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Prise en charge du patient chez qui on suspecte un déficit immunitaire

Par

James Fernandez

, MD, PhD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

Dernière révision totale avr. 2021| Dernière modification du contenu avr. 2021
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Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les infections récurrentes sont plus susceptibles d'avoir des causes autres que le déficit immunitaire (p. ex., traitement inadéquat, microrganismes résistants, autres troubles prédisposant à l'infection). Les signes cliniques et des examens complémentaires sont nécessaires pour le diagnostic.

Le déficit immunitaire peut être

Il y a beaucoup de causes de déficit immunitaire secondaire, Causes de déficit immunitaire secondaire Causes de déficit immunitaire secondaire mais la plupart des déficits immunitaires résultent d'un ou plusieurs des éléments suivants:

Les déficits immunitaires primitifs sont classés en fonction de la composante principale du système immunitaire qui est déficient, absent ou imparfait:

Manifestations d'immunodéficience

Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les expositions répétées aux infections à la crèche ou à l'école (les nourrissons et les enfants peuvent normalement développer jusqu'à 10 infections respiratoires/an), une durée de traitement antibiotique inadéquate, des microrganismes résistants et d'autres pathologies qui prédisposent à l'infection (p. ex., malformations cardiaques congénitales Revue générale des anomalies cardiovasculaires congénitales Les cardiopathies congénitales sont les anomalies congénitales les plus fréquentes, survenant dans près de 1% des naissances vivantes (1). Parmi les malformations congénitales, les cardiopathies... en apprendre davantage Revue générale des anomalies cardiovasculaires congénitales , rhinite allergique Rhinite allergique La rhinite allergique se manifeste par un prurit, des éternuements, une rhinorrhée, une congestion nasale, saisonnières ou permanentes, et parfois une conjonctivite, provoqué... en apprendre davantage , sténose urétérale Sténose urétérale Les malformations congénitales des uretères sont fréquemment associées à des malformations rénales, mais elles peuvent survenir de façon indépendante. Les complications comprennent les... en apprendre davantage ou sténose urétrale Anomalies urétrales Les anomalies congénitales de l'urètre chez le garçon comprennent habituellement des malformations anatomiques du pénis et inversement. Chez la fille, des anomalies urétrales peuvent exister... en apprendre davantage Anomalies urétrales , syndrome de dyskinésie ciliaire, asthme Asthme L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction partiellement ou complètement réversible. La symptomatologie... en apprendre davantage , mucoviscidose Mucoviscidose La mucoviscidose est une maladie héréditaire des glandes exocrines, touchant essentiellement le tube digestif et l'appareil respiratoire. Elle entraîne une pneumopathie chronique... en apprendre davantage Mucoviscidose , dermatite Définition des dermatites La signification du mot "dermatite" est une inflammation de la peau. Cependant, en dermatologie clinique, la dermatite est utilisée pour décrire une variété de pathologies cutanées différentes... en apprendre davantage sévère) constituent des causes plus fréquentes chez les enfants et les adultes.

Un déficit immunitaire doit être suspecté lorsque les infections récidivantes sont sévères, compliquées, résistantes au traitement ou liées à des microrganismes inhabituels:

  • Grave

  • Compliquées

  • À localisations multiples

  • Résistantes au traitement

  • Provoquées par des microrganismes inhabituels

  • Présentes chez d'autres membres de la famille

Au début, les infections dues aux déficits immunitaires sont typiquement des infections des voies respiratoires (p. ex., sinusite Sinusite La sinusite est une inflammation des sinus de la face due à des infections virales, bactériennes et mycosiques ou à des réactions allergiques. Les symptômes comprennent... en apprendre davantage Sinusite , bronchite Bronchite aiguë La bronchite aiguë est une inflammation de l'arbre trachéobronchique, qui fait fréquemment suite à une infection des voies respiratoires supérieures, qui se produit... en apprendre davantage , pneumonie Revue générale des pneumonies La pneumonie est une inflammation aiguë des poumons provoquée par une infection. Le diagnostic initial repose généralement sur la rx thorax et les signes cliniques. L'... en apprendre davantage ) et des gastro-entérites Revue générale des gastro-entérites Une gastro-entérite est une inflammation de la muqueuse de l'estomac, de l'intestin grêle et du colon. La plupart des cas sont d'origine infectieuse, mais une gastro-enté... en apprendre davantage , mais il peut également s'agir d'infections bactériennes graves (p. ex., méningite Méningites bactériennes aiguës La méningite bactérienne aiguë est une infection bactérienne rapidement évolutive des méninges et de l'espace sous-arachnoïdien. Les signes comprennent... en apprendre davantage , sepsis Sepsis et choc septique Le sepsis est un syndrome clinique de dysfonctionnement des organes potentiellement mortel provoqué par un dérèglement de la réponse à l'infection. Dans le choc... en apprendre davantage ).

