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Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH)

Par

Edward R. Cachay

, MD, MAS, University of California, San Diego

Dernière révision totale mars 2019| Dernière modification du contenu mars 2019
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L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est due à 1 de 2 rétrovirus similaires (VIH-1 et VIH-2) qui détruisent les lymphocytes CD4+ et perturbent le fonctionnement de l'immunité à médiation cellulaire, ce qui entraîne une augmentation du risque de certaines infections et de certains cancers. L'infection initiale peut entraîner une maladie fébrile non spécifique. Le risque de manifestations ultérieures, liées au déficit immunitaire, est proportionnel au taux de déplétion lymphocytaire CD4+. Le VIH peut léser directement le cerveau, les gonades, les reins et le cœur, provoquant un déficit cognitif, un hypogonadisme, une insuffisance rénale et une cardiomyopathie. Les manifestations peuvent aller de formes asymptomatiques, au syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), qui se définit par des infections opportunistes sévères ou des cancers ou une numération des CD4 < 200/mcL. L'infection par le VIH peut être diagnostiquée au moyen de test des Ac, des acides nucléiques (ARN du VIH) ou des Ag (p24). Ces tests de dépistage doivent être systématiquement proposés aux adultes et aux adolescents. Le traitement vise à supprimer la réplication du VIH en utilisant des associations de ≥ 3 médicaments qui inhibent les enzymes du VIH; le traitement peut restaurer la fonction immunitaire chez la plupart des patients si la suppression de la réplication est soutenue.

Les rétrovirus sont des virus à ARN enveloppés définis par leur mécanisme de réplication utilisant une transcription inverse qui produit des copies ADN qui s'intègrent dans le génome de la cellule hôte. Plusieurs rétrovirus y compris 2 types de VIH et 2 types de human T-lymphotropic virus (HTLV, Infections à HTLV), provoquent des troubles sérieux chez les patients.

Infections à HTLV

L'infection par l'human T-lymphotropic virus (HTLV) 1 ou 2 peut entraîner une leucémie et des lymphomes à lymphocytes T, une lymphadénopathie, une hépatosplénomégalie, des lésions cutanées et parfois une immunosuppression. Certains patients infectés par le HTLV développent des infections semblables à celles que développent les patients infectés par le VIH. HTLV-1 peut également causer une myélopathie/paraparésie spastique tropicale.

La plupart des cas sont transmis

  • De la mère à l'enfant par l'allaitement

Mais HTLV-1 peut se transmettre

  • Sexuellement

  • Par le sang

  • Rarement, par transplantation d'organes d'un donneur séropositif pour HTLV-1

Le VIH-1 est la cause de la plupart des infections par le VIH dans le monde, mais le VIH-2 est fréquent dans certaines régions d'Afrique de l'Ouest. Dans certaines régions d'Afrique de l'Ouest, les 2 virus sont présents et peuvent coinfecter les patients. Le VIH-2 semble moins virulent que le VIH-1.

Le VIH-1 est apparu à l'origine dans les régions d'Afrique centrale dans la première moitié du 20e siècle, lorsqu'un virus apparenté infectant le chimpanzé a infecté l'homme pour la première fois. La propagation mondiale de l'épidémie a commencé à la fin des années 1970 et le SIDA a été reconnu en 1981.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) (1) estime qu'en 2017, environ 36,9 millions de personnes, dont 1,8 million d'enfants (de < 15 ans), étaient porteurs du VIH dans le monde; sur ce total, environ 25,7 millions vivent en Afrique subsaharienne. Environ 25% des personnes vivant avec le VIH n'ont pas été diagnostiquées. Parmi les sujets qui savaient qu'ils étaient infectés, 79% avaient accès à un traitement. En 2017, environ 940 000 personnes sont décédées de maladies liées au SIDA dans le monde (70% en Afrique subsaharienne), contre 1,9 million en 2004 et 1,4 million en 2010. En 2017, environ 1,8 millions de personnes, dont 180 000 enfants, ont été nouvellement infectées par le VIH, contre 3,4 millions de nouvelles infections en 1996. La plupart des nouvelles infections (95%) se produit à présent dans les pays en développement; plus de la moitié concernent des femmes en Afrique subsaharienne. Dans de nombreux pays d'Afrique subsaharienne, l'incidence de l'infection par le VIH est en forte baisse par rapport aux taux très élevés de la décennie précédente; néanmoins, d'importantes lacunes subsistent pour répondre aux exigences de la Fast-Track strategy to end the AIDS epidemic by 2030 de l'Organisation mondiale de la santé.

Aux États-Unis, en 2015, on estime que > 1,1 millions de personnes âgées de ≥ 13 ans étaient infectés par le VIH; l'infection par le VIH n'était pas diagnostiqué chez environ 15% d'entre elles. Globalement, le nombre de nouveaux cas a diminué de 19% de 2005 à 2014. En 2016, 39 782 cas ont été diagnostiqués. Plus des deux tiers (67% ou 26 570) des nouvelles infections se produisent chez les hommes homosexuels et bisexuels. Chez les hommes homo- et bisexuels, le nombre de nouvelles infections était de 10 223 chez les hommes noirs/afro-américains, de 7425 chez les hommes hispaniques/latinos et de 7390 chez les hommes blancs (2).

SIDA

Le SIDA est défini par un ou plusieurs des éléments suivants:

Les maladies définissant le SIDA sont les suivantes

  • Infections opportunistes sévères

  • Certains cancers (p. ex., le sarcome de Kaposi, le lymphome non hodgkinien) auxquels un déficit immunitaire à médiation cellulaire prédispose

  • Dysfonctionnement neurologique

Maladies définissant le SIDA

Références générales

Transmission

La transmission du VIH nécessite un contact avec des liquides corporels, plus précisément du sang, du sperme, des sécrétions vaginales, du lait maternel, de la salive ou des exsudats de plaies ou de lésions cutanées et muqueuses, qui contiennent des virions libres ou des cellules infectées. Le risque de transmission augmente avec des taux de virions plus élevés, comme c'est typiquement le cas lors de la primo-infection, même si celle-ci est asymptomatique. La transmission par la salive ou des gouttelettes produites par la toux ou l'éternuement, bien que concevable, est extrêmement improbable.

Le VIH ne se transmet pas par contact non sexuel qui peut survenir au travail, à l'école ou à la maison.

La transmission est habituellement

  • Sexuelle: transmission directe par des rapports sexuels

  • Par une aiguille ou un instrument: partage d'aiguilles contaminées par du sang ou exposition à des instruments contaminés

  • Maternelle: lors de l'accouchement ou l'allaitement

  • Par transfusion ou transplantation

Transmission sexuelle du VIH

Les pratiques sexuelles telles que la fellation et le cunnilingus semblent avoir un risque relativement faible mais pas absolument sans danger (voir tableau Risque de transmission du VIH au cours de différentes pratiques sexuelles). Le risque n'augmente pas de manière significative si le sperme ou les sécrétions vaginales sont avalés. Des plaies ouvertes dans la bouche peuvent cependant entraîner une augmentation du risque.

Les pratiques sexuelles présentant le risque le plus élevé sont celles qui produisent un traumatisme de la muqueuse, typiquement les rapports sexuels. Les rapports anaux réceptifs présentent le risque le plus élevé pour le partenaire récepteur. L'inflammation des muqueuses facilite la transmission du VIH; les infections sexuellement transmissibles telles que la gonococcie, les chlamydioses, la trichomonase, et en particulier celles entraînant une ulcération (p. ex., chancre mou, herpès, syphilis) augmentent le risque de plusieurs fois. D'autres pratiques qui causent un traumatisme des muqueuses comprennent le fist (insertion de la plus grande partie ou de la totalité de la main dans le rectum ou le vagin) et l'utilisation de jouets sexuels. Lorsqu'elles sont utilisées pendant un rapport sexuel avec un partenaire infecté par le VIH et/ou avec plusieurs partenaires sexuels simultanés, ces pratiques augmentent le risque de transmission du VIH.

Chez les hétérosexuels, le risque estimé par acte coïtal est d'environ 1/1000; cependant, le risque est augmenté dans les cas suivants:

  • Au début et à un stade avancé de l'infection à VIH, lorsque les concentrations de VIH dans le plasma et les fluides génitaux sont plus élevées

  • Les jeunes

  • Les sujets atteints de maladies génitales ulcéreuses

La circoncision semble réduire le risque de contracter l'infection par le VIH d'environ 50% en enlevant la muqueuse pénienne (la partie inférieure du prépuce), qui est plus sensible à l'infection par le VIH que l'épithélium kératinisé malpighien qui recouvre le reste du pénis.

Des données récentes montrent que les sujets infectés par le VIH chez lesquels le traitement antirétroviral a réduit la charge virale en dessous du niveau détectable actuel (viralement supprimés) ne transmettent pas sexuellement le virus à leurs partenaires. Un virus indétectable équivaut à un virus non transmissible.

Tableau
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Risque de transmission du VIH au cours de différentes pratiques sexuelles

Risque

Activité

Aucun (sauf en présence de plaies)

Baiser sec

Frottement corps contre corps et massages

Utilisation de jouets sexuels insérés non partagés (p. ex., les jouets sexuels)

Stimulation génitale par un partenaire mais aucun contact avec le sperme ou les sécrétions vaginales

Bain ou douche ensemble

Contact avec des excréments ou l'urine si la peau est intacte

Risque théorique (extrêmement faible sauf en présence de plaies)

Baiser avec échange de salive

Fellation (sexe oral avec un homme) sans éjaculation, si un préservatif est utilisé

Cunnilingus (sexe oral avec une femme) si une barrière est utilisée

Contact oro-anal

Pénétration digitale vaginale ou anale, avec ou sans gant

Utilisation de jouets sexuels désinfectés, partagés et insérés

Faible

Fellation sans préservatif et avec éjaculation

Cunnilingus si aucun préservatif n'est utilisé

Pénétration vaginale ou anale si un préservatif est utilisé correctement

Utilisation de jouets sexuels partagés insérés et non désinfectés

Élevé

Pénétration vaginale ou anale avec ou sans éjaculation, si un préservatif n'est pas utilisé ou n'est pas correctement utilisé

Transmission par aiguille et instruments

Le risque de transmission du VIH après la pénétration cutanée d'un instrument médical contaminé par du sang infecté est en moyenne d'environ 1/300 sans post-exposition au traitement antirétroviral en prophylaxie. Un traitement préventif immédiat permet probablement de réduire ce risque à < 1/1500. Le risque est plus élevé lorsque la lésion est profonde ou si le sang est inoculé (p. ex., au moyen d'une seringue contaminée creuse). Le risque est également augmenté dans le cas d'aiguilles creuses et en cas de piqûre d'artères ou de veines par rapport aux aiguilles pleines ou à d'autres objets solides pénétrants revêtus de sang parce que de plus grands volumes de sang peuvent être transférés dans ce cas. Ainsi, le partage d'aiguilles déjà utilisées par d'autres utilisateurs de drogues par injection est une activité à risque très élevé.

