La canulation intraosseuse était déjà très utilisée chez les nourrissons et les jeunes enfants, et la perceuse électrique et les dispositifs à ressort qui facilitent l'insertion de l'aiguille dans l'os cortical épais ont augmenté l'utilisation de cette méthode chez l'adulte.
La procédure est plus rapide et plus efficace lors des premières tentatives que les cathétérismes veineux centraux Pose de cathéters veineux centraux Divers procédés sont utilisés pour établir un accès vasculaire. La plupart des patients nécessitant une administration IV de solutés ou de médicaments peuvent être perfusés avec un cathéter... en apprendre davantage 
et peut être effectuée sans interruption de la réanimation cardiorespiratoire Réanimation cardiorespiratoire chez l'adulte La réanimation cardiorespiratoire est une réponse organisée, séquentielle à l'arrêt cardiaque, comprenant Reconnaissance de l'absence de respiration et circulation Manœuvres vitales de base... en apprendre davantage . Les liquides atteignent l'hémodynamique générale aussi vite qu'en perfusion veineuse. Tout liquide ou toute substance administrés en IV (y compris les médicaments et les produits sanguins) peuvent être administrés par perfusion intraosseuse.
(Voir aussi Accès vasculaire Accès vasculaire Divers procédés sont utilisés pour établir un accès vasculaire. La plupart des patients nécessitant une administration IV de solutés ou de médicaments peuvent être perfusés avec un cathéter... en apprendre davantage .)
Indications
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Comme alternative temporaire au cathétérisme veineux lorsque l'accès veineux périphérique et central est difficile, en particulier dans les situations d'urgence (p. ex., choc Choc Le choc est un état d'hypoperfusion des organes avec dysfonctionnement et mort cellulaires. Les mécanismes en cause peuvent être une hypovolémie, une diminution du débit cardiaque ou une vasodilatation... en apprendre davantage , arrêt cardiaque Arrêt cardiaque L'arrêt cardiaque correspond à l'arrêt de l'activité mécanique cardiaque qui provoque l'arrêt de la circulation du sang. L'arrêt cardiaque arrête la circulation du sang vers les organes vitaux... en apprendre davantage )
Contre-indications
Contre-indications absolues
Contre-indications relatives
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Infection ou brûlure au point d'insertion de l'aiguille
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Ostéoporose Ostéoporose L'ostéoporose est une maladie osseuse métabolique progressive, qui diminue la densité osseuse (masse osseuse par unité de volume), avec détérioration de l'architecture osseuse. La fragilisation... en apprendre davantage
et ostéogenèse imparfaite Ostéogenèse imparfaite L'ostéogenèse imparfaite est une maladie héréditaire du collagène, entraînant une fragilité anormale et généralisée des os; elle est parfois accompagnée d'une surdité de perception, de sclérotiques... en apprendre davantage 
; l'os est facilement fracturé pendant la procédure
Complications
Equipement
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Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée, alcool)
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Linge (enroulé)
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Gants
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Aiguilles intraosseuses et parfois dispositif d'insertion
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Seringues, 5 à 60 mL, en fonction des besoins anticipés
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Solution physiologique stérile, pour les flush
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Gaze stérile (p. ex., carrés de 10 × 10 cm)
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Tubes de connexion et liquides IV
Les aiguilles intraosseuses possèdent un stylet et habituellement une garde ajustable pour contrôler la profondeur. Utiliser une aiguille intraosseuse de 25 mm de long chez les patients de > 40 kg et une aiguille de 15 mm de long chez les patients de < 40 kg. Les aiguilles peuvent être disponibles dans un kit commercial avec un dispositif d'insertion électrique similaire à un tournevis/perceuse sans fil.
Équipement en option (si le patient est conscient):
Anatomie importante
Sites d'insertion chez l'adulte
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Le tibia distal est le site préféré d'insertion manuelle. L'aiguille est insérée par la surface médiale du tibia à la jonction de la malléole interne et de la diaphyse du tibia, en arrière de la grande veine saphène.
