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Fièvre récurrente

(Fièvre à tiques, récurrente, ou de famine)

Par

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Dernière révision totale mars 2019| Dernière modification du contenu mars 2019
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La fièvre récurrente est une maladie fébrile récurrente due à plusieurs espèces du spirochète Borrelia et transmise par les poux et les tiques. Les symptômes sont des accès fébriles accompagnés de céphalées, de myalgies et de vomissements pendant 3 à 5 jours, séparés par des périodes de rémission clinique. Le diagnostic est clinique, confirmé par le frottis de sang périphérique. Le traitement repose sur la tétracycline, la doxycycline ou l'érythromycine.

La famille des spirochètes est caractérisée par la forme hélicoïdale des bactéries. Les spirochètes pathogènes comprennent Treponema, Leptospira, et Borrelia. Treponema et Leptospira sont trop fins pour être vus en microscopie à fond clair, mais sont clairement visibles en microscopie à fond noir ou de phase. Borrelia sont plus épais et peuvent également être colorés et vus en microscopie à fond clair.

L'insecte vecteur peut être une tique du genre Ornithodoros ou le pou de corps, selon le lieu géographique.

La fièvre récurrente à poux est rare aux États-Unis; elles ne sont endémiques qu'en Afrique du nord-est (Éthiopie, Soudan, Érythrée, Somalie) et ont récemment été diagnostiqués en Europe chez des réfugiés de ces pays africains. La fièvre récurrente transmise par les poux tend à se produire sous forme épidémique, en particulier dans les zones de guerre et dans les camps de réfugiés. Le pou s'infecte en se nourrissant d'un patient fébrile; l'homme est le seul réservoir. Si le pou est écrasé sur un nouvel hôte, des Borrelia recurrentis sont libérées et peuvent pénétrer la peau lésée ou les morsures. B. recurrentis est également capable de pénétrer la muqueuse et la peau intactes. Les poux intacts ne transmettent pas la maladie.

La fièvre récurrente à tiques est endémique dans les Amériques, en Afrique, en Asie et en Europe. Aux États-Unis, la maladie se limite en général aux États de l'Ouest, où son incidence est maximale entre mai et septembre. Les tiques contractent les spirochètes à partir de rongeurs réservoirs. Les tiques transmettent le spirochète à l'homme par inoculation par la salive ou les excrétats pendant la morsure. L'infection est davantage susceptible d'être contractée par des sujets qui dorment dans des cabanes de montagnes infestées de rongeurs et a également été associée à des spéléologie.

Une infection congénitale à Borrelia a également été rapportée. Borrelia a également été rarement transmis par transfusion sanguine.

Symptomatologie

Les morsures de tiques étant nocturnes et indolores et qu'elles ne restent pas attachées pendant une longue période, elles ne sont pas rapportées par la plupart des patients qui peuvent en revanche décrire une exposition nocturne dans des grottes ou dans des logements rustiques.

Lorsqu'elle est présente, l'infestation par les poux est habituellement évidente.

La durée de l'incubation est de 3 à 11 jours (médiane, 6 jours).

Les manifestations cliniques de la fièvre récurrente transmise par les tiques et les poux sont très similaires. Les symptômes correspondent au niveau de bactériémie et, après plusieurs jours, ils disparaissent lorsque les Borrelia sont éliminés du sang. La bactériémie et les symptômes récidivent alors après une période de 1 semaine. Les symptômes sont moins sévères avec chaque retour ultérieur. Une rechute unique caractérise la fièvre récurrente à poux, alors que jusqu'à 10 rechutes peuvent survenir dans la fièvre récurrente transmise par les tiques.

La maladie débute brutalement par des frissons, suivis de fièvre élevée avec tachycardie, céphalées intenses, nausées, vomissements, douleurs musculaires et articulaires et syndrome confusionnel fréquent. Une escarre peut être présente sur le site de la morsure de tique. Un érythème maculaire ou purpurique peut apparaître précocement sur le tronc et les membres. Des hémorragies conjonctivales, sous-cutanées et sous-muqueuses peuvent être présentes. La fièvre reste élevée pendant 3 à 5 jours, puis disparaît subitement, indiquant un tournant dans l'évolution de la maladie. La durée de l'épisode varie de 1 à 54 jours (médiane, 18 jours). Quelques semaines plus tard, à un stade plus tardif de la maladie, un ictère, une hépatomégalie, une splénomégalie, une myocardite et une insuffisance cardiaque peuvent survenir, en particulier dans les cas transmis par les poux.

Les autres symptômes peuvent comprendre l'ophtalmie, l'iridocyclite, l'aggravation de l'asthme et l'érythème polymorphe. Des complications neurologiques (p. ex., méningite, méningo-encéphalite, radiculomyélite) peuvent survenir; elles sont plus fréquentes dans la fièvre récurrente transmise par les tiques. Des fausses couches spontanées peuvent survenir.

