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Infection par le papillomavirus humain (HPV)

(Verrues génitales; condylomes acuminés; condylomes vénériens; verrues anogénitales)

Par

Sheldon R. Morris

, MD, MPH,

  • Associate Professor of Medicine
  • University of California San Diego

Dernière révision totale juil. 2019| Dernière modification du contenu juil. 2019
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Le papillomavirus humain (HPV) est la cause des verrues. Certains types causent les verrues cutanées et d'autres types provoquent des verrues génitales surélevées ou plates (lésions de la peau ou des muqueuses des organes génitaux). L'infection par certains types de HPV peut induire des cancers. Le diagnostic d'une verrue externe repose sur la clinique. Il existe plusieurs traitements mais peu d'entre eux sont très efficaces à moins d'être répétés pendant plusieurs semaines à plusieurs mois. Les verrues génitales peuvent disparaître sans traitement chez le patient immunocompétent, mais peuvent persister et se propager largement en cas de trouble de l'immunité à médiation cellulaire (p. ex., due à une grossesse ou à une infection à VIH). Les vaccins sont disponibles pour protéger contre de nombreuses souches de HPV qui peuvent causer des verrues et cancer génitaux.

L'HPV est la maladie sexuellement transmissible la plus fréquente (MST). L'HPV est si fréquent que presque tous les hommes et les femmes sexuellement actifs contractent le virus à un moment de leur vie (1). Aux États-Unis, environ 14 millions de personnes sont nouvellement infectées par le HPV chaque année; avant que le vaccin contre le HPV ne soit disponible, chaque année environ 340 000 à 360 000 patients consultaient pour des verrues génitales causées par le HPV.

La plupart des infections par HPV guérissent spontanément en 1 à 2 ans, mais certaines persistent.

Références générales

Étiologie

Il existe > 100 types d'HPV. Certains causent les verrues cutanées. Certains types infectent principalement la peau et les muqueuses de la région anogénitale.

Les manifestations importantes anogénitales d'HPV comprennent

  • Verrues génitales condylome acuminé

  • Néoplasie intraépithéliale et carcinome du col de l'utérus, de l'anus ou du pénis

  • Cancers de la vessie et de la bouche

  • Papulose bowénoïde

Les condylomes acuminés sont des verrues anogénitales bénignes, le plus souvent provoquées par les types d'HPV 6 et 11. Une néoplasie intraépithéliale de haut et bas grade et un carcinome peuvent être provoqués par l'HPV. Pratiquement tous les cancers du col utérin sont causés par le HPV; environ 70% est causé par les types 16 et 18, et beaucoup des restants sont dus aux types 31, 33, 35, et 39. Les types de HPV qui touchent principalement la région ano-génitale peuvent être transmis à l'oropharynx par contact oro-génital; le type 16 semble responsable de nombreux cas de cancer de l'oropharynx. Les HPV de types 16 et 18 peuvent également causer des cancers d'autres sites, dont la vulve, le vagin et le pénis.

Pièges à éviter

  • Pratiquement tous les cancers du col de l'utérus sont causés par le HPV.

L'HPV se transmet à partir de lésions au cours de contact peau-à-peau. Les types qui affectent la région anogénitale sont habituellement transmis sexuellement par des rapports vaginaux ou anaux avec pénétration, mais un contact digital, oral et génital sans pénétration peuvent être en cause.

Les verrues génitales sont plus fréquentes chez les patients immunodéprimés. La vitesse de développement est variable, mais la grossesse, un déficit immunitaire ou la macération de la peau peuvent accélérer la croissance et la diffusion des verrues.

Symptomatologie

Les verrues apparaissent après une période d'incubation d'environ 1 à 6 mois.

Les verrues anogénitales visibles se présentent habituellement sous la forme de polypes mous, humides, petits, roses ou gris (lésions soulevées) qui

  • S'étendent

  • Peuvent devenir pédiculées

  • Ont une surface dure

  • Peuvent être regroupées

Les verrues sont habituellement asymptomatiques, certaines patientes peuvent présenter un prurit, des sensations de brûlures ou de gêne.

Les verrues se localisent le plus souvent chez l'homme sous le prépuce, au niveau du sillon balanopréputial, du méat urétral et du corps de la verge. Chez les homosexuels, des localisations anales et rectales peuvent survenir.

Chez la femme, les verrues apparaissent le plus souvent sur la vulve, la paroi vaginale, le col de l'utérus et le périnée; l'urètre et la région anale peuvent être touchés.

Les types 16 et 18 d'HPV produisent habituellement des verrues planes endocervicales ou anales difficiles à identifier et à diagnostiquer cliniquement.

Images de verrues génitales

Diagnostic

  • Bilan clinique, comprenant parfois une colposcopie, et/ou une anuscopie

Le diagnostic des verrues génitales est habituellement clinique. Leur aspect est habituellement différent de celui des condyloma lata (plans) de la syphilis secondaire, qui sont aplatis et des carcinomes. Il faut cependant procéder à des tests sérologiques pour dépister la syphilis dès le début puis après 3 mois. Il faut réaliser des biopsies sur les condylomes atypiques, ulcérés, avec saignement ou persistants pour éliminer un carcinome.

Les végétations endocervicales et anales ne peuvent être visualisées que par colposcopie et anuscopie. L'application d'une solution d'acide acétique de 3 à 5% pendant quelques minutes avant la colposcopie entraîne un blanchiment de la verrue et améliore la visualisation et la détection de petites verrues.

Les médecins doivent rechercher les lésions buccales malignes potentiellement causées par le HPV lors de l'examen de routine de la cavité buccale.