Un déficit immunitaire doit également être suspecté chez le nourrisson et chez les jeunes enfants présentant une diarrhée chronique et un retard de croissance Retard de croissance Un retard de croissance correspond à un poids inférieur au 3e jusqu’au 5e percentile en fonction de l’âge et du sexe, à une diminution progressive du poids en dessous du... en apprendre davantage , en particulier lorsque la diarrhée est due à des virus inhabituels (p. ex., adénovirus) ou des champignons (p. ex., Cryptosporidium). Les autres symptômes comprennent les lésions cutanées (p. ex., eczéma, verrues, abcès, pyodermite, alopécie), une candidose (muguet) orale ou œsophagienne, des ulcérations buccales et la parodontite.

Évaluation d'un déficit immunitaire suspecté

Un examen clinique et une anamnèse sont utiles mais doivent être complétés par une exploration de la fonction immunitaire. Un test prénatal existe pour nombre de troubles et est indiqué en cas d'antécédents familiaux de déficit immunitaire ou si la mutation a été identifiée chez certains membres de la famille.

Anamnèse

Les médecins doivent déterminer si le patient présente des facteurs de risque d'infection ou des antécédents de symptômes et/ou des facteurs de risque de déficits immunitaires secondaires. L'anamnèse familiale est très importante.

L'âge auquel les infections récidivantes ont débuté est important:

  • Un début avant l'âge de 6 mois suggère une anomalie des cellules T car les anticorps maternels protègent généralement pendant les premiers 6 à 9 mois.

  • Une apparition entre 6 et 12 mois peut évoquer des anomalies combinées des lymphocytes B et T ou une anomalie des lymphocytes B, qui deviennent évidentes lorsque les anticorps maternels disparaissent (vers l'âge de 6 mois).

  • Une apparition dans un délai supérieur à 12 mois suggère habituellement un déficit en lymphocytes B ou un déficit immunitaire secondaire.

En règle générale, plus l'âge auquel apparaît le déficit est précoce chez l'enfant, plus sévère est le déficit immunitaire. Souvent, certains autres déficits immunitaires primitifs (p. ex., déficit immunitaire commun à expression variable Déficit immunitaire commun à expression variable Le déficit immunitaire commun à expression variable (hypogammaglobulinémie acquise ou de l'adulte) est caractérisé par des taux d'Ig bas avec des lymphocytes... en apprendre davantage ) ne se manifestent pas avant l'âge adulte.

Certaines infections suggèrent certains déficits immunitaires (voir tableau Quelques indices dans l'anamnèse pour identifier les déficits immunitaires Quelques indices dans l'anamnèse pour identifier les déficits immunitaires Quelques indices dans l'anamnèse pour identifier les déficits immunitaires ); cependant, aucune infection n'est spécifique d'un trouble et certaines infections courantes (p. ex., les infections respiratoires virales ou bactériennes) se produisent dans de nombreux cas.

Tableau
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Examen clinique

Le patient qui présente un déficit immunitaire peut ou non apparaître comme chroniquement malade. Des éruptions maculaires, des vésicules, une pyodermite, un eczéma, des pétéchies, une alopécie ou des télangiectasies peuvent être présents.

