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Reflux vésico-urétéral

Par

Ronald Rabinowitz

, MD, University of Rochester Medical Center;


Jimena Cubillos

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Dernière révision totale sept. 2020| Dernière modification du contenu sept. 2020
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Selon la gravité, le reflux vésico-urétéral est une remontée de l'urine vésicale vers l'uretère et parfois dans le système collecteur rénal. Le reflux prédispose à des infections des voies urinaires, souvent récurrentes. Le bilan comprend une échographie des reins, des uretères et de la vessie avant et après miction, puis une cysto-urétroscopie mictionnelle radioscopique. Le traitement dépend de la cause et de la gravité.

Étiologie

Le reflux vésico-urétéral est le plus souvent dû à une anomalie congénitale de la formation de la jonction urétérovésicale. En cas d'anomalie de formation du segment intramural de l'uretère, la jonction urétérovésicale ne remplit pas sa fonction normale de clapet, ce qui permet le reflux rétrograde de l'urine vésicale dans l'uretère et le bassinet. Le reflux peut survenir même lorsque le tunnel est d'ordinaire suffisamment occlusif si la pression vésicale augmente en raison d'une obstruction de l'évacuation vésicale ou d'un trouble mictionnel. Le dysfonctionnement mictionnel comprend des mictions rares et/ou une constipation Constipation chez l'enfant Jusqu'à 5% des consultations au cabinet du pédiatre ont pour motif la constipation. Elle est définie comme un retard ou des difficultés de défécation. La fréquence et la consistance normales... en apprendre davantage , ce qui peut retarder la résolution du reflux vésico-urétéral.

Physiopathologie

Le reflux de l'urine de la vessie vers l'uretère peut léser le haut appareil par infection bactérienne et parfois par augmentation de la pression hydrostatique. Les bactéries du bas appareil urinaire sont facilement véhiculées par l'urine refluant dans le haut appareil, entraînant une infection récidivante du parenchyme rénal, avec un risque de cicatrice. Les cicatrices rénales peuvent finir par provoquer une hypertension et parfois un dysfonctionnement rénal. Le reflux vésico-urétéral est une cause fréquente d’infection urinaire Infections urinaires chez l'enfant L'infection des voies urinaires est définie par la présence de ≥ 5 × 104 colonies/mL dans un prélèvement d'urines recueilli par sondage ou, chez le grand enfant, par prélèvements répétés avec... en apprendre davantage chez l’enfant; un reflux vésico-urétéral est retrouvé chez environ 30 à 40% des nourrissons et jeunes enfants présentant des infections urinaires.

Symptomatologie

Les enfants présentent généralement des antécédents d'hydronéphrose fœtale, d'infection urinaire fébrile ou de dépistage dans la fratrie. Rarement, les enfants présentent une hypertension, ce qui est plus fréquemment une conséquence à long terme des cicatrices rénales. Les enfants qui ont une infection urinaire peuvent avoir de la fièvre, des douleurs abdominales ou de l'hypochondre, une dysurie, une pollakiurie, une incontinence par impériosité, des accidents d'incontinence ou, rarement, une hématurie.

Diagnostic

  • Échographie

  • Urétrocystographie permictionnelle mictionnelle

  • Parfois, scintigraphie

Un ECBU est effectué pour détecter l'infection. Chez le nourrisson et le jeune enfant, un prélèvement par cathéter est habituellement nécessaire.

L'évaluation comprend une échographie des reins, des uretères et de la vessie avant et après la miction, puis une cystographie mictionnelle par radioscopie. Une échographie rénale permet d'évaluer les reins leur taille, l'existence d'une hydronéphrose, et des cicatrices. L'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle est utilisée pour diagnostiquer le reflux vésico-urétéral et évaluer d'autres anomalies de la vessie. La cystographie isotopique (cystographie radionucléide) permet de surveiller le reflux. L'atteinte infectieuse ou cicatricielle de la corticale rénale peut être au mieux diagnostiquée par une scintigraphie au succimer (acide dimercaptosuccinique) lorsqu'elle est indiquée. Les examens urodynamiques, le cas échéant, peuvent montrer une pression intravésicale élevée.