Les tests d'amplification des acides nucléiques de recherche de l'ADN de l'HPV confirment le diagnostic et permettent de déterminer le type d'HPV, mais leur rôle dans la prise en charge de l'HPV n'est pas encore bien défini.

Traitement

  • Extraction (p. ex., par cryothérapie, électrocautérisation, laser ou par exérèse chirurgicale)

  • Traitement topique (p. ex., avec des antimitotiques, caustiques ou inducteurs d'interféron)

Aucun des traitements des verrues anogénitales n'est entièrement satisfaisant et les rechutes sont fréquentes et nécessitent un nouveau traitement. Chez les patients immunocompétents, les verrues génitales peuvent cependant disparaître sans traitement. Chez les patients immunodéprimés, les végétations vénériennes peuvent répondre moins bien au traitement.

Comme aucun traitement n'est plus efficace qu'un autre, le traitement des verrues anogénitales doit être guidé par d'autres considérations, notamment la taille de la verrue, le nombre et le site anatomique; le souhait du patient; le coût du traitement; le confort; les effets indésirables; et l'expérience du praticien (voir les Centers for Disease Control and Prevention [CDC] 2015 STDs Treatment Guidelines: Anogenital Warts).

Les verrues génitales peuvent être enlevées par cryothérapie, électrocautérisation, laser ou exérèse chirurgicale; une anesthésie locale ou générale est pratiquée en fonction de la taille et du nombre de lésions devant être enlevées. La résection sous scopie peut être le traitement le plus efficace, sous anesthésie générale; une anesthésie générale est pratiquée.

Les applications locales d'antimitotiques (p. ex., podophylline, podophyllotoxine, 5-fluorouracile), de caustiques (p. ex., acide trichloracétique), d'inducteurs d'interféron (p. ex., imiquimod) et de sinécatéchines (un nouveau produit botanique dont le mécanisme est inconnu) sont largement utilisées mais exigent habituellement des applications multiples, pendant des semaines ou des mois et échouent fréquemment. Avant les traitements locaux, les tissus autour de la plaie doivent être protégés par un gel hydrofuge dérivé du pétrole. Le patient doit être averti qu'après traitement, la zone peut être douloureuse.

L'interféron alpha (p. ex., interféron alpha-2b, interféron alpha-n3) injecté dans la lésion ou IM a permis d'éliminer des lésions rebelles de la peau et des organes génitaux, mais son mode d'administration optimal et ses effets à long terme ne sont pas encore bien connus. De plus, chez certains patients présentant une papulose bowénoïde des organes génitaux (due au HPV de type 16) les lésions initiales ont disparu sous traitement par interféron alpha, mais de nouvelles lésions sont apparues sous forme de cancers invasifs.

Dans le cas des lésions intra-urétrales, thiotépa (un médicament alkylant), instillé dans l'urètre, est efficace. Chez l'homme, l'application de 5-fluorouracile 2 à 3 fois/jour, est très efficace pour les lésions urétrales, mais peut entraîner, en de rares occasions, une tuméfaction entraînant une obstruction urétrale aiguë.

Les lésions endocervicales ne doivent pas être traitées jusqu'à ce que le test de Papanicolaou (Pap test) élimine d'autres anomalies cervicales (p. ex., dysplasie ou cancer) qui pourraient nécessiter un traitement supplémentaire.

En supprimant la partie inférieure humide du prépuce, la circoncision peut éviter les rechutes chez l'homme non circoncis.

Les partenaires sexuels des femmes qui ont des verrues endocervicales et des patients présentant une papulose bowénoïde doivent également être informés et examinés régulièrement en raison du risque de lésions liées au HPV. Une approche similaire peut être suivie pour recherche un HPV dans le rectum.

Les partenaires sexuels actuels des sujets présentant des verrues génitales doivent être examinés et, en cas d'infection, traités.

La prise en charge des cancers causés par HPV est traitée ailleurs dans Le MANUEL.

Prévention

Un vaccin 9-valent et un vaccin quadrivalent qui protègent contre les 2 types d'HPV (types 6 et 11) qui causent > 90% des verrues génitales visibles sont disponibles. Ces vaccins protègent également contre les 2 types d'HPV (types 16 et 18) qui sont responsables de la plupart des cancers du col de l'utérus. Le vaccin 9-valent protège également contre d'autres types d'HPV (types 31, 33, 45, 52 et 58), qui sont responsables d'environ 15% des cancers du col de l'utérus. Un vaccin bivalent qui protège seulement contre les types 16 et 18 est également disponible. Les recommandations actuelles de l'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) des Centers for Disease Control sont les suivantes:

Pour les sujet de sexe masculin et féminin jusqu'à l'âge de 26 ans: le vaccin contre le HPV est recommandé à l'âge de 11 ou 12 ans (on peut commencer à l'âge de 9 ans) et chez les patients non vaccinés ou insuffisamment vaccinés jusqu'à l'âge de 26 ans.

Pour les adultes de 27 à 45 ans: les médecins doivent s'engager dans une discussion partagée avec les patients afin de déterminer s'ils doivent être vaccinés.

En raison de l'emplacement de ces verrues, les préservatifs peuvent ne pas protéger entièrement contre l'infection.

Points clés

  • Les verrues génitales sont dues à certains types de papillomavirus humains (HPV).

  • Les HPV de types 16 et 18 sont responsables d'environ 70% des cancers du col utérin et peuvent causer des cancers d'autres régions, dont la vulve, le vagin, le pénis et l'oropharynx.

  • Diagnostiquer les verrues par l'inspection; un test HPV est disponible, mais son rôle dans le traitement de l'HPV est peu clair.

  • Enlever les verrues mécaniquement ou en utilisant différents traitements topiques.

  • La vaccination contre le HPV est recommandée chez les enfants et les jeunes adultes des deux sexes.

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