Le patient est habituellement asymptomatique pendant plusieurs jours à 1 semaine entre l'épisode initial et la première rechute. Des rechutes, liées au cycle du parasite se reproduisent, avec fièvre, arthralgies et toute la symptomatologie mentionnée précédemment. L'ictère est plus fréquent au cours d'une récidive. Les symptômes régressent comme auparavant, mais 2 à 10 accès semblables, espacés de 1 à 2 semaines, peuvent survenir. Les accès sont progressivement moins intenses et la guérison se produit finalement avec l'installation d'une réponse immunitaire.

Diagnostic

  • Microscopie à fond noir ou à fond clair

Le diagnostic de fièvre récurrente est évoqué devant une fièvre récidivante et est confirmé par la visualisation de spirochètes dans le sang pendant un accès fébrile. Les spirochètes sont visualisés au microscope à fond noir ou clair ou sur frottis ou goutte épaisse après coloration au Giemsa ou de Wright. (La coloration par l'acridine orange pour les examens de sang ou de tissus est plus sensible que le Wright-Giemsa sur les frottis de sang périphérique.) Les tests sérologiques ne sont pas fiables. Une légère leucocytose polymorphonucléaire et une thrombocytémie peuvent survenir. Les sérologies de la syphilis et de la maladie de Lyme peuvent être faussement positives.

Le diagnostic différentiel comprend l'arthrite de Lyme, le paludisme, la dengue, la fièvre jaune, la leptospirose, le typhus, la grippe et les fièvres entériques.

Pronostic

La létalité est généralement < 5% avec le traitement, mais elle peut être considérablement plus élevée chez des personnes très jeunes ou très âgées, sous-alimentées ou immunodéprimées, chez la femme enceinte ou pendant des épidémies de fièvre transmise par les poux.

Dans la fièvre récurrente à poux, la mort survient chez 10 à 40% des patients non traités et chez 2 à 5% des patients traités.

Dans le cas de la fièvre récurrente à tiques, le pronostic est meilleur. La mortalité est < 10% chez les patients non traités et est > 2% chez les patients traités.

Traitement

  • Tétracycline, doxycycline ou érythromycine

En cas de fièvre récurrente transmise par les tiques, une dose orale de 500 mg par voie orale toutes les 6 h de tétracycline ou d'érythromycine est administrée pendant 5 à 10 jours. En cas de fièvre récurrente transmise par les poux, une dose orale unique de 500 mg de chaque médicament est efficace. La doxycycline 100 mg par voie orale toutes les 12 h pendant 5 à 10 jours est également efficace. Enfants < 8 ans reçoit de l'érythromycine estolate 10 mg/kg par voie orale 3 fois/jour.

Si des vomissements ou la gravité des troubles interdisent l'administration orale ou si le système nerveux central est atteint, la ceftriaxone parentérale 2 g/jour pendant 10 à 14 jours ou la doxycycline 1 à 2 mg/kg peut être administrée en IV toutes les 12 à 24 h chez l'adulte ou l'enfant de > 8 ans. On administre aux enfants de < 8 ans de la pénicilline G 25 000 unités/kg IV toutes les 6 h.

Le traitement doit débuter dès la première poussée de fièvre. La réaction de Jarisch-Herxheimer peut survenir 2 h après le début de traitement. La sévérité de la réaction de Jarisch-Herxheimer peut être diminuée en administrant du paracétamol 650 mg par voie orale 2 heures avant et 2 heures après la première dose d'antibiothérapie). Cette réaction tend à être plus sévère en cas de fièvre récurrente transmise par les poux et traitée par la pénicilline.

La déshydratation et le déséquilibre électrolytique doivent être corrigés par des perfusions hydro-électrolytiques. Le paracétamol avec l'oxycodone ou l'hydrocodone peut être utilisé pour les céphalées intenses. Les nausées et vomissements doivent être traités par la prochlorpérazine 5 à 10 mg par voie orale ou IM 1 fois/jour à 4 fois/jour. Si une insuffisance cardiaque se manifeste, un traitement spécifique est indiqué.

Points clés

  • La fièvre récurrente est causée par plusieurs espèces de Borrelia et se transmet par les poux ou les tiques.

  • Le patient présente soudainement des frissons, une forte fièvre, d'importantes céphalées, des nausées, des vomissements, une douleur musculaire et articulaire, souvent un syndrome confusionnel et/ou une éruption au niveau du tronc et des extrémités; un ictère, une hépatomégalie, une splénomégalie, une myocardite et une insuffisance cardiaque peuvent survenir, en particulier dans les cas transmis par les poux.

  • Les patients non traités présentent entre 2 et 10 rechutes à 1 à 2 semaines d'intervalle; les rechutes se manifestent par une reprise soudaine de la fièvre, souvent des arthralgies et toute la symptomatologie mentionnée précédemment, bien que moins grave.

  • Diagnostiquer par la microscopie à fond noir ou la coloration de Wright ou de Giemsa des frottis sanguins minces et épais; les tests sérologiques ne sont pas fiables.

  • Traiter par la tétracycline, la doxycycline ou l'érythromycine.

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