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Variole

(Variole)

Par

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Dernière révision totale avr. 2019| Dernière modification du contenu avr. 2019
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La variole est une maladie extrêmement contagieuse due au virus de la variole, un orthopoxvirus. Elle est responsable d'une mortalité allant jusqu'à 30%. L'infection naturelle a été éradiquée. La principale préoccupation vient du bioterrorisme. Des signes généraux sévères et une éruption pustuleuse caractéristique se développent. Le traitement est généralement symptomatique et potentiellement par des médicaments antiviraux. La prévention consiste dans la vaccination, qui est sélective, en raison des risques qu'elle implique.

Aucun cas de variole n'a été observé dans le monde depuis 1977 grâce à la vaccination mondiale. En 1980, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a recommandé l'arrêt de la vaccination antivariolique systématique. Les États-Unis ont arrêté la vaccination systématique en 1972. L'homme est le seul hôte naturel du virus de la variole, qui ne peut pas survivre > 2 jours à l'extérieur de l'hôte, l'OMS a donc déclaré l'infection naturelle éradiquée.

Les préoccupations concernant le bioterrorisme utilisant le virus de la variole dans les instituts de recherche qui le conservent ou même de virus créés artificiellement soulèvent la possibilité d'une récidive (voir Agents biologiques comme armes et CDC: Smallpox: Bioterrorism).

Physiopathologie

Il existe au moins 2 souches de virus de la variole:

  • La variole majeure (variole classique), la souche la plus virulente

  • La variole mineure (alastrim), la souche moins virulente

La variole est à transmission interhumaine par inhalation ou, de façon moins efficace, par contact direct. Les vêtements ou la literie contaminée peuvent également transmettre l'infection. L'infection est plus contagieuse pendant les 7–10 premiers jours suivant l'apparition de l'éruption. Une fois qu'une croûte se forme sur les lésions cutanées, l'infectivité diminue.

Le taux d'attaque peut aller jusqu'à 85% des personnes non vaccinées et l'infection peut entraîner, à partir de chaque cas primitif, jusqu'à 4 à 10 cas secondaires. Cependant, l'infection a tendance à se propager lentement et principalement chez les contacts proches.

Le virus envahit la muqueuse oropharyngée ou respiratoire et se multiplie dans les ganglions lymphatiques régionaux, responsable d'une virémie secondaire. Il finit par atteindre de petits vaisseaux sanguins du derme et de la muqueuse oropharyngée. Les autres organes sont rarement atteints cliniquement, sauf parfois le système nerveux central, avec une encéphalite. Une infection bactérienne secondaire peut se développer sur la peau, les poumons et les os.

Symptomatologie

Variole majeure

La période d'incubation de la variole majeure est de 10–12 jours (entre 7 et 17 jours), suivie d'une période prodromique de 2–3 jours faite de fièvre, de céphalées, de lombalgies et d'une sensation de malaise extrême. Parfois des douleurs abdominales et des vomissements surviennent. Après cette période, des lésions maculopapuleuses se développent sur la muqueuse oropharyngée, le visage et les bras et s'étendent rapidement au tronc et aux jambes. Les lésions oropharyngiennes s'ulcèrent rapidement. Après 1 ou 2 jours, les lésions cutanées deviennent vésiculeuses puis pustuleuses. Les pustules sont plus denses sur le visage et les extrémités que sur le tronc et peuvent apparaître sur les paumes des mains. Les pustules sont rondes, tendues et profondes. Les lésions cutanées de la variole, contrairement à celles de la varicelle, sont toutes au même stade de développement sur une même partie du corps. Après 8 ou 9 jours, les pustules forment une croûte. Une cicatrice résiduelle importante est caractéristique.

La mortalité est d'environ 30%. La mort est due à une réponse inflammatoire massive provoquant un choc et une défaillance multiviscérale, et elle survient généralement au cours de la 2e semaine de la maladie.

Environ 5–10% des patients atteints de variole développent une variante hémorragique ou maligne.

La forme hémorragique est rare et provoque des prodromes plus brefs et plus intenses, suivis d'un érythème généralisé et d'une hémorragie cutanée et muqueuse. Le décès survient toujours en 5 ou 6 jours.

