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Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) chez le nourrisson et l'enfant

Par

Geoffrey A. Weinberg

, MD, Golisano Children’s Hospital

Vérifié/Révisé mars 2023
Voir l’éducation des patients
Ressources du sujet

L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est provoquée par le rétrovirus VIH-1 (et moins souvent par le rétrovirus VIH-2). L'infection entraîne une détérioration progressive de l'état immunologique ainsi que la survenue des infections opportunistes et de néoplasies. Le stade terminal est le syndrome de déficit immunitaire acquis (SIDA). Le diagnostic repose sur les anticorps viraux chez l'enfant de > 18 mois et des tests virologiques d'amplification des acides nucléiques (comme la PCR) virale chez celui de < 18 mois. Le traitement repose sur des associations d'agents antirétroviraux.

L'évolution naturelle générale et la physiopathologie de l'infection pédiatrique à VIH sont similaires à celles de l'adulte; cependant, le mode d'infection, la présentation clinique et les traitements sont différents.

Références générales

  • ClinicalInfo.HIV.gov/Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection

  • Weinberg GA, Siberry GK: Pediatric human immunodeficiency virus infection. In Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed., edited by JE Bennett, R Dolin, and MJ Blaser. Philadelphia, Elsevier, 2020, pp. 1732–1738.

Épidémiologie de l'infection par le VIH chez le nourrisson et l'enfant

Aux États-Unis, depuis que l'infection par le VIH a été identifiée, plus de 10 000 cas ont été signalés chez les enfants et les jeunes adolescents, mais ce nombre ne représente que 1% du total des cas. En 2019, < 60 nouveaux cas ont été diagnostiqués chez les enfants de < 13 ans (1 Références épidémiologiques L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est provoquée par le rétrovirus VIH-1 (et moins souvent par le rétrovirus VIH-2). L'infection entraîne une détérioration progressive... en apprendre davantage Références épidémiologiques ).

Plus de 95% des enfants américains infectés par le VIH ont contracté l'infection par leur mère, par transmission prénatale ou périnatale (également appelée transmission verticale ou transmission mère-enfant). La plupart des autres cas (y compris les enfants hémophiles ou présentant d'autres coagulopathies) ont reçu du sang ou d'autres dérivés sanguins contaminés. Certains cas étaient le résultat d'un abus sexuel.

La transmission mère-enfant a diminué de manière significative aux États-Unis d'environ 25% en 1991 (entraînant > 1600 enfants infectés chaque année) à ≤ 1% en 2019 (entraînant environ 50 enfants infectés chaque année). La transmission mère-enfant a été réduite par le dépistage sérologique complet et le traitement des femmes enceintes infectées pendant la grossesse et l'accouchement et par la prophylaxie antirétrovirale à court terme des nouveau-nés exposés. Environ 3000 à 5000 femmes enceintes infectées par le VIH accouchent chaque année aux États-Unis, de sorte que la prévention de la transmission verticale ou transmission mère-enfant reste essentielle dans la prévention de l'infection par le VIH chez les nourrissons et les enfants.

Bien que le nombre d'enfants infectés chaque année ait diminué, le nombre total d'adolescents et de jeunes adultes américains (13 à 24 ans) infectés par le VIH continue d'augmenter malgré le succès marqué de la diminution de l'infection périnatale par le VIH. En 2019, environ 36 000 nouveaux cas d'infection par le VIH aux États-Unis ont été diagnostiqués; 20% d'entre eux concernaient des adolescents et de jeunes adultes de 13 à 24 ans (la majorité d'entre eux avaient 18 ans ou plus) (1 Références épidémiologiques L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est provoquée par le rétrovirus VIH-1 (et moins souvent par le rétrovirus VIH-2). L'infection entraîne une détérioration progressive... en apprendre davantage Références épidémiologiques ). Cette augmentation paradoxale du nombre d'enfants et d'adolescents infectés par le VIH est une conséquence à la fois d'une survie plus importante de l'enfant infecté pendant la période périnatale et de nouveaux cas d'infection par le VIH par transmission sexuelle chez d'autres adolescents et jeunes adultes (en particulier chez les jeunes hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes). Réduire la transmission du VIH chez les jeunes hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes continue d'être un axe important des efforts domestiques de lutte contre le VIH de même que la réduction de la transmission verticale ou transmission mère-enfant.

Dans le monde, en 2021, environ 1,7 million d'enfants de < 14 ans étaient infectés par le VIH (4% du nombre total de cas dans le monde) (2 Références épidémiologiques L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est provoquée par le rétrovirus VIH-1 (et moins souvent par le rétrovirus VIH-2). L'infection entraîne une détérioration progressive... en apprendre davantage Références épidémiologiques ). Chaque année, environ 160 000 enfants de plus sont infectés (10% de toutes les nouvelles infections), et environ 100 000 enfants meurent.

Bien que ces chiffres représentent un nombre impressionnant de maladies, de nouveaux programmes créés pour administrer des traitements antirétroviraux aux femmes enceintes et aux enfants ont réduit le nombre annuel de nouvelles infections et de décès infantiles de 33 à 50% au cours des dernières années (1 Références épidémiologiques L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est provoquée par le rétrovirus VIH-1 (et moins souvent par le rétrovirus VIH-2). L'infection entraîne une détérioration progressive... en apprendre davantage Références épidémiologiques ). Cependant, les enfants infectés ne reçoivent pas aussi souvent le traitement antiviral que les adultes, alors que l' interruption de la transmission verticale ou transmission mère-enfant Prévention de la transmission périnatale L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est provoquée par le rétrovirus VIH-1 (et moins souvent par le rétrovirus VIH-2). L'infection entraîne une détérioration progressive... en apprendre davantage Prévention de la transmission périnatale et le traitement des enfants infectés par le VIH restent les deux objectifs les plus importants au niveau mondial de la médecine pédiatrique en matière de VIH.

Références épidémiologiques

Transmission de l'infection par le VIH chez le nourrisson et l'enfant

Le risque d'infection d'un nourrisson né d'une mère infectée par le VIH qui n'a pas reçu de traitement antirétroviral pendant la grossesse est estimé à 25%.

Les facteurs de risque de transmission verticale ou transmission mère-enfant comprennent les suivants

  • Séroconversion pendant la grossesse ou l'allaitement maternel (risque majeur)

  • Concentration plasmatique de l'ARN viral élevée (risque majeur)

  • Maladie maternelle avancée

  • Numérations maternelles basses des cellules T CD4+ périphériques

La rupture prolongée des membranes n'est plus considérée comme un facteur de risque important.

Une césarienne avant le début du travail actif réduit le risque de transmission verticale ou transmission mère-enfant. Cependant, il est évident que la transmission mère-enfant est réduite de manière très significative par le traitement antiviral d'association, qui comprend généralement la zidovudine (ZDV), administré à la mère et au nouveau-né (voir Prévention de l'infection par le VIH chez les nourrissons et les enfants Prévention L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est provoquée par le rétrovirus VIH-1 (et moins souvent par le rétrovirus VIH-2). L'infection entraîne une détérioration progressive... en apprendre davantage Prévention ). La monothérapie par zidovudine (ZDV) réduit la transmission verticale ou transmission mère-enfant de 25% à environ 8% et le traitement antiviral d'association la réduit à ≤ 1%.

Le VIH a été identifié à la fois dans les fractions cellulaires et acellulaires du lait maternel. Les estimations du risque global de transmission par l'allaitement au sein sont de 12 à 14%, variations reflet des durées d'allaitement. La transmission par l'allaitement semble plus importante chez la mère qui a des concentrations plasmatiques élevées d'ARN viral (p. ex., les femmes qui s'infectent pendant la grossesse ou pendant la période d'allaitement maternel).

Au début de la pandémie du VIH, le VIH a été transmis aux jeunes enfants par des produits sanguins contaminés (p. ex., sang total ou composants sanguins cellulaires ou plasmatiques tels que globules rouges, immunoglobulines intraveineuses); cependant, la transmission par cette voie ne se produit plus lorsque les produits sanguins sont analysés à la recherche du VIH (et, dans le cas des immunoglobulines, également préparés par des étapes d'inactivation virale).

Classification de l'infection par le VIH chez le nourrisson et l'enfant

L'infection par le VIH entraîne un large spectre de la maladie, parmi lesquelles le SIDA est le plus grave. Les anciennes classifications établies par le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) définissent la progression des signes cliniques et immunologiques. Ces catégories cliniques et immunologiques sont devenues de moins en moins cliniquement pertinentes à l'ère du traitement antirétroviral parce que lorsque la thérapie antirétrovirale est prise telle que prescrite, elle diminue presque toujours les symptômes et augmente le nombre de cellules T CD4+. Cependant, la classification immunologique basée sur la numération des lymphocytes T CD4+ reste précieuse pour la planification de la prophylaxie des pathogènes opportunistes.

Les catégories cliniques chez les enfants de <13 ans sont disponibles dans le tableau ClinicalInfo.HIV.gov's Appendix C: CDC Pediatric HIV CD4 Cell Count/Percentage and HIV-Related Diseases Categorization et sont indiquées dans le tableau . Chez le nourrisson et l'enfant, l'infection par le VIH et la maladie peuvent progresser plus rapidement que chez l'adolescent et l'adulte.

