La fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses est due à Rickettsia rickettsii et est transmise par les tiques ixodidées. Les symptômes sont une fièvre élevée, des céphalées violentes et une éruption cutanée.
(Voir aussi Revue générale des rickettsioses et des infections similaires.)
La fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses est une rickettsiose.
Épidémiologie de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses
La fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses n'est localisée que dans l'hémisphère occidental. Initialement reconnue dans les États des Montagnes Rocheuses, elle est présente dans pratiquement tous les États des États-Unis, et partout en Amérique Centrale et du Sud. Chez l'homme, l'infection sévit principalement de mars à septembre, lorsque les tiques adultes sont actives et que la fréquentation par l'homme des régions infestées par les tiques est plus importante. Dans les États du Sud des États-Unis, des cas sont observés tout au long de l'année de façon sporadique. L'incidence la plus élevée est retrouvée chez l'enfant de < 15 ans et chez les personnes fréquentant les régions infestées par les tiques pour des raisons professionnelles ou touristiques. (Voir aussi Centers for Disease Control and Prevention: RMSF–epidemiology and statistics.)
Les tiques dures (famille des Ixodidae) abritent R. rickettsii. Les femelles infectées transmettent l'agent pathogène à leur descendance. Ces tiques en sont les réservoirs naturels. Dermacentor andersoni (tique des bois) est le vecteur principal dans l'Ouest des États-Unis. D. variabilis (tique du chien) est le vecteur dans l'est et le sud des États-Unis.
La tique des bois est un vecteur de fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.
Image courtesy of Dr. Christopher Paddock via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La tique jaune du chien est un vecteur de fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.
Image courtesy of Dr. Christopher Paddock via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses n'est probablement pas transmise directement de personne à personne.
Physiopathologie de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses
Les petits vaisseaux sanguins sont le siège des lésions anatomopathologiques caractéristiques de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses. Les rickettsies se propagent au niveau des cellules endothéliales lésées et les vaisseaux peuvent être obstrués par un thrombus, entraînant une vascularite dans la peau, le tissu sous-cutané, le système nerveux central, les poumons, le cœur, les reins, le foie et la rate. Une coagulation intravasculaire disséminée se produit rarement (1).
Référence pour la physiopathologie
1. Walker DH: Rickettsiae and rickettsial infections: the current state of knowledge. Clin Infect Dis 15;45 Suppl 1:S39-44, 2007. doi: 10.1086/518145
Symptomatologie de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses
La période d'incubation de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses est en moyenne de 7 jours mais va de 3 à 12 jours; plus la période d'incubation est brève, plus l'infection est grave.
Le début est brutal, avec des céphalées intenses, des frissons, une prostration et des myalgies. La fièvre atteint 39,5 à 40° C en quelques jours et reste élevée (pendant 15 à 20 jours dans les cas graves), bien que des rémissions matinales puissent survenir.
Entre le 1er et le 6e jour de fièvre, la plupart des patients qui ont une fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses développent une éruption cutanée sur les poignets, les chevilles, la paume des mains, la plante des pieds et les avant-bras qui s'étend rapidement vers le cou, la face, les aisselles, les fesses et le tronc. Initialement maculaire et rose, l'éruption cutanée devient maculopapuleuse et plus foncée. En 4 jours environ, les lésions deviennent pétéchiales et peuvent confluer pour former de grandes zones hémorragiques qui peuvent ensuite s'ulcérer.
La fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses se manifeste initialement par une éruption maculaire s'effaçant à la vitropression sur les paumes, les poignets, la plante des pieds et les chevilles, puis progresse proximalement vers le cou, le visage, les fesses et le tronc. Les lésions s'assombrissent et deviennent maculopapuleuses puis pétéchiales.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Les symptômes neurologiques comprennent des céphalées, une agitation, une insomnie, un syndrome confusionnel et un coma, tous des symptômes évocateurs d'encéphalite.
Une hypotension est observée dans les cas graves. Une hépatomégalie peut être constatée, mais l'ictère est inhabituel. Les nausées et les vomissements sont fréquents. Une pneumonie localisée est possible. À défaut de traitement, le patient peut présenter des complications, telles que pneumonie, nécrose tissulaire et collapsus cardiovasculaire, parfois avec des lésions cérébrales et cardiaques. Un arrêt cardiaque avec mort subite peut parfois survenir dans les formes fulminantes.
Diagnostic de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses
Anamnèse et examen clinique
Biopsie de l'éruption cutanée avec coloration par anticorps fluorescents pour détecter les microorganismes
Tests sérologiques en aigu et en convalescence (sérologies inutiles à la phase aiguë)
Réaction en chaîne par polymérase (PCR)
Les cliniciens doivent suspecter une fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses chez tout patient gravement malade qui vit dans ou à proximité d'une zone boisée n'importe où dans l'hémisphère Ouest et qui présente une fièvre inexpliquée, des céphalées et une prostration, avec ou sans antécédent de contact avec des tiques. Des antécédents de morsure de tique sont observés chez environ 60% des patients (voir CDC: RMSF).
Des tests sont habituellement nécessaires pour confirmer la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses, mais en raison des limites des tests actuellement disponibles, il est généralement nécessaire de prendre des décisions de traitement avant de recevoir les résultats des tests de confirmation.
En cas d'éruption cutanée, une biopsie de la peau doit être effectuée sur le site de l'éruption cutanée. La PCR ou la coloration immunohistochimique, qui peut fournir des résultats assez rapides, est utilisée. Cependant, un résultat de test négatif ne justifie pas de ne pas administrer de traitement lorsque les manifestations cliniques sont en faveur de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.
La culture de R. rickettsii n'est disponible que dans les laboratoires spécialisés.