La forme maligne a des prodromes sévères similaires, suivis de l'apparition de lésions cutanées confluentes, plates et non pustuleuses. Chez les survivants, l'épiderme desquame souvent.

Variole mineure

La variole mineure est responsable de symptômes semblables mais beaucoup moins sévères, avec une éruption moins étendue.

La mortalité est < 1%.

Diagnostic

  • Polymerase Chain Reaction (PCR)

  • Microscopie électronique

Sauf exposition documentée en laboratoire ou de suspicion de bioterrorisme, seuls les patients qui répondent à la définition du cas clinique de la variole doivent être testés en raison du risque que les résultats des tests puissent être faussement positifs. Un algorithme pour évaluer le risque de variole en cas de fièvre et d'éruption est disponible sur le site web du CDC (CDC Algorithm Poster for Evaluation of Suspected Smallpox).

Le diagnostic de variole est confirmé par la mise en évidence de la présence de l'ADN variolique par PCR des prélèvements vésiculeux ou pustuleux. Sinon, le virus peut être identifié par microscopie électronique ou culture virale de grattages des lésions cutanées et confirmé ultérieurement par PCR. Les cas de variole suspectée doivent être immédiatement signalés aux autorités sanitaires locales ou au CDC au numéro de téléphone 770–488–7100. Ces centres organisent alors les examens complémentaires dans un laboratoire à niveau de confinement élevé (niveau de biosécurité 4).

Des tests de détection d'antigène au lit du malade sont en cours de développement.

Traitement

  • Soins de support

  • Isolement

  • Éventuellement tecovirimat, envisager le cidofovir ou le brincidofovir (CMX 001)

Le traitement de la variole est en général symptomatique, par des antibiotiques en cas de surinfection bactérienne. Cependant, le médicament antiviral tecovirimat a été approuvé par la FDA en 2018 sur la base d'études expérimentales et est le premier médicament à être autorisé pour le traitement de la variole (1). Bien que son efficacité contre la variole chez l'homme soit inconnue, le tecorvirimat serait probablement le médicament de choix en cas de tentative de traitement et est disponible auprès de l'US Department of Health and Human Services Strategic National Stockpile. Le cidofovir et le médicament expérimental brincidofovir (CMX001) peuvent également être envisagés (2).

L'isolement des patients atteints de variole est fondamental. En cas d'épidémies limitées, les patients peuvent être isolés dans des chambres d'hôpital à pression négative équipées de filtres à particules à haute efficacité. En cas d'épidémies massives, un isolement à domicile peut être nécessaire. Les contacts doivent être placés sous surveillance, généralement avec mesure quotidienne de la température; si la température augmente > 38° C ou tout autre signe de maladie, ils doivent être isolés à la maison.

Références pour le traitement

Prévention

Aux États-Unis, le vaccin autorisé contre la variole contient le virus vivant de la vaccine (ACAM2000) apparenté à la variole, et assure une immunité croisée. Le vaccin est administré au moyen d'une aiguille bifurquée trempée dans du vaccin reconstitué. L'aiguille est rapidement plantée 15 fois dans une zone d'environ 5 mm de diamètre, avec suffisamment de force pour provoquer une trace de sang. Le site de vaccination est recouvert d'un pansement pour éviter la propagation du virus du vaccin à d'autres parties du corps ou à des sujets contacts. On observe fréquemment une fièvre, une sensation de malaise et des myalgies au cours de la semaine qui suit la vaccination. L'efficacité de la vaccination est attestée par le développement d'une pustule vers le 7e jour. Une revaccination peut n'entraîner qu'une papule entourée d'un érythème, avec un pic entre le 3e et le 7e jours. En l'absence de tels signes d'efficacité vaccinale, une autre dose de vaccin doit être administrée.

Deux vaccins vivants atténués (Modified Vaccinia Ankara [MVA] et LC16m8) ont été développés; MVA est autorisé en Europe, et LC16m8 est autorisé au Japon. Le MVA et un autre vaccin expérimental, le vaccin antivariolique Aventis Pasteur (APSV), sont disponibles auprès du Strategic National Stockpile en cas d'urgence.