Malgré des antécédents d'infections pharyngées récidivantes, il n'y a habituellement pas ou peu d'adénopathies cervicales et d'atteinte adénoïdienne et amygdalienne au cours de l'agammaglobulinémie liée à l'X Agammaglobulinémie liée à l'X L'agammaglobulinémie liée à l'X se caractérise par un faible niveau ou une absence des Ig et des lymphocytes B, ce qui induit des infections récidivantes par... en apprendre davantage , du syndrome d'hyper-IgM Syndrome d'hyper-IgM Le syndrome d'hyper-IgM correspond à un déficit en immunoglobulines (Ig) caractérisé par des taux d'IgM sériques élevés ou normaux et des taux diminué... en apprendre davantage lié à l'X, du déficit immunitaire combiné sévère Déficit immunitaire combiné sévère SCID (Severe Combined ImmunoDeficiency) Le déficit immunitaire combiné sévère se caractérise par l'absence ou un taux bas de lymphocytes T et un nombre faible, élevé ou normal de lymphocytes... en apprendre davantage déficit immunitaire combiné sévère (SCID, Severe Combined ImmunoDeficiency), et d'autres déficits immunitaires liés aux lymphocytes T en dépit d'antécédents d'infections récidivantes. Dans certains déficits immunitaires (p. ex., maladie granulomateuse chronique Granulomatose chronique La granulomatose chronique est caractérisée par un taux de globules blancs qui ne peut entraîner la production de composés oxygène activés et par des anomalies... en apprendre davantage ), les ganglions lymphatiques de la tête et du cou peuvent être hypertrophiés et infectés.

Le tympan peut présenter des cicatrices ou être perforé. Des croûtes peuvent être présentes dans les narines, témoignant d'un écoulement nasal purulent. Une toux chronique est fréquente, ainsi que des râles crépitants pulmonaires, en particulier chez l'adulte atteint de déficit immunitaire commun à expression variable.

Le foie et la rate sont souvent hypertrophiés en cas de déficit immunitaire commun à expression variable ou de maladie granulomateuse chronique. La masse musculaire est diminuée ainsi que le tissu adipeux fessier.

Chez les nourrissons, la peau autour de l'anus peut se fissurer du fait d'une diarrhée chronique. L'examen neurologique peut détecter un retard de développement ou une ataxie.

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Examens initiaux

Des tests sont nécessaires pour confirmer un diagnostic de déficits immunitaires (voir tableau Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire ). Les tests de dépistage doivent comprendre

  • NFS avec formule manuelle

  • Mesures quantitatives des immunoglobulines (Ig)

  • Examens sérologiques

  • Tests cutanés pour l'hypersensibilité retardée

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Si les résultats sont normaux, le déficit immunitaire (en particulier le déficit en Ig) peut être exclu. Si les résultats sont anormaux, des examens complémentaires dans des laboratoires spécialisés sont nécessaires pour identifier les déficits spécifiques. Si les infections chroniques sont objectivement documentées, des examens initiaux et spécifiques peuvent être effectués simultanément. Si on suspecte qu'un déficit immunitaire puisse être encore en développement, les examens peuvent devoir être répétés, avec un suivi au cours du temps, avant de poser un diagnostic de certitude.

La NFS peut détecter des anomalies d'un ou plusieurs types cellulaires (p. ex., globules blancs, plaquettes) caractéristiques des troubles spécifiques, tels que:

Cependant, beaucoup d'anomalies sont des manifestations transitoires de l'infection, de médicaments ou d'autres facteurs; ainsi, les anomalies doivent être confirmées et suivies.

Le frottis sanguin doit être examiné à la recherche de corps de Jolly-Howell (fragments résiduels de noyau dans les globules rouges) et d'autres déformations des globules rouges suggérant une asplénie primitive ou une insuffisance splénique fonctionnelle. Les granulocytes peuvent présenter des anomalies morphologiques (p. ex., granulations géantes dans le syndrome de Chédiak-Higashi Syndrome de Chédiak-Higashi Le syndrome de Chédiak-Higashi, une rare maladie autosomale dominante, est caractérisé par une altération de la lyse des bactéries phagocytées, induisant des infections... en apprendre davantage ).

Les taux sériques d'Ig sont mesurés. De faibles concentrations plasmatiques d'IgG, d'IgM ou d'IgA évoquent un déficit en anticorps, mais les résultats doivent être comparés à ceux de groupes contrôles de même âge. Un taux d'IgG < 200 mg/dL (< 2 g/L) indique habituellement un déficit important en anticorps, bien que de tels taux puissent être observés en cas d'entéropathies avec perte de protéines ou de syndrome néphrotique Revue générale des syndromes néphrotiques Le syndrome néphrotique correspond à l'excrétion de protéine > 3 g/jour du fait d'une glomérulonéphrite associée à un œdème et une hypoalbuminé... en apprendre davantage .

