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Sevrage tabagique

Par

Judith J. Prochaska

, MD, Department of Medicine, Stanford University

Dernière révision totale août 2018| Dernière modification du contenu août 2018
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La plupart des fumeurs veulent arrêter de fumer et ont essayé de le faire avec un succès limité. Les interventions efficaces comprennent des conseils pour arrêter de fumer et un traitement médicamenteux, comme la varénicline, le bupropion, ou un produit de remplacement de la nicotine.

Environ 70% des fumeurs aux États-Unis disent qu'ils veulent arrêter de fumer et ont déjà essayé d'arrêter au moins 1 fois. Les symptômes de sevrage de la nicotine peuvent constituer un obstacle important à l'arrêt du tabac.

(Voir aussi Tabac.)

Sevrage de la nicotine

Les symptômes de sevrage sont souvent si puissants que, même en ayant conscience des risques pour la santé, de nombreux fumeurs ne sont pas en mesure d'arrêter de fumer. Le sevrage tabagique peut entraîner des symptômes importants, notamment un désir intense de nicotine dans les cigarettes, un état d'anxiété, une humeur dépressive, des troubles de la concentration, une irritabilité, une agitation, une insomnie, une sensation de faim, des céphalées, des troubles gastro-intestinaux et des troubles du sommeil. Ces symptômes sont plus importants durant les 3 premiers jours (période au cours de laquelle la plupart des fumeurs qui essaient d'arrêter rechutent) mais la plupart s'amendent en 2 à 4 semaines chez la plupart des fumeurs, mais certains symptômes peuvent perdurer pendant des mois. La prise de poids est fréquente; les personnes qui arrêtent de fumer prennent en moyenne 4 à 5 kg, et la prise de poids est une autre cause de rechute. Une toux, des céphalées et une constipation peuvent se développer temporairement après avoir arrêté le tabagisme.

Pronostic

Environ 20 millions de fumeurs aux États-Unis essayent d'arrêter de fumer chaque année (presque la moitié des fumeurs), habituellement en utilisant des techniques non validées (c'est-à-dire arrêt soudain et complet), aboutissant à une rechute en quelques jours, semaines ou mois. Beaucoup passent par plusieurs périodes de rechute et de rémission. Le taux de réussite à long terme de l'arrêt du tabac sans aide est d'environ 5 à 7%. En revanche, des taux de succès à 1 an allant jusqu'à 20 à 30% sont obtenus chez les fumeurs qui utilisent les méthodes d'efficacité prouvée et les médicaments recommandés.

La plupart des fumeurs de < 18 ans pensent qu'ils auront arrêté d'ici à 5 ans et plus de 40 à 50% affirment avoir déjà essayé d'arrêter de fumer lors de l'année précédente. Cependant, selon des études transversales, 73% des lycéens fumant tous les jours continuent de le faire 5 à 6 ans plus tard.

Interventions

Le conseil et le traitement médicamenteux basé sur les preuves sont deux traitements efficaces pour traiter l'usage et la dépendance au tabac; l'association du conseil et d'un traitement médicamenteux est plus efficace que chacune des modalités prises isolément. (Voir aussi les informations sur l'arrêt du tabac de l'US Preventive Services Task Force [Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Women: Behavioral and Pharmacotherapy Interventions].)

Le tabagisme a beaucoup des caractéristiques d'une maladie chronique. L'approche optimale fondée sur les preuves, des fumeurs, en particulier de ceux peu disposés à arrêter ou de ceux qui n'ont pas encore envisagé d'arrêter, doit être guidée par les mêmes principes que ceux guidant la prise en charge des maladies chroniques, c'est-à-dire

  • Constamment évaluer et surveiller le statut tabagique

  • Utiliser différentes interventions basées sur les preuves (ou une association de ces pratiques) chez différents patients et en s'appuyant sur leurs expériences antérieures et leurs préférences de traitements

  • Encourager l'abstinence temporaire et la réduction de la consommation dans le cas des patients qui n'arrêtent pas de fumer tout en soulignant que l'abstinence est le but ultime

Bien que la réduction de la consommation puisse augmenter la motivation à arrêter (en particulier lorsqu'elle est associée à des substituts nicotiniques), il faut rappeler aux fumeurs que diminuer le nombre de cigarettes fumées peut ne pas améliorer la santé, car lorsqu'ils diminuent le nombre quotidien de cigarettes, le plus souvent les fumeurs inhalent plus la fumée de leur cigarette (et donc plus de toxines) pour maintenir l'apport de nicotine.

