Le cytomégalovirus (CMV, human herpesvirus type 5) peut entraîner des infections dont la sévérité est variable. Un syndrome de mononucléose infectieuse, mais sans pharyngite sévère, est fréquent. Une maladie focale sévère, y compris une rétinite, peut se développer chez les patients porteurs du VIH, chez les receveurs d'organes ou chez tout autre patient immunodéprimé. Une maladie systémique sévère peut être observée chez le nouveau-né et chez le patient immunodéprimé. Le diagnostic biologique, utile dans les atteintes sévères, peut comprendre une culture, une sérologie, une biopsie ou la détection d'antigènes ou d'acide nucléique. Le ganciclovir et d'autres antiviraux sont utilisés pour traiter une atteinte sévère, en particulier une rétinite.
Le CMV (herpèsvirus humain de type 5) se transmet par le sang, les liquides corporels (y compris le lait maternel humain) ou les organes transplantés. L'infection peut également être acquise par voie transplacentaire ou lors de l'accouchement, ou par contact sexuel.
La prévalence du CMV augmente avec l'âge. Environ 80% des adultes ont une infection à CMV dans le monde (ce qui entraîne une infection latente à vie) (1). Les personnes appartenant à des groupes socio-économiques défavorisés et celles résidant dans des milieux à ressources limitées présentent généralement une séroprévalence plus élevée. En Amérique du Nord, à l'entrée dans l'âge adulte, près de la moitié des femmes aux États-Unis et un quart des femmes au Canada ont contracté le CMV (2).
(Voir aussi Revue générale des infections à virus herpétiques et Infections congénitales et périnatales dues au cytomégalovirus.)
Références générales
1. Zuhair M, Smit GSA, Wallis G, et al. Estimation of the worldwide seroprevalence of cytomegalovirus: A systematic review and meta-analysis. Rev Med Virol. 2019;29(3):e2034. doi:10.1002/rmv.2034
2. Dana Flanders W, Lally C, Dilley A, Diaz-Decaro J. Estimated cytomegalovirus seroprevalence in the general population of the United States and Canada. J Med Virol. 2024;96(3):e29525. doi:10.1002/jmv.29525
Symptomatologie du cytomégalovirus
Les infections acquises peuvent souvent être asymptomatiques.
Une maladie fébrile aiguë, nommée mononucléose à CMV, peut entraîner une hépatite avec augmentation des aminotransférases (habituellement infra-clinique sans ictère), et une lymphocytose atypique semblable à une mononucléose infectieuse due au virus Epstein-Barr (EBV).
Le syndrome/post-transfusion/post-perfusion peut se développer 2 à 4 semaines après une transfusion de produits sanguins contenant du CMV. Il provoque une fièvre qui se maintient 2 à 3 semaines et des manifestations similaires à celles de la mononucléose à CMV.
Une infection congénitale peut être asymptomatique ou peut entraîner un avortement, une mort fœtale tardive ou un décès postnatal. Les complications comprennent des lésions étendues du système nerveux central et hépatique.
Chez le patient immunodéprimé, le CMV représente une importante cause de morbidité et de mortalité. La maladie résulte souvent de la réactivation d'un virus latent. Les poumons, le tractus gastro-intestinal ou le système nerveux central peuvent être touchés. Dans le tractus gastro-intestinal, une maladie ulcérante du côlon (avec des douleurs abdominales et une hémorragie gastro-intestinale) ou de l'œsophage (avec l'odynophagie) peut également survenir. Le CMV peut être prévalent dans le contexte post-transplantation (1). Chez les patients porteurs d'une infection avancée par le VIH, le CMV peut causer une rétinite chez environ 30% des patients présentant des anomalies rétiniennes visibles au fond d'œil (2). Cependant, depuis l'avènement des traitements antirétroviraux, l'incidence de la rétinite à CMV a considérablement diminué.