Tableau

Symptomatologie de l'infection par le VIH chez le nourrisson et l'enfant

Enfants recevant un traitement antirétroviral d'association

Le traitement antirétroviral d'association a considérablement changé les manifestations cliniques de l'infection par le VIH en pédiatrie. Bien que les pneumonies bactériennes et d'autres infections bactériennes (p. ex., bactériémie, otites moyennes récurrentes) soient encore observées plus souvent chez l'enfant infecté par le VIH, les infections opportunistes et les troubles de la croissance sont beaucoup moins fréquents que dans l'ère prétraitement antirétroviral. De nouveaux problèmes, tels que des altérations des lipides sériques, une hyperglycémie, une mauvaise répartition des graisses (lipodystrophie et lipoatrophie), une néphropathie et une ostéonécrose, sont signalés, bien qu'avec une plus faible incidence que chez l'adulte infecté par le VIH.

Bien que le traitement antirétroviral d'association améliore nettement le développement neurologique, il semble exister un taux augmenté de problèmes de comportement, de développement et de troubles cognitifs chez l'enfant infecté par le VIH et traité. On ignore si ces problèmes sont provoqués par l'infection par le VIH elle-même, les médicaments ou d'autres facteurs biopsychosociaux chez l'enfant séropositif au VIH. On ne sait pas si d'autres effets supplémentaires de l'infection à VIH ou du traitement antirétroviral durant les périodes critiques de croissance et de développement se manifesteront plus tard au cours de la vie. Cependant, aucun effet de ce type n'a été noté chez les enfants infectés en périnatalité et traités par un traitement antirétroviral et qui sont à présent de jeunes adultes. Pour détecter de tels effets indésirables, les fournisseurs doivent surveiller les enfants infectés par le VIH au fil du temps.

Histoire naturelle des enfants non traités

Le nourrisson qui a contracté l'infection au cours de la période périnatale est généralement asymptomatique pendant ses premiers mois de vie, même si aucun antirétroviral en association n'est commencé. Bien que l'âge médian du début de l'apparition des symptômes soit aux environs de 3 ans, certains enfants restent asymptomatiques pendant > 5 ans et, avec un traitement antirétroviral approprié, ils peuvent survivre jusqu'à l'âge adulte.

Dans l'époque pré-traitement antirétroviral, près de 10 à 15% des enfants avaient une progression rapide de la maladie, avec apparition des symptômes au cours de la première année de vie, la mort survenant entre 18 et 36 mois; on suppose que ces enfants étaient infectés par le VIH, plus tôt in utero. Cependant, la plupart des enfants contractent probablement l'infection à la naissance ou dans une période proche et la progression de la maladie est plus lente (avec une survie au-delà de 5 ans, même avant l'utilisation systématique du traitement antirétroviral).

Chez le nourrisson qui ne reçoit pas de traitement antirétroviral, les manifestations de la maladie comprennent un retard de croissance, des problèmes neurologiques (p. ex., perte ou retard de la motricité, irritabilité, retard de croissance de la tête) et une pneumonie à Pneumocystis.

Les enfants plus âgés qui ne reçoivent pas de traitement antirétroviral font souvent des otites moyennes récurrentes, des sinusites, des pneumonies bactériennes, des bactériémies, des zonas et des pneumonies interstitielles lymphoïdes. Les enfants plus âgés et les adolescents dont la maladie se manifeste tard au cours de l'enfance (appelés progresseurs lents ou non progresseurs) peuvent présenter une lymphadénopathie généralisée persistante, une candidose œsophagienne et un lymphome du cerveau ou d'autres sites, qui sont similaires aux manifestations observées chez les adultes qui ne reçoivent pas de traitement antirétroviral.

Toutes ces manifestations, y compris les infections opportunistes, ne se produisent que rarement chez les sujets qui reçoivent un traitement antirétroviral d'association.

Complications du VIH chez l'enfant

En cas de complications, elles impliquent généralement des infections opportunistes (et rarement un cancer). Les associations de médicaments antirétroviraux ont rendu ces infections rares, et elles se produisent principalement à présent chez les enfants non diagnostiqués qui n'ont pas encore reçu de traitement antirétroviral ou chez les enfants qui ne suivent pas le traitement antirétroviral.

Parmi les infections opportunistes qui se produisent, la pneumonie à Pneumocystis jirovecii Pneumonie à Pneumocystis jirovecii Pneumocystis jirovecii est une cause fréquente de pneumonie chez les patients immunodéprimés, en particulier chez les patients infectés par le VIH et ceux qui reçoivent un traitement... en apprendre davantage Pneumonie à <i >Pneumocystis jirovecii</i> est la plus fréquente et la plus grave et a une forte mortalité. La pneumonie à Pneumocystis peut survenir dès l'âge de 4 à 6 semaines, mais elle apparaît principalement chez le nourrisson entre 3 et 6 mois, alors qu'il a contracté l'infection in utero ou à la naissance. Le nourrisson et l'enfant ayant une pneumonie à Pneumocystis développent habituellement une pneumonie subaiguë diffuse avec dyspnée de repos, tachypnée, désaturation en oxygène, toux non productive et fièvre (contrairement aux enfants et aux adultes immunodéprimés mais non infectés par le VIH, chez lesquels le début est souvent plus aigu et fulminant.).

D'autres infections opportunistes chez l'enfant immunodéprimé comprennent l' œsophagite à Candida Œsophagite à Candida Les infections œsophagiennes surviennent surtout en cas de défenses immunitaires affaiblies. Les agents principaux comprennent, Candida albicans, le virus herpes simplex et le cytomégalovirus... en apprendre davantage Œsophagite à <i >Candida</i> , les disséminées infections à cytomégalovirus Infection à cytomégalovirus (CMV) Le cytomégalovirus (CMV, human herpesvirus type 5) peut entraîner des infections dont la sévérité est variable. Un syndrome de mononucléose infectieuse, mais sans pharyngite sévère, est fréquent... en apprendre davantage et à infection à virus herpes simplex Infection néonatale par le virus herpes simplex (HSV) L'infection néonatale par le virus herpes simplex HSV est habituellement transmise pendant l'accouchement. Un signe typique est une éruption vésiculaire, qui peut être accompagnée de ou évoluer... en apprendre davantage Infection néonatale par le virus herpes simplex (HSV) chronique ou disséminé, les infection par le virus varicelle-zoster Varicelle La varicelle est une infection systémique aiguë, survenant habituellement dans l'enfance, due aux virus varicelle-zona (herpes virus humain de type 3). Elle débute habituellement par de légers... en apprendre davantage Varicelle , moins souvent, les infections à Mycobacterium tuberculosis Tuberculose périnatale La tuberculose peut être contractée pendant la période périnatale. La symptomatologie est souvent non spécifique. Le diagnostic repose sur la culture et parfois sur la rx et une biopsie. Le... en apprendre davantage et à complexe M. avium, l'entérite chronique provoquée par Cryptosporidium Cryptosporidiose La cryptosporidiose est une infection par le protozoaire Cryptosporidium. Le principal symptôme est une diarrhée aqueuse, souvent accompagnée d'autres signes gastro-intestinaux. Habituellement... en apprendre davantage Cryptosporidiose ou d'autres microrganismes, et des infections disséminées ou du système nerveux central, cryptococciques ou dues à Toxoplasma gondii Toxoplasmose La toxoplasmose est une infection due à Toxoplasma gondii. Les symptômes peuvent être inexistants ou aller d'une lymphadénopathie bénigne, une maladie de type mononucléose, à des troubles... en apprendre davantage Toxoplasmose .

Les tumeurs malignes chez l'enfant immunodéprimé et infecté par le VIH sont relativement rares, mais les léiomyosarcomes et certains lymphomes, y compris les lymphomes du système nerveux central et les lymphomes non hodgkiniens à lymphocytes B (de type Burkitt), surviennent beaucoup plus souvent que chez l'enfant immunocompétent. Le sarcome de Kaposi est très rare chez l'enfant infecté par le VIH. (Voir Cancers fréquents chez les patients infectés par le VIH Cancers fréquents chez les patients infectés par le VIH Les cancers définissant le SIDA en cas d'infection par le VIH sont Sarcome de Kaposi Lymphome de Burkitt (ou terme équivalent) Lymphome, immunoblastique (ou terme équivalent) Lymphome, primitif... en apprendre davantage .)

Diagnostic de l'infection par le VIH chez le nourrisson et l'enfant

  • Tests anticorps sériques

  • Tests virologiques sur les acides nucléiques (y compris les tests ARN/ADN ou ARN du VIH)

Tests spécifiques du VIH

Les enfants de < 18 mois conservent les anticorps maternels, ce qui entraîne des résultats faussement positifs, même dans le cas du test immunologique combiné de 4e génération antigène/anticorps anti-VIH-1/2. Par conséquent, chez ces enfants, le diagnostic doit être établi par des tests virologiques du VIH ou des tests basés sur les acides nucléiques selon la nom qui leur a été donné collectivement, tels que des tests qualitatifs ARN ou ARN/ADN. De nouveaux tests ARN ou ARN/ADN en temps réel peuvent être utilisés pour diagnostiquer environ 30 à 50% des cas à la naissance et près de 100% des cas à l'âge de 4 à 6 mois, y compris pour les enfants atteints de souches qui ne sont pas du sous-type B et du groupe O du VIH plus fréquemment observés en dehors des États-Unis. La culture virale du VIH a une sensibilité et une spécificité acceptables, mais a été remplacée par des tests basés sur les acides nucléiques parce qu'elle est techniquement plus difficile et dangereuse. (Voir aussi ClinicalInfo.HIV.gov's Diagnosis of HIV Infection in Infants and Children.)