Les approches alternatives à l'arrêt du tabac, comme l'hypnose, l'acupuncture, les lasers et les plantes médicinales n'ont pas été suffisamment étudiées et ne peuvent pas être recommandées systématiquement.

Conseil basé sur les preuves (evidence-based counseling)

Le conseil repose sur les 5 points suivants:

  • Demander à chaque consultation si un patient consomme du tabac et documenter la réponse.

  • Conseiller à tous les fumeurs d'arrêter en des termes clairs, personnalisés et dans langage non critique.

  • Évaluer la volonté du fumeur d'arrêter de fumer dans les 30 jours suivants et insister sur les avantages de l'arrêt du tabac chez les fumeurs qui n'ont pas l'intention d'arrêter de fumer au cours des 30 jours suivants.

  • Aider les fumeurs qui ont envie d'arrêter avec des conseils brefs et un traitement médicamenteux.

  • Organiser un suivi, de préférence au cours de la première semaine suivant l'arrêt et de nouveau plus tard pour éviter une rechute.

Dans le cas des fumeurs disposés à arrêter, les médecins doivent travailler avec le patient pour établir une date d'arrêt, de préférence dans les 2 semaines et insister sur le fait qu'il vaut mieux arrêter complètement plutôt que de réduire la consommation. On peut évoquer les précédentes expériences d'arrêt du tabac pour identifier ce qui a et ce qui n'a pas aidé et il faut identifier les causes d'une éventuelle reprise ou proposer des défis pour l'arrêt. Par exemple, la consommation d'alcool est associée à la rechute, raison pour laquelle la restriction ou l'abstinence d'alcool doivent être discutées. En outre, il est plus difficile d'arrêter de fumer lorsque d'autres personnes fument à la maison; les conjoints et les colocataires qui fument doivent également être encouragés à fumer à l'extérieur de la maison ou à cesser de fumer tous ensemble. Les médecins doivent renforcer leur disponibilité et leur aide à l'appui de la tentative d'arrêt.

En plus des conseils concis prodigués par le médecin au patient fumeur, des programmes de counseling peuvent aider. Habituellement, des techniques cognitivo-comportementales sont utilisées comme on en trouve dans divers programmes de santé. Les taux de succès sont plus élevés dans ce type de programme que dans ceux d'autogestion. Tous les États des États-Unis ont mis en place des services téléphoniques de soutien qui peuvent fournir une assistance supplémentaire aux fumeurs essayant d'arrêter de fumer (et parfois des traitements nicotiniques de substitution). On peut appeler 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669) sans frais partout aux États-Unis. Les "QUIT LINES" semblent être au moins aussi efficaces que le conseil interpersonnel. Le site web smokefree.gov du National Cancer Institute's fournit des informations, un plan d'arrêt sur mesure et un support textuel.

Médicaments d'aide au sevrage tabagique

Les médicaments ayant démontré leur efficacité et sécurité dans le sevrage tabagique sont la varénicline, le bupropion à libération prolongée et les 5 types de nicotine (sous forme de gommes, de pastilles, de timbres, d'inhaleurs et de spray nasal, voir tableau Médicaments d'aide au sevrage tabagique). Le mécanisme d'action du bupropion est l'augmentation du relargage dans le cerveau de la noradrénaline et la dopamine. La varénicline agit au niveau du récepteur nicotinique de l'acétylcholine (la sous-unité α-4β-2), où il agit comme un agoniste partiel, avec des effets nicotiniques et comme un antagoniste partiel, bloquant les effets de la nicotine. La varénicline atténue les symptômes de sevrage de la nicotine et les effets agréables du tabagisme chez les patients en cas de défaillance. La varénicline est le traitement disponible en monothérapie, le plus efficace dans le sevrage tabagique.

