaments sont impliqués dans la prolongation de l'intervalle QT (voir CredibleMeds).

Le segment ST représente la dépolarisation myocardique ventriculaire achevée. Normalement, il est horizontal le long de la ligne isoélectrique des intervalles PR (ou TP) ou légèrement décalé.

Un sus-décalage du segment ST peut être provoqué par

• Une repolarisation précoce

• Une hypertrophie ventriculaire gauche

• Une ischémie et un infarctus du myocarde

• Un anévrisme ventriculaire gauche

• Une péricardite

• Une hyperkaliémie

• Une hypothermie

• Une embolie pulmonaire

Un sous-décalage du segment ST peut être dû à

• Une hypokaliémie

• La digoxine

• Une ischémie sous-endocardique

• Des images en miroir dans l'infarctus du myocarde aigu

L'onde T reflète la repolarisation ventriculaire. Elle prend habituellement la même direction que le complexe QRS (concordance); une polarité opposée (discordance) peut indiquer un infarctus passé ou actuel. L'onde T est habituellement régulière et arrondie, mais peut être de faible amplitude dans l'hypokaliémie et l'hypomagnésémie ou grande et pointue dans l'hyperkaliémie et l'hypocalcémie.

L'onde U, est souvent observée en cas d'hypokaliémie, d'hypomagnésémie ou d'ischémie. Elle est souvent présente chez les personnes en bonne santé.

Des dérivations précordiales supplémentaires sont utilisées pour diagnostiquer

• Infarctus du ventricule droit

• Infarctus de la paroi postérieure

Les dérivations droites sont placées sur l'hémithorax droit en miroir par rapport aux dérivations standard gauches. Elles sont étiquetées V1R à V6R; parfois seule V4R est utilisée, parce qu'elle est la plus sensible pour l'infarctus du myocarde ventriculaire droit.

Des dérivations supplémentaires du côté gauche peuvent être placées dans le 5e espace intercostal, avec V7 sur la ligne axillaire postérieure, V8 sur la ligne médioscapulaire et V9 au bord gauche de la colonne vertébrale. Ces dérivations sont rarement utilisées mais permettent de diagnostiquer un infarctus du myocarde postérieur.

Une dérivation œsophagienne se trouve plus proche des oreillettes que les dérivations de surface; c'est une possibilité intéressante lorsque la présence des ondes P sur l'enregistrement standard n'est pas évidente alors qu'il est important de détecter l'activité auriculaire électrique, comme quand on doit définir l'origine auriculaire ou ventriculaire d'une tachycardie complexe ou en cas de suspicion d'une dissociation auriculoventriculaire. On peut également utiliser cette dérivation œsophagienne pour surveiller une ischémie myocardique peropératoire ou détecter l'activité auriculaire pendant une cardioplégie. L'électrode est avalée par le patient et connectée à un appareil ECG standard, souvent au support de DII.

L'analyse par moyennage du signal des ondes QRS crée un composite digital de plusieurs centaines de cycles cardiaques qui permet de détecter les potentiels à haute fréquence, de faible amplitude et des microcourants au niveau du segment final du complexe QRS (potentiels tardifs). Ils représentent des zones de conduction lente dans un myocarde anormal, indiquant une augmentation du risque de tachycardie ventriculaire par réentrée.

Le signal ECG moyenné est encore largement une technique de recherche, mais est parfois utilisé pour évaluer le risque de mort subite cardiaque (p. ex., chez les patients qui ont une maladie cardiaque connue significative). Il semble très utile pour identifier les patients à faible risque de mort subite. Son efficacité dans l'identification des patients à haut risque de mort subite n'a pas été établie.

L'analyse par moyennage du signal est également à l'étude dans divers autres troubles cardiaques, de l'état de post-infarctus du myocarde et de cardiomyopathies au syndrome de Brugada et aux anévrismes ventriculaires, ainsi que pour évaluer l'efficacité de la chirurgie de correction de l'arythmie. Cette technique peut également être utile pour déterminer les effets positifs des médicaments antiarythmiques et pour détecter un rejet de greffes cardiaques.

L'analyse par moyennage du signal des ondes P est à l'étude pour tenter d'identifier les patients à risque de fibrillation auriculaire.

