Le trouble de la consommation d'opioïdes est l'auto-administration persistante et compulsive d'opioïdes à des fins non médicales malgré des conséquences négatives. Le traitement repose sur un traitement d'entretien par agonistes ou antagonistes à longue durée d'action, parfois précédé d'un sevrage sous surveillance médicale, ainsi que sur un soutien social.
Le terme opioïde est utilisé pour désigner des substances naturelles (à l'origine dérivées du pavot à opium) et leurs analogues semi-synthétiques et synthétiques, qui se lient aux récepteurs des opioïdes. Les opioïdes sont des antalgiques puissants qui sont utilisés et font l'objet d'abus du fait de leur grande disponibilité et de leurs propriétés euphorisantes. (Voir aussi Antalgiques opioïdes et Intoxication et sevrage par les opioïdes. )
La problématique de l'usage des opioïdes est une préoccupation mondiale; la prévalence mondiale standardisée selon l'âge du trouble lié à l'usage d'opioïdes (TUO) est estimée à environ 0,2%, soit approximativement 16 millions de personnes en 2021 (1). Aux États-Unis, les décès par surdosage aux opioïdes ont augmenté de manière significative entre 1999 et 2023 (2). La hausse spectaculaire des décès par surdosage au cours de cette période est en grande partie due à l'infiltration du marché illicite des drogues par des opioïdes synthétiques de haute puissance, tels que le fentanyl et ses analogues (3). Le taux global de décès par surdosage de drogues, dont la majorité est liée aux opioïdes, a diminué de 26% entre 2023 et 2024 (4).
Le mésusage des analgésiques opioïdes sur ordonnance (p. ex., morphine, oxycodone, codéine, hydrocodone, fentanyl) constitue la source la plus fréquente de mésusage des opioïdes. Selon les données d'enquêtes nationales aux États-Unis, parmi les 7,8 millions de personnes âgées de 12 ans et plus ayant fait un mésusage d'opioïdes en 2024 (en baisse par rapport à 8,9 millions en 2023), environ 93% ont fait un mésusage d'analgésiques opioïdes sur ordonnance, environ 4% ont fait un mésusage à la fois d'analgésiques opioïdes sur ordonnance et d'héroïne, et environ 3% ont fait un mésusage d'héroïne uniquement (5, 6).
Diagnostic du trouble de la consommation d'opioïdes
Bilan psychiatrique
Le trouble de la consommation d'opioïdes comprend l'auto-administration compulsive et à long terme d'opioïdes à des fins non médicales avec une consommation persistante d'opioïdes malgré des conséquences négatives. Selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), le sujet présente un trouble de la consommation d'opioïdes si son mode d'utilisation entraîne une altération du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significatives, comme en témoigne la présence de ≥ 2 des éléments suivants sur une période de 12 mois (1):
La prise d'opioïdes en grandes quantités ou sur une période plus longue que prévue
Le désir persistant ou l'incapacité à réduire la consommation d'opioïdes
Passer un temps considérable à se procurer des opioïdes, à les utiliser ou à se remettre de la consommation d'opioïdes
Désirs d'opioïdes
Le fait de ne pas remplir ses obligations au travail, à la maison, ou à l'école de façon répétée à cause des opioïdes
Continuer d'utiliser des opioïdes en dépit de problèmes interpersonnels ou sociaux récurrents dus aux opioïdes
Abandonner des activités sociales, professionnelles ou de loisirs à cause des opioïdes
Avoir recours aux opioïdes dans des situations physiquement dangereuses
Continuer à avoir recours aux opioïdes en dépit d'un problème physique ou mental provoqué ou aggravé par les opioïdes
Tolérance aux opioïdes (non retenue comme critère si l'utilisation est médicalement appropriée)
Symptômes de sevrage des opioïdes ou prise d'opioïdes en raison du sevrage
Les patients souffrant de douleur chronique nécessitant une utilisation au long cours d'opioïdes sur ordonnance ne doivent pas être systématiquement considérés comme présentant un trouble de la consommation d'opioïdes avant d'avoir été évalués pour les conséquences négatives de l'utilisation d'opioïdes. Ils présentent cependant souvent des signes de tolérance aux opioïdes et de dépendance physiologique. Les sujets qui utilisent des opioïdes par voie parentérale sont à risque de toutes les complications de l'utilisation de drogues injectables.