Les associations de différents produits de remplacement de la nicotine sont plus efficaces que les produits simples et leur efficacité est comparable à celle de la varénicline. Par exemple, l'association d'un timbre à la nicotine avec un médicament à la nicotine à plus courte durée d'action (p. ex., une pastille, une gomme, un spray nasal, un inhalateur) est plus efficace que la monothérapie. Utilisé en association, le patch permet de maintenir des taux constants de nicotine dans le sang, et l'utilisation de gommes, de pastilles, ou d'inhaleurs permet au patient d'augmenter rapidement le taux de nicotine en réponse aux sensations de besoins immédiates et intenses. La thérapie de remplacement de la nicotine est administrée à la dose d'environ 1 mg de substitut de la nicotine par cigarette fumée par jour. Les patients utilisant un timbre à la nicotine doivent continuer à le porter même s'ils rechutent et fument.

Certains fumeurs peuvent s'inquiéter de rester dépendants à la nicotine après utilisation de produits de substitution à la nicotine pour le sevrage tabagique; cependant, une telle dépendance persiste rarement. Un point important est que le potentiel de dépendance d'une drogue est lié à sa rapidité d'administration dans le cerveau. Aucun des produits de substitution de la nicotine n'apporte la nicotine au cerveau à une vitesse aussi rapide qu'en fumant (8 à 10 secondes), les produits de substitution entraînent moins de dépendance. Le choix des médicaments est guidé par les habitudes du médecin, les préférences du fumeur et ses expériences précédentes (positives ou négatives) et les contre-indications possibles.

Malgré leur efficacité prouvée, les médicaments du sevrage tabagique ne sont utilisés que par < 25% des fumeurs qui essaient d'arrêter de fumer. Parmi les raisons pour lesquelles les fumeurs n'utilisent pas les médicaments indiqués lors d'une tentative d'abandon du tabac, on peut citer les faibles taux de couverture par les assurances, les préoccupations concernant les effets indésirables et l'innocuité de la consommation de tabac et du produit de remplacement de la nicotine et le découragement lié à des tentatives infructueuses précédentes.

Les traitements actuellement à l'étude pour faciliter le sevrage tabagique comprennent la cytisine, la bromocriptine et le topiramate. La thérapie vaccinale a été étudiée et s'est avérée inefficace.

Tableau
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Médicaments d'aide au sevrage tabagique

Médicament

Posologie

Durée

Effets indésirables

Commentaires

Bupropion à libération prolongée*

150 mg chaque matin pendant 3 jours (début 1–2 semaines avant d'arrêter le tabac), puis 150 mg 2 fois/jour; la dose peut être maintenue à 150 mg 1 fois/jour si un schéma posologique à deux prises par jour n'est pas toléré

7–12 semaines initialement (pendant jusqu'à 6 mois)

Insomnie

Sécheresse de la bouche

Symptômes neuropsychiatriques

Sur ordonnance seulement

Contre-indiqué en cas d'antécédent de convulsions, de troubles du comportement alimentaire et en cas d'administration d'IMAO au cours des 2 semaines précédentes

Gommes à la nicotine

Si tabagisme > 30 min après le réveil: 2 mg

Si tabagisme < 30 min après le réveil: 4 mg

Horaire de prises pour les deux dosages:

1 toutes les 1–2 h semaines 1–6

1 toutes les 2–4 h semaines 7–9

1 toutes les 4–8 h semaines 10–12

Jusqu'à 6 mois

Aphtes

Dyspepsie

Seulement en vente libre

Mâcher lentement et garder entre les joues et les gencives maximise les concentrations sanguines et minimise l'irritation gastrique et œsophagienne; il peut être difficile d'utiliser suffisamment de gomme pour traiter adéquatement le sevrage; disponible en différentes saveurs

Comprimés de nicotine

Si tabagisme > 30 min après le réveil: 2 mg

Si tabagisme < 30 min après le réveil: 4 mg

Horaire de prises pour les deux dosages:

1 toutes les 1–2 h semaines 1–6

1 toutes les 2–4 h semaines 7–9

1 toutes les 4–8 h semaines 10–12

Jusqu'à 6 mois

Nausées

Insomnie

aphtes

Seulement médicament sans prescription; disponible en différentes saveurs et dans une version mini; la nécessité d'une administration fréquente peut compromettre la compliance

