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Anxiolytiques et sédatifs

(Hypnotiques)

Par

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Dernière révision totale mars 2018| Dernière modification du contenu mars 2018
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Les anxiolytiques et les sédatifs comprennent les benzodiazépines, les barbituriques et des médicaments associés. Des doses élevées peuvent provoquer la stupeur et une dépression respiratoire, qui peut être traitée par une intubation et une ventilation mécanique. Les utilisateurs chroniques peuvent avoir un syndrome de sevrage de l'agitation et des convulsions, si la dépendance est régulée par une diminution lente avec ou sans de substitution (c'est-à-dire, avec pentobarbital ou phénobarbital).

Le bénéfice thérapeutique des anxiolytiques et des sédatifs est bien établi, mais leur intérêt pour alléger le stress et l'anxiété est aussi probablement la raison pour laquelle ils sont également de manière abusive. Les anxiolytiques et les sédatifs qui font l'objet d'abus comprennent les benzodiazépines, les barbituriques et d'autres médicaments pris pour favoriser le sommeil.

Physiopathologie

Les benzodiazépines et les barbituriques potentialisent l'acide gamma-aminobutyrique (GABA) à des récepteurs spécifiques est supposé être situé à proximité des récepteurs GABA. Le mécanisme exact de ce processus de potentialisation reste mal connu mais peut être lié à l'ouverture des canaux de chlore, produisant un état d'hyperpolarité dans le neurone post-synaptique qui inhibe l'excitation cellulaire.

Effets chroniques

Le patient qui absorbe des doses élevées de sédatifs a souvent des difficultés de la pensée, une lenteur de l'élocution et de la compréhension (avec un certain degré de dysarthrie), une perte de mémoire, une atteinte du jugement, une diminution du pouvoir de concentration et une labilité émotionnelle. Chez le patient sensible, la dépendance psychologique au médicament peut se développer rapidement. L'importance de la dépendance physique est liée à la posologie et la durée d'utilisation; p. ex., le pentobarbital à des doses de 200 mg/jour prises pendant plusieurs mois peut ne pas induire de tolérance importante, mais 300 mg/jour pendant > 3 mois ou 500 à 600 mg/jour pendant 1 mois peuvent induire un syndrome de sevrage à l'arrêt du médicament.

La tolérance et la tachyphylaxie se développent irrégulièrement et incomplètement; aussi les troubles importants du comportement, de l'humeur et les troubles de la connaissance persistent même chez un utilisateur régulier, en fonction de la posologie et des effets pharmacodynamiques de la drogue. Certaines tolérances croisées existent entre l'alcool et les barbituriques et entre les anxiolytiques non barbituriques et les sédatifs, dont les benzodiazépines. (Les syndromes de dépendance, de sevrage et d'intoxication chronique aux barbituriques et à l'alcool sont très semblables.)

Grossesse

L'utilisation prolongée de barbituriques pendant la grossesse peut causer un syndrome de sevrage des barbituriques du nouveau-né. L'utilisation périnatale de benzodiazépines peut également causer un syndrome néonatal de sevrage ou d'intoxication (p. ex., apnée, hypothermie, hypotonie). Le phénobarbital augmente le risque de malformation congénitale chez le fœtus (1).

Référence physiopathologie

  • Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Comparative safety of anti-epileptic drugs during pregnancy: A systematic review and network meta-analysis of congenital malformations and prenatal outcomes. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.

Symptomatologie

Intoxication ou surdosage

Les signes de l'intoxication progressive par les anxiolytiques et les sédatifs sont une diminution des réflexes superficiels, un nystagmus horizontal discret, une diminution modérée de la vigilance avec un nystagmus intense ou rapide, une ataxie, un discours bredouillant et une instabilité posturale.

L'intoxication peut entraîner un nystagmus direct, un myosis, une somnolence, une ataxie marquée associant chutes, confusion, stupeur, dépression respiratoire et enfin mort. Le surdosage de benzodiazépines provoque rarement une hypotension, et ces médicaments ne provoquent pas de troubles du rythme.

Sevrage

Lorsque l'absorption de doses thérapeutiques d'anxiolytiques et de sédatifs est interrompue ou réduite en dessous d'un niveau critique, un syndrome autolimité de sevrage léger peut s'ensuivre. Après seulement quelques semaines d'utilisation, les tentatives pour interrompre le médicament peuvent exacerber l'insomnie et aboutir à l'agitation, aux cauchemars, aux réveils fréquents et à un sentiment de tension le matin.

Le sevrage des benzodiazépines engage rarement le pronostic vital. Les symptômes peuvent comprendre une tachycardie, une tachypnée, des tremblements, une hyperréflexie, une confusion et des convulsions. Le début peut être lent car les drogues restent dans l'organisme pendant une longue période de temps. Le sevrage peut être des plus sévères chez le patient qui a utilisé des substances à absorption rapide et diminution rapide des concentrations plasmatiques (p. ex., alprazolam, lorazépam, triazolam). Nombre de personnes qui utilisent incorrectement les benzodiazépines ont été ou sont encore de grands consommateurs d'alcool et un syndrome retardé de sevrage aux benzodiazépines peut compliquer le sevrage alcoolique.

