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Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) chez le nourrisson et l'enfant

Par

Geoffrey A. Weinberg

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Dernière révision totale janv. 2018| Dernière modification du contenu janv. 2018
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L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est provoquée par le rétrovirus VIH-1 (et moins souvent par le rétrovirus VIH-2). L'infection entraîne une détérioration progressive de l'état immunologique ainsi que la survenue des infections opportunistes et de néoplasies. Le stade terminal est le syndrome de déficit immunitaire acquis (SIDA). Le diagnostic repose sur les Ac viraux chez l'enfant de > 18 mois et des tests virologiques d'amplification des acides nucléiques (comme la PCR) virale chez celui de < 18 mois. Le traitement repose sur des associations d'agents antirétroviraux.

L'évolution naturelle générale et la physiopathologie de l'infection pédiatrique à VIH sont similaires à celles de l'adulte; cependant, le mode d'infection, la présentation clinique et les traitements sont différents. L'enfant infecté par le VIH a également des problèmes d'intégration sociale particuliers ( Intégration sociale des enfants infectés par le VIH).

Intégration sociale des enfants infectés par le VIH

L'infection par le VIH chez un enfant affecte la famille entière. La surveillance sérologique de la fratrie et des parents est recommandée. Le médecin doit éduquer et conseiller de manière continue.

Une bonne hygiène et un comportement adéquat afin de réduire les risques pour les autres doivent être enseignés à l'enfant infecté. La quantité d'informations donnée sur la maladie dépend de l'âge et de la maturité. Les grands enfants et les adolescents doivent être avertis de leur diagnostic et de la possibilité de transmission sexuelle et conseillés de manière appropriée. Les familles peuvent être peu disposées à partager le diagnostic avec les personnes extérieures à la famille proche du fait du risque d'isolement social. La sensation de culpabilité est fréquente. Les membres de la famille, y compris les enfants, peuvent devenir cliniquement immunodéprimés et nécessiter une consultation.

L'infection à VIH n'étant pas contractée par les voies habituelles de contact

entre enfants (p. ex., par la salive ou les larmes), les enfants infectés par le VIH doivent être autorisés à fréquenter l'école sans restriction. De même, il n'existe aucune raison inhérente de restreindre la prise en charge familiale, l'adoption ou les soins accordés aux enfants infectés par le VIH. Les situations susceptibles de représenter un risque accru pour les autres (p. ex., morsures agressives ou présence de lésions cutanées exsudatives qui ne peuvent pas être recouvertes) peuvent nécessiter des précautions spéciales.

Le nombre de membres du personnel scolaire ayant connaissance de l'affection de l'enfant doit être restreint au minimum nécessaire pour assurer une prise en charge appropriée. La famille a le droit d'informer l'école, mais les personnes impliquées dans l'assistance et dans l'éducation d'un enfant infecté doivent respecter le droit à l'intimité de l'enfant. La révélation des informations doit être faite avec le consentement éclairé des familles ou des tuteurs légaux et l'assentiment de l'enfant selon son âge.

Épidémiologie

Aux États-Unis, le VIH est probablement apparu presque aussi précocement chez l'enfant que chez l'adulte, mais n'a pas été reconnu cliniquement pendant plusieurs années. À ce jour, environ 10 000 cas de SIDA ont été rapportés chez l'enfant et le jeune adolescent, ne représentant que 1% de l'ensemble des cas. En 2013, < 100 nouveaux cas ont été diagnostiqués chez les enfants de < 13 ans (1).

Aux États-Unis, plus de 95% des enfants infectés par le VIH ont été contaminés par leur mère, avant la naissance ou au moment de la naissance (transmission verticale). La plupart des autres cas (y compris les enfants hémophiles ou présentant d'autres coagulopathies) ont reçu du sang ou d'autres dérivés sanguins contaminés. Quelques cas étaient le résultat d'un abus sexuel. La transmission verticale a considérablement diminué aux États-Unis d'environ 25% en 1991 (avec > 1600 enfants infectés par an) à 1% en 2013 (avec seulement environ 70 à 100 enfants infectés chaque année). La transmission verticale a été réduite par le dépistage sérologique complet et le traitement des femmes enceintes infectées pendant la grossesse et l'accouchement et en donnant une prophylaxie antirétrovirale à court terme aux nouveau-nés exposés.

Cependant, le nombre total d'adolescents infectés aux États-Unis par le VIH continue d'augmenter en dépit du succès marqué de la décroissance périnatale de l'infection par le VIH. Cette augmentation paradoxale est une conséquence à la fois d'une survie plus importante chez l'enfant infecté pendant la période périnatale et de nouveaux cas d'infection par le VIH par transmission sexuelle chez d'autres adolescents (en particulier chez les jeunes hommes qui ont des rapports homosexuels). Réduire la transmission du VIH chez les jeunes hommes qui ont des rapports homosexuels continue d'être un axe important des efforts domestiques de lutte contre le VIH de même que la réduction de la transmission verticale.

Dans le monde, environ 2 millions d'enfants sont porteurs d'une infection par le VIH (5% du total des cas dans le monde). Chaque année, environ 150 000 enfants de plus sont infectés (7 à 10% de toutes les nouvelles infections), et environ 110 000 enfants meurent. Bien que ces chiffres représentent un nombre impressionnant de maladies, de nouveaux programmes créés pour administrer des traitements antirétroviraux aux femmes enceintes et aux enfants ont réduit le nombre annuel de nouvelles infections et de décès infantiles de 33% au cours des dernières années (1). Cependant, les enfants infectés ne reçoivent pas aussi souvent le traitement antiviral que les adultes, alors que l'interruption de la transmission verticale et le traitement des enfants infectés par le VIH restent les deux objectifs les plus importants au niveau mondial de la médecine pédiatrique en matière de VIH.

Transmission du VIH

Le risque d'infection pour un nourrisson né d'une mère VIH-positive qui n'a pas reçu de traitement antirétroviral pendant la grossesse est estimé à 25% (entre 13 et 39%). Les facteurs de risque de transmission verticale comprennent les suivants

  • Séroconversion pendant la grossesse ou l'allaitement maternel (risque majeur)

  • Concentration plasmatique de l'ARN viral élevée (risque majeur)

  • Maladie maternelle avancée

  • Numérations maternelles basses des cellules T CD4+ périphériques

La rupture prolongée des membranes n'est plus considérée comme un facteur de risque important.

Une césarienne avant le début du travail actif réduit le risque de transmission mère-enfant du VIH. Cependant, il est évident que la transmission mère-enfant est réduite de manière très significative par le traitement antiviral d'association, qui comprend généralement la zidovudine (ZDV), administré à la mère et au nouveau-né ( Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) chez le nourrisson et l'enfant : Prévention). La monothérapie par ZDV réduit la transmission materno-fœtale de 25% à environ 8% et le traitement antiviral d'association la réduit à ≤ 1%.

Le VIH a été identifié à la fois dans les fractions cellulaires et acellulaires du lait maternel. L'incidence de transmission par l'allaitement est d'environ 6/100 des enfants allaités/an. Les estimations du risque global de transmission par l'allaitement au sein sont de 12 à 14%, variations reflet des durées d'allaitement. La transmission par l'allaitement semble plus importante chez la mère qui a des concentrations plasmatiques élevées d'ARN viral (p. ex., les femmes qui s'infectent pendant la grossesse ou pendant la période d'allaitement maternel).

Classification

L'infection par le VIH entraîne un large spectre de la maladie, parmi lesquelles le SIDA est le plus grave. Les anciennes classifications établies par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) définissent la progression des signes cliniques et immunologiques. Ces catégories cliniques et immunologiques sont de moins en moins cliniquement pertinentes à l'ère du traitement antirétroviral. Lorsque la thérapie antirétrovirale est prise tel que prescrit, elle diminue presque toujours les symptômes et augmente le nombre de cellules T CD4+. Les catégories sont très utiles pour la recherche clinique et pour décrire la gravité de la maladie au moment du diagnostic chez les enfants de < 13 ans. Le nouveau système de classification pour les adolescents de ≥ 13 ans et les adultes utilise simplement la numération des lymphocytes T CD4+ comme principale composante de la classification par stade, à moins que des pathologies définissant le SIDA (p. ex., les infections opportunistes) soient présentes ( Catégories cliniques chez l'enfant de < 13 ans avec infection par le VIH).