Le risque de transmission à partir du personnel de soins infecté qui prend les précautions appropriées auprès des patients non infectés est mal déterminé, mais semble minime. Dans les années 1980, un dentiste a transmis le VIH à 6 de ses patients d'une façon non déterminée. Cependant, les enquêtes approfondies effectuées sur des patients traités par des médecins infectés par le VIH, y compris des chirurgiens, ont permis de détecter peu d'autres cas.

Transmission maternelle

Le VIH peut se transmettre de la mère à l'enfant

  • En transplacentaire

  • En périnatal

  • Via le lait maternel

Sans traitement, le risque de transmission à la naissance est d'environ 25 à 35%.

Le VIH est excrété dans le lait maternel, et l'allaitement par les mères infectées par le VIH et non traitées peut transmettre le virus chez environ 10 à 15% des nourrissons qui avaient échappé à l'infection.

Les taux de transmission peuvent être considérablement réduits par le traitement des mères séropositives pour le VIH par des antirétroviraux pendant la grossesse, le travail, et l'allaitement.

L'accouchement par césarienne et le traitement du nourrisson pendant plusieurs semaines après la naissance réduisent également le risque.

Comme de nombreuses femmes enceintes séropositives pour le VIH sont traitées ou prennent des médicaments prophylactiques, l'incidence du SIDA chez l'enfant est en baisse dans de nombreux pays (voir Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) chez le nourrisson et l'enfant).

Transmission par transfusion et transplantation

Le dépistage des donneurs de sang par des tests de recherche des deux anticorps anti-VIH et de l'ARN du VIH a minimisé le risque de transmission par transfusion. Le risque actuel de transmission du VIH par transfusion sanguine est probablement < 1/2 000 000 par unité transfusée aux États-Unis. Cependant, dans de nombreux pays en développement, où le sang et les produits ne sont pas dépistés pour le VIH, le risque d'infection à VIH transmise par transfusion reste élevé.

Rarement, le VIH est transmis par une transplantation d'organes d'un donneur séropositif. L'infection a pu se développer chez les receveurs de greffe de rein, de foie, de cœur, de pancréas, des os et de la peau qui contiennent tous du sang, mais le dépistage du VIH réduit considérablement le risque de transmission. La transmission du VIH est encore plus improbable lors d'une greffe de cornée, d'os lyophilisé traité par l'éthanol, d'os frais congelé sans moelle osseuse, de tendon ou de fascia lyophilisé ou de dure-mère lyophilisée et irradiée.

La transmission du VIH est possible en cas d'insémination artificielle avec des spermatozoïdes de donneurs séropositifs pour le VIH. Certains cas d'infection se sont produits au début des années 80, avant l'introduction de consignes de sécurité.

Aux États-Unis, le lavage du sperme est considéré comme un moyen efficace de réduire le risque d'insémination de la partenaire à partir d'un donneur de sperme VIH-séropositif connu.

Épidémiologie

Le VIH s'est propagé selon 2 modèles épidémiologiques distincts:

  • Les rapports homosexuels entre hommes ou le contact avec du sang infecté (p. ex., par le partage de seringues chez les toxicomanes par injection; avant le dépistage efficace des donneurs, les transfusions)

  • Les rapports sexuels hétérosexuels (affectent presque autant les hommes que les femmes)

Dans la plupart des pays, les deux modèles sont présents, mais le premier prédomine généralement dans les pays développés; le second en Afrique, en Amérique du sud et en Asie du sud.

Dans les régions où la transmission hétérosexuelle est dominante, l'infection par le VIH suit les voies commerciales, les transports et les migrations économiques vers les villes et s'étend secondairement aux régions rurales. En Afrique, en particulier en Afrique du Sud, l'épidémie du VIH a tué des dizaines de millions de jeunes adultes, avec pour conséquence des millions d'orphelins. Les facteurs qui favorisent la propagation comprennent

  • La pauvreté

  • Une éducation insuffisante

  • Des systèmes de soins médicaux déficients qui ne permettent pas l'accès au dépistage du VIH et aux médicaments antirétroviraux

Cependant, grâce à des efforts internationaux, à partir de 2016, environ 19,5 millions de personnes infectées par le VIH avaient accès à un traitement antirétroviral, ce qui réduit considérablement le nombre de décès et la transmission dans de nombreux pays.

Nombre d'infections opportunistes qui compliquent le VIH sont des réactivations d'infections latentes. Ainsi, les facteurs épidémiologiques, qui déterminent la prévalence des infections latentes, ont une influence également sur le risque des infections opportunistes spécifiques. Dans de nombreux pays en voie de développement, la prévalence de la toxoplasmose et de la tuberculose latentes dans la population générale est plus élevée que dans les pays développés. Une augmentation spectaculaire des réactivations de tuberculoses et des toxoplasmoses cérébrales a fait suite à l'épidémie d'immunosuppression induite par le VIH dans ces pays. De même, aux États-Unis, les incidences de la coccidioïdomycose, fréquente dans le Sud-Ouest des États-Unis, et de l'histoplasmose dans le Midwest, ont augmenté en raison de l'infection par le VIH.

Aux États-Unis et en Europe, l'infection par l'herpèsvirus humain de type 8, qui est responsable du sarcome de Kaposi, est fréquente chez les homosexuels et les bisexuels de sexe masculin, mais rare chez les autres patients infectés par le VIH. Ainsi, > 90% des patients qui ont un SIDA aux États-Unis qui ont développé un sarcome de Kaposi sont des hommes homosexuels ou bisexuels.

Physiopathologie

Le VIH se fixe et pénètre dans les lymphocytes T de l'hôte, principalement les CD4+ et les récepteurs des chémokines (voir figure Cycle vital simplifié du VIH). Après la fixation, l'ARN du VIH et plusieurs enzymes codés par le VIH sont libérés dans la cellule hôte.

La réplication virale exige que la reverse transcriptase (une ADN polymérase ARN dépendante) copie l'ARN du VIH, produisant de l'ADN proviral; ce mécanisme de copie est sujet à des erreurs, ce qui entraîne souvent des mutations et donc de nouveaux génotypes du VIH. Ces mutations facilitent le mécanisme d'action du VIH qui peut résister au contrôle par le système immunitaire de l'hôte et par les médicaments antirétroviraux.

L'ADN proviral pénètre dans le noyau de la cellule hôte et est intégré dans l'ADN par un processus qui implique l'intégrase une autre enzyme du VIH. À chaque division cellulaire, l'ADN proviral intégré est répliqué avec l'ADN de la cellule hôte. Ensuite, l'ADN proviral du VIH est transcrit en ARN viral du VIH et traduit en protéines du VIH, comme les glycoprotéines d'enveloppe 41 et 120. Ces protéines du VIH sont assemblées en virions de VIH au niveau de la membrane interne de la cellule hôte et bourgeonnent à la surface cellulaire dans une enveloppe de membrane cellulaire humaine modifiée. Chaque cellule hôte peut produire des milliers de virions.

La protéase, une autre enzyme du VIH, clive les protéines virales après le bourgeonnement, transformant le virion immature en une forme infectieuse mature.

Cycle vital simplifié du VIH

Le VIH se fixe aux lymphocytes T de l'hôte puis libère l'ARN du VIH et les enzymes dans la cellule hôte. La reverse transcriptase du VIH copie l'ARN viral sous forme d'ADN proviral. L'ADN proviral pénètre dans le noyau de la cellule hôte et l'intégrase du VIH facilite l'intégration de l'ADN proviral dans l'ADN de l'hôte. La cellule hôte produit alors l'ARN du VIH et des protéines du VIH. Les protéines du VIH sont assemblées en virions de VIH et bourgeonnent à la surface cellulaire. La protéase du VIH clive les protéines virales, convertissant le virion immature en un virion infectieux mature.

Cycle vital simplifié du VIH

Les lymphocytes CD4+ infectés constituent le réservoir plasmatique du VIH et contiennent > 98% des virus de l'organisme infecté. Un sous-ensemble de lymphocytes CD4+ infectés constitue un réservoir de VIH qui peuvent se réactiver (p. ex., si le traitement antiviral est interrompu).

Les virions circulants ont une demi-vie dans le plasma d'environ 6 h. Dans les cas d'infections modérées à sévères par le VIH, environ 108 à 109 virions sont créés et éliminés chaque jour. Le volume élevé de réplication du VIH et la fréquence élevée des erreurs de transcription par la reverse transcriptase du VIH induit de nombreuses mutations, augmentant le risque de développer des souches résistantes à l'immunité de l'hôte et aux traitements antirétroviraux.

Système immunitaire

Les deux principales conséquences de l'infection par le VIH sont les suivantes

  • Lésions du système immunitaire, en particulier l'épuisement des lymphocytes CD4+

  • Activation immunitaire

Les lymphocytes CD4+ sont impliqués dans l'immunité humorale et, dans une moindre mesure, dans l'immunité à médiation cellulaire. La diminution du nombre de CD4+ peut résulter de:

  • Effets cytotoxiques directs de la réplication du VIH

  • Cytotoxicité immunitaire à médiation cellulaire

  • Lésion thymique qui altère la production des lymphocytes

Les lymphocytes CD4+ infectés ont une demi-vie d'environ 2 jours, ce qui est beaucoup plus court que pour les cellules CD4+ non infectées. Les taux de destruction des lymphocytes CD4+ sont liés au taux plasmatique du VIH. Pendant la période initiale ou lors de l'infection primitive, les taux de VIH sont les plus élevés (> 106 copies/mL), et la numération des lymphocytes CD4 circulants baisse rapidement.

