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Le Manuel MSD

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Revue générale des financements de la santé

Par

Roger I. Schreck

, MD, Merck Manual

Dernière révision totale déc. 2019| Dernière modification du contenu déc. 2019
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Les soins de santé aux États-Unis sont technologiquement avancés mais chers, représentant un coût d'environ 3,6 trillions de dollars en 2018 c'est-à-dire, 16,9% du produit national brut (1). Ce pourcentage est significativement plus élevé que dans tout autre pays. Selon l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), en 2018, les pays les plus dépensiers étaient la Suisse (12,2% du PIB) et la France, l'Allemagne, la Suède et le Japon (environ 11% chacun), alors que la moyenne des 35 pays de l'OCDE (OCDE35) était de 8,8% (2).

Le montant absolu des dépenses et le taux d'augmentation des dépenses de santé observés aux États-Unis sont considérés comme insoutenables. Les conséquences de l'augmentation des dépenses consacrées à notre santé incluent ce qui suit:

  • Une augmentation des dépenses publiques (entraînant une dette nationale supérieure et/ou une diminution du financement pour d'autres programmes)

  • Une croissance ralentie ou une baisse réelle des revenus des travailleurs en raison de l'augmentation des paiements de primes d'assurance santé

  • Une augmentation des coûts pour les employeurs (induisant une augmentation des coûts des produits et un transfert des emplois vers des pays à moindres coûts en matière de soins)

Bien qu’aux États-Unis les dépenses de santé par habitant soient les plus élevées au monde, beaucoup aux États-Unis n’ont pas d’assurance maladie, alors que d’autres pays développés, en dépit de dépenses par habitant plus basses, assurent un accès universel aux soins. Une diminution estimée du nombre de personnes non assurées aux États-Unis (de 48,6 millions en 2010 à 29,3 millions en 2017) a été attribuée à l'Affordable Care Act (ACA) (3); cependant, des modifications récentes de l'ACA peuvent inverser cette tendance. En 2019, l'US Birth Bureau a rapporté que 27,5 millions de personnes (8,5% de la population) n'étaient pas assurées en 2018, contre 25,6 millions (7,9%) en 2017, la couverture publique diminuant de 0,4% et la couverture privée restant statistiquement inchangée (4). Le Congressional Budget Office a estimé que l'élimination de la pénalité de mandat individuel de l'ACA de 2019 (pénalité fiscale sur les résidents des États-Unis qui ne se procurent pas d'assurance maladie) augmentera le nombre de non assurés de 13 millions et réduira les déficits fédéraux de 338 milliards de dollars d'ici 2027 (5).

Ainsi, les dépenses de santé des États-Unis restent fluctuantes, alors que le gouvernement lutte à nouveau pour trouver des moyens responsables de réduire les coûts des soins de santé.

Références

Financement

Les professionnels de la santé aux États-Unis sont payés de la façon suivante:

  • Assurance privée

  • Programmes d'assurance gouvernementaux

  • Contributions du patient

En outre, le gouvernement fournit directement des soins dans les hôpitaux publics et cliniques où travaillent des employés du service public. Les exemples sont l'administration de la santé des anciens combattants et l'Indian Health Service.

Assurance privée

L'assurance privée est souscrite auprès de compagnies d'assurance à but lucratif ou non-lucratif, qui sont accréditées séparément dans chaque État. Bien qu'il existe de nombreuses compagnies d'assurances santé aux États-Unis, un état donné tend à en avoir un nombre limité.

La plupart des assurances privées sont souscrites par des sociétés pour offrir un avantage à leurs employés. Les primes sont généralement partagées entre l'employeur et l'employé. Mais parce que le coût de l'assurance de santé payée par l'employeur n'est pas considéré comme un revenu imposable pour l'employé, le gouvernement en vigueur accorde des subventions. Les familles peuvent également souscrire elles-mêmes une assurance santé privée.

Le Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA, ou Affordable Care Act [ACA]) de 2010 (mis en œuvre en 2014) est une législation de réforme des soins destinés, entre autres, à augmenter la disponibilité, l'accessibilité et l'utilisation de l'assurance maladie (voir US Department of Health and Human Services ACA information). Beaucoup des dispositions de l'ACA impliquent une expansion du marché de l'assurance privée; elle crée des incitations pour les employeurs à fournir une assurance et oblige à ce que presque tous les individus non couverts par leur employeur ou un programme gouvernemental d'assurance santé (p. ex., Medicare, Medicaid) achètent une assurance santé privée (obligation individuelle).