On peut doser les anticorps IgM en dosant le taux d'isohémaglutinines (anti-A, anti-B). Tous les patients, à l'exception des nourrissons de < 6 mois et des patients de groupe sanguin AB, ont des taux d'anticorps naturels 1:8 (anti-A) ou 1:4 (anti-B). Ces anticorps dirigés contre les groupes sanguins A, B et certains polysaccharides bactériens sont abaissés de façon spécifique dans certains troubles (p. ex., syndrome de Wiskott-Aldrich, déficit complet en IgG2).

Les taux d'anticorps IgG peuvent être estimés chez le patient immunisé en dosant les taux d'anticorps avant et après administration d'Ag vaccinaux (Haemophilus influenzae de type B, Ag tétaniques, diphtériques, pneumococciques conjugués ou non conjugués et Ag méningococciques); une augmentation de moins du double du titre à 2 à 3 semaines suggère un déficit immunitaire indépendamment du niveau d'Ig. Les anticorps naturels (p. ex., antistreptolysines O [ASLO], anticorps hétérophiles) peuvent également être dosés.

Lors de tests cutanés, la plupart des adultes immunocompétents, les nourrissons et les enfants réagissent à 0,1 mL d'extrait de Candida albicans pour les nourrissons et (1:100 chez les grands enfants et les adultes 1:1000) injecté en intradermique. Une réactivité positive, définie comme un érythème et une induration > 5 mm à 24, 48 et 72 heures, exclut un trouble lymphocytaire T. L'absence de réponse ne confirme pas un déficit immunitaire chez le patient qui n'a jamais été exposé à Candida.

La rx thorax peut être utile chez certains nourrissons; l'absence d'image thymique est évocatrice d'un trouble lymphocytaire T, en particulier s'il apparaît avant toute infection ou agression pouvant entraîner l'involution du thymus. Les rx pharyngées de profil peuvent révéler une absence de tissu lymphoïde.

Examens complémentaires

Si les signes ou les examens cliniques initiaux évoquent un trouble spécifique de la cellule immunitaire ou un trouble fonctionnel du complément, d'autres tests seront indiqués.

Si le patient développe des infections récidivantes et une lymphopénie, le phénotypage des lymphocytes par cytométrie de flux et anticorps monoclonaux antilymphocytes T, B et cellules NK (natural killer) est indiqué pour rechercher un déficit lymphocytaire.

Si un déficit de l'immunité cellulaire Déficit de l'immunité cellulaire Les troubles d'immunodéficience sont associés à ou prédisposent les patients à diverses complications, dont les infections, les maladies auto-immunes et les lymphomes... en apprendre davantage est suspecté, une NFS peut être effectuée pour identifier les nourrissons qui ont une numération lymphocytaire absolue basse. Si les tests montrent que les lymphocytes sont peu nombreux ou absents, un test en cytométrie de flux suivi par des études de stimulation mitogène in vitro sont effectués pour évaluer la quantité et la fonction des lymphocytes T. Si un déficit majeur en antigène du complexe majeur d'histocompatibilité (MHC) est suspecté, un typage sérologique (non moléculaire) de l'antigène leucocytaire humain (HLA) est indiqué.

Tous les États des États-Unis dépistent maintenant les nouveau-nés par les cercles d'excision du récepteur des cellules T (TREC, T-cell Receptor Excision Circles) pour évaluer l'absence ou le dysfonctionnement des lymphocytes T. Des cercles d'ADN sont normalement créés lorsque les lymphocytes T passent à travers le thymus et subissent un réarrangement de leurs gènes récepteurs, et la présence de ces cellules sur l'analyse TREC permet une mesure de la maturation des lymphocytes T. L'absence de ces cercles sur l'analyse TREC de dépistage est une caractéristique du déficit immunitaire combiné sévère (SCID, Severe Combined ImmunoDeficiency).