Une numération normale des CD4 se situe autour de 750/mcL et l'immunité est peu affectée si la numération est > 350/mcL. Si la numération descend en dessous d'environ 200/mcL, la perte de l'immunité à médiation cellulaire permet à une variété de pathogènes opportunistes de réactiver des états latents et de provoquer une maladie clinique.

L'immunité humorale est également défectueuse. L'hyperplasie des lymphocytes B dans les ganglions lymphatiques est responsable d'adénopathies et d'une sécrétion accrue d'Ac contre les Ag déjà observés, ce qui induit souvent une hypergammaglobulinémie polyclonale. Les taux totaux d'Ac (notamment IgG et IgA) et les titres contre des Ag déjà observés peuvent être anormalement élevés. Cependant, la réponse Ac à de nouveaux Ag (p. ex., vaccinaux) diminue à mesure que la numération des CD4 diminue.

Une élévation anormale de l'activation immunitaire peut être provoquée en partie par l'absorption de composants des bactéries intestinales. L'activation immunitaire contribue à la déplétion des CD4+ et à l'immunosuppression par des mécanismes qui restent obscurs.

Autres tissus

Le VIH infecte également les cellules monocytaires non lymphoïdes (p. ex., les cellules dendritiques de la peau, les macrophages, la microglie du cerveau) et les cellules du cerveau, du tractus génital, du cœur et des reins, provoquant la maladie dans les systèmes d'organes correspondants.

Les souches de VIH situées dans plusieurs compartiments, tels que le système nerveux central (cerveau et LCR) et le tractus génital (sperme), sont génétiquement différentes de celles présentes dans le plasma, ce qui suggère qu'elles ont été sélectionnées et se sont adaptées à ces compartiments anatomiques. Ainsi, le taux de VIH et les génotypes de résistance dans ces régions peuvent varier indépendamment de ceux observés dans le plasma.

Progression de la maladie

Au cours des premières semaines de la primo-infection, il y a des réponses immunitaires humorales et cellulaires:

  • Humorale: les Ac anti-VIH sont habituellement mesurables quelques semaines après la primo-infection; cependant, les Ac ne peuvent pas contrôler totalement l'infection par le VIH en raison des formes mutées de VIH qui ne sont pas contrôlées par les Ac actuels générés par le patient.

  • Cellulaire: l'immunité à médiation cellulaire est un moyen plus important de contrôler les taux élevés de virémie (habituellement plus de 106 copies/mL). Mais la mutation rapide des antigènes viraux ciblés par la cytotoxicité à médiation lymphocytaire empêche le contrôle du VIH chez tous les patients sauf chez un petit pourcentage de patients.

Les taux plasmatiques de virions VIH, exprimés en nombre de copies d'ARN du VIH/mL, se stabilisent après environ 6 mois à une valeur (set point, valeur de consigne) qui varie largement d'un patient à l'autre mais se situe en moyenne entre 30 000 et 100 000/mL (4,2 à 5 log10/mL). Plus le set point est élevé, plus la numération des CD4 baisse rapidement à des taux qui mettent gravement en jeu l'immunité (< 200/mcL) et déclenchent des infections opportunistes et des cancers qui définissent le SIDA.

Le risque et la gravité des infections opportunistes, du SIDA et des cancers liés au SIDA sont déterminées par 2 facteurs:

  • Numération des CD4

  • Exposition à des pathogènes opportunistes potentiels

Le risque de maladies opportunistes spécifiques augmente en dessous du seuil de numération des CD4 d'environ 200/mcL pour certaines infections et 50/mcL pour d'autres, comme dans ce qui suit:

À chaque multiplication par 3 (0,5 log10) de l'ARN du VIH dans le plasma chez le patient non traité, le risque d'évolution vers le stade SIDA voire le décès dans les 2 à 3 ans en l'absence de traitement augmente de près de 50%.

Sans traitement, le risque d'évolution de l'infection par le VIH au stade SIDA est de 1 à 2%/an pendant les 2 à 3 premières années après l'infection et de 5 à 6%/an lors des années suivantes. Le SIDA finit presque toujours par se développer, chez les patients non traités.

Symptomatologie

Infection initiale par le VIH

Initialement, la primo-infection par le VIH peut être asymptomatique ou entraîner des symptômes transitoires non spécifiques (syndrome rétroviral aigu).

Le syndrome rétroviral aigu apparaît habituellement 1 à 4 semaines après l'infection et dure habituellement entre 3 et 14 jours. La symptomatologie est souvent confondue avec celle de la mononucléose infectieuse ou celle de syndromes viraux bénins non spécifiques et peut comprendre une fièvre, une sensation de malaise, une fatigue, plusieurs types de dermatite, un mal de gorge, des arthralgies, une lymphadénopathie généralisée et une méningite septique.

Après que les premiers symptômes aient disparu, la plupart des patients, même sans traitement, ne présentent aucun, voire peu de symptômes, des symptômes non spécifiques, modérés, intermittents, pendant une période de temps très variable (2 à 15 ans).

Lors de cette période relativement asymptomatique, les symptômes peuvent résulter directement du VIH ou d'infections opportunistes. Les symptômes suivants sont très fréquents:

  • Lymphadénopathie

  • Plaques blanches dues à une candidose buccale

  • Zona (herpes zoster)

  • Diarrhée

  • Fatigue

  • Fièvre avec sueurs intermittentes

Des cytopénies asymptomatiques faibles ou modérées (p. ex., une leucopénie, une anémie, une thrombopénie) sont également fréquentes. Dans certains cas, on observe une atrophie progressive (qui peut être liée à l'anorexie et à une augmentation du catabolisme due à des infections) ainsi qu'un fébricule ou une diarrhée.

Aggravation de l'infection par le VIH

Lorsque la numération des CD4 chute à < 200/mcL, les symptômes non spécifiques peuvent s'aggraver et certaines maladies définissant le SIDA se développent (voir encadré Maladies définissant le SIDA).

Chez les patients infectés par le VIH, certains syndromes sont fréquents et peuvent nécessiter des considérations différentes (voir tableau Manifestations fréquentes par système d'organe de l'infection par le VIH). Certains patients peuvent également avoir à la présentation des cancers (p. ex., sarcome de Kaposi, lymphomes à lymphocytes B) qui sont plus fréquents ou plus graves ou ont des caractéristiques spécifiques, en cas d'infection par le VIH (voir Cycle vital simplifié du VIH). Chez d'autres patients, un dysfonctionnement neurologique peut survenir.

L'examen peut détecter les infections qui ne surviennent habituellement pas dans la population générale, comme

Les autres infections observées également dans la population générale et qui évoquent le SIDA par leur gravité inhabituelle ou du fait de récidives fréquentes, comprennent

Images du sarcome de Kaposi
Tableau
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Manifestations fréquentes par système d'organe de l'infection par le VIH

Syndrome

Cause

Bilan diagnostique

Traitement

Symptômes/Commentaires/Commentaires

Cardiaque

Lésions virales directes aux myocytes cardiaques

Échocardiographie

Médicaments antirétroviraux

Symptômes d'insuffisance cardiaque

Gastro-intestinaux

Candidose, CMV ou virus herpes simplex

Œsophagoscopie avec biopsie de l'ulcère

Traitement de la cause

Dysphagie, anorexie

Gastro-entérite ou colite

Cultures et colorations des selles ou biopsie, mais la détermination de la cause peut être difficile

Pour tous, traitement de soutien des symptômes, traitement de la cause et démarrage rapide de médicaments antirétroviraux, comme les suivants:

  • Antibiotiques pour Salmonella, MAC, et C. difficile

  • Utilisation rapide des médicaments antirétroviraux pour Cryptosporidium, Cyclospora et microsporidia

  • TMP/SMX pour Cyclospora, Cystoisospora et microsporidia

  • Médicaments antiviraux anti-CMV

Diarrhée, perte de poids, crampes abdominales

Cholécystite ou angiocholite

CMV, Cryptosporidium, Cyclospora ou microsporidies

Échographie ou endoscopie

Médicaments antirétroviraux contre Cryptosporidium, Cyclospora et microsporidia

Éventuellement douleur ou occlusion

Virus herpes simplex

Verrues génitales ou cancer anal induits par le HPV

Examen

Coloration de Gram et culture

Biopsie

Traitement de la cause

Incidence élevée chez l'homme homosexuel infecté par le papillomavirus humain (HPV) suite à des rapports sexuels anaux réceptifs

Lésions hépatocellulaires dues au virus de l'hépatite, infections opportunistes ou toxicité des antiviraux

Tuberculose, Mycobacterium avium complex, CMV ou péliose (bartonellose)

Hépatite B ou C chronique qui peuvent être aggravées par le VIH

Différenciation par rapport à l'hépatite due à un traitement antirétroviral ou d'autres médicaments

Biopsie hépatique parfois nécessaire

Traitement de la cause

Symptômes d'hépatite (p. ex., l'anorexie, les nausées, les vomissements et l'ictère)

Gynécologique

Candidose vaginale

Candida

Parfois, augmentée en gravité ou récidivante

Maladie pelvienne inflammatoire

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, ou d'autres pathogènes habituels

Parfois, augmentée en gravité, atypique et difficile à traiter

Hématologique

Anémie

Multifactoriel:

Aplasie médullaire induite par le VIH

Destruction périphérique à médiation immunitaire

Anémie des maladies chroniques

Infections, en particulier par le parvovirus humain B-19 et infections à Mycobacterium avium complex disséminées ou histoplasmose

Cancers

Pour les infections par parvovirus B19, examen de la moelle osseuse (pour rechercher des érythroblastes multinucléés) ou par PCR sur le sérum ou PCR de la moelle

Traitement de la cause

Transfusion si nécessaire

Érythropoïétine si anémie due à un traitement antinéoplasique ou zidovudine si la gravité justifie une transfusion et que le taux d'érythropoïétine est < 500 mU/L

IgIV pour le parvovirus

En cas de parvovirus, parfois anémie aiguë grave

Thrombopénie immunitaire, intoxication médicamenteuse, myélosuppression induite par le VIH, destruction périphérique à médiation immunitaire, infections ou cancer

NFS, tests de coagulation, temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP), frottis périphériques, biopsie de moelle osseuse ou mesure du facteur de von Willebrand