La classification des catégories cliniques chez l'enfant de < 13 ans ( Catégories cliniques chez l'enfant de < 13 ans avec infection par le VIH) est définie par la présence ou l'absence de certaines infections opportunistes courantes ou de cancers. Ces catégories sont

  • N = Asymptomatiques

  • A = Modérément symptomatique

  • B = Modérément symptomatique

  • C = Gravement symptomatique

Les catégories immunologiques (stades d'infection par le VIH) chez l'enfant de < 13 ans présentant une infection par le VIH ( Catégories immunologiques (stades de l'infection par le HIV) chez l'enfant de < 13 ans infecté par le VIH en fonction de la numération ou du pourcentage des lymphocytes T CD4+ en fonction de l'âge) reflètent le degré d'immunosuppression basé sur le nombre des lymphocytes T CD4+ (nombre absolu et en pourcentage du nombre total de lymphocytes):

  • 1 = Pas de preuve d'immunosuppression

  • 2 = Suppression modérée

  • 3 = Suppression grave

Ainsi, un enfant classé au stade B3 aurait des symptômes cliniques modérés et une immunodépression sévère. Les catégories cliniques et immunologiques forment une hiérarchie unidirectionnelle; une fois classés à un certain niveau, les enfants ne peuvent pas être reclassés à un niveau moins sévère, indépendamment de l'amélioration clinique ou immunologique.

Tableau
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Catégories cliniques chez l'enfant de 13 ans avec infection par le VIH

Catégorie N: asymptomatique

Les enfants qui n'ont pas de symptômes ou de signes considérés comme résultant de l'infection par le VIH ou n'ayant que 1 des pathologies de catégorie A

Catégorie A: modérément symptomatique

Les enfants présentant ≥ 2 des maladies listées plus bas mais aucune des maladies des catégories B ou C:

Dermatite

Hépatomégalie

Lymphadénopathie ( 0,5 cm au niveau de > 2 sites; bilatérale = 1 site)

Parotidite

Infection récurrente ou persistante des voies respiratoires supérieures, sinusite ou otite moyenne

Splénomégalie

Catégorie B: modérément symptomatique

Les enfants atteints de maladies symptomatiques liées VIH, au-delà de celles figurant dans la catégorie A mais non parmi celles figurant dans la catégorie C; les pathologies de la catégorie B comprennent mais ne sont pas limitées à ce qui suit:

Anémie (Hb < 8 g/dL), neutropénie (< 1000/μL) ou une thrombopénie (< 100 000/μL) persistant 30 jours

Méningites bactériennes, pneumonie ou sepsis (un seul épisode)

Candidose, oropharyngée (muguet), persistant (> 2 mois) chez l'enfant âgé de > 6 mois

Cardiomyopathie

Infection à cytomégalovirus avec un début avant l'âge de 1 mois

Diarrhée, récidivante ou chronique

Hépatite

Zona (herpes zoster) impliquant 2 épisodes distincts ou > 1 dermatome

Stomatite à HSV, récurrente (> 2 épisodes en 1 an)

Bronchite, pneumopathie ou œsophagite à HSV avec début avant 1 mois

Léiomyosarcome

Pneumonie lymphoïde Interstitielle ou hyperplasie lymphoïde pulmonaire

Néphropathie

Nocardiose

Fièvre persistante (durant > 1 mois)

Toxoplasmose avec un début avant l'âge de 1 mois

Varicelle, disséminée (compliquée)

Catégorie C: gravement symptomatique (stade 3, infections opportunistes définissant le stade)

Les enfants présentant ≥ 1 des troubles suivants:

Infections bactériennes graves, multiples ou récurrentes (c'est-à-dire, n'importe quelle association de 2 infections confirmées par culture au sein d'une période de 2 ans), des types suivants: septicémie, pneumonie, méningite, infection osseuse ou articulaire ou abcès d'un organe interne ou d'une cavité corporelle (sauf otites moyennes, abcès de la couche superficielle de la peau ou abcès muqueux et infections liées aux sondes à demeure) chez un enfant de < 6 ans

Candidose de l'œsophage ou pulmonaire (bronches, trachée, poumons)

Cancer du col utérin, invasif, chez une enfant ou une adolescente de ≥ 6 ans

Coccidioïdomycose diffuse (sur un site autre que les poumons, et/ou dans les poumons, les ganglions lymphatiques cervicaux ou hilaires)

Cryptococcose extrapulmonaire

Cryptosporidiose (intestinale chronique) ou isosporose (intestinale chronique) avec diarrhée persistante > 1 mois

Maladie à cytomégalovirus avec apparition des symptômes à l'âge > 1 mois (sur un site autre que le foie, la rate ou les ganglions lymphatiques)

Rétinite à cytomégalovirus (avec perte de vision)

Encéphalopathie ( 1 des pathologies suivantes avec des signes progressifs présents pendant 2 mois en l'absence de troubles associés à l'infection à VIH qui pourraient expliquer les signes):

  • Développement anormal ou incapacité à atteindre des repères de développement ou perte de capacité intellectuelle, vérifié par une échelle standard de développement ou des tests neuropsychologiques

  • Altération de la croissance du cerveau ou microcéphalie acquise mise en évidence par la mesure du périmètre crânien ou atrophie cérébrale démontrée par une TDM ou une IRM (une série d'examens d'imagerie médicale est nécessaire chez l'enfant de < 2 ans)

  • Déficit moteur symétrique acquis qui se manifeste par 2 des symptômes suivants: parésie, réflexes pathologiques, ataxie, trouble de la marche

Histoplasmose diffuse (sur un site autre que les poumons, et/ou dans les poumons, les ganglions lymphatiques cervicaux ou hilaires)

Une infection à HSV responsable d'une ulcération cutanéomuqueuse persistant > 1 mois ou une bronchite, une pneumonie ou une œsophagite de toute durée affectant un enfant âgé de > 1 mois

Sarcome de Kaposi

Lymphome cérébral primitif

Lymphome: lymphome à petites cellules non clivées (de Burkitt), ou lymphome immunoblastique à grandes cellules ou à lymphocytes B ou de phénotype immunologique inconnu,

Mycobacterium tuberculosis, pulmonaire, disséminée ou extrapulmonaire (en n'importe quel site)

Mycobacterium avium complex, Mycobacterium kansasii, ou d'autres espèces ou des espèces non identifiées, disséminées ou extrapulmonaires

Pneumonie à Pneumocystis jirovecii

Pneumonie récidivante chez les enfants ou les adolescents de ≥ 6 ans

Leucoencéphalopathie multifocale progressive

Salmonella (non typhique)

Toxoplasmose cérébrale avec apparition à > 1er mois d'âge

Syndrome cachectique en l'absence de troubles associés (autres que l'infection par le VIH) qui pourrait expliquer n'importe lequel des 3 signes suivants:

  • Perte de poids persistante > 10% des données de référence

  • Franchissement de 2 des lignes de percentile suivantes de la courbe de poids en fonction de l'âge (p. ex., 95e, 75e, 50e, 25e, 5e) chez l'enfant de 1 an

  • < 5e percentile de la courbe de poids en fonction de l'âge à 2 mesures consécutives à 30 jours d'intervalle

plus 1 des signes suivants:

  • Diarrhées chroniques (c'est-à-dire, 2 selles molles/jour pendant 30 jours)

  • Fièvre documentée (pendant 30 jours, intermittente ou constante)

HSV = virus herpes simplex.

Adapté d'après le Centers for Disease Control and Prevention: Revised surveillance case definitions for HIV infection among adults, adolescents, and children aged < 18 months and for HIV infection and AIDS among children aged 18 months to < 13 years of age—United States, 2008. Morbidity and Mortality Weekly Report 57(RR-10):1–13, 2008; and Centers for Disease Control and Prevention: Revised surveillance case definition for HIV infection–United States, 2014. Morbidity and Mortality Weekly Report 63(RR-3):1–10, 2014.

Tableau
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Catégories immunologiques (stades de l'infection par le HIV) chez l'enfant de 13 ans infecté par le VIH en fonction de la numération ou du pourcentage des lymphocytes T CD4+ en fonction de l'âge

Catégories immunologiques (Stades)*

< 1 an

1 à < 6 ans

≥ 6 ans

Cellules/mcL

%

Cellules/mcL

%

Cellules/mcL

%

1

1500

34

1000

30

500

26

2

750–1499

26–33

500–999

22–29

200–499

14–25

3

< 750

< 26

< 500

< 22

< 200

< 14

*La définition du stade repose principalement sur le nombre de cellules CD4; le nombre de cellules CD4 a la priorité sur le pourcentage de CD4; le pourcentage n'est pris en compte qu'en l'absence de numération. Si une infection opportuniste définissant le stade 3 a été diagnostiquée, le stade est de 3 quels que soient les résultats du test des CD4.

Adapté d'après Centers for Disease Control and Prevention: Revised surveillance case definitions for HIV infection —United States, 2014. Morbidity and Mortality Weekly Report 63(RR–3):1–10, 2014.