Si un déficit de l'immunité humorale Déficiences de l'immunité humorale Les troubles d'immunodéficience sont associés à ou prédisposent les patients à diverses complications, dont les infections, les maladies auto-immunes et les lymphomes... en apprendre davantage est suspecté, les patients peuvent être testés à la recherche de mutations spécifiques, p. ex., des gènes qui codent la Bruton tyrosine kinase (BTK), le ligand CD40 et CD40, et le nuclear factor-kappa-B essential modulator (NEMO). Un test de la sueur est généralement effectué lors de l'évaluation pour exclure une mucoviscidose.

Si l'immunité cellulaire et humorale combinée sont altérées et qu'un déficit immunitaire combiné sévère Déficits combinés de l'immunité cellulaire et humorale Les troubles d'immunodéficience sont associés à ou prédisposent les patients à diverses complications, dont les infections, les maladies auto-immunes et les lymphomes... en apprendre davantage est suspecté, les patients peuvent être testés à la recherche de certaines mutations typiques (p. ex., des gènes des récepteurs gamma de l'interleukine (IL-2) [IL-2RG ou IL-2Rγ]).

En cas de suspicion d'anomalies des cellules phagocytaires Anomalies des cellules phagocytaires Les troubles d'immunodéficience sont associés à ou prédisposent les patients à diverses complications, dont les infections, les maladies auto-immunes et les lymphomes... en apprendre davantage , les CD15 et les CD18 sont mesurés par cytométrie de flux et la chimiotaxie des neutrophiles est testée. Une analyse de la production d'espèces réactives de l'oxygène (" respiratory burst assay") par (mesuré par dihydrorhodamine 123 [DHR ou nitrobleu de tétrazolium [NBT]) peut détecter la production de radicaux oxygène pendant la phagocytose; une absence de production est caractéristique d'une maladie granulomateuse chronique.

Si le type ou le genre d'infections évoquent un déficit du complément Déficits du complément Les troubles d'immunodéficience sont associés à ou prédisposent les patients à diverses complications, dont les infections, les maladies auto-immunes et les lymphomes... en apprendre davantage , la concentration sérique nécessaire pour lyser 50% des globules rouges recouverts d'anticorps est évaluée. Ce test (appelé CH50) détecte les carences en fractions du complément des voies classique mais ne permet pas de dire que le complément est anormal. Un test similaire (AH50) peut être pratiqué pour détecter les carences en complément de la voie alternative.

Si l'examen ou les tests de dépistage détectent des anomalies suggérant une anomalie des lymphocytes ou des phagocytes, d'autres tests peuvent plus précisément caractériser des troubles spécifiques (voir tableau Examens complémentaires spécifiques et avancés de l'exploration d'un déficit immunitaire Examens complémentaires spécifiques et avancés d'exploration d'un déficit immunitaire* Examens complémentaires spécifiques et avancés d'exploration d'un déficit immunitaire* ).

Les techniques de séquençage des gènes sont de plus en plus utilisées pour élucider les troubles d'immunodéficience présentant des caractéristiques inhabituelles. L'identification des anomalies monogénétiques dans le cadre du déficit immunitaire primitif est devenue solide, et les améliorations modifient progressivement la façon dont nous abordons le diagnostic et le traitement de ces maladies (1 Référence pour l'évaluation Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les infections récurrentes sont plus susceptibles d'avoir des causes... en apprendre davantage ).

Tableau
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Diagnostic prénatal et néonatal

L'agammaglobulinémie liée à l'X Agammaglobulinémie liée à l'X L'agammaglobulinémie liée à l'X se caractérise par un faible niveau ou une absence des Ig et des lymphocytes B, ce qui induit des infections récidivantes par... en apprendre davantage , le syndrome de Wiskott-Aldrich Syndrome de Wiskott-Aldrich Le syndrome de Wiskott-Aldrich résulte d'un déficit combiné en lymphocytes B et T et se caractérise par des infections récidivantes, un eczéma et une thrombopé... en apprendre davantage , l'ataxie-télangiectasie Ataxie-télangiectasie L'ataxie-télangiectasie résulte d'une anomalie de la réparation de l'ADN qui entraîne souvent une déficience cellulaire et humorale; elle provoque une ataxie... en apprendre davantage , le syndrome lymphoprolifératif lié à l'X Syndrome lymphoprolifératif lié à l'X Le syndrome lymphoprolifératif lié au chromosome X provient d'un défaut des lymphocytes T et des cellules NK et est caractérisé par une réponse anormale à... en apprendre davantage , toutes les formes de déficit immunitaire combiné sévère Déficit immunitaire combiné sévère SCID (Severe Combined ImmunoDeficiency) Le déficit immunitaire combiné sévère se caractérise par l'absence ou un taux bas de lymphocytes T et un nombre faible, élevé ou normal de lymphocytes... en apprendre davantage (à l'aide du "T-cell receptor excision circle test" [TREC], maintenant fait pour dépister tous les nouveau-nés aux États-Unis), et toutes les formes de la maladie granulomateuse chronique, peuvent être détectés.