Conseils et pièges à éviter
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Les tests sérologiques ne sont pas utiles pour le diagnostic à la phase aiguë car ils ne se positivent habituellement que pendant la phase de convalescence. Un test d'immunofluorescence indirecte utilisant 2 échantillons appariés est habituellement effectué.
Pour plus de détails, voir Diagnostic des infections à rickettsies et des infections similaires.
Traitement de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses
Doxycycline
L'antibiothérapie précoce réduit significativement la mortalité et évite la plupart des complications de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses. Si les patients qui ont été dans une zone d'endémie ont eu une morsure de tique mais sans symptomatologie clinique, les antibiotiques ne doivent pas être administrés immédiatement.
En cas de fièvre, de céphalées et de sensation de malaise, avec ou sans éruption cutanée, les antibiotiques doivent être commencés rapidement.
Le traitement principal est la doxycycline pendant au moins 3 jours après la disparition de la fièvre et la constatation d'une amélioration clinique. La durée minimale de traitement est de 5 à 7 jours. La doxycycline est administrée aux adultes et aux enfants. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a montré que des traitements courts par doxycycline (5 à 10 jours) peuvent être utilisés chez l'enfant sans provoquer de coloration des dents ou d'affaiblissement de l'émail dentaire. L'utilisation d'antibiotiques autres que la doxycycline augmente le risque de maladie grave et de décès. Chez les patients qui ne tolèrent pas la doxycycline, la désensibilisation est recommandée.
Le chloramphénicol est le traitement de seconde intention et est administré pendant 7 jours. Le chloramphénicol oral n'est pas disponible aux États-Unis et son utilisation peut provoquer un syndrome du bébé gris et des effets hématologiques indésirables, ce qui nécessite une surveillance des indices sanguins.
En ce qui concerne les femmes enceintes, le CDC avertit que la plupart des informations factuelles actuelles suggèrent que la doxycycline est peu susceptible d'avoir des effets tératogènes importants pendant la grossesse, mais qu'il n'est pas possible de conclure qu'il n'y a pas de risque (1). Ainsi, les femmes enceintes doivent être informées des risques potentiels par rapport aux avantages lorsqu'elles prennent une décision concernant le traitement antibiotique de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.
Les patients gravement atteints de fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses peuvent présenter une nette augmentation de la perméabilité capillaire aux stades tardifs; ainsi, les liquides IV doivent être administrés avec prudence pour maintenir la pression artérielle, tout en évitant d'aggraver l'œdème pulmonaire et cérébral.
Référence pour le traitement
1. Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, et al: No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr 166(5):1246-51, 2015. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.02.015
Prévention de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses
Aucun vaccin efficace n'est disponible pour prévenir la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses. Des mesures peuvent être prises pour éviter les morsures de tiques. (Voir aussi Centers for Disease Control and Prevention: Preventing tick bites.)
Tiques
Les mesures de prévention pour empêcher que les tiques atteignent la peau comprennent
Rester sur les chemins et les sentiers
Glisser son pantalon dans ses bottes ou ses chaussettes
Porter des chemises à manches longues
Appliquer un insectifuge avec du diéthyltoluamide (DEET) sur les surfaces cutanées
Le DEET doit être utilisé avec prudence chez les très jeunes enfants car des réactions toxiques ont été signalées. La perméthrine sur les vêtements tue efficacement les tiques. Les recherches fréquentes de tiques, en particulier dans les zones poilues et chez l'enfant, sont essentielles dans les zones d'endémie.
Les tiques gorgées de sang doivent être enlevées avec précaution et non écrasées entre les doigts du fait du danger de transmission de la maladie. Le corps de la tique ne doit pas être saisi ou écrasé. Une traction progressive sur la partie céphalique de la tique avec une petite pince permet de la déloger. Le point de fixation doit être tamponné avec de l'alcool. La vaseline, les allumettes enflammées et autres irritants ne sont pas efficaces pour retirer les tiques et ne doivent pas être utilisés.
Il n'existe aucun moyen pratique disponible pour débarrasser des régions entières des tiques, mais les populations de tiques peuvent être réduites dans les régions d'endémie en contrôlant les populations de petits animaux.
Points clés
Malgré son nom, la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses est présente dans pratiquement tous les États des États-Unis, et partout en Amérique Centrale et du Sud.
La vascularite des petits vaisseaux peut causer des maladies graves du système nerveux central, des poumons, du cœur, des reins, du foie et de la rate; la mortalité en l'absence de traitement est d'environ 20%.
Les symptômes (céphalées sévères, frissons, prostration, douleurs musculaires) commencent brutalement, suivis de fièvre et généralement d'une éruption cutanée.
Des symptômes neurologiques (céphalées, agitation, insomnie, syndrome confusionnel, coma) peuvent se développer, indiquant une encéphalite.
Il faut suspecter une fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses chez tout patient vivant dans ou à proximité d'un bois partout dans l'hémisphère Ouest et atteint d'une infection sévère, se plaignant de fièvre inexpliquée, de céphalées et de prostration, avec ou sans antécédent de contact avec des tiques.
Tester pendant la maladie aiguë par PCR ou immunohistologie d'une biopsie de la peau, mais la sensibilité n'étant que d'environ 70%, un résultat négatif ne doit pas affecter la décision de commencer les antibiotiques.
Traiter par la doxycycline et fournir des soins de support au besoin pour l'hypovolémie et/ou les atteintes organiques.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. Veuillez noter que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
Centers for Disease Control and Prevention: informations sur la prévention des morsures de tiques
Centers for Disease Control and Prevention: informations concernant la transmission, les symptômes, le diagnostic et le traitement de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses pour les professionnels de santé
Centers for Disease Control and Prevention:Information and statistics about the epidemiology of RMSF