Traitement et prise en charge du trouble de consommation d'opioïdes
Traitement médicamenteux d'entretien (buprénorphine, méthadone ou naltrexone à longue durée d'action)
Suivi psychologique et soutien multimodal continus (thérapie individuelle, thérapie de groupe, programmes en 12 étapes, groupes d'entraide)
Pour les patients répondant aux critères d'un trouble de la consommation d'opioïdes, l'instauration d'un traitement médicamenteux d'entretien constitue la norme de soins, plutôt que le sevrage aux opioïdes sous surveillance médicale seul. Pour le traitement d'entretien par agonistes opioïdes, la buprénorphine ou la méthadone sont utilisées; la naltrexone à longue durée d'action (un antagoniste opioïde) est également approuvée pour le traitement d'entretien du trouble de la consommation d'opioïdes.
Les médecins doivent être pleinement informés des réglementations nationales, de l'État et locales concernant l'utilisation d'un médicament opioïde pour traiter une personne présentant un trouble de l'usage de substances. Pour respecter la réglementation, le médecin doit établir l'existence d'une dépendance physique aux opioïdes. Aux États-Unis, le traitement est en outre compliqué par la stigmatisation à l'égard des personnes présentant des troubles de l'usage de substances (y compris l'attitude de certains agents des forces de l'ordre, médecins et autres professionnels de la santé) et à l'égard des programmes de traitement (1–3). Le médecin doit adresser les toxicomanes ayant une addiction aux opioïdes aux centres spécialisés de traitement. S'ils ont été formés, les médecins peuvent fournir un traitement en cabinet pour des patients sélectionnés.
Sevrage aux opioïdes sous surveillance médicale (désintoxication)
Le sevrage aux opioïdes sous surveillance médicale (anciennement appelé désintoxication) peut constituer un traitement approprié du trouble de la consommation d'opioïdes lorsque le patient choisit de débuter un traitement d'entretien par naltrexone à longue durée d'action. En effet, un état sans opioïdes est nécessaire avant l'utilisation de la naltrexone à longue durée d'action, un antagoniste opioïde. En dehors de l'instauration de la naltrexone à longue durée d'action, le sevrage aux opioïdes sous surveillance médicale sans traitement par agonistes opioïdes tels que la buprénorphine ou la méthadone n'est pas recommandé en raison du risque élevé de rechute associé à cette approche (4). (Voir Prise en charge du sevrage et désintoxication pour plus de détails).
Traitement d'entretien médicamenteux
Trois médicaments sont disponibles pour le traitement d'entretien du trouble de la consommation d'opioïdes: la buprénorphine, la méthadone et la naltrexone à longue durée d'action.
Les opioïdes oraux tels que la buprénorphine (agoniste partiel) et la méthadone (agoniste complet) sont tous deux des traitements de première intention pouvant être utilisés dans la prise en charge du sevrage aux opioïdes et poursuivis en traitement d'entretien. Le traitement par ces médicaments conduit à une prise en charge plus efficace du sevrage aux opioïdes et à un meilleur maintien dans le traitement (5). Le traitement par buprénorphine ou méthadone est également associé à une réduction du risque de surdosage et des épisodes de soins aigus liés aux opioïdes à 3 et 12 mois de suivi, comparativement aux traitements ambulatoires, en établissement ou en hospitalisation sans recours à un traitement médicamenteux d'entretien (6). Le traitement par buprénorphine ou méthadone réduit les taux de rechute et le risque de surdosage fatal par rapport à la désintoxication ou au traitement psychologique seul (7, 8). Le taux de rechute à l'usage des opioïdes après une désintoxication seule avoisine les 90% dans l'année chez les personnes atteintes de trouble de la consommation d'opioïdes (9).