Chez les enfants de > 18 mois, le diagnostic d'infection par le VIH est fait en utilisant une série de test: un test sérique immunologique de 4e génération de recherche des antigène/anticorps du VIH-1/2, suivi d'un test de différenciation de 2e génération de recherche des anticorps du VIH-1/2 et, si nécessaire, un dosage qualitatif de l'ARN du VIH-1. Cet algorithme diagnostique a supplanté le test séquentiel précédent par immunodosage sérique et confirmation Western blot. Exceptionnellement, un enfant plus âgé infecté par le VIH manquera d'anticorps anti-VIH du fait d'une importante hypogammaglobulinémie.

Le dosage quantitatif de l'ARN du VIH est le plus souvent utilisé pour déterminer la charge virale plasmatique du VIH pour surveiller l'efficacité du traitement. Il peut également être utilisé pour les tests diagnostiques du nourrisson; cependant, des précautions doivent être prises parce que la spécificité du test est incertaine à des concentrations d'ARN très faibles (< 5000 copies/mL) et parce que sa sensibilité est inconnue chez le nourrisson de mères ayant une suppression virale complète due au traitement au moment de l'accouchement.

Des tests rapides au lit du malade peuvent être effectués au moyen de tests immunoenzymatiques rapides de recherche des anticorps anti-VIH car ces tests peuvent fournir des résultats en quelques minutes à quelques heures en utilisant des sécrétions orales, le sang total ou le sérum. Aux États-Unis, ces tests sont très efficaces lors du travail et dans les services d'accouchement pour tester les femmes au statut sérologique inconnu en ce qui concerne le VIH, permettant ainsi le conseil périnatal, le début d'un traitement antirétroviral pour prévenir une transmission mère-enfant et tester le nourrisson par des tests virologiques basés sur les acides nucléiques lors des consultations à la naissance. Ces tests offrent des avantages similaires dans d'autres contextes de soins épisodiques (p. ex., les services d'urgence, les cliniques de médecine de l'adolescence, les cliniques d'infection sexuellement transmissibles) et dans les régions du monde médicalement mal desservies.

Cependant, les tests rapides nécessitent généralement des épreuves de confirmation, tels qu'un second test immunoenzymatique, un test de différenciation des anticorps anti-VIH 1/2, ou un test basé sur les acides nucléiques. Ces tests de confirmation sont particulièrement importants car, dans les régions où la prévalence attendue du VIH est faible, même un dosage rapide spécifique donne principalement des résultats faux positifs (faible valeur prédictive positive par le théorème de Bayes Théorème de Bayes Les examens permettent d'établir un diagnostic chez un patient symptomatique (examens diagnostiques) ou d'identifier une maladie occulte chez un patient asymptomatique (dépistage). Si les tests... en apprendre davantage ). Plus la probabilité avant le test du VIH (c'est-à-dire, la séroprévalence) est élevée, plus la valeur prédictive positive du test est élevée.

De plus en plus de laboratoires peuvent effectuer des tests dont on peut obtenir le résultat le jour même au moyen de tests immunologiques d'association antigène/anticorps VIH-1/2 de 4e génération, les tests immunologiques rapides relativement moins sensibles et moins spécifiques sont donc moins nécessaires. À nouveau, ni les tests immunologiques rapides ni les tests antigène/anticorps anti-VIH1/2 de 4e génération ne sont suffisamment sensibles pour le diagnostic du VIH chez un enfant de < 18 mois.

Le conseil pré-test avant le test du VIH d'un enfant implique de discuter des risques et des avantages psychosociaux possibles du test avec la mère ou le principal soignant (et l'enfant, s'il est assez âgé). La plupart des juridictions américaines (et les recommandations du Centers for Disease Control and Prevention [CDC]) sont en faveur d'une discussion d'exclusion orale plutôt que d'exiger un consentement formel oral (ou écrit). Les professionnels de santé doivent agir conformément à leurs lois, réglementations locales et hospitalières. Le conseil et les nécessités du consentement ne doivent pas empêcher les tests si ceux-ci sont médicalement indiqués; le refus d'un patient ou d'un tuteur de donner son consentement ne dispense pas les professionnels de santé de leurs responsabilités professionnelles et juridiques, et parfois l'autorisation de dépistage doit être obtenue par d'autres moyens (p. ex., ordonnance d'un tribunal).

Les résultats du test doivent être exposés à la famille, à la personne en charge de l'enfant et, s'il est assez grand, à l'enfant lui-même. Si l'enfant est VIH-positif, une information et un suivi médical appropriés doivent être proposés. Dans tous les cas, il est essentiel de maintenir la confidentialité.

Les enfants et les adolescents infectés par le VIH ou atteints du SIDA doivent être signalés au service de santé publique compétent conformément aux lois de l'État, locales et hospitalières.

(Pour les questions concernant le diagnostic néonatal, les médecins peuvent appeler la Perinatal HIV Consultation and Referral Services Hotline: 1-888-HIV-8765 [1-888-448-8765].)

Calendrier de dépistage du VIH chez la femme enceinte et le nouveau-né

(Voir aussi the Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV's Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States and Maternal HIV Testing and Identification of Perinatal HIV Exposure and the U.S. Preventive Services Task Force's 2019 Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection: Screening recommendation statement.)

Le dépistage de l'infection par le VIH de toutes les femmes enceintes doit être effectué avant la grossesse ou au début de la grossesse afin que des médicaments antirétroviraux puissent être administrés au bénéfice de leur santé et pour prévenir la transmission verticale ou transmission mère-enfant Les recommandations actuelles suggèrent de répéter les tests au cours du troisième trimestre pour détecter une infection à VIH nouvellement acquise, dont le traitement, même en fin de grossesse améliorera la santé de la femme et aidera à réduire la transmission verticale ou transmission mère-enfant (1 Référence pour le diagnostic L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est provoquée par le rétrovirus VIH-1 (et moins souvent par le rétrovirus VIH-2). L'infection entraîne une détérioration progressive... en apprendre davantage Référence pour le diagnostic ).

Le dépistage de l'infection par le VIH chez les nouveau-nés est effectué selon des calendriers variables selon le fait que le nourrisson est exposé périnatalement au VIH par une mère infectée par le VIH est considéré comme présentant un risque de transmission faible ou élevé; les nourrissons à haut risque sont testés plus fréquemment.

Un faible risque de transmission périnatale du VIH est défini par les éléments suivants:

  • La mère a reçu un traitement antirétroviral pendant la grossesse.

  • La mère avait une suppression virologique soutenue comme le montre un ARN viral plasmatique du VIH < 50 copies/mL proche de l'accouchement.

  • Il n'y avait aucune inquiétude concernant l'adhésion de la mère au traitement antirétroviral.

Des tests chez les nourrissons à faible risque sont recommandés aux âges suivants:

Le risque le plus élevé de transmission périnatale du VIH est défini comme une mère vivant avec une infection par le VIH qui a un ou plusieurs des facteurs suivants:

  • N'a pas reçu de soins prénataux

  • N'a pas reçu de traitement antirétroviral pendant la grossesse ou n'a reçu qu'un traitement antirétroviral intrapartum

  • Traitement antirétroviral initié en fin de grossesse (à la fin du 2e ou 3e trimestre)

  • Diagnostic d'infection aiguë par le VIH pendant la grossesse

  • Avait une charge virale plasmatique en VIH inconnue ou détectable (≥ 50 copies/mL) près de l'accouchement (en particulier lorsque l'accouchement était vaginal)

  • A eu une infection aiguë ou primaire par le VIH pendant la grossesse ou l'allaitement (dans ce cas, l'allaitement doit être interrompu)

Des tests chez les nourrissons à risque plus élevé sont recommandés aux âges suivants:

Un test positif doit être confirmé immédiatement en utilisant le même ou un autre test virologique; deux tests positifs confirment l'infection par le VIH; deux tests positifs confirment l'infection par le VIH.

Si les tests virologiques en série du VIH sont négatifs à ≥ 2 semaines et à ≥ 4 semaines et en l'absence de toute maladie définissant le SIDA, le nourrisson est considéré comme présumé non infecté (c'est-à-dire, avec > 95% de fiabilité). Si les tests virologiques du VIH sont également négatifs à ≥ 4 semaines et à ≥ 4 mois, et de nouveau en l'absence de toute maladie définissant le SIDA, le nourrisson est considéré comme définitivement non infecté.

