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Fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses

(Fièvre pourprée; fièvre à tiques; typhus dû aux tiques)

Par

William A. Petri, Jr

, MD, PhD, University of Virginia School of Medicine

Dernière révision totale juil. 2020| Dernière modification du contenu juil. 2020
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La fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses est due à Rickettsia rickettsii et est transmise par les tiques ixodidées. Les symptômes sont une fièvre élevée, céphalées violentes et un exanthème.

La fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses est une rickettsiose.

Épidémiologie

La fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses n'est localisée que dans l'hémisphère occidental. Initialement reconnue dans les États des Montagnes Rocheuses, elle est présente dans pratiquement tous les États des États-Unis, et partout en Amérique Centrale et du Sud. Chez l'homme, l'infection sévit principalement de mars à septembre, lorsque les tiques adultes sont actives et que la fréquentation par l'homme des régions infestées par les tiques est plus importante. Dans les États du Sud des États-Unis, des cas sont observés tout au long de l'année de façon sporadique. L'incidence la plus élevée est retrouvée chez l'enfant de < 15 ans et chez le patient fréquentant les régions infestées par les tiques pour des raisons professionnelles ou touristiques. (Voir aussi Centers for Disease Control and Prevention: RMSF–epidemiology and statistics.)

Les tiques dures (famille des Ixodidae) abritent R. rickettsii. Les femelles infectées transmettent l'agent pathogène à leur descendance. Ces tiques en sont les réservoirs naturels. Dermacentor andersoni (tique des bois) est le vecteur principal dans l'Ouest des États-Unis. D. variabilis (tique du chien) est le vecteur dans l'Est et le Sud des États-Unis.

Il n'y a pas de contamination interhumaine directe de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.

Physiopathologie

Les petits vaisseaux sanguins sont le siège des lésions anatomopathologiques caractéristiques de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses. Les rickettsies se propagent au niveau des cellules endothéliales lésées et les vaisseaux peuvent être obstrués par un thrombus, entraînant une vascularite dans la peau, le tissu sous-cutané, le système nerveux central, les poumons, le cœur, les reins, le foie et la rate. La coagulation intravasculaire disséminée se produit souvent en cas de forme sévère.

Symptomatologie

La période d'incubation de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses est en moyenne de 7 jours mais va de 3 à 12 jours; plus la période d'incubation est brève, plus l'infection est grave.

Le début est brutal, avec des céphalées intenses, des frissons, une prostration et des myalgies. La fièvre atteint 39,5 à 40° C en quelques jours et reste élevée (pendant 15 à 20 jours dans les cas graves), bien que des rémissions matinales puissent survenir.

Entre le 1er et le 6e jour de fièvre, la plupart des patients qui ont une fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses développent un exanthème sur les poignets, les chevilles, la paume des mains, la plante des pieds et les avant-bras qui s'étend rapidement vers le cou, la face, les aisselles, les fesses et le tronc. Initialement maculaire et rose, l'exanthème devient maculopapuleux et plus foncé. En 4 jours environ, les lésions deviennent pétéchiales et peuvent confluer pour former de grandes zones hémorragiques qui peuvent ensuite s'ulcérer.

Les symptômes neurologiques comprennent des céphalées, une agitation, une insomnie, un syndrome confusionnel et un coma, tous des symptômes évocateurs d'encéphalite.

Une hypotension est observée dans les cas graves. Une hépatomégalie peut être constatée, mais l'ictère est inhabituel. Les nausées et les vomissements sont fréquents. Une pneumonie localisée est possible. À défaut de traitement, le patient peut présenter des complications, telles que pneumonie, nécrose tissulaire et collapsus cardiovasculaire, parfois avec des lésions cérébrales et cardiaques. Un arrêt cardiaque avec mort subite peut parfois survenir dans les formes fulminantes.

Diagnostic

  • Signes cliniques

  • Biopsie de l'éruption avec immunofluorescence directe pour détecter les microrganismes

  • Tests sérologiques en aigu et en convalescence (sérologies inutiles à la phase aiguë)

  • Polymerase Chain Reaction (PCR)

Il faut suspecter une fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses chez tout patient vivant dans ou à proximité d'un bois partout dans l'hémisphère Ouest et atteint d'une infection sévère, se plaignant de fièvre inexpliquée, de céphalées et de prostration, avec ou sans antécédent de morsure de tique, ayant eu des contacts. Des antécédents de morsure de tique sont observés chez 70% des patients.

Des tests sont habituellement nécessaires pour confirmer la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses, mais en raison des limites des tests actuellement disponibles, il est généralement nécessaire de prendre des décisions de traitement avant de recevoir les résultats des tests de confirmation.

En cas d'éruption cutanée, une biopsie de la peau doit être effectuée sur le site de l'éruption cutanée. La PCR ou la coloration immunohistochimique, qui peut fournir des résultats assez rapides, est utilisée. La sensibilité de ces tests est d'environ 70% lorsque des échantillons de tissus sont collectés pendant la maladie aiguë et avant le début du traitement antibiotique. Cependant, un résultat de test négatif ne justifie pas le refus du traitement lorsque les manifestations cliniques sont en faveur de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.

La culture de R. rickettsii n'est disponible que dans les laboratoires spécialisés.

