Le zona (herpes zoster) est une infection qui apparaît lorsque le virus varicelle-zona à l'état latent se réactive dans un ganglion nerveux sensitif de la racine rachidienne postérieure. Les symptômes débutent habituellement par une douleur le long du dermatome atteint, suivie après 2 à 3 jours d'une éruption vésiculeuse qui est habituellement diagnostique. Le traitement comprend des antiviraux idéalement administrés dans les 72 heures suivant l'apparition des lésions cutanées.
(Voir Revue générale des infections à virus herpétiques.)
La varicelle et le zona (herpes zoster) sont provoqués par le virus varicelle-zona (herpèsvirus humain 3); la varicelle est la phase aiguë primaire de la maladie virale et zona (herpes zoster) est la réactivation du virus de la phase latente.
Le zona (herpes zoster) provoque une inflammation des ganglions de la racine sensorielle, la peau du dermatome associé et parfois, les cornes postérieures et antérieures de la substance grise, les méninges et les racines antérieures et postérieures. L'herpès zoster est fréquemment observé chez les personnes âgées et les personnes porteuses du VIH et est plus fréquent et plus grave chez les patients immunodéprimés parce que l'immunité à médiation cellulaire chez ces patients est diminuée. Il n'existe aucun précipitant efficace.
Symptomatologie de l'herpès zoster
Une douleur lancinante, une sensation anormale se développe sur le site atteint, suivie après 2 à 3 jours d'une éruption, habituellement des poussées de vésicules sur une base érythémateuse. Le site est habituellement adjacent à 1 ou plusieurs dermatomes dans la région thoracique ou lombaire, bien que quelques lésions satellites puissent également apparaître. Les lésions sont généralement unilatérales et ne traversent pas la ligne médiane du corps. Le site est habituellement hyperesthésique et la douleur associée peut être intense. Les lésions continuent à se développer habituellement pendant 3 à 5 jours.
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L'herpès zoster (zona) peut s'étendre à d'autres régions de la peau et à d'autres organes, en particulier chez un patient immunodéprimé.
Le zona géniculé (syndrome de Ramsay Hunt, zona (herpès zoster) auriculaire [oticus]) résulte de l'atteinte du ganglion géniculé. On observe une douleur auriculaire, une paralysie faciale et parfois des vertiges. Des vésicules se développent dans le conduit auditif externe et le goût peut être perdu au niveau des 2/3 antérieurs de la langue.
Le zona (herpès zoster) ophtalmique résulte de l'atteinte du ganglion de Gasser, il est accompagné d'une douleur et d'une éruption vésiculeuse autour de l'œil et sur le front et au niveau du territoire V1 de la branche ophtalmique de la 5e (trigéminal) paire de nerfs crâniens. La pathologie oculaire peut être grave. La présence de vésicules au bout du nez (signe de Hutchinson) indique l'atteinte de la branche nasociliaire et ophtalmique et à plus haut risque de maladie oculaire grave. Cependant, l'atteinte oculaire peut survenir en l'absence de lésions sur la pointe du nez. Une consultation ophtalmologique est nécessaire en cas de zona de distribution V1.
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Le zona endobuccal est rare, mais peut entraîner une nette distribution unilatérale des lésions. Il n'apparaît aucun symptôme prodromique intra-oral.
Référence pour la symptomatologie
1. Yawn BP, Wollan PC, Kurland MJ, St Sauver JL, Saddier P. Herpes zoster recurrences more frequent than previously reported. Mayo Clin Proc 86(2):88-93, 2011. doi:10.4065/mcp.2010.0618
Névralgie post-herpétique
Jusqu'à 6% des patients qui ont un zona (herpes zoster) feront un autre épisode (1), bien que ce pourcentage puisse être plus élevé chez les hôtes immunodéprimés. Cependant, de nombreux patients, en particulier les patients âgés, ont une douleur localisée d'intensité variable durant > 3 mois à partir de la dernière lésion croûteuse dans la distribution concernée (névralgie post-herpétique).
Pièges à éviter
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La douleur de la névralgie post-zostérienne peut être aiguë, intermittente ou permanente et parfois invalidante. Elle peut persister pendant des mois ou des années ou définitivement.
Diagnostic du zona (herpes zoster)
L'anamnèse et l'examen clinique
Le zona (herpes zoster) est suspecté devant une éruption caractéristique et, parfois, même avant l'apparition de l'éruption si les patients ont des douleurs caractéristiques au niveau d'un dermatome. Le diagnostic est habituellement basé sur les éruptions qui sont pratiquement pathognomoniques.
Si le diagnostic est équivoque, un test de Tzanck mettant en évidence des cellules géantes multinucléées peut confirmer une infection mais le test de Tzanck est positif pour le zona (herpes zoster) et le virus herpes simplex. Le virus herpes simplex (HSV) peut produire des lésions presque identiques, mais à la différence du zona (herpes zoster), il tend à récidiver et n'est pas localisé au niveau d'un dermatome. Les virus peuvent être différenciés par culture ou par Polymerase Chain Reaction (PCR). La détection de l'antigène à partir d'un prélèvement de biopsie peut également être utilisée pour détecter le zona.
Traitement du zona
Traitement symptomatique
Antiviraux (acyclovir, famciclovir, valacyclovir), en particulier, chez les patients immunodéprimés
Les compresses humides ont un effet sédatif, mais souvent des antalgiques systémiques sont nécessaires.
Pour le traitement du zona (herpes zoster) ophtalmique, il convient de consulter un ophtalmologiste. Pour le traitement du zona (herpes zoster) auriculaire, il convient de consulter un otorhinolaryngologiste.