Certains experts continuent de recommander des tests anticorps de suivi (1 test d'association antigène/anticorps à > 18 mois ou, comme alternative, 2 tests de ce type effectués entre 6 et 18 mois) pour éliminer de façon définitive une infection par le VIH et confirmer la séroréversion (perte des anticorps VIH acquis passivement), en particulier si le nourrisson n'était pas dans la catégorie à faible risque ou est suspecté d'avoir été exposé après la naissance (p. ex., par du lait maternel, par exposition percutanée ou abus sexuels). La séroréversion se produit à l'âge médian de 14 mois; une séroréversion tardive peut parfois survenir jusqu'à l'âge de 18 à 24 mois, ce qui complique l'interprétation des anticorps chez le nourrisson exposé en période périnatale. Un expert doit être consulté et des tests répétés (ainsi que des tests virologiques basés sur les acides nucléiques) sont indiqués chez le nourrisson exposé en périnatal et qui a des anticorps positifs.

Si un nourrisson de < 18 mois dont le test anticorps est positif, mais dont les tests virologiques sont négatifs, développe une maladie définissant le SIDA (voir ClinicalInfo.HIV.gov's Appendix C: CDC Pediatric HIV CD4 Cell Count/Percentage and HIV-Related Diseases Categorization table), l'infection à VIH est diagnostiquée.

Tests supplémentaires après le diagnostic du VIH

Quand l'infection est diagnostiquée, il faut effectuer les autres tests:

  • Numération des lymphocytes T CD4+

  • Numération des lymphocytes T CD8+

  • Concentration plasmatique de l'ARN viral

L'enfant infecté demande une numération des lymphocytes T CD4+ et CD8+, ainsi qu'une mesure de la concentration d'ARN viral dans le plasma (charge virale), pour permettre de déterminer l'importance de la maladie et le pronostic. La numération des CD4+ peut être normale (p. ex., au-dessus des seuils spécifiques à l'âge de la catégorie 1 dans le tableau ) initialement mais chutent finalement. La numération des CD8+ augmente généralement au début et ne chute que tard au cours de l'infection. Ces modifications des populations cellulaires résultent d'une diminution du rapport CD4+: CD8+, caractéristique de l'infection par le VIH (bien que parfois observée dans d'autres infections). Les concentrations d'ARN viral dans le plasma chez l'enfant de < 12 mois non traité sont généralement très élevées (en moyenne d'environ 200 000 copies d'ARN/mL). À 24 mois, les concentrations virales chez l'enfant non traité diminuent (jusqu'à une moyenne d'environ 40 000 copies d'ARN/mL).

Bien que le large spectre des concentrations d'ARN du VIH chez l'enfant rende les données moins prévisibles sur la mortalité et la morbidité que chez l'adulte, déterminer les concentrations virales plasmatiques en association avec les numérations des CD4+ apporte plus d'éléments pronostiques que la détermination de chacun de ces marqueurs isolément. L'alternative moins coûteuse par des marqueurs de suppléance, tels que le taux de lymphocytes et le taux d'albumine sérique permettent également de prévoir la mortalité par le SIDA chez l'enfant, ce qui peut être utile dans les régions dans lesquelles des tests plus sophistiqués ne sont pas disponibles.

Bien que non évaluées en routine, les concentrations sériques des Ig, en particulier des IgG et des IgA, sont souvent très élevées, mais certains enfants développent une panhypogammaglobulinémie. Le patient peut être anergique aux réactifs antigéniques cutanés.

Référence pour le diagnostic

  • 1. Pollock L, Cohan D, Pecci CC, Mittal P: ACOG Committee opinion no. 752: Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing. Obstet Gynecol 133(1):187, 2019. doi: 10.1097/AOG.0000000000003048

Traitement de l'infection à VIH chez le nourrisson et l'enfant

  • Associations de médicaments antirétroviraux (traitement antirétroviral [ART])

  • Soins de support

Le traitement antirétroviral d'association est individualisé chez l'enfant, mais comprend le plus souvent 3 médicaments:

  • Deux inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la reverse transcriptase (INTI) plus

  • Un integrase strand transfer inhibitor (INSTI) ou un inhibiteur de protéase

Parfois, un inhibiteur non nucléosidique de la reverse transcriptase (INNTI) est administré avec 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase.

En raison du succès du traitement antirétroviral d'association, une grande partie de l'objectif actuel est la prise en charge de l'infection par le VIH comme une maladie chronique, répondant à la fois à des questions médicales et sociales. Les problèmes médicaux importants à long terme comprennent la nécessité de prendre en charge les complications liées au VIH et les complications métaboliques liées à l'usage des médicaments ainsi qu'aux modifications apportées avec le temps à la pharmacocinétique et à la pharmacodynamique des produits. Les questions sociales comprennent la nécessité de faire face à la pression des autres adolescents, d'assurer la réussite scolaire et le choix de carrière approprié et d'éduquer les enfants sur le risque de transmission. Les adolescents ont souvent des difficultés à rechercher et à suivre les conseils en matière de soins et doivent être aidés notamment en ce qui concerne l'observance du traitement.

Les problèmes dans le cas des nourrissons et des jeunes enfants comprennent le manque de données pharmacocinétiques pédiatriques pour les nouvelles substances, la palatabilité et la tolérance des formulations liquides, et le manque de comprimés d'association à dose fixe.

Les enfants et adolescents doivent être traités en collaboration avec des experts qui ont l'expérience de la gestion de l'infection par le VIH en pédiatrie.

Indications de la thérapie antirétrovirale chez l'enfant

L'initiation de la thérapie antirétrovirale des enfants est similaire à celle des adultes; en fait, tous les enfants infectés par le VIH doivent recevoir un traitement antirétroviral, dès que possible (début rapide, dans les 1 à 2 semaines suivant le diagnostic). Il existe à la fois un fort consensus et des preuves d'essais cliniques en faveur du début précoce du traitement antirétroviral chez les nourrissons infectés par le VIH.

L'objectif de la thérapie à tous les âges est similaire à celui de l'adulte:

  • Supprimer la réplication du VIH (mesurée par la charge virale plasmatique en VIH).

  • Maintenir ou obtenir des numérations et un pourcentage de CD4+ normaux pour l'âge, avec une toxicité médicamenteuse minimale.

Avant de prendre la décision d'entreprendre un traitement, le praticien doit évaluer pleinement la capacité de l'aidant et de l'enfant à adhérer aux procédures d'administration du médicament antirétroviral et de discuter les avantages et risques potentiels du traitement. Les opinions des experts sur les stratégies thérapeutiques variant rapidement, une consultation d'experts est fortement recommandée.

Adhésion au traitement antirétroviral

Le traitement antirétroviral ne sera efficace que si la famille et l'enfant sont en mesure d'adhérer à un protocole médical qui peut être complexe. La non-observance provoque non seulement un défaut de contrôle du VIH, mais sélectionne également des souches VIH résistantes aux médicaments, ce qui réduit les choix thérapeutiques futurs.

Les barrières à l'observance doivent être identifiées avant le début du traitement. Les barrières sont notamment la disponibilité et la palatabilité des comprimés ou des suspensions, les effets indésirables (y compris ceux dus à des interactions médicamenteuses avec le traitement actuel), les facteurs pharmacocinétiques tels que le besoin de prendre certains médicaments avec des aliments ou à jeun, la dépendance d'un enfant aux autres pour l'administration des médicaments (les parents infectés par le VIH peuvent avoir des difficultés à se souvenir de prendre leurs propres médicaments). De nouveaux protocoles d'association 1 ou 2 fois/jour et des formulations pédiatriques plus agréables permettent d'améliorer l'observance, et la disponibilité croissante de comprimés à dose fixe 1 fois/jour pour les enfants plus âgés et les adultes a aidé de nombreux jeunes infectés par le VIH.

La compliance peut être particulièrement problématique chez les adolescents indépendamment du fait qu'ils aient été infectés pendant la période périnatale ou aient contracté l'infection plus tard sexuellement ou par injection de drogues. Les adolescents ont des problèmes biopsychosociaux complexes, comme une faible estime de soi, des modes de vie chaotiques et non structurés, une peur d'être stigmatisés pour cause de maladie, et parfois un manque de soutien de la famille, tout ceci pouvant réduire la compliance aux traitements médicamenteux antirétroviraux. En outre, les adolescents peuvent ne pas être en mesure de comprendre pourquoi les médicaments antirétroviraux sont nécessaires pendant les périodes d'infection asymptomatique et ils peuvent craindre fortement les effets indésirables.

Malgré des contacts fréquents avec le système médical, les adolescents infectés à la naissance ou peu après peuvent craindre ou nier leur infection par le VIH, se méfier des informations fournies par l'équipe médicale, et mal assurer leur transition vers le système de soins des adultes (voir Transition vers les soins pour adultes Transition vers les soins pour adultes L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est provoquée par le rétrovirus VIH-1 (et moins souvent par le rétrovirus VIH-2). L'infection entraîne une détérioration progressive... en apprendre davantage Transition vers les soins pour adultes ). Les protocoles de traitement des adolescents doivent prendre en compte ces questions. Bien que l'objectif soit que l'adolescent adhère à un protocole de puissance maximale des médicaments antirétroviraux, une évaluation réaliste de la maturité de l'adolescent et de ses systèmes de soutien peut être en faveur du fait que le plan de traitement commence par mettre l'accent sur l'évitement des maladies opportunistes et fournisse des informations sur les services de santé de la reproduction, le logement, et la façon de réussir à l'école. Une fois que les membres de l'équipe de soins sont certains que l'adolescent reçoit un soutien approprié, ils peuvent décider exactement des médicaments antirétroviraux les plus adaptés.

