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Vancomycine

Par

Brian J. Werth

, PharmD, University of Washington School of Pharmacy

Dernière révision totale juil. 2018| Dernière modification du contenu août 2018
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La vancomycine est un antibiotique bactéricide qui inhibe la synthèse de la paroi cellulaire.

Pharmacocinétique

La vancomycine n'est pas bien absorbée par le tractus gastro-intestinal normal après administration orale. Administrée par voie parentérale, elle pénètre dans la bile et les liquides pleural, péricardique, synovial et ascitique. Cependant, la pénétration dans le LCR, même inflammé est lente et erratique.

La vancomycine est éliminée sous forme inchangée par filtration glomérulaire.

Indications

La vancomycine est active contre

  • La plupart des cocci et bacilles Gram positifs, y compris presque tous les Staphylococcus aureus et les souches de staphylocoques à coagulase négative qui résistent aux pénicillines et aux céphalosporines

  • De nombreuses souches d'entérocoques (via un mécanisme bactériostatique)

Cependant de nombreuses souches d'entérocoques et certaines souches de S. aureus sont résistantes.

La vancomycine est le traitement de choix des infections sévères et de l'endocardite due aux (sauf dans le cas des souches résistantes à la vancomycine):

  • S. aureus résistant à la méthicilline

  • Staphylocoques à coagulase négative résistants à la méthicilline

  • Certains Streptococcus pneumoniae résistants aux bêta-lactamines et multirésistants

  • Streptocoques bêta-hémolytiques (quand les bêta-lactamines ne peuvent être utilisées du fait d'une allergie médicamenteuse ou d'une résistance)

  • Corynebacterium sp dont C. jeikeium

  • Streptocoques viridans (quand les bêta-lactamines ne peuvent être utilisées du fait d'une allergie ou d'une résistance médicamenteuse)

  • Entérocoques (quand les bêta-lactamines ne peuvent être utilisées du fait d'une allergie ou d'une résistance)

La vancomycine est cependant moins efficace que les bêta-lactamines antistaphylococciques dans les infections à S. aureus sensibles à la méthicilline. La vancomycine est associée à d'autres antimicrobiens en cas d'endocardite sur prothèse valvulaire à staphylocoque coagulase négative résistant à la méthicilline et en cas d'endocardite à entérocoques. La vancomycine a également été utilisée comme alternative dans le traitement de la méningite à pneumocoques due à des souches à sensibilité réduite à la pénicilline; cependant, la pénétration de la vancomycine dans le LCR est irrégulière (en particulier en cas de coadministration de dexaméthasone) et les rapports d'échecs cliniques montrent que son utilisation est infra-optimale dans le traitement de la méningite à pneumocoques.

La vancomycine orale est utilisée pour traiter les diarrhées à Clostridioides (anciennement, Clostridium) (colite pseudo-membraneuse. Il est préféré au métronidazole en cas d'infections graves à C. difficile et est préféré chez les patients qui ne répondent pas au métronidazole.

Contre-indications

La vancomycine est contre-indiquée chez les patients qui y sont allergiques.

Utilisation pendant la grossesse et l'allaitement

Les études sur la reproduction animale réalisées avec la vancomycine n'ont pas démontré de risque pour le fœtus. Les preuves dans les essais humains sont insuffisantes pour conclure. La vancomycine ne doit être administrée aux femmes enceintes que si elle est clairement nécessaire. La vancomycine orale peut être utilisée pour traiter la diarrhée provoquée par C. difficile chez la femme enceinte.

La vancomycine pénètre dans le lait maternel, son utilisation est donc déconseillée pendant l'allaitement pour prévenir la perturbation de la microflore gastro-intestinale; cependant, l'absorption par voie orale étant médiocre par un tube digestif normal, les effets systémiques indésirables chez le nourrisson sont improbables.

Effets indésirables

La principale préoccupation dans le cas de la vancomycine est

  • L'hypersensibilité (allergique ou par dégranulation directe des mastocytes)

Les perfusions de vancomycine doivent être effectuées sur une période ≥ 60 min pour éviter le syndrome de l'homme rouge, réaction liée à l'histamine qui peut entraîner un prurit et des bouffées de chaleur sur le cou et les épaules. D'autres réactions d'hypersensibilité (p. ex., éruption, fièvre) peuvent survenir, en particulier lorsque le traitement dure > 2 semaines.

Les autres effets néfastes comprennent une neutropénie et une thrombopénie réversible. La néphrotoxicité est rare, sauf en cas de doses élevées ou de coadministration d'un aminoside. Une phlébite peut produire, rarement, lors d'une perfusion IV.

L'ototoxicité dose-dépendante, est inhabituelle avec les formulations actuelles; l'incidence est augmentée lorsque la vancomycine est donnée en même temps que d'autres médicaments ototoxiques.

Dosages

Les doses utilisées dans la méningite doivent être supérieures aux doses habituelles.

Une réduction de dose est requise en cas d'insuffisance rénale.

Chez les patients en phase critique, la concentration plasmatique doit être mesurée après la 2e ou la 3e dose et maintenue entre 15 et 20 mcg/mL.

Dans le cas de nombreux agents pathogènes, les CMI de la vancomycine n'ont cessé d'augmenter ces dix dernières années. La sensibilité de S. aureus basée sur la CMI de la vancomycine est la suivante:

  • ≤ 2 mcg/mL: sensible

  • 4 à 8 mcg/mL: intermédiaire

  • > 8 mcg/mL: résistant

Toutefois, les infections à S. aureus qui ont une CMI ≥ 2 mcg/mL pour la vancomycine peuvent répondre de manière infra-optimale à la posologie standard, même lorsque les concentrations minimales se situent entre 15 et 20 mcg/mL, le seuil pour utiliser une alternative thérapeutique doit être bas lorsque la réponse clinique est médiocre et la CMI ≥ 2.

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