Inhaleur de nicotine

6–16 cartouches/jour durant les 6–12 premières semaines, ensuite réduits au cours de 6–12 semaines

3–6 mois suivants

Irritation locale de la bouche et de la gorge

Sur ordonnance seulement

Nicotine en pulvérisations nasales

8–40 des doses/jour

(1 dose = 1 vaporisation dans chaque narine)

14 semaines

Irritation nasale et pharyngée

Sur ordonnance seulement

Le pic plasmatique est atteint plus tôt (dans les 10 min) qu'avec d'autres produits de substitution nicotinique

Timbre à la nicotine

21 mg/jour pendant 6 semaines, puis 14 mg/jour pendant 2 semaines, puis 7 mg/jour pendant 2 semaines

Si tabagisme > 10 cigarettes/jour: 21 mg comme dose initiale

Si tabagisme < 10 cigarettes/jour: 14 mg comme dose initiale durant

10 semaines

Réaction cutanée locale

Insomnie

Rêves intenses

Vendus avec et sans prescription

Les réactions cutanées locales peut-être moins probables si l'emplacement du patch est modifié chaque jour; peuvent être enlevés la nuit si gêne par des rêves intenses

Varénicline*

0,5 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 3 jours, puis 0,5 mg 2 fois/jour pendant 4 jours, puis 1 mg 2 fois/jour

12–24 semaines

Le plus souvent, troubles du sommeil et nausées

Symptômes neuropsychiatriques

Sur ordonnance seulement

*Des symptômes neuropsychiatriques ont été rapportés après la mise sur le marché, mais les données des essais cliniques n'ont pas confirmé de lien de causalité. Un avertissement (black box warning) de la FDA a été supprimé.

Une plus longue durée de traitement peut augmenter les chances d'abstinence à long terme chez les patients qui ont arrêté de fumer après 12 semaines d'utilisation de la varénicline.

IMAO = inhibiteur de la monoamine-oxydase.

Sécurité du médicament

Les contre-indications au bupropion comprennent les antécédents de convulsions, les troubles du comportement alimentaire et l'administration d'un inhibiteur de la monoamine-oxydase au cours des 2 semaines précédentes.

Les effets indésirables neuropsychiatriques graves ou cliniquement significatifs survenus après la commercialisation du bupropion SR ou de la varénicline sont des modifications du comportement, une hostilité, une agitation, une humeur dépressive, des pensées suicidaires, une tentative de suicide et des suicides. Le médecin doit surveiller la survenue de tels symptômes chez les patients qui tentent d'arrêter de fumer sous varénicline ou bupropion SR et leur conseiller d'arrêter la varénicline ou le bupropion SR et de contacter immédiatement médecine si de tels événements indésirables se produisent. Si le traitement est interrompu en raison de symptômes neuropsychiatriques, les patients doivent être surveillés jusqu'à ce que les symptômes disparaissent. La plupart des experts recommandent néanmoins pour la majorité des fumeurs, la prescription de varénicline car les risques du tabagisme dépassent largement les risques dus à la prise du médicament. Cependant, il serait raisonnable d'éviter la varénicline chez les fumeurs présentant une risque suicidaire.

Certains patients qui prennent de la varénicline signalent une augmentation des effets de l'alcool. Demander aux patients de réduire la quantité d'alcool qu'ils consomment jusqu'à ce qu'ils sachent si la varénicline les affecte.

Les traitements nicotiniques substitutifs doivent être utilisés avec précautions chez les fumeurs en présence de certains risques cardiovasculaires (moins de 2 semaines après un infarctus du myocarde, avec troubles du rythme graves ou angor instable); cependant, la plupart des données suggèrent que cette utilisation est sans danger. Les gommes à la nicotine sont contre-indiquées chez les fumeurs en cas de syndrome de l'articulation temporomaxillaire et les timbres à la nicotine sont contre-indiqués chez les fumeurs en cas d'hypersensibilité cutanée sévère.