La détermination du sexe par échographie peut être utilisée pour exclure les troubles liés à l'X.

Référence pour l'évaluation

  • 1. Chinn IK, Orange JS: A 2020 update on the use of genetic testing for patients with primary immunodeficiency. Expert Rev Clin Immunol 16(9):897–909, 2020. doi: 10.1080/1744666X.2020.1814145

Pronostic du déficit immunitaire suspecté

Le pronostic dépend du déficit immunitaire primitif.

La majorité des patients atteints d'un déficit en Ig ou d'un déficit du complément a un pronostic favorable associé à une espérance de vie presque normale, dans la mesure où le diagnostic est précoce, dans la mesure où ces patients sont régulièrement traités et ne sont pas atteints de troubles chroniques concomitants (p. ex., pathologies pulmonaires telles qu'une dilatation des bronches).

D'autres patients immunodéprimés (p. ex., ceux qui présentent des déficits phagocytaires ou des déficits immunitaires, tels que le syndrome de Wiskott-Aldrich ou l'ataxie télangiectasie) ont un pronostic réservé; la plupart ont besoin d'un traitement intensif et fréquent.

Certains patients immunodéprimés (p. ex., ceux qui présentent un déficit immunitaire combiné sévère [SCID]) décèdent au cours de la petite enfance, sauf si l'immunité est restaurée par une greffe. Toutes les formes de déficit immunitaire combiné sévère (SCID) pourraient être diagnostiquées à la naissance si un test des cercles d'excision générés lors du réarrangement du récepteur des cellules T (TCR rearrangment excision circles ou [TREC]) était effectué systématiquement chez les nouveau-nés. Dès qu'on suspecte un déficit immunitaire combiné sévère (SCID), véritable urgence pédiatrique, le diagnostic doit être précoce car il conditionne la survie. Si le déficit immunitaire combiné sévère est diagnostiqué (SCID) avant l'âge de 3 mois, la greffe de cellules-souches issues d'un proche apparié ou semi-apparié (haplo-identique) permet la guérison dans 95% des cas.

Pièges à éviter

  • Pour éviter une mort précoce, envisager de dépister tous les nouveau-nés à la recherche d'un déficit immunitaire combiné sévère en utilisant un "T-cell receptor excision circle (TREC) test".

Traitement du déficit immunitaire suspecté

  • Éviter les vaccins vivants et l'exposition aux infections

  • Antibiotiques et parfois chirurgie

  • Remplacement des composants immunitaires manquants

Le traitement des déficits immunitaires consiste généralement à éviter les infections, prendre en charge les infections aiguës et compenser le manque de cellules immunitaires quand cela est possible.

Prévention des infections

L'infection peut être prévenue en conseillant au patient d'éviter l'exposition environnementale et les vaccins à virus vivants (p. ex., contre la varicelle, les rotavirus, la rougeole, les oreillons, la rubéole, l'herpès zoster (zona), la fièvre jaune, la polio orale, la grippe intranasale) ou le BCG (bacille Calmette-Guérin). Les vaccins contre les pneumocoques, les méningocoques et Haemophilus influenzae de type b (Hib) sont les vaccins à risques spécifiques recommandés, mais leur efficacité varie en fonction de l'importance du déficit immunitaire (1 Références pour le traitement Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les infections récurrentes sont plus susceptibles d'avoir des causes... en apprendre davantage ).

Les vaccins à base d'ARN messager et à base d'adénovirus pour la prévention du COVID semblent sûrs chez les patients présentant un déficit immunitaire primitif. mais on ne sait pas encore combien ces vaccins augmenteront les titres d'anticorps et combien de temps ils seront protecteurs. Il est probable que les patients qui ont des déficits humoraux et des lymphocytes B auront une réponse diminuée.