Pour permettre le regroupement des risques et minimiser les frais généraux, l'ACA a exigé que des échanges soient organisés entre les assurances de santé au sein de chaque État. Ces échanges sont des plans de santé standardisés et réglementés par le gouvernement, gérés et vendus par les compagnies d'assurance privées. Les États peuvent se regrouper afin d'organiser des échanges multi-États. Le gouvernement fédéral peut établir des échanges dans les États qui ne le font pas eux-mêmes. Il y a des échanges séparés pour les particuliers et les petites entreprises. Pour être admissible à une bourse, un plan doit fournir un niveau minimum défini de couverture essentielle, plus une couverture pour le contrôle des naissances et l'allaitement. Les subventions peuvent être mises à disposition des individus en fonction d'une échelle, selon les revenus.

L'ACA exige que les régimes d'assurance privés, dont ceux disponibles sur les échanges, effectuent ce qui suit:

  • Ne mettre aucune limite annuelle ou à vie à la couverture

  • N'excluent pas des pathologies préexistantes

  • Permettent aux enfants de rester sur l'assurance maladie de leurs parents jusqu'à 26 ans

  • Fournissent des variations de prix limitées (les primes peuvent varier exclusivement en fonction de l'âge, de la région géographique, du tabagisme et du nombre de membres de la famille)

  • Permettent des dépenses directes limitées (actuellement 5950 $ pour les personnes seules et 11 900 $ pour les familles)

  • N'interrompent pas la couverture (appelée résiliation), sauf en cas de fraude

  • Couvrent certains services de prévention définis sans partage des coûts

  • Dépensent au moins 80 à 85% des primes pour les frais médicaux

Les changements récents et imminents qui affecteront l'ACA comprennent les suivants:

  • Arrêt du financement gouvernemental des crédits d'impôt sur les primes et des réductions de partage des coûts

  • Extension des "association health plans (AHPs) and health reimbursement arrangements (HRAs)", qui devraient être moins coûteux et moins complets que les plans du marché de l'ACA

  • La réduction des lourdeurs réglementaires imposée par le Notice of Benefit and Payment Parameters (NBPP) qui donnera aux États une plus grande marge de manœuvre pour définir les prestations de santé essentielles

  • Abrogation du mandat individuel

Ces modifications visent à réduire les dépenses gouvernementales et individuelles pour les protocoles d'assurance-maladie, mais certains auteurs préviennent qu'il pourrait ne pas en résulter une réduction des dépenses, ce qui pourrait entraîner une augmentation du nombre de sujets non assurées ou insuffisamment assurées.

Programmes d'assurance et d'assistance gouvernementaux

Les principaux programmes gouvernementaux d'assurance comprennent

Les autres programmes gouvernementaux comprennent

  • Voir aussi Le State Children's Health Insurance Program, qui verse une subvention fédérale aux États pour une assurance-maladie aux familles avec enfants et qui a été créé pour assurer la couverture des enfants non assurés lorsque les revenus familiaux sont inférieurs à la moyenne mais trop élevés pour bénéficier de Medicaid (voir aussi InsuredKidsNow.gov)

  • Le Children and Youth with Special Health Care Needs, qui coordonne le financement et les ressources pour les diagnostics afin de prodiguer des soins aux sujets ayant des besoins particuliers en matière de santé (voir aussi Children with Special Health Care Needs [CSHCN], site Web officiel du Maternal and Child Health Bureau's of the Health Resources & Services Administration)

  • Tricare, qui couvre environ 9 millions de militaires en service actif et les retraités militaires et leurs familles (près de 9,5 million d'abonnés Tricare utilisent des soins fournis par le gouvernement) (voir aussi TRICARE, le site officiel de la Defense Health Agency, une agence du Military Health System)

  • La Veterans Health Administration (VHA), qui est un système de santé géré par le gouvernement qui fournit des soins complets aux anciens combattants admissibles (environ 9 millions d'anciens combattants sont inscrits) (voir aussi la Veterans Health Administration, site web officiel de l'US Department of Veterans Affairs)