Médicaments antirétroviraux

IgIV si saignement ou en pré-opératoire

Peut-être IgG anti-Rho (D), vincristine, danazol ou interféron

Si sévère et rebelle, splénectomie

Souvent asymptomatique et peut survenir dans l'infection par le VIH par ailleurs asymptomatique

Myélosuppression induite par le VIH, destruction périphérique à médiation immunitaire, infections, cancer ou intoxication médicamenteuse

En cas de neutropénie sévère (< 500/mcL), fébrile, débuter immédiatement une antibiothérapie à large spectre

Si induite par les médicaments, facteurs de croissance hématopoïétique des granulocytes ou des granulocytes-macrophages

Neurologique

Troubles cognitifs légers à sévères avec ou sans déficit moteur

Lésion directe du cerveau induite par le virus

Taux d'ARN du VIH dans le LCR

TDM ou IRM pour s'assurer de l'absence d'atrophie cérébrale (non spécifique)

Les médicaments antirétroviraux peuvent guérir les lésions et améliorer la fonction, mais de faibles troubles cognitifs persistent fréquemment, même chez le patient traité

L'évolution vers la démence est rare chez les patients traités

Paralysie ascendante

Syndrome de Guillain-Barré ou polyradiculopathie à CMV

IRM de la moelle épinière

Examens du LCR

Traitement de la polyradiculopathie à CMV

Soins de support du syndrome de Guillain-Barré

Pléocytose neutrophile chez des patients qui ont polyradiculopathie à CMV, qui peut éventuellement simuler une méningite bactérienne

Encéphalite focale aiguë ou subaiguë

Toxoplasma gondii (toxoplasmose)

TDM ou IRM pour vérifier les lésions en cocarde, en particulier à proximité des noyaux gris centraux

Recherche des Ac dans le LCR (sensible mais non spécifique)

PCR pour rechercher l'ADN de T. gondii dans le LCR

Biopsie cérébrale (rarement indiquée)

Pyriméthamine, acide folinique, sulfadiazine, et, peut-être, le triméthoprime/sulfaméthoxazole (clindamycine en cas d'allergie aux sulfamides, Toxoplasmose : Le traitement des patients qui ont un SIDA ou d'autres maladies immunodéprimantes.)

Le traitement d'entretien est pris souvent à vie

La prophylaxie est basée sur la clindamycine et la pyriméthamine ou le triméthoprime/sulfaméthoxazole (pour les pneumonies à Pneumocystis ) et est indiquée en cas de numération des CD4 < 100/mcL et d'antécédents de toxoplasmose ou d'Ac positifs; peut être arrêtée si le nombre de CD4 augmente à > 200/mcL pendant ≥ 3 mois en réponse à la thérapie antirétrovirale

Encéphalite subaiguë

CMV

Moins souvent, virus herpes simplex ou varicelle-zona

PCR sur le LCR

Réponse au traitement

Médicaments antiviraux

Le CMV s'accompagne souvent d'un syndrome confusionnel, de paralysies des nerfs crâniens, de myoclonie, de convulsions et progressivement d'une altération de la conscience, au début de la maladie

Répond souvent rapidement au traitement

Myélite ou polyradiculopathie

CMV

IRM de la moelle épinière

PCR sur le LCR

Médicaments antiviraux

Simule le syndrome de Guillain-Barré

Encéphalite progressive de la matière blanche seulement

Leucoencéphalopathie multifocale progressive due à une réactivation de l'infection au virus JC latent

VIH

IRM du cerveau

Examens du LCR

Médicaments antirétroviraux destinés à inverser l'immunodéficience (aucun médicament n'est efficace contre le virus JC)

Généralement fatale en quelques mois

Peut répondre aux antirétroviraux

Coccidioidomycose, Cryptococcus (cryptococcose), Histoplasma (histoplasmose), ou Mycobacterium tuberculosis

TDM ou IRM

Colorations, tests de détection des antigènes et cultures du LCR

Traitement de la cause

Amélioration des résultats par un traitement précoce

Effets directs du VIH ou du CMV ou toxicité des antiviraux

Anamnèse

Test de la sensibilité et de motricité

Traitement de la cause ou sevrage des médicaments toxiques

Très fréquent

Non rapidement réversible

Ophtalmologique

Rétinite

CMV

Skiascopie (rétinoscopie) directe

Médicaments anti-CMV spécifiques

Exige un examen par un spécialiste

Oral

Candidose buccale

Immunosuppression par le VIH

Examen

Antimycosiquessystémiques

Peut être douloureuse aux stades précoces

Ulcères intrabuccaux

Virus herpes simplex ou stomatite aphteuse

Pour les ulcères aphteux, les corticostéroïdes intralésionnels ou systémiques et le montélukast systémique et la thalidomide

Pour l'herpès, acyclovir

Peuvent être graves et entraîner une dénutrition

Flore bactérienne orale mixte

Examen

Amélioration de l'hygiène et de la nutrition

Antibiotiques

Peuvent être graves, avec saignement, œdème et perte des dents

Masse intrabuccale indolore

Sarcome de Kaposi, lymphome, ou tumeurs induites par l'HPV

Biopsie

Traitement d'une néoplasie

Plaques indolores blanches filiformes sur les côtés de la langue (leucoplasie orale chevelue)

Examen

Acyclovir

Habituellement asymptomatique

Pulmonaire

Pneumonie subaiguë (parfois aiguë)

Mycobactéries, champignons tels que P. jirovecii, C. neoformans, H. capsulatum, Coccidioides immitis, ou Aspergillus

Oxymétrie pulsée

Rx thorax

Tests cutanés par IDR (parfois faux-négatifs du fait d'une anergie)

Bronchoscopie avec des colorations spéciales et cultures des prélèvements de lavage bronchiques parfois nécessaires

Traitement de la cause

Parfois, toux, tachypnée, et gêne thoracique au début

Légère hypoxie ou augmentation du gradient d'oxygène alvéoloartériel apparaissant avant des signes de pneumonie à la rx

Pneumonie aiguë (parfois subaiguë)

Pathogènes bactériens typiques ou Haemophilus, Pseudomonas, Nocardia, ou Rhodococcus

En cas d'infection par le VIH connue ou suspectée et de pneumonie, exclusion des pathogènes opportunistes ou inhabituels

Traitement de la cause

Parfois, toux, tachypnée, et gêne thoracique au début

Trachéobronchite

À Candida ou à virus herpes simplex

Traitement de la cause

Parfois, toux, tachypnée, et gêne thoracique au début

Pneumonie ou adénopathie médiastinale subaiguë ou chronique

TDM du thorax

Bronchoscopie

Traitement de la cause

Parfois, toux, tachypnée, et gêne thoracique au début

Rénale

Syndrome néphrotique ou insuffisance rénale

Lésions virales directes, résultant en une glomérulosclérose focale

Biopsie rénale

Les médicaments antirétroviraux ou les inhibiteurs de l'ECA peuvent être utiles

Augmentation de l'incidence chez les Afro-Américains et les patients qui présentent une numération faible des CD4

Dysfonctionnement tubulaire (glycosurie, protéinurie)

Certains médicaments antiviraux

ECBU et/ou tests sanguins

Réduction de la dose ou arrêt du médicament antiviral

Peau

Virus varicelle-zona

Acyclovir ou médicaments apparentés

Fréquent

Prodrome possible de douleur légère à sévère ou de picotements, avant l'apparition des lésions cutanées

Ulcères à herpes simplex

Habituellement bilan clinique

Antiviraux si les lésions sont sévères, extensives, persistantes, ou disséminées

Lésions atypiques d'herpes simplex qui sont étendues, graves ou persistantes

Sarcoptes scabiei

Bilan clinique et grattage des lésions

Éventuellement lésions hyperkératosiques sévères

Papules ou nodules violacés ou rouges

Sarcome de Kaposi ou bartonellose

Biopsie

Médicaments antirétroviraux et traitement de la cause

Lésions cutanées à centre ombiliqué

Cryptococcose ou molluscum contagiosum

Peut être le premier symptôme des cryptococcoses

Systémiques

Sepsis et choc septique dus à des infections nosocomiales gram-négatives à bacilles et à staphylocoques, à la diffusion d'infections opportunistes

Bacilles à Gram négatif, Staphylococcus aureus, Candida, Salmonella, M. tuberculosis, Mycobacterium avium complex, ou H. capsulatum

Hémocultures

Examen de la moelle osseuse

Traitement de la cause

Syndrome cachectique (perte de poids importante)

Multifactoriel, y compris le SIDA, les infections opportunistes liées au SIDA, les cancers liés au SIDA et/ou l'hypogonadisme induit par le SIDA

Défini comme une perte de poids de > 10% du poids corporel

Médicaments antirétroviraux (le traitement principal de ce syndrome)

Traitement des infections sous-jacentes; traitement de l'hypogonadisme induit par le SIDA lorsque c'est indiqué

Mesures pour améliorer l'appétit et l'apport calorique

CMV = cytomégalovirus; HPV = papillomavirus humain IgIV = Immunoglobulines IV; MAC = complexe Mycobacterium avium; TMP/SMX = triméthoprime/sulfaméthoxazole.

Diagnostic

  • Tests des Ac du VIH

  • Tests d'amplification des acides nucléiques pour doser l'ARN du VIH (charge virale)

L'infection par le VIH est suspectée en cas d'adénopathies disséminées, persistantes, inexpliquées ou l'une des maladies définissant le SIDA (voir encadré Maladies définissant le SIDA). Elle peut également être suspectée chez le patient à haut risque présentant des symptômes pouvant correspondre à une infection primaire aiguë par le VIH.

Tests diagnostiques

La détection des Ac anti-VIH est sensible et spécifique, sauf pendant les premières semaines suivant l'infection. Actuellement, un test immunologique d'association de 4e génération est recommandé; il détecte des anticorps dirigés contre le VIH-1 et le VIH-2 ainsi que contre l'antigène p24 du VIH (p24 est une protéine core du virus). La version utilisée en laboratoire est probablement préférable à celle au lit du malade pour diagnostiquer une infection précoce, mais les deux peuvent être effectuées rapidement (dans les 30 minutes). Si le résultat du test est positif, un dosage permettant de différencier le VIH-1 et le VIH-2 et un test d'ARN du VIH sont effectués.

