La radiothérapie du cancer peut être curative à elle seule ou en association avec d'autres traitements (voir aussi Revue générale du traitement des cancers), en particulier pour les tumeurs radiosensibles, localisées et qui peuvent être complètement englobées dans un champ d'irradiation. La radiothérapie associée à la chirurgie ou associée à la thérapie systémique et à la chirurgie peut améliorer les taux de guérison et permettre une chirurgie plus limitée. La radiothérapie peut être administrée avant une chirurgie ou une chimiothérapie (thérapie néoadjuvante) ou après une chirurgie ou une chimiothérapie (traitement adjuvant).
La radiothérapie peut être palliative même en cas de guérison impossible:
Pour les tumeurs cérébrales: elle prolonge l'autonomie du patient et prévient les complications neurologiques
Dans le cas des cancers comprimant la moelle épinière: elle empêche la progression des déficits neurologiques
Pour les syndromes de la veine cave supérieure: elle lève l'obstruction
En cas de lésions osseuses douloureuses: elle soulage généralement les symptômes
Les rayonnements ne peuvent détruire les cellules cancéreuses sans détruire aussi certaines cellules normales adjacentes. Par conséquent, le risque de lésion des tissus normaux doit être évalué par rapport au gain potentiel. L'effet final d'une dose d'irradiation dépend de nombreux facteurs, dont
Type de rayonnement (p. ex., photons, électrons, protons, particules alpha, type de radionucléide)
Dose, schéma d'administration, fractionnement (la façon dont la dose est répartie dans le temps)
Radiosensibilité du cancer (probabilité de mort cellulaire)
Les cellules cancéreuses sont généralement lésées de manière sélective du fait de leur activité métabolique et de leur prolifération élevées. Le tissu normal se répare plus efficacement.
Les éléments importants à prendre en considération pour utiliser la radiothérapie sont les suivants:
Dose et schéma d'administration
Fractionnement
Capacité à cibler avec précision le cancer
Volume cible
Configuration des faisceaux de rayonnement
Distribution de la dose
Le traitement est adapté pour tirer profit de la cinétique cellulaire du cancer afin de maximiser les dommages causés au cancer et de minimiser les lésions des tissus normaux.
Les séances de radiothérapie débutent par un positionnement précis du patient. Des moules en mousse ou des masques en plastique sont souvent fabriqués pour conserver le même positionnement à chaque séance. On utilise des capteurs à guidage laser. Un protocole habituel consiste en de fortes doses journalières administrées sur plusieurs semaines en traitement palliatif ou de plus petites doses administrées 1 fois/jour 5 jours/semaine pendant 6 à 8 semaines en traitement curatif.
Types de radiothérapie
Il existe plusieurs types de radiothérapie, dont:
Radiothérapie externe
Radiothérapie stéréotaxique
Radiothérapie conformationnelle
Curiethérapie
Radionucléides systémiques
Radiothérapie externe
La radiothérapie externe peut être réalisée par
Photons (rayonnement gamma)
Électrons
Protons
Le rayonnement gamma délivré par un accélérateur linéaire est le type de radiothérapie le plus courant. L'irradiation des tissus sains adjacents peut être limitée grâce aux "techniques de conformation", qui limitent la dispersion en bordure de champ.
La radiothérapie par faisceau d'électrons a une pénétration tissulaire réduite; elle est plus adaptée aux tumeurs cutanées et aux cancers superficiels. Des électrons de différentes énergies sont utilisés selon la profondeur de pénétration souhaitée et le type de tumeur.
La protonthérapie présente des avantages par rapport aux rayonnements gamma en ce qu'elle délivre l'énergie en profondeur à partir de la surface, alors que les rayonnements gamma lèsent tous les tissus le long du trajet du faisceau. La protonthérapie permet également de délimiter une zone précise, ce qui peut permettre de moins léser le tissu adjacent et elle est ainsi particulièrement intéressante pour le traitement des tumeurs de l'œil, de la base du cerveau et du rachis.