Surveillance

Le suivi clinique et biologique est important afin de détecter une toxicité du médicament et un échec thérapeutique.

  • Au début du traitement antirétroviral: examen clinique, évaluation de l'observance, NFS, chimie sérique dont les électrolytes, tests de la fonction hépatique et rénale, charge virale plasmatique du VIH, numération des lymphocytes CD4+, et, pour les adolescentes, un test de grossesse

  • Tous les 3 à 4 mois: examen clinique, évaluation de l'observance, NFS, valeurs de la chimie sérique, y compris les électrolytes, tests de la fonction hépatique et rénale, charge virale de plasmatique en VIH et numération lymphocytaire des CD4+

  • Tous les 6 à 12 mois: profils lipidiques et analyse d'urine; numération formule sanguine et valeurs de la chimie sérique, dont les électrolytes, et les tests hépatiques et rénaux s'ils ne sont pas déjà effectués chez ceux qui ont un état clinique stable; évaluation de l'observance

Les tests de résistance génotypique du VIH doivent être effectués au début des soins et lors des modifications de la thérapie antirétrovirale en cas d'échec virologique présumé.

Si l'abacavir doit être administré, le statut HLA-B*5701 doit être recherché; l'abacavir ne doit être administré qu'aux patients HLA-B*5701-négatifs. Ce test est le plus souvent effectué au début de la prise en charge afin que l'innocuité d'une éventuelle utilisation future de l'abacavir soit connue.

Si les enfants ont un statut de traitement stable, c'est-à-dire, un ARN du VIH non détectable et des CD4+ ajustés pour l'âge normaux et sans signes cliniques d'intoxication pendant au moins 12 mois, et un soutien familial stable, de nombreux médecins prolongeront l'intervalle des évaluations de laboratoire à tous les 6-12 mois. Cependant, des consultations cliniques tous les 3 mois avec mesure de la charge virale plasmatique du VIH sont utiles parce que les médecins ont la possibilité de vérifier l'observance, de surveiller la croissance et les symptômes cliniques et de mettre à jour la posologie des médicaments antirétroviraux en fonction du poids.

Prévention des infections opportunistes

Un traitement prophylactique est recommandé chez certains enfants infectés par le VIH pour la prévention des pneumonies à Pneumocystis Pneumonie à Pneumocystis jirovecii Pneumocystis jirovecii est une cause fréquente de pneumonie chez les patients immunodéprimés, en particulier chez les patients infectés par le VIH et ceux qui reçoivent un traitement... en apprendre davantage Pneumonie à <i >Pneumocystis jirovecii</i> et des infections dues au complexe M. avium. Les données sur la prévention d'autres infections opportunistes, telles que le cytomégalovirus, les mycoses et l'encéphalite à Toxoplasma, sont limitées. Des directives sur la prophylaxie de ces infections opportunistes et d'autres sont également disponibles à ClinicalInfo.HIV.gov.

La prévention contre la pneumonie à Pneumocystis est indiquée chez

  • Les enfants infectés par le VIH âgés de 6 ans qui ont une numération des CD4+ < 200 cellules/mcL ou un pourcentage de CD4+ < 14%

  • Les enfants infectés par le VIH, âgés de 1 à < 6 ans qui ont une numération des CD4+ < 500 cellules/mcL ou un pourcentage de CD4+ < 22%

  • Les nourrissons infectés par le VIH âgés de < 12 mois indépendamment du nombre ou du pourcentage de CD4+

  • Les nourrissons nés de femmes infectées par le VIH (début à l'âge de 4 à 6 semaines), jusqu'à ce que l'infection par le VIH soit présumée exclue (par la vérification de 2 résultats de tests virologiques négatifs, 1 à l'âge de 2 semaines et 1 à l'âge de 4 semaines) ou définitivement exclus (par la vérification des 2 tests virologiques négatifs, 1 à l'âge de 1 mois et 1 à l'âge de 4 mois). (Note: pour que ces définitions de l'exclusion du VIH soient valides, le nourrisson ne doit pas être allaité.)

Après la reconstitution immunitaire par traitement antirétroviral d'association, l'arrêt de la prophylaxie contre Pneumocystis peut être envisagé chez l'enfant infecté par le VIH qui a reçu un traitement antirétroviral d'association pendant > 6 mois et dont le nombre de CD4+ et le pourcentage de CD4+ sont restés plus élevés que les seuils de traitement décrits précédemment pendant > 3 mois consécutifs. Par la suite, le nombre et le pourcentage de CD4+ doivent être réévalués au moins tous les 3 mois et la prophylaxie doit être réintroduite si les critères originaux sont atteints.

Le médicament de choix pour la prophylaxie de Pneumocystis à tout âge est le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX). La dose est TMP 75 mg/SMX 375 mg/m2 par voie orale 2 fois/jour sur 3 jours consécutifs/semaine (p. ex., lundi-mardi-mercredi); d'autres calendriers ont la même dose 2 fois/jour tous les jours, la même dose 2 fois/jour 1 jour/2 ou 2 fois la dose (TMP (triméthoprime) 150 mg/SMX 750 mg/m2) par voie orale 1 fois/jour pendant 3 jours consécutifs/semaine. Certains experts estiment qu'il est plus facile d'utiliser un dosage fonction du poids (TMP [triméthoprime] de 2,5 à 5 mg/SMX [sulfaméthoxazole] 12,5 à 25 mg/kg par voie orale 2 fois/jour).

Chez les patients intolérants au TMP/SMX, la dapsone 2 mg/kg (sans dépasser 100 mg) par voie orale 1 fois/jour est une alternative, en particulier pour les enfants de < 5 ans. L'atovaquone par voie orale quotidienne ou la pentamidine en aérosol (300 mg via un inhalateur spécialement conçu pour les enfants de ≥ 5 ans) administré 1 fois/mois est une alternative supplémentaire. La pentamidine IV a été également employée, mais elle est moins efficace et plus toxique.

La prévention contre l'infection par M. avium complex est indiquée chez

  • Les enfants de 6 ans qui ont des numérations de CD4+ < 50/mcL

  • Les enfants de 2 à 6 ans qui ont des numérations de CD4+ < 75/mcL

  • Les enfants de 1 à 2 ans qui ont des numérations de CD4+ < 500/mcL

  • Les enfants de < 1 an qui ont des numérations de CD4+ < 750 cellules/mcL

L'azithromycine hebdomadaire ou la clarithromycine quotidienne sont les médicaments de choix; la rifabutine quotidienne représente une alternative.

Approche psychosociale des enfants infectés par le VIH

L'infection par le VIH chez un enfant affecte la famille entière. La surveillance sérologique de la fratrie et des parents est recommandée dans le cas des familles qui ont un enfant atteint d'une infection périnatale. Cela peut ne pas être nécessaire dans les familles exemptes d'infection connue par le VIH qui adoptent un enfant infecté par le VIH. Le médecin doit éduquer et conseiller de manière continue.

Une bonne hygiène et un comportement adéquat afin de réduire les risques pour les autres doivent être enseignés à l'enfant infecté par le VIH. La quantité d'information sur la maladie et quand elle sera donnée dépend de l'âge et de la maturité. Les grands enfants et les adolescents doivent être avertis de leur diagnostic et de la possibilité de transmission sexuelle et conseillés de manière appropriée. Les familles peuvent être peu disposées à partager le diagnostic avec les personnes extérieures à la famille proche du fait du risque d'isolement social. La sensation de culpabilité est fréquente. Les membres de la famille, y compris les enfants, peuvent devenir cliniquement immunodéprimés et nécessiter une consultation.

L'infection par le VIH n'étant pas contractée par les types de contact typiques chez l'enfant (p. ex., salive ou larmes), les enfants infectés par le VIH doivent être autorisés à fréquenter l'école sans restriction. De même, il n'existe aucune raison inhérente de restreindre la prise en charge familiale, l'adoption ou les soins accordés aux enfants infectés par le VIH. Les situations susceptibles de représenter un risque accru pour les autres (p. ex., morsures agressives ou présence de lésions cutanées exsudatives qui ne peuvent pas être recouvertes) peuvent nécessiter des précautions spéciales.

Le nombre de membres du personnel scolaire ayant connaissance de l'affection de l'enfant doit être restreint au minimum nécessaire pour assurer une prise en charge appropriée. La famille a le droit d'informer l'école, mais les personnes impliquées dans l'assistance et dans l'éducation d'un enfant infecté doivent respecter le droit à l'intimité de l'enfant. La révélation des informations doit être faite avec le consentement éclairé des familles ou des tuteurs légaux et l'assentiment de l'enfant selon son âge.

Vaccinations systématiques

Les principales exceptions sont les vaccins à virus et bactéries vivants (p. ex., BCG [bacille Calmette–Guérin]) qui doivent être évités ou utilisés uniquement dans certaines circonstances (voir tableau ).