Les dosages immuno-enzymatiques d'anticorps de première génération (ELISA) sont très sensibles, mais parce qu'ils ne visent pas l'antigène, ils ne sont pas positifs aussi précocement que les tests de 4e génération. En outre, les résultats sont rarement faux-positifs. Pour cette raison, les résultats positifs de l'ELISA sont confirmés par un test plus spécifique tel que le Western blot. Cependant, ces tests présentent des inconvénients:

  • ELISA nécessite un équipement complexe.

  • Le Western blot nécessite des techniciens bien formés et est coûteux.

  • La séquence de test complète prend au moins une journée.

De nouveaux tests de dépistage sur le sang et la salive (p. ex., agglutination de particules, immunoconcentration, immunochromatographie) peuvent être effectués rapidement (en 15 min) et simplement, ce qui permet de pratiquer la détection dans des situations variées et de donner immédiatement un résultat au patient. Les résultats positifs de ces tests rapides doivent être confirmés par des examens sanguins standards (p. ex., ELISA avec ou sans Western blot) dans les pays développés et la répétition d'un ou de plusieurs autres tests rapides dans les pays en développement. Les tests négatifs n'ont pas besoin d'être confirmés.

En cas de suspicion d'infection par le VIH en dépit de tests de dépistage négatifs (p. ex., au cours des premières semaines après l'infection), il est possible de mesurer l'ARN du VIH dans le plasma. Les tests d'amplification des acides nucléiques utilisés sont très sensibles et spécifiques. Les dosages de l'ARN du VIH nécessitent une technologie de pointe, telle qu'une reverse transcription–PCR (RT-PCR), très sensible à des taux extrêmement faibles d'ARN VIH. Le dosage de l'Ag p24 du VIH par ELISA est moins sensible et moins spécifique que la détection directe de l'ARN du VIH dans le sang.

Surveillance

En cas de diagnostic d'infection par le VIH, il faut mesurer les éléments suivants:

  • Numération des CD4

  • Niveau d'ARN du VIH plasmatique

Tous deux sont utiles pour déterminer le pronostic et suivre le traitement.

La numération des CD4 est calculée comme le produit des paramètres suivants:

  • Numération des globules blancs (p. ex., 4000 cellules/mcL)

  • Pourcentage de globules blancs qui sont des lymphocytes (p. ex., 30%)

  • Pourcentage de lymphocytes qui sont des CD4+ (p. ex., 20%)

En utilisant les chiffres ci-dessus, le nombre de CD4 (4000 x 0,3 x 0,2) est de 240 cellules/mL, soit environ 1/3 de la normale de la numération des CD4 chez l'adulte, qui est d'environ 750 ± 250/mcL.

Le taux plasmatique d'ARN du HIV ou (charge virale) reflète le taux de réplication du VIH. Plus le set point est élevé (taux de virus relativement stable observé après la primo-infection) plus la numération des CD4 décroît rapidement et plus grand est le risque d'apparition d'infections opportunistes, même en l'absence de symptôme.

Le génotype du VIH de base peut être déterminé sur un prélèvement de sang; la disponibilité de ces tests varie selon le lieu. Le génotypage du VIH permet d'identifier les mutations dont on sait qu'elles provoquent une résistance à certains médicaments antirétroviraux et de sélectionner un protocole médicamenteux susceptible d'être efficace chez un patient spécifique infecté par le VIH.

Classification par stades

Le stade de l'infection par le VIH peut être basé sur le nombre de CD4. Chez les patients de ≥ 6 ans, les stades sont les suivants:

  • Stade 1: ≥ 500 cellules/mcL

  • Stade 2: 200 à 499 cellules/mcL

  • Stade 3: < 200 cellules/mcL

Le nombre de CD4 après 1 à 2 ans de traitement donne une indication de la reconstitution immunitaire ultime; la numération des CD4 ne peut pas revenir à la normale malgré la suppression prolongée du VIH.

Pathologies liées au VIH

Le diagnostic des différentes infections opportunistes, cancers et autres syndromes qui apparaissent chez le patient infecté par le VIH est traité par ailleurs dans Le Manuel. Beaucoup ont des aspects spécifiques de l'infection par le VIH.

Les troubles hématologiques (p. ex., cytopénies, lymphomes, cancers) sont fréquents et peuvent être évalués par myélogramme et biopsie de moelle osseuse. Cette procédure peut également permettre de diagnostiquer les infections disséminées à Mycobacterium avium complex, M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, parvovirus humain B19, P. jirovecii, et Leishmania. La plupart des patients ont une moelle normocellulaire ou hypercellulaire, malgré la cytopénie périphérique, ce qui constitue un signe de destruction périphérique. Les stocks de fer sont habituellement normaux ou augmentés, reflétant l'anémie de la maladie chronique (par défaut de réutilisation du fer). On constate fréquemment une plasmocytose légère ou modérée, des agrégats lymphoïdes, une augmentation du nombre des histiocytes et des anomalies dysplasiques des cellules hématopoïétiques.

Les syndromes neurologiques associés au VIH peuvent être différenciés par la ponction lombaire avec analyse du LCR et la TDM ou l'IRM avec injection de produit de contraste (voir tableau Manifestations fréquentes par système d'organe de l'infection par le VIH).

Dépistage du VIH

Des tests de dépistage des Ac ou de nouveaux tests combinés antigène/anticorps doivent être proposés systématiquement aux adultes et aux adolescents, en particulier aux femmes enceintes, indépendamment du risque perçu. Pour les personnes à haut risque, en particulier la personne sexuellement active qui a des partenaires multiples et qui ne se protège pas, les tests doivent être répétés tous les 6 à 12 mois. Ces tests sont confidentiels et souvent gratuits dans de nombreux établissements publics et privés, partout dans le monde.

Pronostic

Le risque de sida et/ou de mort est évalué par

  • Numération des CD4 à court terme

  • Taux de l'ARN du VIH plasmatique à plus long terme

Chaque multiplication par 3 (0,5 log10) de la charge virale entraîne une hausse de la mortalité dans les 2 à 3 ans qui suivent d'environ 50%. La morbidité et la mortalité associées au VIH varient en fonction du nombre de CD4, avec la plupart des décès dus à des causes liées au VIH survenant lorsque la numération est < 50/mcL. Cependant, avec un traitement efficace, le niveau d'ARN du VIH diminue à des niveaux indétectables, la numération des CD4 augmente souvent de façon spectaculaire et le risque de maladie et de mort diminue, tout en restant plus élevé que pour la population de la même tranche d'âge non infectée par le VIH.

Un autre facteur pronostique, moins bien compris est le niveau d'activation du système immunitaire déterminé par l'évaluation de l'expression des marqueurs d'activation sur les lymphocytes CD4 et CD8. L'activation, qui peut être causée par une fuite de bactéries à travers la muqueuse colique lésée par le VIH est un prédicteur pronostique important mais qui n'est pas utilisé cliniquement parce que ce test n'est pas largement disponible et parce que le traitement antirétroviral modifie le pronostic, ce qui rend ce test moins utile.

Un sous-groupe de sujets infectés par le VIH (appelés non progresseurs à long terme) reste asymptomatique avec une numération de CD4 élevée et une faible charge virale dans le sang sans traitement antirétroviral. Ils ont habituellement des réponses immunitaires cellulaire et humorale vigoureuses contre leur souche du VIH, comme le montrent les mesures par des tests in vitro. La spécificité de cette réponse efficace est démontrée par les éléments suivants: lorsque ces sujets sont surinfectés par une 2e souche de VIH contre laquelle leur réponse immunitaire n'est pas aussi efficace, ils évoluent vers un type de progression plus habituel. Ainsi, leur réponse inhabituellement efficace pour la première souche ne s'applique pas à la seconde souche. Ces cas incitent à conseiller aux personnes infectées par le VIH de continuer à éviter de s'exposer à de possibles surinfections par le VIH par des pratiques sexuelles dangereuses ou par le partage d'aiguilles.

Il est impossible de guérir d'une infection par le VIH, un traitement médicamenteux à vie est donc considéré nécessaire. Les patients infectés par le VIH doivent être invités à prendre leurs médicaments antirétroviraux de manière cohérente. Un cas de guérison possible a été largement rapporté chez un nourrisson avec éradication transitoire d'un VIH capable de se répliquer après environ 15 mois de traitement antirétroviral. Cependant, la réplication du VIH a ensuite repris. Dans un vaste essai clinique international, le risque d'infection opportuniste ou de décès quelle qu'en soit la cause, notamment la coronaropathie prématurée, les accidents vasculaires cérébraux ou les troubles hépatiques et rénaux, était significativement plus élevé lorsque le traitement antirétroviral était pris de manière épisodique (guidé par la numération des CD4) quand il a été pris en continu (1).

Référence pour le pronostic

Traitement

  • Associations de médicaments antirétroviraux (traitement antirétroviral, parfois appelé traitement antirétroviral hautement actif [HAART] ou traitement antirétroviral combiné [cART])

  • Chimioprophylaxie en cas d'infections opportunistes chez les patients à haut risque

Les complications liées à la maladie peuvent survenir chez les patients non traités qui ont un nombre élevé de CD4 et parce que des médicaments moins toxiques ont été développés, le traitement antirétroviral est à présent recommandé chez presque tous les patients. Les avantages de la thérapie antirétrovirale l'emportent sur les risques dans tous les groupes de patients et dans tous les contextes qui ont été bien étudiés. Dans l'étude START (Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment), 5472 patients infectés par le VIH, ayant des CD4 > 350 cellules/mcL et n'ayant jamais été traités ont été randomisés en vue d'une thérapie antirétrovirale immédiate (début immédiat) ou différée jusqu'à ce que leur nombre de CD4 passe à < 250 cellules/mcL (début différé). Le risque d'événements liés au sida (p. ex., tuberculose, sarcome de Kaposi, lymphomes malins) et non liés au sida (p. ex., cancer non lié au sida, maladie cardiovasculaire) était plus faible dans le groupe à début immédiat (1).

Quelques patients peuvent exceptionnellement contrôler leur souche de VIH sans traitement; ils maintiennent des taux de CD4 normaux et des taux sanguins de VIH très bas (non progresseurs à long terme) ou des taux de CD4 normaux et des taux sanguins indétectables de VIH (contrôleurs d'élite). Ces patients peuvent ne pas avoir besoin de traitement antirétroviral mais aucune étude permettant de déterminer si les traiter est utile n'a été effectuée; ces études seraient difficiles parce que n'existe qu'un petit nombre de ces patients lesquels iraient probablement bien aussi sans traitement antirétroviral pendant de longues périodes.