Référence épidémiologique

  • 1. Taylor AW, Nesheim SR, Zhang X, et al: Estimated perinatal HIV infection among infants born in the United States, 2002–2013. JAMA Pediatrics 171:435–442, 2017. doi: 10.1001/jamapediatrics.2016.5053.

Symptomatologie

Histoire naturelle des enfants non traités

Le nourrisson qui a contracté l'infection au cours de la période périnatale est généralement asymptomatique pendant ses premiers mois de vie, même si aucun antirétroviral en association n'est commencé. Bien que l'âge médian du début de l'apparition des symptômes soit aux environs de 3 ans, certains enfants restent asymptomatiques pendant > 5 ans et, avec un traitement antirétroviral approprié, ils peuvent survivre jusqu'à l'âge adulte. Dans l'époque pré-traitement antirétroviral, près de 10 à 15% des enfants avaient une progression rapide de la maladie, avec apparition des symptômes au cours de la première année de vie, la mort survenant entre 18 et 36 mois; on suppose que ces enfants étaient infectés par le VIH, plus tôt in utero. Cependant, la plupart des enfants contractent probablement l'infection à la naissance ou dans une période proche et la progression de la maladie est plus lente (avec une survie au-delà de 5 ans, même avant l'utilisation systématique du traitement antirétroviral).

Les manifestations les plus fréquentes de l'infection par le VIH chez l'enfant qui ne reçoit pas de traitement antirétroviral comprennent des adénopathies généralisées, une hépatomégalie une splénomégalie, un retard de croissance, une candidose buccale, des maladies du système nerveux central (dont un retard de développement, qui peut être évolutif), une pneumopathie interstitielle lymphoïde, une bactériémie récidivante, des infections opportunistes, une diarrhée à répétition, une parotidite, une cardiomyopathie, une hépatite, une néphropathie, des néoplasies.

Complications du VIH chez l'enfant

En cas de complications, elles impliquent généralement des infections opportunistes (et rarement un cancer). Les associations de médicaments antirétroviraux ont rendu ces infections rares, et elles se produisent principalement à présent chez les enfants non diagnostiqués qui n'ont pas encore reçu de traitement antirétroviral ou chez les enfants qui ne suivent pas le traitement antirétroviral.

Parmi les infections opportunistes qui se produisent, la pneumonie à Pneumocystis jirovecii est la plus fréquente et la plus grave et a une forte mortalité. La pneumonie à Pneumocystis peut survenir dès l'âge de 4 à 6 semaines, mais elle apparaît principalement chez le nourrisson entre 3 et 6 mois, alors qu'il a contracté l'infection in utero ou à la naissance. Le nourrisson et l'enfant ayant une pneumonie à Pneumocystis développent habituellement une pneumonie subaiguë diffuse avec dyspnée de repos, tachypnée, désaturation en oxygène, toux non productive et fièvre (contrairement aux enfants et aux adultes immunodéprimés mais non infectés par le VIH, chez lesquels le début est souvent plus aigu et fulminant.).

D'autres infections opportunistes chez l'enfant immunodéprimé comprennent l'œsophagite à Candida, les disséminées infections à cytomégalovirus et à infection à virus herpes simplex chronique ou disséminé, les infection par le virus varicelle-zoster, moins souvent, les infections à Mycobacterium tuberculosis et à complexe M. avium, l'entérite chronique provoquée par Cryptosporidium ou d'autres microrganismes, et des infections disséminées ou du système nerveux central, cryptococciques ou dues à Toxoplasma gondii.

Les tumeurs malignes chez l'enfant immunodéprimé et infecté par le VIH sont relativement rares, mais les léiomyosarcomes et certains lymphomes, y compris les lymphomes du système nerveux central et les lymphomes non hodgkiniens à lymphocytes B (de type Burkitt), surviennent beaucoup plus souvent que chez l'enfant immunocompétent. Le sarcome de Kaposi est très rare chez l'enfant infecté par le VIH. (Voir Cancers fréquents chez les patients infectés par le VIH.)

Enfants recevant un traitement antirétroviral d'association

Le traitement antirétroviral d'association a considérablement changé les manifestations cliniques de l'infection par le VIH en pédiatrie. Bien que les pneumonies bactériennes et d'autres infections bactériennes (p. ex., bactériémie, otites moyennes récurrentes) soient encore observées plus souvent chez l'enfant infecté par le VIH, les infections opportunistes et les troubles de la croissance sont beaucoup moins fréquents que dans l'ère prétraitement antirétroviral. De nouveaux problèmes, tels que des altérations des lipides sériques, une hyperglycémie, une mauvaise répartition des graisses (lipodystrophie et lipoatrophie), une néphropathie et une ostéonécrose, sont signalés, bien qu'avec une plus faible incidence que chez l'adulte infecté par le VIH.

Bien que le traitement antirétroviral d'association améliore nettement le développement neurologique, il semble exister un taux augmenté de problèmes de comportement, de développement et de troubles cognitifs chez l'enfant infecté par le VIH et traité. On ignore si ces problèmes sont provoqués par l'infection par le VIH elle-même, les médicaments ou d'autres facteurs biopsychosociaux chez l'enfant séropositif au VIH. On ne sait pas si d'autres effets supplémentaires de l'infection à VIH ou du traitement antirétroviral durant les périodes critiques de croissance et de développement se manifesteront plus tard au cours de la vie, parce que la première vague d'enfants infectés pendant la période périnatale atteint seulement à présent l'âge adulte. Pour détecter de tels effets indésirables, les fournisseurs doivent surveiller les enfants infectés par le VIH au fil du temps.

Diagnostic

  • Tests Ac sériques

  • Des tests virologiques basés sur les acides nucléiques comprennent la PCR de l'ADN du VIH ou les dosages de l'ARN du VIH

Tests spécifiques du VIH

Chez les enfants de > 18 mois, le diagnostic d'infection par le VIH est fait en utilisant un test sérique immunoenzymatique de quatrième génération de recherche des antigène/anticorps du VIH-1/2 associés, suivi d'un test de différenciation de deuxième génération de recherche des anticorps du VIH-1/2 et, si nécessaire, un dosage qualitatif de l'ARN du VIH-1. Cet algorithme diagnostique a supplanté le test séquentiel précédent par immunodosage sérique et confirmation Western blot. Exceptionnellement, un enfant plus âgé infecté par le VIH manquera d'Ac anti-VIH du fait d'une importante hypogammaglobulinémie.

L'enfant de < 18 mois conserve des Ac maternels, ce qui entraîne des résultats faux positifs aux tests immunoenzymatiques, même avec le dosage immunologique antigène/anticorps VIH-1/2 de quatrième génération, le diagnostic repose donc sur des tests virologiques du VIH tels que les tests d'ARN qualitatifs (p. ex., l'amplification médiée par la transcription de l'ARN) ou des analyses de l'ADN par PCR (appelées collectivement tests basés sur les acides nucléiques), qui permettent de diagnostiquer près de 30% des cas à la naissance et presque 100% à l'âge de 4 à 6 mois. La culture du VIH a une sensibilité et une spécificité acceptable, mais est techniquement plus exigeante et plus dangereuse et a été remplacée par les tests basés sur les acides nucléiques.

Un autre type de tests basés sur les acides nucléiques, les dosages quantitatifs de l'ARN du VIH (c'est-à-dire, les tests de charge virale utilisés pour le suivi de l'efficacité du traitement) sont de plus en plus largement utilisés pour le diagnostic chez les nourrissons. Les dosages quantitatifs d'ARN sont aussi sensibles que la PCR de l'ADN chez le nourrisson auquel n'a pas été administré de traitement antirétroviral, ils sont moins chers et sont plus largement disponibles que les autres tests basés sur les acides nucléiques. Cependant, il convient d'être prudent lors de l'utilisation des tests ARN pour le diagnostic chez le nourrisson parce que la spécificité du test est incertaine à des concentrations d'ARN très faibles (< 5000 copies/mL) et parce que sa sensibilité est inconnue chez le nourrisson de mères ayant une suppression virale complète due au traitement au moment de l'accouchement.