En raison de données insuffisantes sur la sécurité et/ou leur efficacité, ces médicaments ne sont pas recommandés pour les cas suivants:

  • Femmes enceintes fumeuses

  • Fumeurs légers (< 10 cigarettes/jour)

  • Adolescents (< âge 18 ans), sauf les fumeurs réguliers

  • Consommateurs de tabac non à fumer

E-cigarettes et arrêt du tabagisme

Les cigarettes électroniques sont un autre moyen de délivrance de nicotine et on pense que certains dispositifs transmettent la nicotine au cerveau aussi rapidement que les cigarettes fumées.

Certains suggèrent d'envisager d'utiliser un autre type de produit de remplacement de la nicotine dans les cigarettes électroniques. Les National Academies of Sciences ont toutefois conclu que les preuves de l'efficacité des cigarettes électroniques en tant que dispositifs d'arrêt du tabac étaient insuffisantes. Une préoccupation supplémentaire est que, la nicotine inhalée au moyen de certains dispositifs de cigarette électronique étant délivrée au cerveau aussi rapidement que la nicotine des cigarettes fumées, les patients restent dépendants aux cigarettes électroniques, bien qu'avec des expositions moins nocives que celle des cigarettes brûlées. Le double usage (fumer tout en utilisant des cigarettes électroniques) est également fréquent et les avantages pour la santé des cigarettes électroniques dans le double usage ne sont pas prouvés. En revanche, les thérapies de remplacement de la nicotine approuvées par la FDA ont démontré leur efficacité pour aider les fumeurs à renoncer au tabac avec plusieurs avantages supplémentaires:

  • Effets secondaires peu nombreux et légers

  • Faible probabilité d'induire une dépendance

  • Pas de risque d'abus chez les jeunes ou de preuve que les jeunes utiliseront du tabac combustible

Si les patients n'ont pas réussi récemment à adopter des approches fondées sur des données probantes destinées à cesser de fumer et ont l'intention d'essayer les cigarettes électroniques, le médecin doit leur apporter son soutien et encourager leurs efforts en s'efforçant de passer complètement de la cigarette combustible à la cigarette électronique. (Voir aussi les informations sur les cigarettes électroniques de The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine [Health and Medicine Division].)

Sevrage chez l'enfant

Les conseils chez l'enfant sont les mêmes que chez l'adulte; cependant, les médicaments ne sont pas recommandés chez les fumeurs de moins de 18 ans. (Voir aussi le guide CDC Youth Tobacco Cessation.)

Il est conseillé de dépister le tabagisme chez l'enfant dès l'âge de 10 ans. Il faut donner des conseils aux parents pour maintenir un environnement domestique sans tabac et pour qu'ils expliquent à leurs enfants de rester non-fumeurs. Les films et les jeux vidéo pour les jeunes intégrant le tabagisme doivent être évités.

Les thérapies cognitivo-comportementales, qui consistent à aider le patient à prendre conscience de son tabagisme, à le motiver pour s'arrêter, à l'y préparer et à lui proposer des stratégies pour ne pas reprendre, sont efficaces pour traiter la dépendance à la nicotine.

Arrêt des produits à base de tabac autres que la cigarette

Il a été démontré que les conseils d'arrêt pour les utilisateurs de tabac sans fumer, comme pour les fumeurs de cigarettes, sont efficaces. Cependant, il n'a pas été démontré que les médicaments sont efficaces chez les utilisateurs de tabac sans fumer.

L'efficacité des traitements de sevrage pour les fumeurs de pipe et de cigare n'est pas bien documentée. En outre, le sevrage peut être affecté par le fait que des cigarettes sont également fumées et par le fait que les fumeurs inhalent ou non.

Points clés

  • La plupart des fumeurs veulent cesser de fumer et environ la moitié d'entre eux tentent de cesser de fumer tous les ans, mais moins de 10% d'entre eux sont non-fumeurs au bout d'un an.

  • Les méthodes de sevrage tabagique basées sur les preuves augmentent le taux de réussite à 1 an d'environ 5 à 20% à 30%.

  • Les méthodes de conseil fondées sur des preuves comprennent les conseils de médecin et l'orientation vers des programmes de sevrage.

  • Un traitement médicamenteux (varénicline, associations de produits de remplacement de la nicotine) est recommandé désirant arrêter de fumer, sauf indication contraire (p. ex., grossesse, âge de < 18 ans, fumeur léger, fumeur de tabac sans fumée).

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