Radiothérapie stéréotaxique
La radiothérapie stéréotaxique utilise de multiples faisceaux précisément focalisés avec une localisation stéréotaxique d'une tumeur pour délivrer une dose unique élevée ou de multiples doses fractionnées sur une petite cible endocrânienne ou autre. Les faisceaux sont délivrés sous de nombreux angles différents qui se rejoignent tous au niveau de la tumeur, passant ainsi à travers de nombreuses zones de tissus sains sur le chemin de la tumeur; la tumeur reçoit donc une dose de rayonnement beaucoup plus élevée que n'importe lequel des tissus sains environnants. La thérapie stéréotaxique est fréquemment utilisée pour traiter les métastases du système nerveux central. Les avantages comprennent la destruction complète de la tumeur lorsque la chirurgie conventionnelle serait impossible, et peu d'effets indésirables. Les inconvénients comprennent des limites concernant la taille de la zone qui peut être traitée et le danger potentiel pour les tissus adjacents en raison de la dose élevée de rayonnement. En outre, la radiothérapie stéréotaxique ne peut pas être employée partout dans l'organisme. Les patients doivent être immobilisés et la zone cible maintenue complètement immobile.
Radiothérapie conformationnelle
En radiothérapie conformationnelle, la technologie d'imagerie permet au faisceau de rayonnement d'être adapté aux dimensions de la tumeur, ce qui permet un ciblage plus précis.
Curiethérapie
La curiethérapie consiste à introduire des sources radioactives à l'intérieur même du foyer tumoral (p. ex., dans la prostate ou le col de l'utérus). Généralement, le positionnement est guidé par la TDM ou l'échographie. La curiethérapie permet d'obtenir des doses de rayonnement efficaces plus élevées sur une plus longue période que ce qui pourrait être accompli par une radiothérapie externe fractionnée.
Radionucléides systémiques
Les radionucléides systémiques peuvent diriger le rayonnement vers le cancer dans les organes qui ont des récepteurs spécifiques pour la captation de l'isotope (c.-à-d., l'iode radioactif pour le cancer de la thyroïde) ou lorsque le radionucléide est fixé à un anticorps monoclonal (p. ex., iode-131 plus tositumomab pour le lymphome non hodgkinien). Les isotopes peuvent également pallier les métastases osseuses (c'est-à-dire strontium ou radium radioactifs dans le cancer de la prostate).
D'autres produits ou d'autres stratégies, tels que la chimiothérapie néoadjuvante, peuvent sensibiliser les tissus tumoraux à la radiothérapie et ainsi augmenter son efficacité.
Effets indésirables de la radiothérapie
L'irradiation peut endommager tout tissu sain interposé.
Les effets indésirables aigus dépendent de la région recevant l'irradiation et peuvent comprendre
Léthargie
Fatigue
Mucite
Manifestations cutanées (érythème, prurit, desquamation)
Œsophagite
Pneumopathie
Hépatite
Signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhée, ténesme)
Signes génito-urinaires (pollakiurie, impériosité, dysurie)
Myélosuppression
Complications tardives
Les complications tardives de la radiothérapie comprennent la cataracte, la kératite et des lésions rétiniennes si l'œil se trouve dans le champ de traitement. D'autres complications tardives dépendent de la zone traitée et comprennent l'hypopituitarisme, la xérostomie, l'hypothyroïdie, la pneumopathie, la péricardite, la sténose œsophagienne, l'hépatite, les ulcères, la gastrite, la néphrite, la stérilité, la sténose vaginale, les rétractions musculaires et les cardiopathies artérioscléreuses.
L'irradiation des tissus sains peut retarder la cicatrisation et gêner des traitements ultérieurs ou une intervention chirurgicale. Par exemple, l'irradiation de la tête et du cou compromet la cicatrisation après des soins dentaires (p. ex., réparation, extraction) et ne doit donc être administrée qu'après que les soins dentaires nécessaires ont été effectués.
La radiothérapie peut augmenter le risque de développer des cancers secondaires, en particulier des leucémies, des sarcomes et des cancers de la thyroïde ou du sein. Le pic d'incidence survient 5 à 20 ans après l'exposition et dépend de l'âge du patient au moment du traitement (1). Par exemple, la radiothérapie thoracique pour un lymphome de Hodgkin chez les adolescentes entraîne un risque plus élevé de cancer du sein que le même traitement chez la femme adulte.
Référence sur les effets indésirables de la radiothérapie
1. Khanna L, Prasad SR, Yedururi S, et al: Second Malignancies after Radiation Therapy: Update on Pathogenesis and Cross-sectional Imaging Findings. Radiographics 41(3):876–894, 2021. doi:10.1148/rg.2021200171