Cette surveillance est proposée pour la détection précoce d'une ischémie ou des troubles du rythme graves. Cette surveillance peut être automatique (quand on dispose d'unités de surveillance électronique) ou effectuée cliniquement en effectuant des ECG en série. Elle est utilisée en service de soins intensifs chez des patients qui présentent des crises d'angor ou dans les suites d'une intervention percutanée ou enfin au cours des soins per- et post-opératoires.

La dispersion de QT (différence entre le QT le plus long et le plus court sur l'ECG à 12 dérivations) a été proposée comme une mesure de l'hétérogénéïté de la repolarisation myocardique. L'augmentation de cette dispersion (≥ 100 ms) évoque un myocarde électriquement hétérogène en raison d'une ischémie ou d'une fibrose avec un risque élevé de troubles du rythme par réentrée et de mort subite. La dispersion du QT prédit une mortalité accrue mais cette technique n'est pas largement utilisée, en raison d'erreurs de mesure fréquentes, d'un chevauchement important entre les valeurs des patients qui ont ou n'ont pas d'atteinte cardiaque, l'absence de référence standard et l'existence d'autres marqueurs de risque plus fiables.

La variabilité de la fréquence cardiaque reflète l'équilibre entre les contributions des deux systèmes nerveux, sympathique et parasympathique (vagal) au niveau du cœur. La diminution de cette variabilité évoque une diminution de l'influence vagale et une augmentation de celle du sympathique, ce qui suggère un risque élevé de troubles du rythme et de mort. La mesure la plus habituelle de cette variabilité est la moyenne des écart-types de tous les espaces R-R normaux sur un enregistrement ECG de 24 heures.

La variabilité de la fréquence cardiaque est principalement utilisée en recherche. Des études suggèrent qu'elle fournit des informations utiles dans les dysfonctionnements ventriculaires gauches après l'infarctus du myocarde, dans l'insuffisance cardiaque et la cardiomyopathie hypertrophique. La plupart des holters ont un logiciel qui évalue et analyse la variabilité de la fréquence cardiaque, mais son utilité clinique est actuellement incertaine.

Un holter ambulatoire est un dispositif d'enregistrement de l'ECG d'une façon continue, pendant 24 ou 48 heures. On l'utilise afin d'évaluer les troubles du rythme intermittents et, en second lieu, pour détecter une HTA. Le holter permet au patient de vaquer normalement à ses activités journalières; il peut également être utilisé chez les patients hospitalisés si la surveillance automatisée n'est pas disponible. On demande aux patients de noter les symptômes et les activités afin qu'on puisse les corréler aux événements sur le monitoring. Le holter n'analyse pas automatiquement les données de l'ECG; c'est au médecin de le faire.

Ces appareils sont portés par le patient pendant des périodes allant jusqu'à 30 jours et peuvent ainsi détecter les troubles du rythme rares qu'un holter de 24 heures a pu méconnaître. L'appareil peut enregistrer en permanence ou il peut également être activé par le patient en cas de symptômes. Une boucle de mémoire permet à l'information d'être stockée pendant quelques secondes ou minutes avant et après l'activation. Le patient peut transmettre les données ECG par téléphone ou satellite pour qu'elles soient interprétées par un médecin; certains enregistreurs transmettent automatiquement les événements sérieux. Si le patient subit des événements graves (p. ex., syncope) à des intervalles de > 30 jours, un enregistreur d'événements peut être implanté sous la peau (enregistreur ECG implantable); il peut être activé par un petit aimant. Ces enregistreurs sous-cutanés ont une autonomie plusieurs années.

Une autre option pour la surveillance du rythme à canal unique consiste en un petit dispositif adhésif sans fil et jetable qui résiste à l'eau et qui est porté sur le thorax. Un type de ce dispositif enregistre en continu les rythmes cardiaques sur une période pouvant aller jusqu'à 2 semaines. Un appareil similaire fonctionne comme un enregistreur d'événements; le patient appuie sur un bouton de l'appareil lorsqu'il ressent des symptômes liés à une possible arythmie (p. ex., palpitations, étourdissements) ce qui permet d'enregistrer les données ECG qui ont été stockées (45 s avant l'événement), plus 15 s après l'événement. Cependant, contrairement aux enregistreurs d'événements, l'enregistrement automatisé en temps réel n'est pas possible.

Plusieurs montres intelligentes (smart watch) grand public mesurent l'ECG au poignet. Les montres intelligentes (smart watch) peuvent détecter les troubles du rythme en temps réel; leur utilité dans ce domaine est à l'étude.