Traitement antiviral: principes généraux

Le traitement antirétroviral vise à

  • Réduire le taux d'ARN du VIH plasmatique indétectable (c'est-à-dire, < 20 à 50 copies/mL)

  • Rétablir le taux de CD4 à un taux normal (restauration ou reconstitution immunitaire)

Une réponse faible des CD4 est plus probable si le taux de CD4 au début du traitement est bas (en particulier si < 50/mcL) et/ou si le taux d'ARN du VIH est élevé. Cependant, une nette amélioration est probable même en cas d'immunodépression avancée. L'augmentation de la numération des CD4 est liée à une baisse marquée du risque d'infections opportunistes, d'autres complications et de décès. Avec la restauration immunitaire, les patients, y compris ceux présentant des complications et qui n'ont pas de traitement spécifique (p. ex., dysfonctions cognitives induites par le VIH) ou qui ont été antérieurement considérées comme non curables (p. ex., leucoencéphalopathie multifocale progressive), peuvent s'améliorer. Les résultats sont également améliorés dans les cancers (p. ex., lymphome, sarcome de Kaposi) et la plupart des infections opportunistes.

Le traitement antirétroviral peut généralement atteindre ses objectifs si les patients prennent leurs médicaments > 95% du temps. Maintenir un tel niveau d'observance est cependant difficile. La suppression partielle (incapacité à abaisser les taux plasmatiques à des taux indétectables) peut sélectionner des mutations simples ou multiples accumulées des virus VIH qui les rendent complètement ou partiellement résistants à un médicament particulier ou à toute une classe de médicaments. Sauf si on utilise ultérieurement des médicaments d'autres classes auxquelles le VIH reste sensible, le traitement comporte un risque élevé d'échec.

Chez les patients qui ont des infections opportunistes aiguës, le traitement antirétroviral précoce est bénéfique (débuté au cours du traitement de l'infection opportuniste aiguë). Cependant, dans le cas de certaines infections opportunistes telles que la méningite tuberculeuse ou la méningite cryptococcique, des données suggèrent de retarder le traitement antirétroviral jusqu'à la fin de la première phase du traitement antimicrobien de ces infections.

On évalue le succès du traitement antirétroviral en mesurant le taux plasmatique d'ARN viral toutes les 8 à 12 semaines pendant les premiers mois et tous les 4 à 6 mois ou jusqu'à ce que le VIH soit indétectable et tous les 3 à 6 mois par la suite. Les niveaux croissants de VIH sont la première preuve de l'échec du traitement et peuvent précéder une baisse du nombre de CD4 de plusieurs mois. Le maintien des patients dans des protocoles thérapeutiques inefficaces sélectionne des mutants du VIH toujours plus résistants aux médicaments. Cependant, si on les compare au VIH de type sauvage, ces mutants semblent moins toxiques et moins en mesure de réduire le nombre de CD4; ces protocoles thérapeutiques inefficaces sont souvent poursuivis dans le cas où il n'existe pas de protocole entièrement suppressif.

En cas d'échec du traitement, des tests de sensibilité (résistance) peuvent déterminer la sensibilité de la souche dominante du VIH à tous les médicaments disponibles. Des tests génotypiques et phénotypiques sont disponibles et peuvent permettre au médecin de sélectionner un nouveau protocole qui doit associer au moins 2 et de préférence 3 médicaments auxquels la souche du VIH est la plus sensible. La souche dominante du VIH dans le sang des patients après arrêt du traitement antirétroviral peut revenir en quelques mois ou quelques années au type sauvage (c'est-à-dire, sensible), car les mutants résistants se répliquent plus lentement et sont remplacés par le type sauvage. Ainsi, si les patients n'ont pas été traités récemment, l'ampleur de la résistance peut ne pas être révélée par les tests de résistance, mais lorsque le traitement reprend, les souches porteuses de mutations de résistance réapparaissent souvent après une période de latence et remplacent la souche de VIH sauvage.

De nombreux patients infectés par le VIH suivent des protocoles complexes comprenant plusieurs pilules pour contrôler le taux d'ARN du VIH (charge virale), mais souvent, aucun test conventionnel de résistance à l'ARN du VIH ne sont faits en cas d'échec du traitement. Du fait de l'apparition de nouveaux médicaments anti-VIH co-formulés, de nombreux patients pourraient bénéficier de la simplification de leur traitement antirétroviral guidé par le test du génotype de l'ADN du VIH (GenoSure Archive). L'archive du génotype de l'ADN du VIH fournit des données sur la résistance aux antirétroviraux du VIH-1 lorsque les tests classiques de résistance basés sur l'ARN du VIH ne peuvent être effectués car les patients ont un taux plasmatique d'ARN du VIH (< 500 copies/mL). Le test génotypique de l'ADN du VIH analyse l'ADN proviral du VIH-1 intégré et non intégré dans les cellules hôtes. Le test amplifie l'ADN du VIH-1 lié aux cellules provenant de cellules infectées dans des prélèvements de sang total, puis utilise la technologie de séquençage de nouvelle génération pour analyser la région de la polymérase du VIH-1. Les tests de résistance du VIH (HIV DNA archive resistance test) peuvent permettre de reconnaître des mutations de résistance du VIH non identifiées auparavant et de sélectionner un schéma potentiellement plus simple utilisant des médicaments co-formulés (≥ 2 médicaments dans une seule pilule).

Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS)

On observe parfois chez le patient débutant un traitement antirétroviral une détérioration de son état malgré la suppression du taux de VIH et l'augmentation du nombre de CD4 en raison d'une réaction immunitaire à des infections opportunistes infracliniques ou à des Ag microbiens résiduels après un traitement efficace des infections opportunistes. Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) survient habituellement dans les premiers mois du traitement, mais il est parfois retardé. Un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) peut compliquer presque toutes les infections opportunistes et même des tumeurs (p. ex., sarcome de Kaposi), mais il est généralement auto-limité ou répond à la corticothérapie de courte durée.

Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) a 2 formes:

  • Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) paradoxal, qui correspond à l'aggravation des symptômes dus à une infection précédemment diagnostiquée

  • Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) non masqué, qui correspond à la première apparition de symptômes d'une infection non diagnostiquée auparavant

Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) survient habituellement dans les premiers mois du traitement et guérit habituellement spontanément. Si ce n'est pas le cas, les corticostéroïdes, administrés pendant une courte période, sont souvent efficaces. Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) paradoxal est plus susceptible de provoquer des symptômes et les symptômes sont plus susceptibles d'être sévères lorsque le traitement antirétroviral est commencé peu après le début du traitement d'une infection opportuniste. Ainsi, pour certaines infections opportunistes, le traitement antirétroviral est retardé jusqu'à ce que le traitement de l'infection ait réduit ou éliminé l'infection opportuniste.

Chez les patients qui ont un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) non masqué, l'infection opportuniste nouvellement identifiée est traitée par des médicaments antimicrobiens. Occasionnellement, lorsque les symptômes sont sévères, les corticostéroïdes sont également utilisés. Habituellement, en cas de syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) non masqué, la thérapie antirétrovirale est poursuivie. Une exception est la méningite cryptococcique. Ensuite, la thérapie antirétrovirale est temporairement interrompue jusqu'à ce que l'infection soit contrôlée.

Pour déterminer si une détérioration clinique est liée à un échec du traitement et/ou à un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS), il est nécessaire de réaliser une évaluation de la persistance de l'infection active par les cultures, et cela peut se révéler difficile.

Interruption du traitement antirétroviral

L'interruption du traitement antirétroviral est généralement sans danger si tous les médicaments sont arrêtés simultanément, mais les taux des médicaments métabolisés lentement (p. ex., la névirapine) risquent de rester élevés et d'augmenter ainsi le risque de résistance. Une interruption peut être nécessaire si des maladies intercurrentes nécessitent un traitement ou si la toxicité du médicament est intolérable ou doit être évaluée. Après une interruption visant à déterminer quel est le médicament responsable de l'intoxication, l'administration de la plupart des médicaments en monothérapie peut être reprise dans la plupart des cas pendant une période allant jusqu'à quelques jours. Note: l'exception la plus importante est l'abacavir; en cas de fièvre ou d'exanthème cutané lors d'une exposition antérieure à l'abacavir, une réaction d'hypersensibilité sévère potentiellement fatale peut être observée lors d'une nouvelle exposition. Le risque d'une réaction indésirable à l'abacavir est 100 fois plus élevé en cas de HLA-B*57:01, qui peut être détecté par les tests génétiques.

Pièges à éviter

  • Si les patients qui ont eu une réaction indésirable à l'abacavir sont réexposés au médicament, ils peuvent avoir une réaction d'hypersensibilité grave, potentiellement mortelle, et ils ne doivent donc pas recevoir à nouveau le médicament.

  • Le risque d'une réaction indésirable à l'abacavir est 100 fois plus élevé en cas de HLA-B*57:01, qui peut être détecté par les tests génétiques.

Soins de fin de vie

Bien que les traitements antirétroviraux aient considérablement augmenté l'espérance de vie des patients souffrant de SIDA, de nombreux patients voient leur cas se détériorer et meurent encore. La mort peut faire suite à:

  • Une incapacité à prendre le traitement antirétroviral très actif de manière fiable, ce qui aboutit à une immunosuppression évolutive

  • Des infections opportunistes et des cancers intraitables

  • Une insuffisance hépatique due à une hépatite B ou C

  • Troubles associés à l'âge et vieillissement accéléré

  • Des cancers non liés au sida qui surviennent à un taux plus élevé chez les patients qui ont une infection par le VIH par ailleurs bien contrôlée

Le décès est rarement soudain; ainsi, le patient a ainsi habituellement le temps de prendre ses dispositions. Ces dispositions doivent cependant être inscrites au plus vite dans une procuration durable pour soins, avec des instructions claires concernant les soins de fin de vie. Il faut également préparer d'autres documents légaux, dont des procurations et des dernières volontés avec un avocat. Ces documents sont particulièrement importants pour les homosexuels, à cause de l'absence de protection des biens et des droits (dont le droit de visite et de prise de décision pour le partenaire) qui peuvent être problématiques.