Les recommandations pour une prise en charge efficace du trouble de la consommation d'opioïdes préconisent fortement l'instauration d'une thérapie par agonistes avec la buprénorphine ou la méthadone, en tenant compte de facteurs individuels tels que les préférences du patient, les antécédents de traitement, les comorbidités médicales et les circonstances psychosociales (5, 10). Cependant, c'est en définitive au patient de décider d'entreprendre ou non un traitement d'entretien et de choisir le médicament utilisé; cependant, les patients doivent être informés de la probabilité de rechute et du risque de surdosage en cas de prise en charge du sevrage sans transition vers un traitement d'entretien, afin qu'ils puissent prendre une décision éclairée. Stabiliser un patient souffrant d'un trouble de la consommation d'opioïdes en état de manque aux opioïdes à l'aide de médicaments adjuvants (clonidine, paracétamol, lopéramide, ondansétron) sans proposer de traitement d'entretien du trouble de la consommation d'opioïdes est envisagé comme un soin de qualité insuffisante.
Le traitement d'entretien par thérapie agoniste — méthadone ou buprénorphine — des personnes enceintes souffrant d'un trouble de la consommation d'opioïdes est sûr et constitue le traitement de référence par rapport à la désintoxication seule (11).
La buprénorphine est utilisée en traitement d'entretien du trouble de la consommation d'opioïdes. Il s'agit d'un agoniste partiel du récepteur opioïde mu, ce qui produit un effet plafond sur les effets secondaires potentiellement dangereux des opioïdes, tels que la dépression respiratoire et la sédation. La haute affinité de liaison de la buprénorphine pour le récepteur mu la rend très efficace pour protéger contre le surdosage lorsque d'autres opioïdes sont utilisés pendant que la buprénorphine est à l'état d'équilibre (12). La buprénorphine peut être prescrite dans le cadre d'un traitement en cabinet médical. Depuis décembre 2022, les réglementations américaines relatives à la prescription de buprénorphine, notamment les exigences de formation complémentaire, ont été assouplies, mais les données sont mitigées quant à une augmentation significative des prescriptions (13, 14).
La fourchette de dose journalière habituelle est de 8 à 24 mg de la formulation sublinguale, qui peut être administrée en une prise unique ou en doses fractionnées 2 ou 3 fois/jour. Les protocoles posologiques varient en fonction des besoins cliniques (15). Les protocoles d'induction à faible dose permettent de débuter la buprénorphine à des doses faibles et de les augmenter progressivement, tandis qu'un agoniste complet concomitant est utilisé pour traiter les symptômes de sevrage. L'objectif de la méthode d'induction à faible dose est d'éviter de précipiter le sevrage aux opioïdes. Il existe également une méthode d'induction à dose élevée, qui a le plus de chances de réussir lorsqu'une personne présente déjà un syndrome de sevrage sévère aux opioïdes.
La naloxone est souvent ajoutée à la buprénorphine dans une formulation combinée afin de décourager l'utilisation abusive par les personnes susceptibles d'écraser le comprimé et de l'utiliser par des voies d'administration non sublinguales, comme l'injection intraveineuse. La naloxone est inactive lorsque la combinaison buprénorphine-naloxone est prise par voie sublinguale, mais précipite un sevrage aigu si elle est administrée par voie intraveineuse. La formulation d'association est utilisée dans le cadre d'un traitement au cabinet. La buprénorphine est également disponible seule sans naloxone et est utilisée au cas par cas en fonction de la réponse du patient à la formulation combinée. Historiquement, la buprénorphine seule était recommandée pour la prise en charge du trouble de la consommation d'opioïdes pendant la grossesse. Cependant, une étude publiée en 2024 sur la sécurité d'emploi comparative de la buprénorphine seule par rapport à l'association buprénorphine-naloxone n'a montré aucune augmentation du risque d'issues fœtales ou maternelles défavorables lors de l'utilisation de l'association (16).
Des formulations injectables à action prolongée de buprénorphine à usage supervisé ont été développées; ces formulations conduisent, en moyenne, à des concentrations sériques à l'état d'équilibre équivalentes ou supérieures à celles des formulations sublinguales ou buccales (15, 17).
La méthadone, un agoniste opioïde utilisé pour le traitement d'entretien du trouble de la consommation d'opioïdes, doit être administrée sous supervision dans le cadre d'un programme de traitement aux opioïdes (OTP) agréé lorsqu'elle est utilisée aux États-Unis. L'utilisation de la méthadone a augmenté depuis 2020, principalement en raison de l'extension de la couverture par les assurances publiques (18). Le développement des cliniques mobiles de méthadone et l'assouplissement des réglementations concernant les doses de méthadone à emporter depuis la pandémie de COVID ont également conduit à un accès élargi (19, 20).