L'arrêt de doses importantes de barbituriques produit un syndrome de sevrage brutal mettant potentiellement en jeu le pronostic vital, semblable au delirium tremens. Parfois, même après un sevrage correctement conduit sur 1 ou 2 semaines, une crise d'épilepsie peut survenir. Sans traitement, le sevrage aux barbituriques à action rapide entraîne les symptômes suivants:

  • Au cours des 12 à 20 premières heures: agitation croissante, tremblements et faiblesse

  • Au 2e jour: tremblements plus importants, parfois réflexes ostéotendineux augmentés et une faiblesse accrue

  • Lors du 2e et 3e jour: convulsions (chez 75% des patients qui prenaient 800 mg/jour), parfois progressant vers un état de mal épileptique et la mort

  • Du 2e au 5e jour: syndrome confusionnel, insomnie, hallucinations visuelles et auditives effrayantes et souvent hyperthermie et déshydratation

Diagnostic

  • Bilan clinique

Le diagnostic est habituellement clinique. Les taux de médicaments peuvent être mesurés pour certains médicaments (p. ex., phénobarbital), mais généralement les laboratoires hospitaliers ne peuvent pas mesurer les niveaux de la plupart des hypnotiques et des sédatifs. Les benzodiazépines et les barbituriques font habituellement partie dans les dosages immunoenzymatiques de recherche de médicaments/drogues qualitatif dans les urines. Cependant, la détection des médicaments lors de ces tests de dépistage ne modifie généralement pas la prise en charge clinique; même si les résultats sont positifs, si l'anamnèse d'ingestion de sédatifs-hypnotiques n'est pas clairement établie, d'autres causes des symptômes du patient doivent être exclues.

Traitement

  • Soins de support

  • Rarement flumazénil pour les benzodiazépines

  • Parfois, alcalinisation de l'urine et/ou charbon actif pour les barbituriques

Intoxication ou surdosage

L'intoxication aiguë ne nécessite généralement rien de plus qu'une observation, bien que les voies respiratoires et la respiration doivent être soigneusement examinées. Si l'ingestion a eu lieu dans l'heure, le réflexe nauséeux est préservé et le patient peut protéger ses voies respiratoires, 50 g de charbon activé peuvent être administrés pour réduire une absorption supplémentaire; cependant, cette intervention n'a pas prouvé qu'elle réduisait la morbidité ou la mortalité. Une intubation et ventilation mécanique sont parfois nécessaires.

Le flumazénil, antagoniste du récepteur des benzodiazépines, peut annuler la sédation grave et la dépression respiratoire secondaires au surdosage des benzodiazépines. La dose est de 0,2 mg IV administrée en 30 s; 0,3 mg peut être administrée après 30 s suivie de 0,5 mg toutes les 1 min pour un total de 3 mg. Cependant, son intérêt clinique n'est pas bien défini car nombre de sujets en overdose de benzodiazépines se rétablissent grâce à de simples soins de support et parfois le flumazénil entraîne des convulsions.

Les contre-indications du flumazénil comprennent l'utilisation prolongée de benzodiazépine (car le flumazénil peut entraîner un syndrome de sevrage), un trouble épileptique sous-jacent, des tics ou d'autres anomalies motrices, un surdosage concomitant d'épileptogènes (en particulier des antidépresseurs tricycliques) et des troubles du rythme cardiaque. Ainsi, beaucoup de ces contre-indications étant généralement inconnues dans les surdosages de rue, le flumazénil est au mieux réservé aux patients souffrant de dépression respiratoire au cours d'une procédure médicale (c'est-à-dire, quand l'histoire médicale est clairement connue).

En cas de diagnostic d'overdose au phénobarbital, l'alcalinisation de l'urine par une dose de bicarbonate de sodium peut améliorer l'excrétion. L'administration de plusieurs doses de charbon actif est également envisagée en cas d'overdose de phénobarbital mettant la vie en danger.

L'alcalinisation urinaire est réalisée par addition de 150 mEq de bicarbonate de sodium dilué dans 1 litre de glucosé à 5% et perfusé à une vitesse de 1 à 1,5 litres par heure. Le pH urinaire doit être maintenu aussi près de 8 que possible pour une alcalinisation efficace.

Sevrage et désintoxication

Un syndrome de sevrage aigu nécessite une hospitalisation, de préférence en USI et l'utilisation de doses appropriées de benzodiazépines IV.

Un des traitements de la dépendance aux tranquillisants, consiste à diminuer les doses, selon un protocole précis, en surveillant l'apparition des signes de sevrage. Souvent, il vaut mieux changer pour un composé à longue durée d'action, qui est plus facile à diminuer.

Pour le sevrage alcoolique, les patients cherchant à se sevrer des anxiolytiques ou des sédatifs ont besoin d'une surveillance étroite, de préférence dans un milieu hospitalier si on s'attend à une réaction modérée à grave due au sevrage.

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