À mesure que le patient approche de la fin de sa vie, le médecin peut devoir prescrire des médicaments pour soulager la douleur, l'anorexie, l'agitation et d'autres symptômes pénibles. L'importante perte de poids de nombreux patients qui souffrent du SIDA aux derniers stades rend les soins de la peau extrêmement difficiles. Le soutien global fourni par les programmes de soins palliatifs aide de nombreux patients grâce à un personnel soignant très qualifié dans la prise en charge des symptômes et parce qu'ils peuvent soutenir les aidants et améliorer l'autonomie du patient.

Références pour le traitement

Prévention

L'élaboration de vaccins contre le VIH est difficile à cause de l'extrême capacité de mutation des protéines de surface du VIH, responsables d'une grande diversité de types antigéniques. Néanmoins, divers candidats vaccins sont à l'étude, et quelques-uns se sont avérés prometteurs lors d'essais cliniques. À l'heure actuelle, il n'y a pas de vaccin efficace contre le SIDA.

Prévention de la transmission

Les microbicides vaginaux (dont des médicaments antirétroviraux) insérés avant les contacts sexuels se sont avérés inefficaces et certains semblent même augmenter le risque chez la femme, peut-être en lésant les barrières naturelles contre le VIH.

Les mesures efficaces comprennent:

  • L'éducation publique: l'éducation est efficace et a permis une diminution des taux d'infection dans certains pays, notamment en Thaïlande et en Ouganda. Les contacts sexuels expliquant la plupart des cas, apprendre aux sujets à éviter les pratiques sexuelles dangereuses est la mesure la plus pertinente (voir tableau Risque de transmission du VIH au cours de différentes pratiques sexuelles).

  • Pratiques sexuelles sûres: des pratiques sexuelles sûres entre un patient infecté par le VIH dont l'infection n'est pas supprimée par le virus et des partenaires qui ne sont pas infectés par le VIH sont essentielles pour prévenir la propagation de l'infection. À moins que le partenaire infecté par le VIH ne soit connu pour avoir une infection virale supprimée (c'est-à-dire, une charge virale indétectable) et que la relation reste monogame, des pratiques sexuelles sûres sont essentielles. Les sujets dont le virus est supprimé et qui sont porteurs du VIH ne transmettent pas le virus sexuellement à leurs partenaires (ce virus indétectable est un virus non transmissible) (1). Des rapports sexuels sûrs sont également recommandés quand les deux partenaires sont infectés par le VIH et non virologiquement supprimées; des rapports non protégés entre personnes porteuses du VIH non virologiquement supprimées peuvent exposer un individu à des souches résistantes ou plus virulentes de ce virus et à d'autres virus (p. ex., cytomégalovirus, virus Epstein-Barr, virus herpes simplex, virus de l'hépatite B) qui entraînent des atteintes sévères en cas de SIDA, ainsi qu'à la syphilis et à d'autres maladies sexuellement transmissibles (MST). Les préservatifs offrent la meilleure protection. Les lubrifiants à base d'huile ne doivent pas être utilisés car ils peuvent dissoudre le latex, augmentant le risque de défaillance du préservatif. (Voir aussi les informations du CDC sur HIV Transmission.)

  • Conseil pour les toxicomanes utilisateurs de drogues parentérales: les conseils sur le risque lié au partage d'aiguilles sont essentiels mais sont probablement plus efficaces si on fournit à ces patients des seringues stériles, un traitement de leur dépendance et une rééducation.

  • Tests confidentiels pour l'infection par le VIH: le test doit être proposé systématiquement aux adolescents et aux adultes pratiquement dans tous les cas. Pour faciliter les tests de routine, certains États des États-Unis n'exigent plus d'autorisation écrite ou de conseil extensif pré-test.

  • Conseil chez les femmes enceintes: la transmission mère-enfant a été pratiquement éliminée par le dépistage du VIH, le traitement antirétroviral, et, dans les pays développés, l'utilisation de substituts du lait maternel. En cas de positivité du test VIH chez une femme enceinte on doit lui expliquer le risque de transmission de la mère au fœtus. Les femmes enceintes qui n'acceptent pas le traitement immédiat de leur infection par le VIH doivent être encouragées à accepter un traitement pour protéger l'enfant à naître, en commençant le traitement généralement environ à 14 semaines de gestation. L'association thérapeutique est typiquement utilisée car elle est plus efficace que la monothérapie et moins susceptible de donner lieu à une résistance aux médicaments. Certains médicaments peuvent être toxiques pour le fœtus ou la mère et doivent être évités. Si les femmes remplissent les critères pour les antirétroviraux, elles doivent commencer un protocole adapté à leurs antécédents et au stade de la grossesse, et le poursuivre tout au long de la grossesse. La césarienne peut également réduire le risque de transmission. Quel que soit le régime d'antepartum utilisé ou le mode d'accouchement, toutes les femmes infectées par le VIH doivent recevoir de la zidovudine IV pendant le travail, et après la naissance, les nouveau-nés doivent recevoir de la zidovudine par voie orale, poursuivie pendant 6 semaines après l'accouchement (voir aussi Prévention de la transmission périnatale). Certaines femmes choisissent d'interrompre leur grossesse car le VIH peut se transmettre au fœtus in utero, ou pour d'autres raisons.

  • Tests sur le sang et les organes: la transmission par transfusion sanguine reste possible aux États-Unis car les résultats des tests Ac peuvent être faussement négatifs au début de l'infection. Actuellement, le dépistage du sang pour l'Ac et l'Ag p24 est obligatoire aux États-Unis et permet probablement de réduire davantage encore le risque de transmission. Le risque peut être ultérieurement réduit en demandant aux personnes présentant des facteurs de risque d'infection par le VIH, même celles dont les récents tests d'Ac au VIH sont négatifs, de ne pas donner leur sang ou leurs organes en vue d'une transplantation. La FDA a publié un projet de directives pour le report du don de sang, y compris le report de 12 mois après le contact sexuel le plus récent pour les hommes qui ont eu des relations sexuelles avec un autre homme et pour les femmes qui ont eu des relations sexuelles avec un homme qui a eu des relations sexuelles avec un autre homme (voir Revised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products). Cependant, l'utilisation de tests sensibles de dépistage du VIH et d'exclusion des donneurs d'organes, de sang et de produits sanguins n'a pas été mis en œuvre de manière cohérente dans les pays en développement.

  • Prophylaxie préexposition par des antirétroviraux (PrEP): dans la PrEP, les sujets qui ne sont pas infectés par le VIH mais qui sont à risque élevé (p. ex., parce qu'ils ont un partenaire sexuel infecté par le VIH) prennent un médicament antirétroviral quotidiennement pour réduire leur risque d'infection. L'association ténofovir disoproxil fumarate (TDF) plus emtricitabine (TDF/FTC) peut être utilisée. L'utilisation de la PrEP ne supprime pas la nécessité d'utiliser d'autres méthodes de réduction du risque d'infection par le VIH, dont l'utilisation des préservatifs et d'éviter les comportements à haut risque (p. ex., le partage de seringues). Les données concernant les enfants nés de mères VIH-négatives qui prennent du ténofovir (TDF)/FTC (emtricitabine) PrEP pendant la grossesse sont incomplètes, mais actuellement, aucun effet indésirable n'a été rapporté chez les enfants nés de femmes infectées par le VIH traités par ténofovir (TDF)/FTC (emtricitabine). L'utilisation de la PrEP pour réduire le risque d'infection par le VIH chez l'utilisateur de drogues injectables est à l'étude. Pour les recommandations actuelles du Centers for Disease Control and Prevention (CDC), voir Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP).

  • La circoncision: chez les jeunes hommes africains, la circoncision a été démontrée réduire le risque de contracter l'infection par le VIH par des partenaires féminines au cours de relations sexuelles vaginales, d'environ 50%; la circoncision est probablement aussi efficace ailleurs dans le monde. Le fait que la circoncision réduise la transmission du VIH des hommes séropositifs aux femmes ou réduise le risque de contracter le VIH d'un partenaire masculin infecté reste inconnue.

  • Précautions universelles: les professionnels de la santé et les spécialistes des soins dentaires doivent porter des gants dans toutes les situations pouvant entraîner un contact avec une muqueuse ou des liquides corporels quel que soit le patient; on doit également leur enseigner comment éviter de se piquer accidentellement avec une aiguille. Les personnels de soins à domicile travaillant avec des patients infectés par le VIH doivent porter des gants si leurs mains risquent d'être exposées à des liquides corporels. Les surfaces et les instruments contaminés par le sang ou par d'autres liquides organiques doivent être nettoyés et désinfectés. Les désinfectants efficaces comprennent la chaleur, le peroxyde, les alcools, les phénols et l'hypochlorite (eau de javel). L'isolement des patients infectés par le VIH n'est pas nécessaire sauf s'il est indiqué en cas d'infection opportuniste (p. ex., tuberculose). Il n'existe pas encore de lignes directrices visant à éviter la transmission des professionnels de santé infectés à leurs patients.

  • Traitement de l'infection par le VIH: le traitement antirétroviral réduit le risque de transmission

Prophylaxie post-exposition

Les conséquences potentielles d'une exposition au VIH ont amené au développement de politiques et de procédures, en particulier de traitement préventif, pour diminuer le risque d'infection des professionnels de santé.

Le traitement préventif est indiqué dans les cas suivants

  • Blessures pénétrantes impliquant du sang infecté par le VIH (piqûres d'aiguille habituellement)

  • Une exposition importante des muqueuses (yeux ou bouche) à des liquides corporels infectés, comme du sperme, des liquides vaginaux ou d'autres liquides corporels contenant du sang (p. ex., liquide amniotique)

Les fluides corporels tels que la salive, l'urine, les larmes, les sécrétions nasales, les vomissures ou la sueur ne sont pas considérés comme potentiellement infectieux, à moins qu'ils ne soient visiblement sanglants.

Après exposition initiale au sang, la zone exposée est immédiatement nettoyée avec du savon et de l'eau pour les expositions de la peau et avec un antiseptique pour les plaies perforantes. Si des muqueuses sont exposées, la surface doit être lavée avec de grandes quantités d'eau.