Trois tests virologiques en série (un test basé sur les acides nucléiques) doit être effectué initialement au cours des 2 premières semaines de vie, puis à environ 1 mois et entre 4 mois et 6 mois chez tous les nourrissons qui ont été exposés au VIH en périnatal. Un test positif doit être confirmé immédiatement en utilisant le même ou un autre test virologique. Si la série de tests virologiques du VIH est négative à ≥ 2 semaines et ≥ 4 semaines, le nourrisson est considéré comme non infecté avec > 95% de précision (en l'absence de toute maladie définissant le SIDA). Si les tests virologiques du VIH sont également négatifs à ≥ 4 semaines et ≥ 4 mois, le nourrisson est considéré comme non infecté avec environ 100% de précision (en l'absence de toute maladie définissant le SIDA). Néanmoins, de nombreux experts continuent de recommander des tests Ac de suivi (1 test d'association antigène/anticorps à > 18 mois ou, comme alternative, 2 tests de ce type effectués entre 6 et 18 mois) pour éliminer de façon définitive une infection par le VIH et confirmer la séroréversion (perte des Ac VIH acquis passivement). Si un nourrisson de < 18 mois ayant un test d'Ac positif, mais des tests virologiques négatifs, développe une maladie définissant le SIDA (catégorie C, Catégories cliniques chez l'enfant de < 13 ans avec infection par le VIH), l'infection à VIH est diagnostiquée.

Chez les nourrissons à haut risque de transmission du VIH il est recommandé d'utiliser deux tests basés sur les acides nucléiques supplémentaires à la naissance et de 8 à 10 semaines en même temps que les 3 tests recommandés ci-dessus. Le risque de transmission est accru par ce qui suit:

  • Charge virale maternelle accrue ou inconnue à l'accouchement

  • Nourrissons nés de femmes ne prenant pas de traitement antirétroviral

  • Virus antirétroviral hautement résistant aux médicaments connu chez la mère

Les tests d'immunodosage rapide des anticorps anti-VIH peuvent être pratiqués au lit du patient sur des sécrétions buccales, du sang total ou du sérum, et fournir des résultats en quelques minutes à quelques heures. Aux États-Unis, ces tests sont les plus efficaces lors du travail et dans les suites de l'accouchement pour tester les femmes au statut sérologique inconnu concernant le VIH, permettant ainsi le conseil, le début d'un traitement antirétroviral pour prévenir une transmission mère-enfant et tester le nourrisson lors des consultations après la naissance. Les mêmes avantages augmentent en fréquence dans d'autres situations de soins intermittents (p. ex., services d'urgence, services spécialisés dans les adolescents, cliniques traitant les maladies sexuellement transmissibles) et dans les pays en voie de développement. Cependant, les tests rapides nécessitent généralement des épreuves de confirmation, tels qu'un second test immunoenzymatique, un test de différenciation des anticorps anti-VIH 1/2, ou un test basé sur les acides nucléiques. Ces tests de confirmation sont particulièrement importants car, dans les régions où la prévalence attendue du VIH est faible, même un dosage rapide spécifique donne principalement des résultats faux positifs (faible valeur prédictive positive par le théorème de Bayes). Plus la probabilité avant le test du VIH (c'est-à-dire, la séroprévalence) est élevée, plus la valeur prédictive positive du test est élevée. De plus en plus de laboratoires peuvent effectuer des tests dont on peut obtenir le résultat le jour même au moyen de tests immunologiques d'association antigène/anticorps VIH-1/2 de 4e génération, les tests immunologiques rapides relativement moins sensibles et moins spécifiques sont donc moins nécessaires.

Avant d'effectuer le test du VIH chez un enfant, la mère ou la personne qui s'occupe de l'enfant (et l'enfant, s'il est assez grand) doivent être informés des possibles risques et bénéfices psychosociaux du test. Le consentement oral (ou écrit) doit être obtenu et enregistré dans le dossier du patient, en accord avec les lois et les règlements de l'état, de la localité et de l'hôpital. Le conseil et les nécessités du consentement ne doivent pas empêcher les tests si ceux-ci sont médicalement indiqués; le refus d'un patient ou d'un tuteur de donner son consentement ne dispense pas les médecins de leurs responsabilités professionnelles et juridiques, et parfois l'autorisation de dépistage doit être obtenue par d'autres moyens (p. ex., ordonnance d'un tribunal). Les résultats du test doivent être exposés à la famille, à la personne en charge de l'enfant et, s'il est assez grand, à l'enfant lui-même. Si l'enfant est VIH-positif, une information et un suivi médical appropriés doivent être proposés. Dans tous les cas, il est essentiel de maintenir la confidentialité.

L'enfant et l'adolescent qui présentent les critères du SIDA ou d'infection par le VIH doivent être signalés à l'institution de santé publique adéquate.

(Pour les questions concernant le diagnostic néonatal, les médecins peuvent appeler la Perinatal HIV Consultation and Referral Services Hotline: 1-888-HIV-8765 [1-888-448-8765].)

Autres examens

Quand l'infection est diagnostiquée, il faut effectuer les autres tests:

  • Numération des lymphocytes T CD4+

  • Numération des lymphocytes T CD8+

  • Concentration plasmatique de l'ARN viral

L'enfant infecté demande une numération des lymphocytes T CD4+ et CD8+, ainsi qu'une mesure de la concentration d'ARN viral dans le plasma (charge virale), pour permettre de déterminer l'importance de la maladie et le pronostic. Le nombre de CD4+ peut être normal (p. ex., au-dessus du seuil spécifique pour l'âge de la catégorie 1 dans le Tableau Catégories immunologiques (stades de l'infection par le HIV) chez l'enfant de < 13 ans infecté par le VIH en fonction de la numération ou du pourcentage des lymphocytes T CD4+ en fonction de l'âge) initialement mais chute finalement. La numération des CD8+ augmente généralement au début et ne chute que tard au cours de l'infection. Ces modifications des populations cellulaires résultent d'une diminution du rapport CD4+: CD8+, caractéristique de l'infection par le VIH (bien que parfois observée dans d'autres infections). Les concentrations d'ARN viral dans le plasma chez l'enfant de < 12 mois non traité sont généralement très élevées (en moyenne d'environ 200 000 copies d'ARN/mL). À 24 mois, les concentrations virales chez l'enfant non traité diminuent (jusqu'à une moyenne d'environ 40 000 copies d'ARN/mL). Bien que le large spectre des concentrations d'ARN VIH chez l'enfant rende les données moins prévisibles sur la mortalité et la morbidité que chez l'adulte, déterminer les concentrations virales plasmatiques en association avec les numérations des CD4+ apporte plus d'éléments pronostiques que la détermination de chacun de ces marqueurs seuls. L'alternative moins coûteuse de marqueurs suppléants, tels que l'addition du taux de lymphocytes et le taux d'albumine sérique peuvent également prévoir la mortalité par le SIDA chez l'enfant, ce qui peut être utile dans les pays en voie de développement.

Bien que non évaluées en routine, les concentrations sériques des Ig, en particulier des IgG et des IgA, sont souvent très élevées, mais certains enfants développent une panhypogammaglobulinémie. Le patient peut être anergique aux réactifs antigéniques cutanés.

Pronostic

Dans l'ère pré-traitement antirétroviral, 10 à 15% des enfants des pays industrialisés et peut-être 50 à 80% des enfants des pays en voie de développement mouraient avant l'âge de 4 ans; cependant, avec des protocoles de traitement antirétroviral appropriés d'association, la plupart des enfants infectés par la maladie périnatale survivent jusqu'à l'adolescence et bien au cours de l'adolescence. La majorité des enfants infectés de façon verticale nés au cours de la dernière décennie aux États-Unis survivent jusqu'au début de l'âge adulte; un nombre croissant de ces jeunes adultes ont donné naissance à un enfant ou sont devenus parents.

Néanmoins, si des infections opportunistes se produisent, en particulier la pneumonie à Pneumocystis, en cas d'atteinte neurologique progressive ou de sévère altération de l'état général, le pronostic est défavorable, à moins que le contrôle immunologique ou virologique ne soit de nouveau possible avec un traitement antirétroviral d'association. La mortalité due au Pneumocystis va de 5 à 40% si elle est traitée et presque 100% si elle n'est pas traitée. Le pronostic est également sévère pour ceux chez qui le virus est détecté précocement (c'est-à-dire, dès 7 jours de vie) ou qui développent des symptômes pendant la première année de vie.