  • Minime: grades I et II

  • Moyen: grade III

  • Grave: grades IV et V

Tableau
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Traitement

  • Parfois, antibiothérapie préventive

  • Parfois, une injection sous-muqueuse d'un produit biocompatible ou une réimplantation urétéro-vésicale

Le reflux vésico-urétéral léger à modéré disparaît souvent spontanément en quelques mois ou quelques années. Il est très important de faire en sorte que les enfants ne soient pas infectés. Auparavant, les enfants qui ont un reflux vésico-urétéral léger à modéré recevait une prophylaxie antibactérienne quotidienne, mais il n'y a actuellement plus de consensus concernant cette pratique. La plupart des urologues pédiatriques recommandent des antibiotiques prophylactiques en cas de reflux vésico-urétéral sévère, à tous les âges, pour les reflux vésico-urétéral chez l'enfant < 2 ans de grades III à V et chez les enfants qui ont des infections urinaires fébriles récurrentes indépendamment du grade de reflux vésico-urétéral. Il existe de nombreuses recommandations en fonction de l'âge et en fonction du poids pour les antibiotiques, mais, généralement, chez les enfants, le triméthoprime/sulfaméthoxazole est administré au coucher, la nitrofurantoïne à l'heure du dîner et la céphalexine 2 fois/jour.

Un reflux vésico-urétéral sévère, accompagné de pressions intravésicales élevées est traité par des médicaments anticholinergiques (p. ex., oxybutynine, succinate de solifénacine) et rarement par la chirurgie (comme la toxine botulique ou une augmentation de la vessie). Les patients qui ont un dysfonctionnement de la vessie ou de l'intestin tirent profit de modifications du comportement avec ou sans biofeedback.

Le reflux symptomatique (p. ex., infections récidivantes, retard de croissance rénale, fibrose rénale) est traité par injection endoscopique d'un agent volumétrique (p. ex., dextranomère/acide hyaluronique) ou par réimplantation urétérale.

Surveillance

L'anamnèse, l'examen clinique (dont la mesure de la pression artérielle), les examens de laboratoire avec une analyse d'urine (pour rechercher une hématurie et une protéinurie) et une mesure de la créatinine sérique et l'imagerie par une urétrocystographie permictionnelle mictionnelle et l'échographie sont effectuées à intervalles réguliers en fonction de l'âge de l'enfant et la gravité du reflux et des complications associées. Généralement, les enfants de < 2 ans subissent une échographie tous les 4 à 6 mois (plus fréquemment chez les enfants atteints de néphropathie importante visible sur l'échographie); les enfants plus âgés ont une échographie tous les 6 à 12 mois. Les cystographies mictionnelles peuvent être répétées tous les 1 à 2 ans (intervalles plus longs pour le reflux vésico-urétéral de grade supérieur, le reflux vésico-urétéral bilatéral et/ou les enfants plus âgés).

Points clés

  • Le reflux vésico-urétéral est le plus souvent dû à une anomalie congénitale de la formation de la jonction urétérovésicale.

  • Le reflux de l'urine de la vessie dans l'uretère peut provoquer une infection bactérienne des voies urinaires supérieures; environ 30 à 40% des nourrissons et des nouveau-nés qui ont des infections urinaires ont un reflux vésico-urétéral.

  • Diagnostiquer par l'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle.

  • Surveiller par échographie et l'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle sériée.

  • Le reflux vésico-urétéral peu important ou modéré disparaît souvent spontanément, mais s'il est plus grave, il peut nécessiter une intervention chirurgicale.

  • Les enfants qui ont un reflux vésico-urétéral nouvellement diagnostiqué reçoivent des antibiotiques en prévention en fonction de la gravité et de l'évolution clinique.

  • Évaluer les enfants propres (allant aux toilettes) à la recherche d'un dysfonctionnement au niveau mictionnel et les traiter de manière appropriée.

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