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Clostridioides (formerly Clostridium) difficile Diarrhée induite par Clostridioides (anciennement, Clostridium) difficile

(Colite pseudo-membraneuse)

Par

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FCAP, Wellington Regional Medical Center

Dernière révision totale sept. 2019| Dernière modification du contenu sept. 2019
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Les toxines produites par des souches de Clostridioides difficile dans le tube digestif entraînent une colite pseudo-membraneuse, habituellement après l'utilisation d'antibiotiques. Les symptômes sont une diarrhée, parfois hémorragique, évoluant rarement en sepsis ou en abdomen chirurgical aigu. Le diagnostic repose sur l'identification de C. difficile toxine dans les selles. Le traitement de première intention est la vancomycine ou la fidaxomicine par voie orale.

C. difficile est la cause la plus fréquente de colite associée aux antibiotiques et est typiquement nosocomiale, mais les cas contractés en ville sont de plus en plus nombreux. La diarrhée due à C. difficile survient dans une proportion allant jusqu'à 8% des patients hospitalisés et est responsable de 20 à 30% des diarrhées nosocomiales.

Les facteurs de risque de diarrhée induite par C. difficile comprennent

  • Âges extrêmes

  • Séjour prolongé en hôpital

  • Vie en centre de long séjour

  • Maladie sous-jacente sévère

  • Utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons et de bloqueurs de H2

C. difficile est porté de façon asymptomatique par 15 à 70% des nouveau-nés, 3 à 8% des adultes en bonne santé et peut-être 20% des adultes hospitalisés (plus dans les établissements de long séjour) et est fréquent dans l'environnement (p. ex., sol, eau, animaux domestiques). La maladie peut résulter de la prolifération des microrganismes C. difficile déjà présents dans l'intestin ou provenant d'une source externe. Le personnel soignant est fréquemment à l'origine de la transmission.

Une souche plus virulente, BI/NAP1/027, (binary/North American pulsed-field type 1 [NAP1]/ribotype 027), est devenu prépondérante dans les épidémies contractées à l'hôpital. Cette souche produit beaucoup plus de toxine, provoque une maladie plus sévère avec un risque plus élevé de rechute, est plus transmissible et répond moins bien aux traitements antibiotiques.

Physiopathologie

Les modifications de la flore gastro-intestinale dues aux antibiotiques sont le principal facteur prédisposant. Bien que la plupart des antibiotiques aient été impliqués, les suivants présentent les risques les plus élevés:

  • Céphalosporines (en particulier de 3e génération)

  • Pénicillines (en particulier l'ampicilline et l'amoxicilline)

  • Clindamycine

  • Fluoroquinolones

La colite induite par C. difficile peut aussi faire suite à la prise de certains médicaments antinéoplasiques.

Le microrganisme sécrète à la fois une cytotoxine et une entérotoxine, généralement appelées toxines A et B. Cependant, toutes les souches de C. difficile produisent des toxines et certains individus sont porteurs asymptomatiques de souches productrices de toxines. Le principal effet de la toxine est sur le côlon, qui sécrète un liquide et développe des pseudomembranes caractéristiques, des plaques jaune blanchâtre discrètes qui sont facilement mobilisables. Ces plaques peuvent fusionner dans les cas sévères.

Le mégacôlon toxique, qui apparaît rarement, est légèrement plus fréquent après l'utilisation d'antispasmodiques. La dissémination locorégionale est très rare, de même que les sepsis et les abdomens chirurgicaux aigus. Une arthrite réactionnelle peut rarement se produire après une diarrhée à C. difficile.

Symptomatologie

Les symptômes de la diarrhée à C. difficile débutent habituellement 5 à 10 jours après le début du traitement antibiotique, mais peuvent survenir dès le 1er jour ou jusqu'à 2 mois après. La diarrhée peut être modérée avec des selles semi-formées, abondantes et aqueuses ou parfois sanglantes. Les crampes ou la douleur sont fréquentes, mais les nausées et les vomissements sont rares. L'abdomen peut être légèrement sensible à la palpation.

Les patients qui présentent une colite toxique (colite fulminante) ressentent plus de douleur et semblent très malades, avec une tachycardie et une distension abdominale et une sensibilité à la palpation. En cas de perforation du côlon, des signes péritonéaux sont présents.

Diagnostic

  • Test sur les selles de recherche de la glutamate déshydrogénase (GDH) et la toxine de C. difficile et Polymerase Chain Reaction (PCR) pour le gène de la toxine

  • Parfois, sigmoïdoscopie

Le diagnostic de diarrhée à C. difficile doit être suspecté chez tout patient développant une diarrhée dans les 2 mois après un traitement antibiotique ou dans les 72 h suivant une hospitalisation.

L'antigène glutamate déshydrogénase (GDH) est produit par toutes les souches de C. difficile. Le test ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) pour l'antigène est sensible et peut être effectué très rapidement. Cependant, un test positif indique uniquement la présence du microrganisme et non s'il est toxigène (1).

Les tests de la toxine par ELISA peuvent également être effectués rapidement et sont très spécifiques de la maladie active, mais ne sont pas particulièrement sensibles, il existe donc un nombre important de résultats faussement négatifs.

Un test d'amplification des acides nucléiques (NAAT) par PCR pour rechercher le gène de la toxine est très sensible pour les souches toxigènes mais ne permet pas de déterminer si elles produisent activement la toxine. Ce test reste souvent positif après un traitement efficace, il peut donc être difficile à interpréter chez les patients qui ont une maladie antérieure connue.