Ni le vaccin antipolio virus vivant oral (qui n'est pas disponible aux États-Unis mais est encore utilisé dans d'autres parties du monde), ni le vaccin antigrippal vivant atténué ne sont recommandés; cependant, le vaccin antipoliomyélitique inactivé doit être administré selon le calendrier habituel, et la vaccination antigrippale par virus inactivé Vaccin antigrippal Selon les recommendations de l'OMS et des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), les vaccins contre la grippe sont modifiés tous les ans pour inclure les souches les plus fréquentes... en apprendre davantage doit être administrée chaque année.

Le vaccin rougeole-oreillons-rubéole Vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) Les vaccins contre la rougeole/ oreillons/ rubéole (vaccins ROR) protègent efficacement contre ces 3 infections. Historiquement, les sujets qui recevaient le vaccin ROR (rougeole-oreillons-rubéole)... en apprendre davantage vivant (ROR) et le vaccin contre la varicelle Vaccin contre la varicelle La vaccination contre la varicelle offre une protection efficace contre la varicelle. On ignore combien de temps dure la protection contre la varicelle. Mais les vaccins à virus vivants, comme... en apprendre davantage ne doivent pas être administrés aux enfants qui ont des manifestations d'immunosuppression sévère. Cependant, les vaccins rougeole-oreillons-rubéole et varicelle-zona (VZV) (séparément; non combinés sous forme de vaccin RORV, qui a un titre plus élevé de virus de la varicelle atténué, et dont la sécurité n'a pas été démontrée dans cette population) peuvent être administrés aux patients asymptomatiques en suivant le calendrier usuel et chez les patients qui ont eu des symptômes d'infection par le VIH mais qui ne sont pas sévèrement immunodéprimés (c'est-à-dire, ne sont pas dans la catégorie 3 [voir tableau dont le fait d'avoir un pourcentage de lymphocyte T CD4+ 15%). Si possible, les vaccins ROR et VZV doivent être administrés à partir de l'âge de 12 mois chez les patients symptomatiques pour accroître la probabilité d'une réponse immunitaire, c'est-à-dire, avant que le système immunitaire se détériore. La 2e dose peut être administrée 4 semaines plus tard, pour tenter d'induire une séroconversion aussi tôt que possible, bien que généralement un intervalle de 3 mois entre les doses de vaccin contre la varicelle soit préférable chez l'enfant non infecté de < 13 ans. Si le risque d'exposition à la rougeole est augmenté, comme pendant une épidémie, la vaccination doit être administrée à un âge plus précoce, comme à 6 à 9 mois.

Le vaccin oral vivant antirotavirus pourrait être administré selon le calendrier usuel Calendriers vaccinaux chez l'enfant La vaccination a été extrêmement efficace dans la prévention de maladies graves et dans l'amélioration de la santé dans le monde entier. Grâce aux vaccins, des infections qui étaient autrefois... en apprendre davantage aux sujets exposés au VIH ou aux nourrissons infectés par le VIH. Les données de sécurité et d'efficacité sont limitées chez le nourrisson symptomatique mais il existe très probablement globalement un bénéfice à la vaccination, en particulier dans les régions où le rotavirus provoque une mortalité importante.

Le vaccin BCG n'est pas recommandé aux États-Unis, car il s'agit d'une zone de faible prévalence de la tuberculose. Cependant, ailleurs dans le monde, en particulier dans les pays où la prévalence de la tuberculose est élevée, le BCG est couramment utilisé; beaucoup de ces pays ont également une forte prévalence du VIH chez les femmes enceintes. Le BCG en tant que vaccin bactérien vivant a causé des effets néfastes chez les enfants infectés par le VIH, mais protège probablement les enfants qui n'ont pas d'infection par le VIH et même certains enfants qui ont une infection par le VIH de contracter la tuberculose. Ainsi, l'OMS recommande-t-elle désormais que les enfants dont l'infection par le VIH est connue, même s'ils sont asymptomatiques, ne soient plus vaccinés par le BCG. Cependant, le BCG peut être administré aux nourrissons asymptomatiques dont le statut VIH est inconnu et qui sont nés de femmes infectées par le VIH, en fonction de l'incidence relative de la tuberculose et du VIH dans une région particulière. Le BCG peut également être administré aux nourrissons nés de femmes asymptomatiques de statut inconnu en ce qui concerne l'infection par le VIH.

Lorsqu'ils sont exposés à une maladie pouvant être prévenue par la vaccination (p. ex., rougeole, tétanos, varicelle), les enfants présentant une infection à VIH qui ont généralement des réponses immunologiques de mauvaise qualité aux vaccins, doivent être considérés comme prédisposés, indépendamment de leurs antécédents vaccinaux. Par conséquent, si cela est indiqué, l'enfant doit recevoir une immunisation passive par des immunoglobulines IV. Les IgIV doivent être également administrées à tous les membres de la famille non immunisés, qui ont été exposés à la rougeole.

Les enfants séronégatifs, vivant avec une personne symptomatique infectée par le VIH doivent recevoir le vaccin inactivé antipolio virus Vaccin contre la poliomyélite La vaccination extensive a quasiment éradiqué la polio au niveau mondial. Mais on observe cependant encore quelques cas de poliomyélite dans les régions où la vaccination est incomplète, comme... en apprendre davantage plutôt que le vaccin polio oral. Les vaccins contre la grippe (vaccins inactivés ou vivants), ROR, anti-varicelle et antirotavirus peuvent être administrés habituellement parce que ces virus vaccinaux ne sont généralement pas transmis par le vacciné. Les contacts familiaux pour adultes doivent recevoir la vaccination antigrippale annuelle (inactivés ou vivants) afin de réduire le risque de transmettre la grippe à la personne infectée par le VIH.

Des recommandations supplémentaires pour les enfants infectés par le VIH sont les suivantes

Tableau

Référence pour le traitement

  • 1. Kobayashi M, Farrar JL, Gierke R, et al: Use of 15-valent pneumococcal conjugate vaccine among U.S. children: Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71(37):1174–1181, 2022. doi: 10.15585/mmwr.mm7137a3

Transition vers les soins pour adultes

La transition des jeunes infectés par le VIH du système de soins pédiatriques au système de soins de l'adulte prend du temps et nécessite une planification préalable. Ce processus est actif et continu et n'implique pas simplement un adressage unique à une clinique ou à un cabinet d'adultes. Le modèle de soins pédiatriques a tendance à être centré sur la famille, et l'équipe de soins comprend une équipe pluridisciplinaire de médecins, infirmières, travailleurs sociaux et professionnels de la santé mentale; les jeunes infectés en périnatal peuvent avoir été pris en charge par une telle équipe pendant toute leur vie.

En revanche, le modèle de soins de l'adulte typique tend à être centré sur l'individu, et les praticiens impliqués peuvent pratiquer dans des cabinets séparés nécessitant des consultations multiples. Les soignants en cliniques et cabinets pour adultes traitent souvent de nombreux patients, et les conséquences des retards ou des rendez-vous manqués (qui peuvent être plus fréquents avec les adolescents) sont plus importantes. Enfin, les changements dans la couverture d'assurance à l'adolescence ou pour le jeune adulte peuvent également compliquer la transition des soins médicaux.

La planification de la transition sur plusieurs mois et des discussions ou des visites conjointes des adolescents avec les soignants pédiatriques et pour adultes peuvent permettre une transition plus douce et plus efficace. Une ressource concernant la transition des jeunes infectés par le VIH vers des soins pour adultes est à présent disponible à l'American Academy of Pediatrics (voir Transitioning HIV-Infected Youth Into Adult Health Care).

Pronostic de l'infection par le VIH chez le nourrisson et l'enfant

Dans l'ère pré-traitement antirétroviral, 10 à 15% des enfants des pays à ressources élevées et peut-être 50 à 80% des enfants des pays en voie de développement mouraient avant l'âge de 4 ans; cependant, avec des protocoles de traitement antirétroviral d'association appropriés, la plupart des enfants infectés par la maladie périnatale survivent jusqu'à l'adolescence et à l'âge adulte. Un nombre croissant de ces jeunes adultes infectés au cours de la période périnatale ont donné naissance à leurs propres enfants.

Néanmoins, si des infections opportunistes se produisent, en particulier la pneumonie à Pneumocystis, en cas d'atteinte neurologique progressive ou de sévère altération de l'état général, le pronostic est défavorable, à moins que le contrôle immunologique ou virologique ne soit de nouveau possible avec un traitement antirétroviral d'association. La mortalité due au Pneumocystis va de 5 à 40% si elle est traitée et presque 100% si elle n'est pas traitée. Le pronostic est également sévère pour ceux chez qui le virus est détecté précocement (c'est-à-dire, dès 7 jours de vie) ou qui développent des symptômes pendant la première année de vie.

Il n'existe qu'un seul cas bien documenté d'un adulte chez qui le VIH dont la réplication est fonctionnelle a été éradiqué (c'est-à-dire, la personne a été «guérie» pendant > 5 ans). Ces adultes ont chacun besoin d'une greffe de cellules souches hématopoïétiques pour la leucémie. Les cellules du donneur étaient homozygotes pour la mutation CCR5-delta 32, qui a rendu les lymphocytes greffés résistants à l'infection par le VIH à tropisme CCR5; par la suite, le VIH est resté indétectable. Il est probable que le traitement antirétroviral, l'ablation de la moelle osseuse et la maladie du greffon contre l'hôte aient contribué à ces guérisons.