Il n'y a eu qu'un seul cas bien documenté d'un adulte chez qui le VIH dont la réplication est fonctionnelle a été éradiqué (c'est-à-dire, la personne a été «guérie» pendant > 5 ans). Cet adulte infecté par le VIH a eu besoin d'une greffe de cellules souches hématopoïétiques pour une leucémie. Les cellules du donneur étaient homozygotes pour la mutation CCR5-delta 32, qui a rendu les lymphocytes greffés résistants à l'infection par le VIH à tropisme CCR5; par la suite, le VIH est resté indétectable. Il est probable que le traitement antirétroviral, l'ablation de la moelle osseuse et la maladie du greffon contre l'hôte aient contribué à la guérison de cette personne. D'autres greffés infectés par le VIH n'ont pas guéri; cependant, un cas bien documenté d'un enfant chez qui on a observé une éradication transitoire d'un VIH compétent pour la réplication a été rapporté. L'enfant est né d'une mère infectée par le VIH n'ayant pas reçu de soins prénatals ou de traitement antirétroviral prénatal (ou intrapartum). À compter de la deuxième journée de vie, le nourrisson reçoit une association antirétrovirale à doses élevées non encore reconnus comme certainement sûres et efficaces pour une utilisation au cours des 2 premières semaines de vie. Le traitement antirétroviral a été administré pendant environ 15 mois, après quoi il a été interrompu de manière involontaire. Néanmoins, à l'âge de 24 mois le nourrisson n'avait pas de réplication détectable de l'ARN du virus (une «guérison fonctionnelle») mais un ADN proviral était détectable. Par la suite, cependant, la réplication du VIH a pu apparaître. Plusieurs cas similaires d'enfants qui ont eu une interruption temporaire de la réplication du VIH ont été rapportés; aucun n'a été «guéri» de son infection par le VIH, et on ne sait pas encore si une guérison est possible. Ce qui est connu, cependant, est que l'infection à VIH est une infection traitable qui est déjà compatible avec une survie à long terme si un traitement antirétroviral efficace est administré. Les recherches futures permettront sans doute de découvrir des moyens d'améliorer la tolérance et l'efficacité du traitement antirétroviral et peut-être d'atteindre l'objectif d'un traitement curatif.

Traitement

  • Médicaments antirétroviraux: le traitement antirétroviral par association comprend le plus souvent 2 inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase ou soit un inhibiteur de protéase ou un inhibiteur de transfert de brin d'intégrase (integrase strand transfer inhibitor, INSTI); parfois, un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor, INNTI) est administré avec 2 inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase

  • Soins de support

En raison du succès du traitement antirétroviral d'association, une grande partie de l'objectif actuel est la prise en charge de l'infection par le VIH comme une maladie chronique, répondant à la fois à des questions médicales et sociales. Les problèmes médicaux importants à long terme comprennent la nécessité de prendre en charge les complications liées au VIH et les complications métaboliques liées à l'usage des médicaments ainsi qu'aux modifications apportées avec le temps à la pharmacocinétique et à la pharmacodynamique des produits. Les questions sociales comprennent la nécessité de faire face à la pression des autres adolescents non infectés, d'assurer la réussite scolaire et le choix de carrière approprié et d'éduquer les enfants sur le risque de transmission. Les adolescents ont souvent des difficultés à rechercher et à suivre les conseils en matière de soins et doivent être aidés notamment en ce qui concerne l'observance du traitement. Les enfants et adolescents doivent être traités en collaboration avec des experts qui ont l'expérience de la gestion de l'infection par le VIH en pédiatrie.

Indications de la thérapie antirétrovirale chez l'enfant

(Pour les médicaments et les dosages spécifiques des médicaments antirétroviraux, voir Traitement antirétroviral chez l'enfant.)

L'initiation de la thérapie antirétrovirale des enfants est similaire à celle des adultes; en fait, tous les enfants infectés par le VIH doivent recevoir un traitement antirétroviral. L'urgence du traitement antirétroviral dépend principalement de l'âge de l'enfant, de critères immunologiques et cliniques et de la volonté des soignants de donner les médicaments (voir Tableau Indications de l'initiation de la thérapie antirétrovirale chez l'enfant et l'adolescent infectés par le VIH). L'objectif du traitement est similaire à celui chez l'adulte: supprimer la réplication du VIH (évaluée par la charge virale de l'ARN du VIH dans le plasma, par PCR) et maintenir ou obtenir des numérations et un pourcentage de CD4+ normaux pour l'âge, avec une toxicité médicamenteuse moindre. Avant de prendre la décision d'entreprendre un traitement, le praticien doit évaluer pleinement la capacité de l'aidant et de l'enfant à adhérer aux procédures d'administration du médicament antirétroviral et de discuter les avantages et risques potentiels du traitement. Les opinions des experts sur les stratégies thérapeutiques variant rapidement, une consultation d'experts est fortement recommandée.

Tableau
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Indications de l'initiation de la thérapie antirétrovirale chez l'enfant et l'adolescent infectés par le VIH

Âge

Critères

Recommandation*

< 12 mois

Indépendamment des symptômes cliniques, de l'état immunitaire, ou de la charge virale

Traitement urgent (dans les 1-2 semaines, comprenant une discussion accélérée sur l'observance)

1 à < 6 ans

Symptômes sévères (catégorie clinique CDC C [infections opportunistes définissant le stade 3]) ou nombre de CD4 < 500 cellules/mcL, Catégories cliniques chez l'enfant de < 13 ans avec infection par le VIH)

Traitement urgent (dans les 1-2 semaines, y compris une discussion accélérée sur l'observance)

Symptômes modérés (catégorie clinique CDC B) ou nombre de cellules CD4 500-999 cellules/mcL

Traiter

Symptômes bénins ou asymptomatique (catégorie clinique du CDC A ou N) et numération des CD4 ≥ 1000 cellules/mcL

Traiter, mais au cas par cas, tout en évaluant pleinement l'observance et les facteurs cliniques/psychosociaux; on peut différer temporairement avec une surveillance étroite

≥ 6 ans

Symptômes sévères (catégorie clinique CDC C [infections opportunistes définissant le stade 3]) ou nombre de CD4 < 200 cellules/mcL ( Catégories cliniques chez l'enfant de < 13 ans avec infection par le VIH)

Traitement urgent (dans les 1-2 semaines, y compris une discussion accélérée sur l'observance)

Symptômes modérés (catégorie clinique CDC B) ou nombre de cellules CD4 200-499 cellules/mcL

Traiter

Symptômes bénins ou asymptomatique (catégorie clinique du CDC A ou N) et numération des CD4 ≥ 500 cellules/mcL

Traiter

Pour les adolescents âgés de ≥ 13 ans ayant une maturité sexuelle de 4 ou 5 ans, de nombreuses autres associations de médicaments antirétroviraux à dose fixe sont disponibles; une consultation avec un expert du VIH est conseillée

*L'observance doit être évaluée et discutée avec les enfants et les adolescents infectés par le VIH et leurs soignants avant le début du traitement.

ARV = antirétroviraux.

Pour plus d'informations sur les effets indésirables, d'autres doses (en particulier pour des informations sur les associations à dose fixe), et les interactions médicamenteuses, voir le "Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children, a Working Group of the Office of AIDS Research Council" qui est continuellement mis à jour. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, April 27, 2017.

Observance/Compliance

Le traitement antirétroviral ne sera efficace que si la famille et l'enfant sont en mesure d'adhérer à un protocole médical qui peut être complexe. La non-observance provoque non seulement un défaut de contrôle du VIH, mais sélectionne également des souches VIH résistantes aux médicaments, ce qui réduit les choix thérapeutiques futurs. Les barrières à l'observance doivent être identifiées avant le début du traitement. Les barrières sont notamment la disponibilité et un goût agréable des comprimés ou des suspensions, des effets indésirables (y compris celles dues à des interactions médicamenteuses avec les traitements actuels), les facteurs pharmacocinétiques tels que le besoin de prendre certains médicaments avec des aliments ou à jeun, la dépendance d'un enfant aux autres pour donner des médicaments (et les parents infectés par le VIH peuvent avoir des problèmes avec les rappels de prendre leurs propres médicaments). Les nouveaux protocoles d'association 1 ou 2 fois/jour et des formulations pédiatriques plus acceptables peuvent améliorer l'observance.

La compliance peut être particulièrement problématique chez les adolescents indépendamment du fait qu'ils aient été infectés pendant la période périnatale ou aient contracté l'infection plus tard sexuellement ou par injection de drogues. Les adolescents ont des problèmes biopsychosociaux complexes, comme une faible estime de soi, des modes de vie chaotiques et non structurés, une peur d'être stigmatisés pour cause de maladie, et parfois un manque de soutien de la famille, tout ceci pouvant réduire la compliance aux traitements médicamenteux. En outre, les adolescents peuvent ne pas être en mesure de comprendre pourquoi les médicaments sont nécessaires pendant les périodes d'infection asymptomatique et ils peuvent craindre fortement les effets indésirables. Malgré des contacts fréquents avec le système médical, les adolescents infectés à la naissance ou peu après peuvent craindre ou nier leur infection par le VIH, se méfier des informations fournies par l'équipe médicale, et mal assurer leur transition vers le système de soins des adultes (voir Transition vers les soins pour adultes). Les protocoles de traitement de ces adolescents doivent concilier ces aspects. Bien que l'objectif soit que l'adolescent adhère à un protocole de puissance maximale des médicaments antirétroviraux, une évaluation réaliste de la maturité de l'adolescent et de ses systèmes de soutien peut être en faveur du fait que le plan de traitement commence par mettre l'accent sur l'évitement des maladies opportunistes et fournisse des informations sur les services de santé de la reproduction, le logement, et la façon de réussir à l'école. Une fois que les membres de l'équipe de soins sont certains que l'adolescent reçoit un soutien approprié, ils peuvent décider exactement des médicaments antirétroviraux les plus adaptés.