Références pour la symptomatologie
1. Atabani SF, Smith C, Atkinson C, et al. Cytomegalovirus replication kinetics in solid organ transplant recipients managed by preemptive therapy. Am J Transplant. 2012;12(9):2457-2464. doi:10.1111/j.1600-6143.2012.04087.x
2. Ude IN, Yeh S, Shantha JG. Cytomegalovirus retinitis in the highly active anti-retroviral therapy era. Ann Eye Sci. 2022;7:5. doi:10.21037/aes-21-1814
Diagnostic du cytomégalovirus
Détection de l'antigène CMV ou de l'ADN (par polymerase chain reaction [PCR])
Tests sérologiques
Biopsie du tissu pour l'examen histopathologique chez les patients immunodéprimés
Parfois, cultures virales
Détection urinaire du CMV chez le nourrisson
L'infection à CMV est suspectée chez
Les sujets immunocompétents présentant des syndromes de type mononucléosique
Les patients immunodéprimés et présentant des symptômes gastro-intestinaux, pulmonaires, du système nerveux central ou de la rétine
Nouveau-nés présentant une maladie systémique
La confirmation au laboratoire d'une primo-infection à CMV chez les individus immunocompétents n'est nécessaire que pour la différencier d'autres maladies, en particulier des maladies traitables ou en cas de pathologie sévère telle qu'une primo-infection par le VIH.
En cas de suspicion clinique, l'infection est établie par la détection biologique du virus dans des prélèvements appropriés; cependant, la détection du CMV dans le sang ou les tissus par PCR ou culture seule ne confirme pas la maladie; pour l'atteinte tissulaire invasive, les preuves histopathologiques restent la référence. Cependant, lorsque la biopsie n'est pas pratique ou réalisable (p. ex., en transplantation), la charge virale sanguine ou l'antigénémie du CMV est souvent mesurée, car cela peut fréquemment prédire la maladie dans le contexte clinique approprié, en particulier lorsque les taux sont élevés ou en augmentation (1). Chez le nourrisson, le diagnostic peut être posé en détectant le CMV dans l'urine ou la salive par PCR; la culture virale est plus lente et nécessite plus de travail, elle est donc rarement effectuée (2).
Les tests sérologiques (p. ex., détection d'IgM, IgG) peuvent également être utiles; la séroconversion peut être démontrée par le développement d'anticorps anti-CMV IgM et indique une nouvelle infection à CMV. Cependant, la maladie à CMV peut aussi être due à une réactivation d'une maladie latente chez un hôte immunodéprimé. La réactivation du CMV peut se traduire par un virus détectable dans l'urine, d'autres liquides biologiques ou les tissus, et peut représenter une excrétion virale plutôt qu'une infection active. Par conséquent, une biopsie et une confirmation histopathologique peuvent être nécessaires pour démontrer une maladie invasive. Si une infection tissulaire est présente, des corps d'inclusion du CMV (noyaux en "œil de hibou") peuvent être visibles. La détection quantitative de l'antigène ou de l'ADN du CMV dans le sang périphérique peut également être très utile parce qu'une charge virale en CMV élevée ou en augmentation peuvent être évocateurs d'une maladie invasive. Une telle détection du CMV peut être particulièrement utile chez les patients gravement immunodéprimés présentant des syndromes cliniques compatibles chez lesquels la biopsie peut ne pas être réalisable.
La mononucléose à CMV peut être différenciée de la mononucléose infectieuse à EBV par l'absence habituelle de pharyngite, un test négatif des anticorps hétérophiles et par des tests sérologiques positifs du CMV. L'infection à CMV affectant le foie peut être différenciée des autres infections par l'hépatite virale par les tests sérologiques de l'hépatite.
Références pour le diagnostic
1. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2024 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. Published online March 5, 2024. doi:10.1093/cid/ciae104
2. Leber AL. Maternal and congenital human cytomegalovirus infection: laboratory testing for detection and diagnosis. J Clin Microbiol. 2024;62(4):e0031323. doi:10.1128/jcm.00313-23
Traitement du cytomégalovirus
Pour les maladies graves, antiviraux (p. ex., ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir, maribavir)
Le traitement de l'infection à CMV repose sur un traitement antiviral systémique. Le valganciclovir par voie orale et le ganciclovir par voie IV constituent généralement les options de première ligne; une administration par voie IV peut être nécessaire en cas de maladie grave. Le foscarnet et le cidofovir sont généralement envisagés comme agents de deuxième ligne et peuvent être utilisés en cas de résistance ou d'intolérance au ganciclovir; cependant, leur utilisation est limitée par la néphrotoxicité.
Le maribavir est un nouvel antiviral oral qui peut être utilisé dans les infections à CMV réfractaires ou résistantes après transplantation et offre un profil de sécurité favorable (1).
Une réduction de l'immunosuppression est généralement nécessaire chez les patients transplantés afin de faciliter la clairance virale.
Rétinite à CMV
Les médicaments utilisés pour traiter la rétinite à CMV dans des schémas d'induction et d'entretien comprennent les éléments suivants (2):
Ganciclovir ou valganciclovir
Foscarnet, avec ou sans ganciclovir
Cidofovir
Maribavir
La plupart des patients reçoivent un traitement d'induction par le ganciclovir IV ou le valganciclovir oral.