Au moins un nourrisson né d'une mère infectée par le VIH qui n'a pas reçu de soins prénataux ou de traitement antirétroviral prénatal (ou intrapartum) a été initialement considéré comme guéri, mais après un suivi clinique il s'est avéré porter une infection persistante par le VIH. Ce nourrisson a reçu un traitement antirétroviral d'association à des doses élevées (qui ne sont pas encore considérées sûres et efficaces en utilisation générale) à partir du 2e jour de la vie jusqu'au 15e mois, après quoi il a été interrompu par inadvertance. Néanmoins, à l'âge de 24 mois le nourrisson n'avait pas de réplication détectable de l'ARN du virus (une «guérison fonctionnelle») mais un ADN proviral était détectable. Par la suite, cependant, la réplication du VIH a pu apparaître. Aucun nourrisson ou enfant n'a été définitivement guéri de son infection par le VIH, et on ne sait pas encore si la guérison est possible.

Ce qui est connu, cependant, est que l'infection à VIH est une infection traitable qui est déjà compatible avec une survie à long terme si un traitement antirétroviral efficace est administré. Les recherches futures permettront sans doute de découvrir des moyens d'améliorer la tolérance et l'efficacité du traitement antirétroviral et peut-être d'atteindre l'objectif d'un traitement curatif. L'interruption du traitement antirétroviral pendant la petite enfance, l'enfance ou l'âge adulte n'est actuellement, pas recommandée.

Prévention de l'infection par le VIH chez les nourrissons et les enfants

Prévention de la transmission périnatale

Un traitement antirétroviral prénatal approprié tente d'optimiser la santé maternelle, d'interrompre la transmission verticale ou transmission mère-enfant et de réduire la toxicité médicamenteuse in utero. Aux États-Unis et dans d'autres pays où les médicaments antirétroviraux et le dépistage du VIH sont facilement disponibles, le traitement par des médicaments antirétroviraux est standard pour toutes les femmes enceintes infectées par le VIH (voir traitement de l'infection par le VIH chez l'adulte Traitement L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est due à 1 de 2 rétrovirus similaires (VIH-1 et VIH-2) qui détruisent les lymphocytes CD4+ et perturbent le fonctionnement de l'immunité... en apprendre davantage Traitement ). Le test VIH rapide des femmes enceintes qui se présentent en travail sans résultats d'examens sérologiques VIH permet l'établissement immédiat de telles mesures.

Toutes les femmes enceintes infectées par le VIH doivent débuter un traitement antirétroviral d'association pour prévenir la transmission verticale ou transmission mère-enfant, ainsi que pour leur propre santé dès que le diagnostic d'infection par le VIH est posé et qu'elles sont prêtes à accepter de prendre le traitement antirétroviral. L'association du traitement antirétroviral est poursuivie pendant toute la grossesse. La grossesse n'est pas une contre-indication aux protocoles de traitement antirétroviral d'association; spécifiquement, ni le dolutégravir ni l'éfavirenz ne sont contre-indiqués au cours du 1er trimestre. Bien qu'un essai clinique au Botswana ait montré initialement un lien entre l'exposition périconceptionnelle au dolutégravir et une petite augmentation des anomalies du tube neural chez le nourrisson, l'augmentation apparente n'était plus présente après une étude approfondie, et, on ne sait pas si cette augmentation était vraiment due au dolutégravir ou à un autre facteur, tel qu'une carence en folates. La majorité des experts pensent que la femme infectée par le VIH recevant déjà un traitement antirétroviral d'association qui tombe enceinte doit continuer ce traitement, même pendant le 1er trimestre.

Une césarienne programmée avant le début du travail est recommandée si la charge virale en HIV plasmatique maternelle est > 1000 copies/mL. Si le travail a déjà commencé, il est moins certain que la césarienne contribue à une réduction supplémentaire de la transmission verticale ou transmission mère-enfant.

Lorsque les patientes sont au stade du travail, la zidovudine (ZDV) IV est administrée à la dose de 2 mg/kg IV pendant la première heure, puis 1 mg/kg/heure IV jusqu'à l'accouchement chez les femmes qui ont ≥ 1 des éléments suivants:

  • Charge virale plasmatique récente du VIH > 1000 copies/mL

  • Charge virale en VIH inconnue peu avant l'accouchement

  • On suppose que l'observance du traitement antirétroviral a été incomplète

De nombreux experts estiment à présent que la zidovudine (ZDV) IV n'est pas nécessaire chez les femmes pendant le travail qui reçoivent une association ART et qui ont une charge virale en ARN plasmatique du VIH < 50 copies/mL peu avant l'accouchement. Cependant, la zidovudine (ZDV) IV doit être envisagée chez les femmes qui ont une charge virale de 50 à 999 copies/mL à ou près de l'accouchement; elle peut fournir une protection supplémentaire contre la transmission périnatale.

Après l'accouchement, l'association de traitements antirétroviraux est poursuivie chez toutes les femmes, même celles qui n'ont jamais reçu de traitement antirétroviral.

Tous les nouveau-nés exposés au VIH doivent recevoir un traitement antirétroviral post-partum pour réduire le risque d'infection par le VIH. Le traitement doit commencer dès que possible, de préférence dans les 6 à 12 heures suivant l'accouchement. Le protocole antirétroviral est déterminé par les facteurs de risque maternels et infantiles de transmission périnatale du VIH (voir les recommandations du Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV's Maternal HIV Testing and Identification of Perinatal HIV Exposure).

Les protocoles préventifs sont classés comme

  • prophylaxie antirétrovirale

  • Traitement présomptif du VIH

Les nourrissons à faible risque sont candidats à la prophylaxie par antirétroviraux. Ce sont les nouveau-nés à terme nés de femmes qui ont eu une suppression virologique soutenue sous traitement antirétroviral (comme en témoigne une charge virale plasmatique en VIH < 50 copies/mL) à proximité de l'accouchement et chez lesquels il n'y a pas de problèmes liés à l'observance du traitement antirétroviral.

Les nourrissons à faible risque doivent recevoir une prophylaxie ARV par zidovudine (ZDV) 4 mg/kg par voie orale 2 fois/jour pendant les 4 premières semaines de vie. La zidovudine (ZDV) est l'épine dorsale de la prophylaxie infantile et est utilisée chez tous les nourrissons nés de femmes infectées par le VIH, quels que soient les facteurs de risque.

Certains experts recommandent d'administrer de la zidovudine (ZDV) pendant 2 semaines à des nourrissons sélectionnés nés à ≥ 37 semaines de gestation chez les femmes qui répondent aux critères de faible risque, qui ont reçu un traitement antirétroviral pendant plus de 10 semaines consécutives et qui ont maintenu une suppression virale pendant toute la durée de la grossesse (voir le Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV's Management of Infants Born to People with HIV Infection).

Les nourrissons à haut risque reçoivent un traitement présomptif du VIH (voir tableau ) avec un protocole à trois médicaments zidovudine, lamivudine et névirapine ou raltégravir (pour la posologie, voir tableau ) jusqu'à 6 semaines ou, rarement, plus longtemps. Cette thérapie est initialement prophylactique, mais sert aussi de traitement préliminaire en cas de confirmation ultérieure d'une infection par le VIH.

Très peu de médicaments antirétroviraux (notamment la zidovudine [ZDV], la névirapine, la lamivudine, l'abacavir et le raltégravir) sont considérés comme sûrs et efficaces chez les nourrissons âgés de < 14 jours et encore moins (seules la zidovudine, la lamivudine, la névirapine et, pour les prématurés tardifs, le raltégravir) disposent de données sur la posologie des prématurés. Le protocole de traitement antirétroviral optimal pour les nouveau-nés nés de femmes qui ont un virus résistant aux médicaments antirétroviraux est inconnu.

Les nourrissons qui ont par la suite un test virologique positif pour le VIH reçoivent un traitement antirétroviral à trois médicaments comme cela est approprié pour le traitement d'une infection par le VIH connue. Un expert en infection pédiatrique ou maternelle par le VIH doit être immédiatement consulté (voir informations à ClinicalInfo.HIV.gov ou au National Clinician Consultation Center). Les médecins peuvent également appeler la Perinatal HIV Consultation and Referral Services Hotline: 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765) pour des réponses à des questions concernant les interventions visant à réduire la transmission verticale du VIH et le diagnostic néonatal.

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Certaines mères infectées par le VIH qui vivent aux États-Unis ou dans d'autres pays où des sources d'alimentation sûres, abordables et alternatives sont disponibles peuvent choisir d'allaiter si elles reçoivent un traitement antirétroviral et ont une charge virale soutenue, indétectable. La décision d'allaiter au sein ne doit être prise qu'après des conseils et des discussions sur la prise de décision partagée. Certaines recommandations concernant la prophylaxie néonatale continue par des antirétroviraux associés à une fréquence accrue des tests diagnostiques ont été suggérées, mais on n'est pas parvenu à un consensus car les données sont incomplètes. Un expert en infection pédiatrique par le VIH doit être consulté (voir Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV's Infant Feeding for Individuals with HIV in the United States).