Les éléments suivants sont répertoriés:

  • Type d'exposition

  • Temps écoulé depuis l'exposition

  • Information clinique, dont les facteurs de risque et les tests sérologiques pour le VIH, du sujet source de l'exposition et de la personne exposée

Le type d'exposition est défini par

  • Le type de liquide corporel impliqué

  • Si l'exposition a impliqué une blessure pénétrante (p. ex., piqûre d'aiguille, coupure avec un objet pointu) et en fonction de la profondeur de la blessure

  • Si le liquide était en contact avec la peau non intacte (p. ex., la peau écorchée ou gercée) ou les muqueuses

Le risque d'infection est d'environ 0,3% (1:300) après une exposition percutanée typique et d'environ 0,09% (1:1100) après exposition des muqueuses. Ces risques varient, reflétant la quantité de VIH transférée à la personne par la blessure; la quantité de VIH transférée est affectée par plusieurs facteurs, dont la charge virale de la source et le type d'aiguille (p. ex., creuse ou pleine). Cependant, ces facteurs ne sont plus pris en compte dans les recommandations post-exposition.

La source est qualifiée selon qu'elle est connue ou inconnue. Si la source est inconnue (p. ex., une aiguille dans la rue ou dans un récipient pour objets tranchants), le risque doit être évalué en fonction des circonstances de l'exposition (p. ex., si l'exposition a eu lieu dans une région où la toxicomanie par injection est prévalente, ou s'il s'agit d'une aiguille jetée dans un établissement de traitement de la toxicomanie). Si la source est connue mais que le statut VIH ne l'est pas, la source est évaluée pour déterminer les facteurs de risque d'infection par le VIH et une prophylaxie est envisagée (voir tableau Recommandation de prophylaxie post-exposition).

Tableau
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Recommandation de prophylaxie post-exposition

État infectieux de la source

Prévention

VIH-positif (infection à VIH symptomatique ou asymptomatique, SIDA, séroconversion aiguë, charge virale connue ou inconnue)

Prophylaxie post-exposition avec ≥ 3 médicaments antirétroviraux

Statut VIH de la source inconnu ou source inconnue

Généralement, aucune prophylaxie post-exposition n'est nécessaire*; cependant, envisager une prophylaxie post-exposition si la source présente des facteurs de risque d'infection par le VIH ou si l'histoire est susceptible d'impliquer l'exposition de personnes infectées par le VIH

VIH-négatif (en fonction des tests anticorps ou des dosages par amplification des acides nucléiques)

Aucune prophylaxie post-exposition n'est nécessaire

*La prophylaxie post-exposition est facultative et la décision doit être individualisée en fonction du sujet exposé et du médecin traitant. Si la prophylaxie post-exposition est proposée et administrée et si la source se révèle négative au VIH, la prophylaxie post-exposition doit être interrompue.

PEP/PPE = prophylaxie post-exposition.

Adapté d'après World Health Organization: Guidelines on postexposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: Recommendations for a public health approach—December 2014 supplement to the 2013 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection.

L'objectif est de commencer la prophylaxie post-exposition dès que possible après l'exposition si la prophylaxie est nécessaire. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommande d'administrer une prophylaxie post-exposition 24 à 36 h après l'exposition; un intervalle plus long après l'exposition nécessite l'avis d'un expert.

La mise en œuvre de la prophylaxie post-exposition est déterminée par le risque d'infection; les lignes directrices recommandent un traitement antirétroviral avec ≥ 3 médicaments antirétroviraux administrés pendant 28 jours. Les médicaments doivent être choisis avec soin pour minimiser les effets indésirables et fournir un programme de dosage pratique et favoriser ainsi l'achèvement de la prophylaxie post-exposition. Les protocoles préférés comprennent une association de 2 inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase et un inhibiteur de l'intégrase, le raltégravir ou le dolutégravir. Chez les patientes en âge de procréer, le raltégravir est préférable car le dolutégravir pourrait être tératogène pendant le premier trimestre de la grossesse, ce qui est en cours d'investigation épidémiologique. Les autres protocoles thérapeutiques comprennent 2 inhibiteurs non nucléosidiques plus un inhibiteur de la protéase. Pour des recommendations détaillées, voir les CDC's Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016 et l'Interim Statement Regarding Potential Fetal Harm from Exposure to Dolutegravir – Implications for HIV Post-exposure Prophylaxis (PEP).

Si le virus de la source est connu ou si l'on suspecte qu'il soit résistant à 1 médicament, un expert du traitement antirétroviral et de la transmission du VIH doit être consulté. Cependant, les médecins ne doivent pas retarder la prophylaxie post-exposition en attendant la consultation d'experts ou des tests de résistance aux médicaments. De plus, les médecins doivent pratiquer un bilan immédiat et un conseil personnel et ne pas retarder les soins de suivi.

Prévention des infections opportunistes

(Voir aussi the United States Public Health Service and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America's Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.)

Une chimioprophylaxie efficace est disponible pour de nombreuses infections opportunistes et permet de diminuer la fréquence des maladies dues à P. jirovecii, Candida, Cryptococcus, et à Mycobacterium avium complex. Si la thérapie restaure la numération des CD4 à des valeurs supérieures au seuil pendant > 3 mois, la chimioprophylaxie peut être stoppée.

La prophylaxie primaire dépend de la numération des CD4:

  • Numération des CD4 < 200/mcL ou candidose oropharyngée (active ou antérieure): la prophylaxie contre la pneumonie à P. jirovecii est recommandée. Les comprimés doubles de triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) administrés 1 fois/jour ou 3 fois/semaine sont efficaces. Certains effets indésirables peuvent être minimisés par une posologie en 3 fois/semaine ou en augmentant progressivement la dose. Certains patients intolérants au TMP/SMX peuvent tolérer la dapsone (100 mg 1 fois/jour). Les patients qui ont un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) sont à risque de développer une hémolyse sévère lors de l'utilisation de la dapsone et, par conséquent, doivent être dépistés à la recherche d'un déficit en G6PD avant d'utiliser la dapsone. Pour les quelques patients qui ne tolèrent pas l'un des deux médicaments en raison d'un effet indésirable (p. ex., fièvre, neutropénie, éruption), il est possible d'utiliser la pentamidine en aérosols 300 mg 1 fois/mois ou l'atovaquone 1500 mg 1 fois/jour.

  • Nombre de CD4 < 50/mcL: la prophylaxie contre l'infection disséminée par Mycobacterium avium complex (MAC) consiste en l'administration d'azithromycine ou de clarithromycine; si aucun de ces médicaments n'est toléré, la rifabutine peut être utilisée. L'azithromycine peut être administrée 1 fois/semaine sous forme de 2 comprimés de 600 mg; elle assure une protection semblable à celle de la clarithromycine (70%) et ne présente pas de problèmes d'interactions médicamenteuses.

Si une tuberculose latente est suspectée (en fonction des tests cutanés à la tuberculine, un test de libération de l'interféron gamma, une exposition à un risque élevé, des antécédents personnels de tuberculose active ou de résidence dans une région à forte prévalence de la tuberculose), quelle que soit la numération des CD4, les patients doivent recevoir de l'isoniazide 5 mg/kg (jusqu'à 300 mg) 1 fois/jour par voie orale plus de la pyridoxine (vitamine B6) 10 à 25 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 9 mois pour prévenir une réactivation.

Pour une prophylaxie primaire contre certaines infections mycosiques (p. ex., candidose œsophagienne, méningite, pneumonie à cryptocoques) le fluconazole 100 à 200 mg par voie orale 1 fois/jour ou 400 mg 1 fois/semaine est efficace mais est rarement utilisé, car son coût est élevé par rapport au nombre d'infections prévenues et que le diagnostic et le traitement de ces maladies sont habituellement efficaces.

Une prévention secondaire (après le contrôle de l'infection initiale) est indiquée dans les cas suivants:

Des lignes directrices détaillées pour la prévention des infections mycosiques (dont celles à Pneumocystis), des infections virales, mycobactériennes et toxoplasmiques sont disponibles à l'adresse www.aidsinfo.nih.gov.

Vaccination

Les CDC 2018 recommendations pour la vaccination des patients infectés par le VIH sont les suivantes:

En général, des vaccins inactivés doivent être utilisés. Ces vaccins sont souvent moins efficaces chez les patients VIH-séropositifs que chez les patients séronégatifs.

Le vaccin contre l'herpès zoster (pour stimuler l'immunité pour éviter la réactivation en tant que zona) pourrait être utile chez les adultes infectés par le VIH. Le vaccin atténué contre le zona originel est contre-indiqué chez les patients dont le système immunitaire est affaibli et si la numération des CD4 est < 200/mcL. Cependant, le nouveau vaccin recombinant contre le zona n'est pas contre-indiqué chez les patients infectés par le VIH, mais les recommandations concernant son utilisation chez ces patients n'ont pas encore été établies (voir CDC 2019 Adult Conditions Immunization Schedule).

Les vaccins à virus vivants étant potentiellement dangereux chez les patients présentant une immunosuppression sévère, l'avis d'experts doit être recherché chez les patients à risque de varicelle primitive; les recommandations varient (voir les informations de vaccination dans VIH chez le nourrisson et l'enfant et voir tableau Considérations pour l'utilisation de vaccins vivants chez l'enfant infecté par le VIH).

Référence pour la prévention

  • 1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA 316(2):171-81, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.5148.

Points clés

  • Le VIH infecte les lymphocytes CD4+ et perturbe donc l'immunité humorale et, dans une moindre mesure, l'immunité à médiation cellulaire.

  • Le VIH est transmis principalement par contact sexuel, par exposition parentérale à du sang contaminé, et par transmission prénatale et périnatale maternelle.

  • Les mutations virales fréquentes associées aux lésions du système immunitaire altèrent considérablement la capacité du corps à éliminer l'infection par le VIH.

  • Diverses infections opportunistes et cancers peuvent se développer et sont la cause habituelle de décès chez les patients non traités.

  • Diagnostiquer par des tests anticorps, et surveiller en mesurant la charge virale et la numération des CD4.

  • Traiter par des associations de médicaments antirétroviraux, qui peuvent restaurer une fonction immunitaire proche de la normale chez la plupart des patients si les médicaments sont pris régulièrement.

  • Conseiller périodiquement les patients porteurs du VIH sur les rapports sexuels sans risque, l'importance d'une activité physique régulière et d'une alimentation saine, et la gestion du stress.

  • Effectuer une prophylaxie antirétrovirale post-exposition et pré-exposition si indiqué.

  • Administrer une prophylaxie primaire contre les infections opportunistes en se basant sur le nombre de CD4.

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