Thérapie antivirale
Un traitement par antiviraux oraux diminue la gravité et la durée de la phase aiguë de l'éruption et diminue la fréquence des complications sévères chez le patient immunodéprimé; il peut réduire l'incidence de la névralgie post-herpétique. Chez les patients immunocompétents, le traitement antiviral est souvent réservé à ceux qui ont ≥ 50 ans chez qui le bénéfice est le plus important. Le traitement est également indiqué en cas de douleur sévère, d'éruption faciale en particulier autour de l'œil et chez les patients immunodéprimés.
Le traitement de l'herpes zoster doit débuter dès que possible, idéalement pendant la phase prodromique et risque d'être inefficace s'il est administré > 72 heures après l'apparition des lésions cutanées, en particulier en l'absence de lésions nouvellement formées. Le famciclovir et le valacyclovir ont une meilleure biodisponibilité par voie orale que l'acyclovir, et donc pour le zona, ils sont généralement préférés. Les corticostéroïdes ne diminuent pas l'incidence des névralgies post-herpétiques.
Dans le cas des patients moins sévèrement immunodéprimés, le famciclovir, le valacyclovir, ou l'acyclovir par voie orale sont une option raisonnable; le famciclovir et le valacyclovir sont préférés. Chez les patients gravement immunodéprimés, l'acyclovir intraveineux est recommandé. Certains experts recommandent un traitement au-delà de 7 à 10 jours, jusqu'à ce que toutes les lésions soient croûteuses, chez les patients immunodéprimés.
Bien que les données relatives de sécurité de l'acyclovir et du valacyclovir durant la grossesse soient rassurantes, la sécurité des traitements antiviraux pendant la grossesse n'est pas fermement établie. La varicelle congénitale pouvant résulter d'une varicelle maternelle mais rarement d'un zona maternel, le bénéfice potentiel du traitement des patientes enceintes doit l'emporter sur les risques possibles pour le fœtus. Les femmes enceintes présentant une éruption cutanée sévère, une douleur sévère ou un zona ophtalmique peuvent être traitées, de préférence par l'acyclovir, car son utilisation pendant la grossesse est plus longue par rapport à d'autres médicaments, bien que le valacyclovir reste une option. Il existe peu de données concernant l'innocuité du famciclovir pendant la grossesse, il n'est donc généralement pas recommandé chez la femme enceinte.
Prise en charge de la névralgie post-herpétique
La prise en charge de la névralgie post-zostérienne peut être particulièrement difficile. Les traitements comprennent la gabapentine, la prégabaline, les antidépresseurs cycliques, la pommade locale à la capsaïcine ou à la lidocaïne et l'injection de toxine botulique. Des antalgiques opiacés peuvent s'avérer nécessaires. Une administration par voie intrathécale de méthylprednisolone peut être utile.
Prévention du zona
Un vaccin recombinant contre le zona est recommandé chez les adultes de ≥ 50 ans, qu'ils aient eu ou non un zona ou qu'ils aient reçuou non le vaccin vivant atténué; 2 doses du vaccin recombinant contre le zona sont administrées à 2 à 6 mois d'intervalle (pour plus d'informations, voir Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines). Le vaccin contre le zona recombinant est également recommandé chez les adultes de ≥ 19 ans qui sont ou seront immunodéprimés ou immunodéprimés en raison d'une maladie ou d'un traitement, y compris ceux qui ont des antécédents de varicelle, de vaccin contre la varicelle ou le zona (pour plus d'informations, voir Use of Recombinant Zoster Vaccine in Immunocompromised Adults Aged ≥ 19 Years: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices-Unites States, 2022).
Une étude observationnelle post-commercialisation a observé un risque accru de syndrome de Guillain-Barré pendant les 42 jours suivant la vaccination par le vaccin recombinant contre le zona, par conséquent certains médecins évitent le vaccin recombinant contre le zona chez les patients qui ont des antécédents de syndrome de Guillain-Barré (voir FDA Requires a Warning about Guillain-Barré Syndrome (GBS) be Included in the Prescribing Information for Shingrix).
L'ancien vaccin vivant atténué n'est plus disponible aux États-Unis, mais reste disponible dans de nombreux autres pays. Le nouveau vaccin recombinant semble offrir une bien meilleure protection à long terme que l'ancien vaccin contre le zona à dose unique atténué vivant (qui est une version à plus forte dose du vaccin contre la varicelle). Dans un grand essai clinique, le vaccin contre le zona recombinant a été efficace à environ 97% dans la prévention du zona (1). Le vaccin vivant atténué est contre-indiqué chez les patients immunodéprimés.
Référence pour la prévention
1. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al: Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med 372(22):2087-96, 2015. Epub 2015 Apr 28. PMID: 25916341. doi: 10.1056/NEJMoa1501184
Points clés
L'herpès zoster est provoqué par la réactivation d'un virus varicelle-zona (cause de la varicelle) après une phase de latence.
Une éruption cutanée douloureuse, habituellement des groupes de vésicules sur une base érythémateuse, se développe sur un ou plusieurs dermatomes adjacents.
Moins de 4% des patients auront un autre épisode de zona, mais beaucoup, en particulier les personnes âgées, présenteront une douleur persistante ou récidivante pendant des mois ou des années (névralgie post-herpétique).
Antiviraux (acyclovir, famciclovir, valacyclovir), en particulier, chez les patients immunodéprimés.
Des antalgiques sont souvent nécessaires.
Les adultes ≥ 50 ans et les adultes ≥ 19 ans qui sont immunodéprimés et à risque de zona doivent recevoir un vaccin recombinant contre le zona, qu'ils aient ou non eu un zona.
Plus d'information
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