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L'humérus proximal est une alternative pour le site d'insertion. Il a l'avantage potentiel, en cas de choc Choc Le choc est un état d'hypoperfusion des organes avec dysfonctionnement et mort cellulaires. Les mécanismes en cause peuvent être une hypovolémie, une diminution du débit cardiaque ou une vasodilatation... en apprendre davantage ou d'arrêt cardiaque Arrêt cardiaque L'arrêt cardiaque correspond à l'arrêt de l'activité mécanique cardiaque qui provoque l'arrêt de la circulation du sang. L'arrêt cardiaque arrête la circulation du sang vers les organes vitaux... en apprendre davantage , d'être plus proche de la circulation centrale. Le site d'insertion est situé au niveau de la grande tubérosité, avec le bras du patient en adduction et la paume en pronation et reposant sur l'ombilic.
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Le tibia proximal peut être utilisé chez l'adulte, mais comme l'os y est épais, il est préférable d'utiliser un dispositif motorisé pour la canulation. L'aiguille est insérée dans la surface antéromédiale plate à 2 cm du tubercule tibial.
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D'autres sites (crête iliaque, fémur, radius, clavicule, calcanéum et sternum) peuvent être utilisés si nécessaire.
Sites d'insertion pour les enfants
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Chez l'enfant de < 6 ans, le tibia proximal est le site privilégié. L'aiguille est placée sur la large surface antéromédiale plate de 1 à 3 cm en aval du tubercule tibial.
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Le fémur distal est une alternative pour le site. L'aiguille est insérée 2 à 3 cm au-dessus du condyle fémoral latéral, au niveau de la ligne médiane et inclinée à 10 à 15 degrés en direction céphalique. L'épaisseur des tissus mous et des muscles peut rendre difficile la palpation des repères osseux à cet endroit.
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Chez l'enfant plus âgé, la surface médiale du tibia distal 2 cm au-dessus de la malléole interne peut être plus facile à utiliser.
Positionnement
Description étape par étape de la procédure
Préparer l'équipement et le site d'insertion
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Pré-rincer toutes les lignes IV et les tubes de connexion avec une solution physiologique normale.
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Porter des gants, un masque facial, un écran facial et tout autre équipement de protection individuelle selon les besoins.
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Préparer une seringue contenant 5 à 10 mL de sérum physiologique stérile.
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Pour l'anesthésie du point d'insertion, aspirer 3 à 5 mL de lidocaïne à 1% dans une seringue et y fixer une aiguille de calibre 25.
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Pour l'anesthésie de l'espace médullaire, aspirer 3 à 5 mL de lidocaïne IV à 2% sans conservateur dans une seringue.
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Préparer l'aiguille manuelle ou la perceuse électrique (p. ex., visser le stylet fermement dans l'aiguille et relier l'ensemble à la perceuse et régler les limiteurs de profondeur d'insertion de manière appropriée à l'âge et à la taille du patient).
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Frotter la zone de la peau autour du site de canulation avec une solution antiseptique, en effectuant des cercles concentriques en expansion vers l'extérieur. Chez l'enfant, inclure à la fois le tibia proximal et le fémur distal dans la zone tamponnée.
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Laisser la solution antiseptique sécher pendant au moins 1 minute.
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À partir de ce moment, les objets non stériles sont interdits au niveau du site d'insertion de l'aiguille prévu.
Anesthésier le site d'insertion de l'aiguille
Chez un patient conscient:
Insertion d'aiguille intra-osseuse
Insérer l'aiguille intraosseuse
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Palper le site d'insertion avec votre main non dominante.
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Stabiliser le site d'insertion, en enroulant votre main non dominante autour de l'extrémité, près du site d'insertion. Ne placez pas votre main directement derrière le site d'insertion (pour éviter une auto-ponction).
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Tenir fermement la perceuse ou l'aiguille manuelle dans votre main dominante.
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Positionner la pointe de l'aiguille au point d'insertion, perpendiculairement à l'axe longitudinal de l'os.
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Diriger l'aiguille légèrement (10 à 15 degrés) loin de l'espace articulaire et de la plaque de croissance.