Un traitement d'entretien (suppressif) par le ganciclovir ou le valganciclovir est administré après l'induction.
Il est également possible d'administrer du foscarnet IV avec ou sans ganciclovir. Les effets indésirables du foscarnet IV sont importants et comprennent la néphrotoxicité, l'hypocalcémie symptomatique, l'hypomagnésémie, l'hyperphosphatémie et l'hypokaliémie.
Le traitement par le cidofovir est une autre alternative. L'efficacité du cidofovir est comparable à celle du ganciclovir ou du foscarnet. Ses effets indésirables importants, dont l'insuffisance rénale, limitent son utilisation. Le cidofovir peut entraîner une iritis ou une hypotonie oculaire (faible pression intraoculaire). Le risque de néphrotoxicité peut être réduit par l'administration de probénécide et une pré-hydratation à chaque dose. Cependant, les effets indésirables du probénécide qui comprennent des éruptions, des céphalées et de la fièvre peuvent en éviter l'utilisation.
Le maribavir est un médicament oral destiné au traitement de la maladie à CMV réfractaire. Le maribavir a un nouveau mécanisme d'action, ciblant la kinase virale UL97 et bloquant la maturation virale. Il est actif contre le CMV résistant au ganciclovir. Le maribavir ne peut pas être administré en même temps que le ganciclovir ou le valganciclovir.
Un traitement antiviral intravitréen doit être institué en association avec un traitement systémique en cas de rétinite à CMV qui menace immédiatement la vue (c'est-à-dire, une maladie touchant ou proche du nerf optique ou de la macula). Même le patient recevant des injections oculaires a besoin d'un traitement systémique pour éviter une infection à CMV dans l'œil controlatéral et les tissus extra-oculaires.
Quel que soit le protocole d'entretien, les médecins peuvent envisager d'arrêter le traitement d'entretien après 3 mois de traitement du CMV chez les personnes infectées par le VIH qui reçoivent un traitement antirétroviral et ont eu une numération des CD4 ≥ 100 cellules/mL pendant 3 mois (2).
Références pour le traitement
1. Monday LM, Keri V, Chandrasekar PH. Advances in pharmacotherapies for cytomegalovirus infection: what is the current state of play?. Expert Opin Pharmacother. 2024;25(6):685-694. doi:10.1080/14656566.2024.2353627
2. National Institutes of Health; Centers for Disease Control and Prevention; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV— A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC). Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV: Cytomegalovirus Disease. July 14, 2025. Accessed October 17, 2025.
Prévention du cytomégalovirus
Le traitement prophylactique ou préemptif (surveillance active des patients par la charge virale et l'administration de médicaments antiviraux en cas de signes d'infection) permet de prévenir la maladie à CMV des organes solides chez les receveurs de greffes de cellules hématopoïétiques infectés par le CMV et à risque de maladie à CMV. Les médicaments utilisés comprennent le ganciclovir, le valganciclovir et le foscarnet. Le letermovir est un agent plus récent avec un mécanisme d'action novateur qui n'est pas approuvé pour le traitement de la maladie active à CMV mais peut être utilisé pour la prophylaxie en cas de transplantation de moelle osseuse ou rénale (1). Il a de nombreuses interactions médicamenteuses importantes, notamment avec la cyclosporine, le tacrolimus, le sirolimus et le voriconazole.
Référence pour la prévention
1. Monday LM, Keri V, Chandrasekar PH. Advances in pharmacotherapies for cytomegalovirus infection: what is the current state of play?. Expert Opin Pharmacother. 2024;25(6):685-694. doi:10.1080/14656566.2024.2353627
Points clés
50 à 80% des adultes ont une infection à CMV latente.
Les enfants et les adultes immunocompétents peuvent avoir des symptômes non spécifiques, légers ou parfois un syndrome mononucléosique lorsqu'ils sont infectés pour la première fois par le CMV.
Une infection congénitale peut entraîner une mort fœtale ou des complications postnatales graves, parfois mortelles, comme des lésions étendues du foie ou du système nerveux central.
Les patients très immunodéprimés peuvent avoir une maladie grave de la rétine, des poumons, du tractus gastro-intestinal ou du système nerveux central.
Les antiviraux peuvent aider à traiter la rétinite ou d'autres maladies à CMV.
Les patients greffés à risque d'infection à CMV nécessitent des antiviraux prophylactiques ou une surveillance étroite pour les premiers signes d'infection.