Surveillance

Le suivi clinique et biologique est important afin de détecter une toxicité du médicament et un échec thérapeutique.

  • Au début du traitement antirétroviral: examen clinique, évaluation de l'observance, NFS, chimie sérique dont les électrolytes, tests de la fonction hépatique et rénale, charge virale de l'ARN du VIH et numération lymphocytaire des CD4+

  • Tous les 3 à 4 mois: examen clinique, évaluation de l'observance, NFS, valeurs de la chimie sérique, y compris les électrolytes, tests de la fonction hépatique et rénale, charge virale de l'ARN du VIH et numération lymphocytaire des CD4+

  • Tous les 6 à 12 mois: profils lipidiques et analyse d'urine

Les tests de résistance génotypique du VIH doivent être effectués au début des soins et lors des modifications de la thérapie antirétrovirale en cas d'échec virologique présumé.

Si l'abacavir doit être administré, le statut HLA-B*5701 doit être recherché; l'abacavir ne doit être administré qu'aux patients HLA-B*5701-négatifs.

Si les enfants ont un statut de traitement stable, c'est-à-dire, un ARN du VIH non détectable et des CD4+ ajustés pour l'âge normaux et sans signes cliniques d'intoxication pendant au moins 12 mois, et un soutien familial stable, de nombreux médecins prolongeront l'intervalle des évaluations de laboratoire à tous les 6 mois. Cependant, les consultations tous les 3 mois sont précieuses parce que les médecins ont ainsi l'occasion d'évaluer la compliance, la croissance et les symptômes cliniques, et d'adapter le dosage des médicaments antirétroviraux en fonction du poids et des besoins.

Vaccination

Les protocoles de vaccination pédiatriques de routine ( Calendrier vaccinal chez l'enfant) sont recommandés chez l'enfant infecté par le VIH, avec quelques exceptions. Les principales exceptions sont les vaccins à virus et bactéries vivants (p. ex., BCG) qui doivent être évités ou utilisés uniquement dans certaines circonstances ( Considérations pour l'utilisation de vaccins vivants chez l'enfant infecté par le VIH). En outre, 1 à 2 mois après la dernière dose de la série vaccinale contre l'hépatite B, les enfants VIH-positifs doivent être testés afin de déterminer si le niveau d'Ac dirigés contre l'Ag du virus de l'hépatite B (anti-HBs) est protecteur ( 10 mUI/mL). Les enfants et les adolescents de < 18 ans infectés par le VIH doivent être vaccinés par le vaccin conjugué contre le pneumocoque 13-valent (PCV-13) ainsi que le vaccin pneumococcique polysaccharidique (PPSV). Les recommandations thérapeutiques sont également controversées. Récemment, une vaccination quadrivalente conjuguée contre le méningocoque a été recommandée pour une utilisation de routine et de rattrapage chez les enfants, les adolescents et les adultes infectés par le VIH (voir le Advisory Committee for Immunization Practices' [ACIP] recommendations for the use of meningococcal conjugate vaccines in people who have HIV).

Ni le vaccin antipolio virus vivant oral, ni le vaccin antigrippal vivant atténué ne sont recommandés; cependant, la vaccination antigrippale par virus inactivé doit être administrée chaque année.

Le vaccin rougeole-oreillons-rubéole vivant (ROR) et le vaccin contre la varicelle ne doivent pas être administrés aux enfants qui ont des manifestations d'immunosuppression sévère. Cependant, les vaccins rougeole-oreillons-rubéole et varicelle-zona (VZV) (séparément; non combinés sous forme de vaccin RORV, qui a un titre plus élevé de virus de la varicelle atténué, et dont la sécurité n'a pas été démontrée dans cette population) peuvent être administrés aux patients asymptomatiques en suivant le calendrier usuel et chez les patients qui ont eu des symptômes d'infection par le VIH mais qui ne sont pas sévèrement immunodéprimés (c'est-à-dire, ne sont pas dans la catégorie 3 [ Catégories immunologiques (stades de l'infection par le HIV) chez l'enfant de < 13 ans infecté par le VIH en fonction de la numération ou du pourcentage des lymphocytes T CD4+ en fonction de l'âge] dont le fait d'avoir un pourcentage de lymphocyte T CD4+ 15%). Si possible, les vaccins ROR et VZV doivent être administrés à partir de l'âge de 12 mois chez les patients symptomatiques pour accroître la probabilité d'une réponse immunitaire, c'est-à-dire, avant que le système immunitaire se détériore. La 2e dose peut être administrée 4 semaines plus tard, pour tenter d'induire une séroconversion aussi tôt que possible, bien que généralement un intervalle de 3 mois entre les doses de vaccin contre la varicelle soit préférable chez l'enfant non infecté de < 13 ans. Si le risque d'exposition à la rougeole est augmenté, comme pendant une épidémie, la vaccination doit être administrée à un âge plus précoce, comme à 6 à 9 mois.

Le vaccin oral vivant antirotavirus pourrait être administré selon le calendrier usuel aux sujets exposés au VIH ou aux nourrissons infectés par le VIH. Les données de sécurité et d'efficacité sont limitées chez le nourrisson symptomatique mais il existe très probablement globalement un bénéfice à la vaccination, en particulier dans les régions où le rotavirus provoque une mortalité importante.

Le vaccin BCG n'est pas recommandé aux États-Unis, car il s'agit d'une zone de faible prévalence de la tuberculose. Cependant, ailleurs dans le monde, en particulier dans les pays en développement où la prévalence de la tuberculose est élevée, le BCG est couramment utilisé; beaucoup de ces pays ont également une forte prévalence du VIH chez les femmes enceintes. Le BCG, un vaccin bactérien vivant, a provoqué certains accidents chez des enfants infectés par le VIH, mais protège probablement de la tuberculose les sujets non-infectés par le VIH et même certains enfants infectés par le VIH. Ainsi, l'OMS recommande-t-elle désormais que les enfants dont l'infection par le VIH est connue, même s'ils sont asymptomatiques, ne soient plus vaccinés par le BCG. Cependant, le BCG peut être administré aux nourrissons asymptomatiques dont le statut VIH est inconnu et qui sont nés de femmes infectées par le VIH, en fonction de l'incidence relative de la tuberculose et du VIH dans une région particulière. Le BCG peut également être administré aux nourrissons nés de femmes asymptomatiques de statut inconnu en ce qui concerne l'infection par le VIH.

Dans certaines régions du monde, les enfants sont régulièrement vaccinés contre la fièvre jaune; ce vaccin ne doit être administré qu'en l'absence d'immunosuppression sévère.

Lorsqu'ils sont exposés à une maladie pouvant être prévenue par la vaccination (p. ex., rougeole, tétanos, varicelle), les enfants présentant une infection à VIH qui ont généralement des réponses immunologiques de mauvaise qualité aux vaccins, doivent être considérés comme prédisposés, indépendamment de leurs antécédents vaccinaux. Par conséquent, si cela est indiqué, l'enfant doit recevoir une immunisation passive par des immunoglobulines IV. Les IgIV doivent être également administrées à tous les membres de la famille non immunisés, qui ont été exposés à la rougeole.

Les enfants séronégatifs, vivant avec une personne symptomatique infectée par le VIH doivent recevoir le vaccin inactivé antipolio virus plutôt que le vaccin polio oral. Les vaccins contre la grippe (vaccins inactivés ou vivants), ROR, anti-varicelle et antirotavirus peuvent être administrés habituellement parce que ces virus vaccinaux ne sont généralement pas transmis par le vacciné. Les contacts familiaux pour adultes doivent recevoir la vaccination antigrippale annuelle (inactivés ou vivants) afin de réduire le risque de transmettre la grippe à la personne infectée par le VIH.