En raison de la pharmacocinétique de la méthadone à l'état d'équilibre, celle-ci prévient les symptômes de sevrage et le besoin compulsif d'opioïdes sans produire d'euphorie significative ni de sédation excessive lorsqu'elle est administrée à une dose thérapeutique. Cela élimine les facteurs potentiellement déstabilisateurs de la vie d'un individu — envies compulsives, consommation d'autres opioïdes potentiellement dangereux, sevrage, risque de surdosage lié à une offre de drogues contaminées et usage intraveineux — ce qui peut permettre aux personnes souffrant d'un trouble de la consommation d'opioïdes de mieux fonctionner.
La méthadone est administrée à une dose journalière habituelle de 60 à 120 mg après l'initiation et la titration; cependant, la posologie est hautement individualisée en fonction de la tolérance aux opioïdes et des antécédents de consommation de l'individu (10).
La méthadone a été associée à un allongement du QTc et à des arythmies graves, y compris des torsades de pointes (voir aussi Syndrome du QT long et torsades de pointes). Elle doit donc être utilisée avec une grande prudence, en associant un bilan clinique approprié et une surveillance électrocardiographique lors de l'instauration du traitement et de l'adaptation posologique.
La naltrexone, un antagoniste opioïde au niveau du récepteur opioïde mu, bloque les effets des agonistes opioïdes complets. Une formulation intramusculaire retard mensuelle est disponible et est la méthode d'administration préférée pour le traitement d'entretien du trouble de la consommation d'opioïdes. Étant donné que la naltrexone est un antagoniste opioïde, elle ne peut pas être administrée dans les 7 jours suivant la dernière dose complète d'un autre agoniste opioïde, afin d'éviter de précipiter un sevrage. Des études ont montré des taux de maintien en traitement plus faibles chez les patients souffrant d'un trouble de la consommation d'opioïdes traités par naltrexone intramusculaire par rapport à la thérapie agoniste opioïde par buprénorphine ou méthadone (5, 6). La naltrexone peut être utile chez les patients présentant une dépendance moins sévère, une dépendance aux opioïdes à un stade précoce et un trouble lié à la consommation d'alcool comorbide.
Traitements et soutien psychosociaux
Le traitement multimodal peut comprendre la gestion médicamenteuse en cabinet, la thérapie individuelle et de groupe, les groupes d'entraide et de soutien par les pairs, ainsi que les communautés thérapeutiques. Ces modalités peuvent être utiles en différentes combinaisons selon les objectifs thérapeutiques et les préférences de l'individu. Les patients peuvent évoluer entre différents niveaux de traitement, allant d'un traitement ambulatoire composé de consultations périodiques avec des cliniciens, à un traitement ambulatoire plus intensif, jusqu'à un traitement en hospitalisation ou en centre résidentiel, selon la phase du traitement et le stade de rétablissement. L'incapacité d'un individu à atteindre ses objectifs thérapeutiques à un niveau de soins moins intensif nécessite de modifier le traitement pour inclure d'autres formes de soutien multimodal ou de passer à un niveau de soins supérieur.
Le concept de communauté thérapeutique, inauguré par des centres tels que Samaritan Daytop Village et Phoenix House, comprend un traitement dans des centres résidentiels communautaires, où les personnes souffrant de troubles liés à l'usage de substances reçoivent une formation professionnelle, une éducation et une rétroaction sociale pour leur permettre de construire une vie nouvelle. La durée de séjour dans une communauté thérapeutique est généralement supérieure à 12 mois. Les communautés thérapeutiques reposent sur des modèles de traitement par les pairs, avec la « communauté comme méthode ». Les taux d'abandon initiaux peuvent être plus élevés que dans les traitements à court terme; cependant, des études ont montré que la réussite du traitement dans un modèle de communauté thérapeutique peut conduire à des changements durables, notamment l'abstinence de toute substance et la réussite dans l'atteinte d'objectifs personnels ou professionnels (21).
Plus d'informations
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