Pièges à éviter

  • Les résultats négatifs des tests de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses ne justifient pas le refus du traitement lorsque les manifestations cliniques sont en faveur de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.

Les tests sérologiques ne sont pas utiles pour le diagnostic à la phase aiguë car ils ne se positivent habituellement que pendant la phase de convalescence. Un test d'immunofluorescence indirecte utilisant 2 échantillons appariés est habituellement effectué.

Traitement

  • Doxycycline

L'antibiothérapie précoce réduit significativement la mortalité, d'environ 20 à 5% et évite la plupart des complications de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses. Si les patients qui ont été dans une zone d'endémie ont eu une morsure de tique mais sans symptomatologie clinique, les antibiotiques ne doivent pas être administrés immédiatement.

Mais, en cas de fièvre, de céphalées et d'une sensation de malaise, avec ou sans éruption, les antibiotiques doivent être commencés rapidement.

Le traitement principal est la doxycycline 200 mg par voie orale une fois suivie de 100 mg 2 fois/jour chez l'adulte et de 2,2 mg/kg de poids corporel administré 2 fois/jour chez l'enfant de moins de 45 kg pendant au moins 3 jours après la disparition de la fièvre, et constitue la preuve d'une amélioration clinique. La durée minimale de traitement est de 5 à 7 jours. La doxycycline est administrée aux adultes et aux enfants. Le Centers for Disease Control and Prevention a montré que de courtes doses de doxycycline (5 à 10 jours) peuvent être utilisées chez l'enfant sans provoquer de coloration des dents ou d'affaiblissement de l'émail dentaire. L'utilisation d'antibiotiques autres que la doxycycline augmente le risque de maladie grave et de décès.

Le chloramphénicol 500 mg par voie orale ou IV 4 fois/jour pendant 7 jours constitue le traitement de seconde intention. Le chloramphénicol oral n'est pas disponible aux États-Unis et son utilisation est associée à des effets hématologiques indésirables, ce qui nécessite une surveillance des indices sanguins.

Le patient atteint d'une forme sévère de fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses présente une nette augmentation de la perméabilité capillaire; ainsi le remplissage IV doit être administré avec prudence pour maintenir la PA, tout en évitant d'aggraver l'œdème pulmonaire et cérébral.

Prévention

Aucun vaccin efficace n'est disponible pour prévenir la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses. Des mesures doivent être prises pour éviter les morsures de tiques. (Voir aussi Centers for Disease Control and Prevention: Preventing tick bites.)

Comparaison de la taille des tiques des cerfs et des chiens

Comparaison de la taille des tiques des cerfs et des chiens

Les mesures de préventions pour empêcher que les tiques atteignent la peau comprennent

  • Rester sur les chemins et les sentiers

  • Glisser son pantalon dans ses bottes ou ses chaussettes

  • Porter des chemises à manches longues

  • Appliquer un insectifuge avec du diéthyltoluamide (DEET) sur les surfaces cutanées

Le DEET doit être prudemment appliqué chez les très jeunes enfants en raison de possibles réactions toxiques. La perméthrine sur les vêtements tue efficacement les tiques. Les recherches fréquentes de tiques, en particulier dans les surfaces poilues et chez l'enfant, sont essentielles dans les zones où les maladies sont endémiques.

Les tiques gorgées de sang doivent être enlevées avec précaution et non écrasées entre les doigts du fait du danger de transmission de la maladie. Le corps de la tique ne doit pas être saisi ou écrasé. Une traction douce sur la partie céphalique de la tique avec une petite pince permet de la déloger. Le point de fixation doit être tamponné avec de l'alcool. Gel dérivé du pétrole, allumettes enflammées et autres irritants ne sont pas efficaces pour retirer les tiques et ne doivent pas être utilisés.

Il n'existe aucun moyen disponible pour exterminer les tiques dans des régions entières, mais leur abondance peut être limitée dans les régions d'endémies en contrôlant les populations de petits animaux.

Points clés

  • Malgré son nom, la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses est présente dans pratiquement tous les États des États-Unis, et partout en Amérique Centrale et du Sud.

  • La vascularite des petits vaisseaux peut causer des maladies graves du système nerveux central, des poumons, du cœur, des reins, du foie et de la rate; la mortalité non traitée est d'environ 20%.

  • Les symptômes (céphalées sévères, frissons, prostration, douleurs musculaires) commencent brutalement, suivis de fièvre et généralement d'une éruption cutanée.

  • Des symptômes neurologiques (des céphalées, une agitation, une insomnie, un syndrome confusionnel et un coma) peuvent se développer en cas d'encéphalite.

  • Il faut suspecter une fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses chez tout patient vivant dans ou à proximité d'un bois partout dans l'hémisphère Ouest et atteint d'une infection sévère, se plaignant de fièvre inexpliquée, de céphalées et de prostration, avec ou sans antécédent de morsure de tique, ayant eu des contacts.

  • Test pendant la maladie aiguë par PCR ou immunohistologie d'une biopsie de la peau, mais la sensibilité étant seulement d'environ 70%, un résultat négatif ne doit pas affecter la décision de commencer les antibiotiques.

  • Traiter par la doxycycline et fournir des soins de support au besoin pour l'hypovolémie et/ou les atteints organiques.

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