De plus, dans les pays où les maladies infectieuses et la dénutrition sont d'importantes causes de mortalité infantile précoce et où un lait maternisé sûr et abordable n'est pas disponible, la protection contre les risques de mort par infections respiratoires et gastro-intestinales obtenues par l'allaitement peut contre-balancer le risque de transmission du VIH. Dans ces pays, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande que les mères infectées par le VIH continuent d'allaiter pendant au moins 12 mois de vie du nourrisson (voir Guideline: Updates on HIV and Infant Feeding).

Le don à des banques de lait est contre-indiqué chez les femmes infectées par le VIH aux États-Unis et dans d'autres pays où des sources d'alimentation alternatives sûres et abordables sont disponibles.

La prémastication de la nourriture, pratiquée par certaines mères de jeunes enfants, est également contre-indiquée chez les femmes infectées par le VIH.

Prévention de la transmission chez l'adolescent

Puisque l'adolescent présente tout particulièrement un risque d'infection à VIH, il doit être éduqué, avoir accès aux tests VIH et connaître son statut sérologique. L'éducation doit comprendre des informations sur la transmission, les conséquences de l'infection et les stratégies préventives, y compris l'abstention de comportements à haut risque et l'engagement dans des pratiques sexuelles sûres (p. ex., utilisation correcte et continue du préservatif Préservatifs Les contraceptifs de barrière comprennent les préservatifs, les diaphragmes, les capes cervicales, et les éponges contraceptives. D'autres contraceptifs péricoitaux comprennent les spermicides... en apprendre davantage ) pour ceux qui sont sexuellement actifs. Les efforts doivent en particulier cibler les adolescents à risque élevé d'infection par le VIH, en particulier, les adolescents noirs et hispaniques, de sexe masculin, qui ont des rapports sexuels avec d'autres hommes parce que c'est aux États-Unis la population à plus forte croissance de nouvelles infections à VIH chez les jeunes; cependant, tous les adolescents doivent recevoir une éducation visant la réduction des risques.

Dans la plupart des États des États-Unis, un consentement éclairé est nécessaire pour la pratique du test et des informations doivent être fournies sur l'état sérologique du VIH. Les décisions concernant la divulgation du statut VIH à un partenaire sexuel sans le consentement du patient doivent être basées sur les éléments suivants:

  • Possibilité de violence entre partenaires intimes envers le patient après la divulgation au partenaire

  • Probabilité que le partenaire soit à risque

  • Si le partenaire a des raisons raisonnables de suspecter le risque et de prendre des précautions

  • Présence d'une obligation légale de refuser ou de divulguer de telles informations

Prophylaxie pré-exposition (PrEP)

La PrEP est l'utilisation de médicaments antirétroviraux par des sujets qui ne sont pas infectés par le VIH mais qui sont à risque élevé d'être infectés (p. ex., car ils ont un partenaire sexuel infecté par le VIH). Généralement, la PrEP est une association de fumarate de ténofovir disoproxil/emtricitabine (TDF/FTC); moins fréquemment, la PrEP est une association de ténofovir alafénamide/emtricitabine (TAF/FTC), qui a une efficacité très élevée. L'utilisation de la PrEP ne supprime pas la nécessité d'utiliser d'autres méthodes de réduction du risque d'infection par le VIH, dont l'utilisation des préservatifs et d'éviter les comportements à haut risque (p. ex., le partage de seringues).

Les données concernant les enfants nés de mères VIH-négatives qui prennent du ténofovir (TDF)/FTC (emtricitabine) PrEP pendant la grossesse sont incomplètes, mais actuellement, aucun effet indésirable n'a été rapporté chez les enfants nés de femmes infectées par le VIH traités par ténofovir (TDF)/FTC (emtricitabine). L'utilisation de la PrEP pour réduire le risque d'infection par le VIH chez l'utilisateur de drogues injectables est à l'étude.

Les adolescents aux États-Unis sont souvent confrontés à des obstacles lors de la recherche de services de prise en charge des infections sexuellement transmissibles et du VIH, en partie du fait de craintes concernant la confidentialité (c'est-à-dire, que leurs parents ou tuteurs soient informés). Ce qui a également constitué un obstacle à l'administration de la PrEP chez les adolescents. Les questions de coût (avec un possible absence de remboursement par une assurance) peuvent également être plus complexes pour les adolescents recevant la PrEP que pour les adultes recevant. Malgré ces obstacles potentiels, la PrEP pour les adolescents sexuellement actifs, en particulier ceux qui ont un comportement sexuel à haut risque, doit être fortement envisagée. Un recueil récent de lois sur le consentement des mineurs dans le cas des infections sexuellement transmissibles et des services au sujet du VIH est disponible pour guider les médecins (1 Référence PrEP L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est provoquée par le rétrovirus VIH-1 (et moins souvent par le rétrovirus VIH-2). L'infection entraîne une détérioration progressive... en apprendre davantage Référence PrEP ).

Des médicaments antirétroviraux injectables à longue durée d'action tels que le cabotégravir sont également à l'étude pour améliorer ultérieurement la PrEP dans les populations à haut risque qui font preuve d'une mauvaise observance des traitement médicamenteux. Pour les recommandations actuelles du Centers for Disease Control and Prevention (CDC), voir Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP). Pour plus de détails, voir PrEP to Prevent HIV and Promote Sexual Health du New York State Department of Health AIDS Institute.

Référence PrEP

  • 1. Nelson KM, Skinner A, Underhill K: Minor consent laws for sexually transmitted infection and HIV services. JAMA 328(7):674–676, 2022. doi: 10.1001/jama.2022.10777

Points clés

  • La plupart des cas de VIH chez le nourrisson et l'enfant résultent de la transmission verticale ou transmission mère-enfant avant ou lors de la naissance, ou au cours de l'allaitement dans les pays où les préparations pour nourrissons sûres et abordables ne sont pas disponibles.

  • Le traitement antirétroviral de la mère peut réduire l'incidence de la transmission verticale ou transmission mère-enfant de 25% à < 1%.

  • Les nouveau-nés nés de femmes infectées par le VIH sont traités pendant une courte période par des médicaments antirétroviraux (ARV) pour interrompre la transmission verticale ou transmission mère-enfant.

  • Diagnostiquer les enfants de < 18 mois par des tests qualitatifs d'ARN du VIH ou d'ARN/ADN (p. ex., amplification de l'ARN médiée par la transcription).

  • Diagnostiquer les enfants de > 18 mois en utilisant les tests immunoenzymatiques de l'association antigène/anticorps du VIH-1/2 de 4e génération suivis d'un test de deuxième génération de différenciation des anticorps VIH-1/2 et, si nécessaire, d'un dosage qualitatif de l'ARN du VIH-1.

  • Traiter de toute urgence tous les nourrissons infectés par le VIH âgés de < 12 mois; ceux âgés de 1 à 6 ans qui présentent des infections opportunistes définissant le stade 3 ou des numérations de CD4 < 500 cellules/mcL; et ceux de ≥ 6 ans qui ont des infections opportunistes définissant le stade 3 ou des numérations de CD4 < 200 mcL.

  • Traiter tous les autres enfants et adolescents infectés par le VIH dès que les problèmes d'observance sont évalués et pris en charge correctement par les enfants et leurs soignants/aidants.

  • Le traitement antirétroviral d'association est administré, de préférence en utilisant un produit d'association à dose fixe si cela est possible, pour améliorer la compliance.

  • Les adolescents qui n'ont pas d'infection à VIH peuvent recevoir la PrEP pour prévenir l'infection par le VIH, mais les questions de confidentialité et de coût peuvent être plus problématiques que pour les adultes recevant la PrEP.

  • Administrer une prophylaxie des infections opportunistes en fonction de l'âge et de CD4+.

Plus d'information

Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.

Voir le site du gouvernement des États-Unis suivant pour des informations sur le traitement médicamenteux, qui comprend les effets indésirables, le dosage (en particulier pour les informations sur les produits d'association à dose fixe) et les interactions médicamenteuses, le matériel éducatif et les liens rapides vers des sujets connexes:

Les ressources suivantes fournissent des informations sur divers autres aspects de prévention, de traitement et d'éducation du VIH/SIDA:

  • New York State Department of Health AIDS Institute HIV Clinical Guidelines Program: diffuse des lignes directrices cliniques pratiques, fondées sur des preuves qui promeuvent des soins médicaux de qualité pour les habitants de New York qui vivent avec et/ou sont à risque de contracter le VIH et certaines autres maladies

  • New York State Department of Health AIDS Institute: prophylaxie (PrEP) pré-exposition, éducation et formation à la prévention du VIH

  • New York State Department of Health AIDS Institute: des informations complètes concernant tous les aspects du VIH/SIDA, dont le traitement, la sensibilisation sociale, les ressources pour les consommateurs et la formation des professionnels

  • UNAIDS: des informations complètes sur la façon dont l'organisation dirige, préconise, coordonne et fournit un soutien technique nécessaire pour connecter le gouvernement, le secteur privé et les communautés et fournir des services vitaux pour le VIH

  • National Clinician Consultation Center: des directives et protocoles de traitement du VIH/SIDA à jour pour le traitement, la prévention et l'exposition au VIH/SIDA

  • Perinatal HIV Consultation and Referral Services Hotline 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765): Consultations cliniques 24 heures/24 et conseils gratuits sur le traitement des femmes enceintes infectées par le VIH et de leurs nourrissons

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