Tableau
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Considérations pour l'utilisation de vaccins vivants chez l'enfant infecté par le VIH

Vaccin vivant

Commentaires

BCG

Non recommandé aux États-Unis; au niveau international, peut être administré au nouveau-né exposé au VIH avec un statut d'infection par le VIH non confirmé ( Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) chez le nourrisson et l'enfant : Vaccination)

Non recommandé aux États-Unis; vaccin contre la polio inactivé administré en lieu et place, conformément au calendrier habituel*

Non recommandé; vaccin inactivé administré au lieu de conformément au calendrier habituel*

Peut être administré à des enfants dont le pourcentage de lymphocytes CD4+ est 15%

L'administration à l'âge de 12 mois suivie de la 2e dose dans les 1-3 mois améliore la probabilité de réponse avant que le déclin immunologique provoqué par le VIH ne se produise

Vaccin rougeole-oreillons-rubéole plus varicelle-zona séparé (VZV) préféré au rougeole-oreillons-rubéole-varicelle pour minimiser les effets indésirables

Si le risque d'exposition à la rougeole est accru (p. ex., au cours d'une épidémie), administré à un plus jeune âge (p. ex., 6–9 mois); cependant, cette dose n'est pas envisagée comme faisant partie du calendrier vaccinal standard (c'est-à-dire, redémarrer à 12 mois)

Rotavirus, vivant atténué

À ce jour les preuves suggèrent que les avantages du vaccin ont de fortes chances de l'emporter sur ses risques

Peut être administré à des enfants dont le pourcentage de lymphocytes CD4+ est 15%

L'administration à l'âge de 12 mois suivie de la 2e dose dans les 1-3 mois améliore la probabilité de réponse avant que le déclin immunologique provoqué par le VIH ne se produise

Le vaccin rougeole-oreillons-rubéole, plus varicelle-zona séparé est préféré au rougeole-oreillons-rubéole-varicelle afin de minimiser les effets indésirables

*Administré selon le calendrier de vaccinal pédiatrique habituel ( Calendrier vaccinal recommandé de 0 à 6 ans et Calendrier vaccinal recommandé de 7 à 18 ans).

AAP = American Academy of Pediatrics; ACIP = Advisory Committee on Immunization Practices.

Transition vers les soins pour adultes

La transition des jeunes infectés par le VIH du système de soins pédiatriques au système de soins de l'adulte prend du temps et nécessite une planification préalable. Ce processus est actif et continu et n'implique pas simplement un adressage unique à une clinique ou à un cabinet d'adultes. Le modèle de soins pédiatriques a tendance à être centré sur la famille, et l'équipe de soins comprend une équipe pluridisciplinaire de médecins, infirmières, travailleurs sociaux et professionnels de la santé mentale; les jeunes infectés en périnatal peuvent avoir été pris en charge par une telle équipe pendant toute leur vie.

En revanche, le modèle de soins de l'adulte typique tend à être centré sur l'individu, et les praticiens impliqués peuvent pratiquer dans des cabinets séparés nécessitant des consultations multiples. Les soignants en cliniques et cabinets pour adultes traitent souvent de nombreux patients, et les conséquences des retards ou des rendez-vous manqués (qui peuvent être plus fréquents avec les adolescents) sont plus importantes. Enfin, les changements dans la couverture d'assurance à l'adolescence ou pour le jeune adulte peuvent également compliquer la transition des soins médicaux. La planification de la transition sur plusieurs mois et des discussions ou des visites conjointes des adolescents avec les soignants pédiatriques et pour adultes peuvent permettre une transition plus douce et plus efficace. Plusieurs ressources concernant la transition des jeunes infectés par le VIH vers des soins pour adultes sont à présent disponibles à l'American Academy of Pediatrics (voir Policy Statement: Transitioning HIV-Infected Youth Into Adult Health Care) et sur le New York State Department of Health AIDS Institute (voir Transitioning HIV-Infected Adolescents Into Adult Care).

Prévention

Prévention de la transmission périnatale

Un traitement antirétroviral prénatal approprié tente d'optimiser la santé maternelle, d'interrompre la transmission mère-enfant, et de réduire la toxicité médicamenteuse in utero. Aux États-Unis et dans d'autres pays où les médicaments antirétroviraux et les tests du VIH sont facilement disponibles, le traitement antirétroviral est standard chez toutes les femmes enceintes infectées par le VIH (voir traitement de l'infection par le VIH chez l'adulte). Le test VIH rapide des femmes enceintes qui se présentent en travail sans résultats d'examens sérologiques VIH permet l'établissement immédiat de telles mesures.

Toutes les femmes enceintes infectées par le VIH doivent débuter un traitement antirétroviral d'association pour prévenir la transmission mère-enfant, ainsi que pour leur propre santé dès que le diagnostic d'infection par le VIH est posé et qu'elles sont prêtes à accepter de prendre le traitement antirétroviral. La grossesse n'est pas une contre-indication aux protocoles de traitement antirétroviral actif d'association; l'utilisation de l'agent antirétroviral éfavirenz n'est plus contre-indiquée pendant le 1er trimestre. La plupart des experts pensent que la femme infectée par le VIH recevant déjà un traitement antirétroviral d'association qui tombe enceinte doit continuer ce traitement, même pendant le 1er trimestre. Une alternative est d'arrêter tout traitement jusqu'au début du 2e trimestre et de reprendre à ce moment.

Le traitement antirétroviral d'association oral est poursuivi tout au long de la grossesse, et le traitement par ZDV IV est administré pendant le travail, à la dose de 2 mg/kg IV au cours de la 1ère heure puis 1 mg/kg/h IV jusqu'à l'accouchement. Certains experts estiment à présent que la zidovudine IV n'est pas nécessaire chez les femmes qui reçoivent une association ART et qui ont une charge virale en ARN plasmatique du VIH < 400 copies/mL peu avant l'accouchement; d'autres recommandent son utilisation indépendamment du degré de contrôle virologique. Idéalement, l'association de thérapie antirétrovirale est poursuivie chez toutes les femmes après l'accouchement, même chez celles qui n'ont jamais reçu de traitement antirétroviral avant la grossesse.

Le nouveau-né à terme d'une femme qui a eu un bon contrôle virologique sous thérapie antirétrovirale (comme le montre un ARN viral plasmatique du VIH < 400 copies/mL) est considéré comme présentant un faible risque d'infection par le VIH (< 0,5 à 1%) et doit recevoir de la ZDV 4 mg/kg par voie orale toutes les 12 h pendant les 4 à 6 premières semaines de la vie. Ce protocole est l'épine dorsale de la prophylaxie du nourrisson, utilisé pour tous les nourrissons nés de femmes infectées par le VIH quel que soit le degré de contrôle virologique de la mère. Si le contrôle virologique est défavorable, cependant, d'autres interventions sont envisagées (voir ci-dessous).

Les nourrissons nés de femmes qui ne reçoivent pas de thérapie antirétrovirale, qui ont des charges virales plasmatiques inconnues ou des charges virales ≥ 400 copies/mL au moment du travail et de l'accouchement, ou qui sont infectés par un VIH hautement résistant aux médicaments antirétroviraux sont considérés comme à risque élevé de contamination par le VIH (1 à 25%). Dans ces situations, une césarienne programmée avant le début du travail est recommandée si la charge virale maternelle est > 1000 copies/mL. Si le travail a déjà commencé, il est moins certain que la césarienne contribuera à une réduction supplémentaire de la transmission mère-enfant. On administre aux mères et à leurs nourrissons à haut risque de la ZDV comme décrit précédemment (c'est-à-dire, les mères reçoivent des médicaments IV pendant le travail et l'accouchement; les nourrissons reçoivent des médicaments par la bouche). En outre, des médicaments antirétroviraux supplémentaires doivent être administrés au nourrisson. Malheureusement, très peu de médicaments antirétroviraux (notamment la zidovudine, la névirapine et la lamivudine) sont reconnus comme sûrs et efficaces chez le nourrisson de < 14 jours d'âge postnatal, et encore moins de données de dosage sont disponibles pour les nourrissons prématurés. Les données récentes d'essais cliniques et des opinions d'experts suggèrent qu'un schéma de ZDV orale administrée pendant 6 semaines et complétée par 3 doses séparées de névirapine administrées au cours des premiers jours de la vie ou un traitement associant ZDV, lamivudine et névirapine pendant 6 semaines, peut réduire de manière significative la transmission mère-enfant chez les nourrissons, à haut risque de contracter l'infection par le VIH, nés de femmes qui n'ont pas reçu de traitement antepartum. Un expert en infection par le VIH en pédiatrie ou au cours de la grossesse doit être immédiatement consulté (voir les informations à www.aidsinfo.nih.gov ou www.nccc.ucsf.edu). Les médecins peuvent également appeler la Perinatal HIV Consultation and Referral Services Hotline: 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765) pour des réponses à des questions concernant les interventions visant à réduire la transmission verticale du VIH et le diagnostic néonatal.

Ainsi, bien que la décision finale d'accepter le traitement antirétroviral appartienne à la femme enceinte, il doit être rappelé que les bienfaits prouvés du traitement dans la prévention de la transmission mère-enfant dépassent les risques théoriques de toute toxicité fœtale des antirétroviraux.