Insertion manuelle
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Stabiliser la tige de l'aiguille à la surface de la peau avec un index, pour vous aider à arrêter l'avancement de l'aiguille une fois que la corticale aura été pénétré. Certaines aiguilles ont un manchon en plastique ajustable à cet effet.
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Faire avancer l'aiguille par une pression modérée et un mouvement de carottage rotatif. Avancer selon une trajectoire rectiligne, de sorte que le trou soit aussi étroit que possible (pour éviter une extravasation liquidienne).
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Arrêtez d'avancer l'aiguille lorsque vous ressentez le pop (perte soudaine de résistance) qui est le signe de la pénétration de la corticale et de la pénétration dans l'espace médullaire, pour éviter que l'aiguille ne soit repoussée trop profondément dans ou à travers l'os.
Insertion à l'aide d'une perceuse électrique
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Pénétrer la peau: appuyer sur la gâchette et appliquer une légère pression pour pénétrer la peau.
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Faire avancer l'aiguille: continuer à appuyer sur la gâchette tout en appliquant une pression constante vers le bas contre la résistance de l'os cortical.
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Relâcher immédiatement la gâchette et arrêter de faire avancer l'aiguille lorsque vous ressentez la perte soudaine de résistance qui indique l'entrée dans l'espace médullaire.
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Détachez la perceuse de l'aiguille, en gardant l'aiguille en place.
Confirmer le positionnement intramédullaire de l'aiguille
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Observer que l'aiguille reste debout sans soutien est le premier signe de positionnement correct de l'aiguille.
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Retirer le capuchon et le stylet, fixer le tube d'extension pré-rincé et aspirer. Le retour libre de sang (moelle) confirme le placement intramédullaire correct.
Si aucune moelle n'est aspirée, injecter 5 à 10 mL de sérum physiologique à travers l'aiguille.
Si vous ressentez une résistance lors de l'injection et voyez ou palper un gonflement local (extravasation), retirer l'aiguille et canuler un autre os.
Commencer la perfusion intramédullaire
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D'abord, instiller une anesthésie intramédullaire (chez un patient conscient): lentement (en 2 minutes) perfuser 3 à 5 mL de lidocaïne IV à 2% sans conservateur, en arrêtant lorsque la douleur a disparu (dose maximale 0,025 mL/kg, ou 40 mg [2 mL]). Attendre 1 minute, puis rincer avec 5 à 10 mL de sérum physiologique.
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Commencer la perfusion. (Le liquide IV s'écoulant librement sans extravasation dans les tissus environnants est un autre signe de positionnement correct.)
Panser le site
Avertissements et erreurs fréquentes
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Lorsque la pointe de l'aiguille intraosseuse entre en contact avec la surface de l'os, au moins 5 mm de l'aiguille doivent être visibles à l'extérieur de la peau afin que la pointe de l'aiguille puisse atteindre la cavité médullaire. Si l'aiguille ne s'étend pas aussi loin, une aiguille plus longue peut être nécessaire.
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Éviter de percer jusqu'à ce que l'embase de l'aiguille soit indentée dans la peau. Cela peut provoquer des lésions et une nécrose cutanée.
Soins ultérieurs
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En cas de douleur médullaire récidivante due à la perfusion, répéter une perfusion lente de lidocaïne à 2% et le rinçage au sérum physiologique comme décrit ci-dessus, en utilisant la moitié de la dose initiale de lidocaïne toutes les heures selon les besoins.
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Les systèmes d'administration intra-osseux doivent être retirés dès que possible après que l'accès IV périphérique ou central aura été mise en place et dans les 24 heures suivant l'insertion (idéalement dans les 3 à 4 heures). Tirer l'aiguille par une rotation régulière dans le sens horaire. Fixer un capuchon de blocage ou une seringue vide à l'embase de l'aiguille pour permettre une meilleure prise si nécessaire.
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Après le retrait de l'aiguille, appliquer un pansement occlusif stérile. Des disques imprégnés de chlorhexidine au niveau du point d'insertion et des pansements transparents sont couramment utilisés.
Trucs et astuces
Références
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ATLS® - Advanced Trauma Life Support, 10th Edition - Student Course Material - Copyright© 2018 American College of Surgeons.