En raison de la possibilité d'un état de portage, les tests ne sont généralement effectués que sur les patients symptomatiques (c'est-à-dire, ceux qui ont plusieurs selles liquides). En raison des caractéristiques du test, plusieurs ou tous ces tests sont habituellement effectués, séquentiellement ou en même temps. Une des stratégies consiste à effectuer d'abord des dosages de la GDH et des toxines. Si elles sont concordantes (c'est-à-dire, toutes deux positives ou négatives), la maladie est considérée comme confirmée ou exclue. Les résultats discordants (c'est-à-dire, un positif, un négatif) sont résolus en fonction des résultats des tests de test d'amplification des acides nucléiques.

Un seul prélèvement de selles est habituellement suffisant, il faut néanmoins répéter l'examen en cas de forte suspicion clinique et si le 1er examen est négatif. Des leucocytes fécaux sont souvent présents mais pas spécifiques.

Une sigmoïdoscopie, qui peut confirmer la présence de pseudomembranes, doit être effectuée en cas d'iléus ou si les tests de recherche de toxine ne permettent pas le diagnostic.

Une rx abdominale et/ou une TDM sont habituellement pratiquées si une colite fulminante, une perforation ou un mégacôlon sont suspectés.

Références pour le diagnostic

  • 1. Solomon DA, Milner, Jr, DA: ID Learning Unit: Understanding and interpreting testing for Clostridium difficile. Open Forum Infect Dis 1(1):ofu007, 2014. doi: 10.1093/ofid/ofu007.

Traitement

  • Vancomycine par voie orale ou fidaxomicine po

Le métronidazole n'est plus recommandé en première intention comme traitement de la diarrhée provoquée à C. difficile. Cependant, le métronidazole oral peut être utilisé si la vancomycine ou la fidaxomicine ne sont pas disponibles.

La vancomycine 125-500 mg toutes les 6 h pendant 10 jours est utilisée en cas de maladie grave (numération leucocytaire > 15 000/mcL [15 × 109/L] et/ou créatinine > 1,5 fois la valeur initiale).

Dans des cas exceptionnels, la vancomycine peut être administrée par lavement; la dose est similaire à celle de la vancomycine par voie orale.

La fidaxomicine 200 mg par voie orale toutes les 12 h pendant 10 jours est une alternative; elle diminue le risque de récidive plus que la vancomycine.

Si des antibiotiques éventuellement responsables sont utilisés, ils doivent être arrêtés dès que possible, ou bien les patients doivent recevoir un traitement antibiotique moins susceptible de provoquer une diarrhée induite par C. difficile.

La résine de cholestyramine, la levure Saccharomyces boulardii et les probiotiques ne se sont pas révélés bénéfiques mais sont fréquemment ajoutés.

Le nitazoxanide 500 mg par voie orale toutes les 12 h semble comparable à la vancomycine 125 mg par voie orale mais n'est pas communément utilisé aux États-Unis.

Quelques patients doivent subir une colectomie totale pour guérir.

Traitement des récidives

La diarrhée induite par C. difficile récidive chez 15 à 20% des patients, généralement en quelques semaines après l'arrêt du traitement. La récidive résulte souvent d'une réinfection (par la même souche ou une souche différente), mais certains cas peuvent impliquer des spores persistant de l'infection initiale. Les premières récidives sont traitées par le même protocole que l'épisode primaire. En cas de récidives multiples, la vancomycine 125 mg par voie orale toutes les 6 h est administrée et réduite sur plusieurs semaines, suivie de rifaximine 400 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 14 jours. La fidaxomicine 200 mg 2 fois/jour par voie orale pendant 14 jours est une autre option.

L'infusion de matières fécales de donneur (transplantation fécale) augmente la probabilité de résolution chez les patients qui ont des récidives fréquentes, graves; on peut supposer que le mécanisme en est la restauration d'une microflore fécale normale. Environ 200 à 300 mL de fèces de donneurs sont utilisées; les donneurs sont testés à la recherche les pathogènes entériques et systémiques. Les matières fécales peuvent être infusées à l'aide d'un tube nasal-duodénal, d'un coloscope ou d'un lavement; la méthode optimale n'a pas été déterminée.

Un anticorps monoclonal humain, le bezlotoxumab 10 mg/kg IV, administré une fois, se lie à et neutralise la toxine B de C. difficile; il peut être utilisé pour la prévention des récidives des diarrhées induites par C. difficile.

Prévention de la propagation

Des mesures de contrôle des infections sont vitales pour réduire la propagation de C. difficile chez les patients et les travailleurs dans le domaine de la santé.

Points clés

  • L'antibiothérapie peut causer la prolifération intestinale de C. difficile, un producteur de toxine, qui induit une colite pseudo-membraneuse qui peut être grave et difficile à guérir.

  • Les céphalosporines (en particulier de 3e génération), les pénicillines, la clindamycine, et les fluoroquinolones posent le plus de risque.

  • Diagnostiquer en utilisant un test sur les selles pour rechercher l'antigène et la toxine de C. difficile et parfois test PCR pour le gène de la toxine.

  • Traiter une forme grave par la vancomycine ou la fidaxomicine orales.

  • Les récidives sont fréquentes; retraiter par des antibiotiques et envisager une transplantation fécale en cas de récidives réfractaires ou sévères.

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