L'allaitement (ou les dons à des banques du lait) est contre-indiqué chez la femme infectée par le VIH aux États-Unis et dans les pays où des sources d'alimentation alternatives sûres et financièrement abordables sont rapidement disponibles. La prémastication de la nourriture destinée aux nourrissons par les mères infectées par le VIH est également contre-indiquée. Cependant, dans les pays où les maladies infectieuses et la dénutrition sont d'importantes causes de mortalité infantile précoce et où un lait maternisé sûr et abordable n'est pas disponible, la protection contre les risques de mort par infections respiratoires et gastro-intestinales obtenues par l'allaitement peut contre-balancer le risque de transmission du VIH. Dans ces pays en développement, l'OMS recommande que les mères infectées par le VIH continuent d'allaiter pendant les 6 premiers mois de la vie de l'enfant, puis sèvrent rapidement l'enfant.

La prémastication de la nourriture, pratiquée par certaines mères de jeunes enfants, est également contre-indiquée chez les femmes infectées par le VIH.

Prévention de la transmission chez l'adolescent

Puisque l'adolescent présente tout particulièrement un risque d'infection à VIH, il doit être éduqué, avoir accès aux tests VIH et connaître son statut sérologique. L'éducation doit comprendre des informations sur la transmission, les conséquences de l'infection et les stratégies préventives, y compris l'abstention de comportements à haut risque et l'engagement dans des pratiques sexuelles sûres (p. ex., utilisation correcte et continue du préservatif) pour ceux qui sont sexuellement actifs. Les efforts doivent en particulier cibler les adolescents à risque élevé d'infection par le VIH, en particulier, les adolescents noirs et hispaniques, de sexe masculin, qui ont des rapports sexuels avec d'autres hommes parce que c'est aux États-Unis la population à plus forte croissance de nouvelles infections à VIH chez les jeunes; cependant, tous les adolescents doivent recevoir une éducation visant la réduction des risques.

Dans la plupart des États des États-Unis, un consentement éclairé est nécessaire pour la pratique du test et des informations doivent être fournies sur l'état sérologique du VIH. Les décisions relatives à la divulgation de la séropositivité d'un patient à un partenaire sexuel sans le consentement du patient doivent être basées sur la possibilité de violences domestiques envers le patient après la divulgation au partenaire, sur la probabilité que le partenaire soit en danger, sur le fait que le partenaire ait des motifs raisonnables de suspecter le risque et de prendre des précautions, et sur l'existence d'une obligation légale de refuser ou de divulguer de telles informations. La prophylaxie préexposition (PrEP, voir aussi Prévention de la transmission) par une association fixe de fumarate de ténofovir disoproxil et d'emtricitabine (TDF/FTC) est utilisée de plus en plus fréquemment chez le partenaire séronégatif d'un adulte infecté par le VIH. Les adolescents plus âgés peuvent également recevoir une PrEP, bien que les problèmes de confidentialité et de coût (dont une éventuelle absence de remboursement par les assurances) soient plus complexes que dans le cas de la PrEP pour adultes. Pour plus de détails, voir www.hivguidelines.org ou www.aidsinfo.nih.gov.

Prévention des infections opportunistes

Un traitement prophylactique est recommandé chez certains enfants infectés par le VIH pour la prévention des pneumonies à Pneumocystis et des infections dues au complexe M. avium. Les données sur la prévention d'autres infections opportunistes, telles que le cytomégalovirus, les mycoses et l'encéphalite à toxoplasme, sont limitées. Des directives sur la prophylaxie de ces infections opportunistes et d'autres sont également disponibles à www.aidsinfo.nih.gov.

La prévention contre la pneumonie à Pneumocystis est indiquée chez

  • Les enfants infectés par le VIH âgés de 6 ans qui ont une numération des CD4+ < 200 cellules/mL ou un pourcentage de CD4+ < 14%

  • Les enfants infectés par le VIH, âgés de 1 à < 6 ans qui ont une numération des CD4+ < 500 cellules/mL ou un pourcentage de CD4+ < 22%

  • Les nourrissons infectés par le VIH âgés de < 12 mois indépendamment du nombre ou du pourcentage de CD4+

  • Les nourrissons nés de femmes infectées par le VIH (début à l'âge de 4 à 6 semaines), jusqu'à ce que l'infection par le VIH soit présumée exclue (par la vérification de 2 résultats de tests virologiques négatifs, 1 à l'âge de 2 semaines et 1 à l'âge de 4 semaines) ou définitivement exclus (par la vérification des 2 tests virologiques négatifs, 1 à l'âge de 1 mois et 1 à l'âge de 4 mois). (Note: pour que ces définitions de l'exclusion du VIH soient valides, le nourrisson ne doit pas être allaité.)

Après la reconstitution immunitaire par traitement antirétroviral d'association, l'arrêt de la prophylaxie contre Pneumocystis peut être envisagé chez l'enfant infecté par le VIH qui a reçu un traitement antirétroviral d'association pendant > 6 mois et dont le nombre de CD4+ et le pourcentage de CD4+ sont restés plus élevés que les seuils de traitement décrits précédemment pendant > 3 mois consécutifs. Par la suite, le nombre et le pourcentage de CD4+ doivent être réévalués au moins tous les 3 mois et la prophylaxie doit être réintroduite si les critères originaux sont atteints.

Le médicament de choix pour la prophylaxie anti-Pneumocystis à tout âge est le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) TMP 75 mg/SMX 375 mg/m2 par voie orale 2 fois/jour sur 3 jours consécutifs/semaine (p. ex., lundi-mardi-mercredi); d'autres calendriers ont la même dose 2 fois/jour tous les jours, la même dose 2 fois/jour 1 jour/2 ou 2 fois la dose (TMP 150 mg/SMX 750 mg/m2) par voie orale 1 fois/jour pendant 3 jours consécutifs/semaine. Certains experts estiment qu'il est plus facile d'utiliser un dosage fonction du poids (TMP de 2,5 à 5 mg/SMX 12,5 à 25 mg/kg par voie orale 2 fois/jour).

Chez les patients intolérants au TMP/SMX, la dapsone 2 mg/kg (sans dépasser 100 mg) par voie orale 1 fois/jour est une alternative, en particulier pour les enfants de < 5 ans. L'atovaquone par voie orale quotidienne ou la pentamidine en aérosol (300 mg via un inhalateur spécialement conçu pour les enfants de ≥ 5 ans) administré 1 fois/mois est une alternative supplémentaire. La pentamidine IV a été également employée, mais elle semble moins efficace et plus toxique.

La prévention contre l'infection par Mycobacterium avium complex est indiquée chez

  • Les enfants de 6 ans qui ont des numérations de CD4+ < 50/mL

  • Les enfants de 2 à 6 ans qui ont des numérations de CD4+ < 75/mL

  • Les enfants de 1 à 2 ans qui ont des numérations de CD4+ < 500/mcL

  • Les enfants de < 1 an qui ont des numérations de CD4+ < 750/mL

L'azithromycine hebdomadaire ou la clarithromycine quotidienne est le médicament de choix, la rifabutine quotidienne est une alternative.

Points clés

  • La plupart des cas de VIH chez le nourrisson et l'enfant résultent de la transmission mère-enfant avant ou lors de la naissance, ou au cours de l'allaitement dans les pays où les préparations pour nourrissons sûres et abordables ne sont pas disponibles.

  • Le traitement antirétroviral de la mère peut réduire l'incidence de la transmission mère-enfant de 25% à < 1%.

  • Diagnostiquer les enfants de < 18 mois par des analyses qualitatives de l'ARN (p. ex., amplification médiée par la transcription de l'ARN) ou des tests ADN PCR.

  • Diagnostiquer les enfants de > 18 mois en utilisant les tests immunoenzymatiques de l'association antigène/anticorps du VIH-1/2 de 4e génération suivis d'un test de deuxième génération de différenciation des anticorps VIH-1/2 et, si nécessaire, d'un dosage qualitatif de l'ARN du VIH-1.

  • Traiter de toute urgence tous les nourrissons infectés par le VIH âgés de < 12 mois; ceux âgés de 1 à 6 ans qui présentent des infections opportunistes définissant le stade 3 ou des numérations de CD4 < 500 cellules/mcL; et ceux de ≥ 6 ans qui ont des infections opportunistes définissant le stade 3 ou des numérations de CD4 < 200 mcL.

  • Traiter tous les autres enfants et adolescents infectés par le VIH dès que les problèmes d'observance sont évalués et pris en charge correctement par les enfants et leurs soignants/aidants.

  • Le traitement antirétroviral d'association est administré, de préférence en utilisant un produit d'association à dose fixe si cela est possible, pour améliorer la compliance.

  • Administrer une prophylaxie des infections opportunistes en fonction de l'âge et de CD4+.

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