Après une seule vaccination, l'immunité commence à disparaître au bout de 5 ans et est probablement négligeable après 20 ans. Si les sujets ont été revaccinés avec succès une ou plusieurs fois, une immunité résiduelle peut persister pendant ≥ 30 ans.

Tant qu'aucune épidémie ne réapparaît dans la population, la vaccination pré-exposition n'est recommandée que chez les personnes à haut risque d'exposition au virus (p. ex., techniciens de laboratoire [1]).

Vaccine

Complications du vaccin contre la variole

Les facteurs de risque de complications comprennent l'existence d'une dermatose étendue (en particulier un eczéma), les maladies ou thérapies immunodéprimantes, les inflammations oculaires et la grossesse. La vaccination systématique n'est pas recommandée à cause du risque qu'elle présente.

On observe des complications sévères dans environ 1 cas pour 10 000 primo-vaccinations; elles comprennent les suivantes

  • L'encéphalite post-vaccinale

  • La vaccine évolutive

  • L'eczéma vaccinal

  • La vaccine généralisée

  • Une myocardite et/ou une péricardite

  • Une kératite à virus de la vaccine

  • Des éruptions cutanées non infectieuses

Une encéphalite post-vaccinale se produit dans 1 cas sur 300 000 primo-vaccinations, habituellement 8–15 jours après la vaccination.

La vaccine évolutive (vaccinia necrosum) provoque des lésions cutanées vaccinales (vésiculeuses) irréversibles qui s'étendent à la peau adjacente et finalement au reste de la peau, aux os et aux viscères. La vaccine évolutive peut survenir lors d'une primovaccination ou d'une revaccination, mais presque toujours en cas d'anomalie sous-jacente de l'immunité à médiation cellulaire; elle peut être fatale.

L'eczéma vaccinal entraîne des lésions cutanées de vaccine apparaissant sur les zones d'eczéma actif ou même guéri.

La vaccine généralisée résulte d'une dissémination hématogène du virus de la vaccine et entraîne des lésions de vaccination sur de multiples parties du corps; elle est habituellement bénigne.

La kératite à virus de la vaccine est rare, et survient lorsque de virus de la vaccine contamine l'œil par inadvertance.

Certaines complications sévères de la vaccination par la vaccine sont traitées par les immunoglobulines vaccinales; un cas d'eczéma vaccinal apparemment traité avec succès par immunoglobulines vaccinales, cidofovir et tecovirimat a été rapporté. Par le passé, on administrait simultanément au patient à haut risque qui devait être vacciné en raison d'une exposition au virus des immunoglobulines vaccinales pour tenter d'éviter les complications. L'efficacité de cette pratique est inconnue et elle n'est pas conseillée par le Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Les immunoglobulines vaccinales ne sont disponibles qu'auprès du Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Prophylaxie post-exposition

Une vaccination post-exposition permet d'éviter ou de limiter significativement la gravité de la maladie et est indiquée pour les membres de la famille et les proches du patient atteint de la variole. Une administration précoce est plus efficace, mais la vaccination reste bénéfique jusqu'à 4 jours après l'exposition.

Référence prévention

  • 1. Petersen BW, Harms TJ, Reynolds MG, et al: Use of vaccinia virus smallpox vaccine in laboratory and health care personnel at risk for occupational exposure to orthopoxviruses: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65 (10):257–262, 2016. doi: 10.15585/mmwr.mm6510a2.

Points clés

  • Aucun cas de variole n'a été rapporté depuis 1977, mais des inquiétudes persistent quant à son utilisation possible dans le cadre du bioterrorisme.

  • Le diagnostic est fait par PCR.

  • Le traitement est principalement de support, mais le tecorivimat a été approuvé; le cidofovir et le médicament expérimental brincidofovir (CMX001) peuvent être envisagés.

  • La vaccination est très protectrice, mais des complications rares (environ 1:10 000) peuvent être graves.

  • L'immunité disparaît au fil des décennies.

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