  • Voir aussi l'Indian Health Service qui est un système d'hôpitaux publics et de cliniques offrant des services de santé environ 2 millions d'Amérindiens et originaires d'Alaska vivant sur ou près d'une réserve (voir aussi Indian Health Service—official website of the Federal Health Program for American Indians and Alaska Natives)

  • Le Federal Employee Health Benefits (FEHB) Program, qui permet aux assureurs privés d'offrir des protocoles d'assurance selon les lignes directrices établies par le gouvernement, au profit des employés fédéraux actifs et retraités et de leurs héritiers (voir aussi The Federal Employees Health Benefits (FEHB) Program-US Office of Personnel Management)

  • La Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), une agence de l'US Department of Health and Human Services qui dirige les programmes de santé publique visant à faire progresser les comportements dans le domaine de la santé dans le pays

  • Le Refugee Health Promotion Program, qui fournit une assurance santé à court terme aux réfugiés nouvellement arrivés (voir aussi le Refugee Health Promotion Program (RHP), site officiel de l'US Department of Health and Human Services Administration for Children & Families Office of Refugee Resettlement)

Globalement près de 35% de la population est couverte par l’assurance gouvernementale ou les soins publics. L'ACA élargit les critères d'admissibilité pour Medicaid et fournit une aide financière fédérale aux programmes Medicaid des États. Cependant, on ne sait pas encore exactement combien d'États appliqueront Medicaid et le nombre de sujets supplémentaires inscrits reste donc inconnu.

Contribution directe

Les personnes paient avec leurs fonds propres les soins non couverts par d'autres sources, souvent en utilisant leurs économies pour les petites dépenses et par des emprunts (y compris par cartes de crédit) pour les dépenses importantes.

Des comptes pour dépenses flexibles (variables) sont proposés par certains employeurs. Grâce à ces comptes, les employés peuvent choisir de voir déduire de leur salaire une quantité restreinte d'argent afin de pouvoir payer de leur poche les dépenses de santé. L'argent déduit n'est pas assujetti à l'impôt fédéral sur le revenu. Cependant, le compte ne rapporte pas d'intérêts et tout l'argent non utilisé est perdu à la fin de l'année.

Les comptes d'épargne santé peuvent également être utilisés pour payer les dépenses payées avec des fonds propres; ces comptes sont rémunérés par des intérêts et les sommes non utilisées ne sont pas retenues. La plupart des personnes qui sont admissibles à ces comptes sont éligibles parce que leurs plans d'assurance santé limitent suffisamment leurs remboursements pour qu'ils soient classés comme des plans de santé à franchise élevée.

Près de 17% des coûts de santé aux États-Unis sont financés par des fonds propres. Les frais de soins ont tendance à être beaucoup plus élevés pour les individus que pour les gros payeurs tels que les compagnies d'assurance qui peuvent négocier des rabais. Ainsi, les individus qui payent de leur poche des frais qui ne sont pas couverts par les assurances peuvent devoir soutenir des frais très élevés; ces frais peuvent être si élevés qu'il est irréaliste qu'un individu puisse les payer. Ces dépenses financées par des fonds propres pour payer les soins contribuent de manière significative à un grand nombre de faillites aux États-Unis.

L'ACA exige que quasiment tous les individus aient un certain type de couverture d'assurance de santé. Cependant, les sanctions pour ne pas le faire sont seulement financières et sont moins coûteuses que l'assurance de santé, donc un nombre important de personnes sont susceptibles de ne pas être couvertes et de continuer à payer de leur poche les soins.

Points clés

  • Les coûts des soins sont beaucoup plus élevés aux États-Unis que dans d'autres pays, et de nombreuses personnes aux États-Unis n'ont pas d'assurance maladie et ne peuvent donc accéder aux soins.

  • Les soins sont payés par les programmes gouvernementaux (p. ex., Medicare, Medicaid), les plans d'assurance de santé privés (généralement par les employeurs), et des fonds personnels.

  • En ne taxant pas l'assurance ou les sommes payées par l'employeur dans les comptes de dépenses ou d'épargne de santé flexibles, le gouvernement subventionne dans une certaine mesure l'assurance maladie privée.

  • Les soins des États-Unis sont actuellement en pleine mutation, car le gouvernement tente de trouver les moyens de procurer des soins universels et de réduire ses coûts.

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