Le patient à risque d'infections graves (p. ex., atteint de déficit immunitaire combiné sévère (SCID), d'une maladie granulomateuse chronique, d'un syndrome de Wiskott-Aldrich ou d'asplénie) ou d'une infection spécifique (p. ex., Pneumocystis jirovecii en cas de déficit en lymphocytes T) peut être traité par antibioprophylaxie (p. ex., triméthoprime/sulfaméthoxazole 5 mg/kg par voie orale 2 fois/jour).

Pour éviter la maladie du greffon contre l'hôte Maladie du greffon contre l'hôte (GVHD [graft-vs-host disease]) Les complications les plus fréquentes de la transfusion sont les suivantes Réactions fébriles non hémolytiques Tremblements dus au froid La plupart des complications graves... en apprendre davantage après transfusion, on doit utiliser des produits sanguins provenant de donneurs cytomégalovirus négatifs; les produits doivent être filtrés pour éliminer les globules blancs et irradiés (15 à 30 gray).

Prise en charge de l'infection aiguë

Après avoir effectué les cultures appropriées, une antibiothérapie probabiliste doit être administrée rapidement. Parfois, une intervention chirurgicale (p. ex., pour drainer un abcès) est nécessaire.

Habituellement, les infections virales autolimitées peuvent entraîner une atteinte sévère chez le patient immunodéprimé. Les antiviraux (p. ex., oseltamivir, peramivir ou zanamivir utilisé contre la grippe; acyclovir pour l'infection par le virus herpes simplex et varicelle-zona; la ribavirine utilisée pour les infections par le virus respiratoire syncytial ou les virus para-influenza 3) peuvent sauver la vie du patient.

Remplacement des composants immunitaires manquants

Un tel remplacement permet d'éviter l'infection. Les thérapies de substitution, qui sont utilisées dans plus d'une forme de déficit immunitaire primitif, comprennent les suivantes:

  • Les IgIV constituent un traitement de substitution efficace dans la plupart des formes de déficit en anticorps. La dose habituelle est de 400 mg/kg 1 fois/mois; le traitement est débuté avec une vitesse de perfusion faible. Certains patients ont besoin de doses plus élevées ou plus fréquentes. Les IgIV 800 mg/kg 1 fois/mois sont utiles chez certains patients présentant un déficit en anticorps et ne répondant pas bien aux posologies habituelles, notamment le patient atteint d'une maladie pulmonaire chronique. Des doses élevées d'IgIV ont pour but de maintenir des taux minimaux (résiduels) d'IgG dans les limites de la normale (> 600 mg/dL [> 6 g/L]).

  • Les immunoglobulines sous-cutanées peuvent être administrées au lieu des IgIV. Les immunoglobulines sous-cutanées peuvent être administrées à domicile, le plus souvent par les patients eux-mêmes. La dose habituelle est de 100 à 150 mg/kg 1 fois/semaine. Les immunoglobulines sous-cutanées et IV ayant des biodisponibilités différentes, il peut s'avérer nécessaire d'ajuster la dose des immunoglobulines sous-cutanées si les patients recevaient précédemment immunoglobulines IV. Les réactions locales en cas d'utilisation d'immunoglobulines sous-cutanées représentent un risque, mais elles semblent induire moins d'effets secondaires systémiques.

  • La greffe de cellules-souches hématopoïétiques Transplantation de cellules-souches hématopoïétiques La greffe de cellules souches hématopoïétiques est une technique en pleine évolution qui offre des perspectives de guérison aux hémopathies malignes (leucémies, lymphomes, myélomes)... en apprendre davantage issues de la moelle osseuse, du sang de cordon ombilical ou du sang périphérique adulte sont efficaces dans les déficits létaux de lymphocytes T et autres déficits immunitaires. Une chimiothérapie prégreffe n'est pas nécessaire chez le patient sans lymphocytes T (p. ex., atteint de déficit immunitaire combiné sévère [SCID]). Cependant, les patients qui présentent des lymphocytes T à fonction intacte ou partiellement déficiente (p. ex., le syndrome de Wiskott-Aldrich, déficit immunitaire combiné avec fonction diminuée mais non nulle des lymphocytes T) nécessite une chimiothérapie prégreffe pour permettre la prise du greffon. Lorsqu'un donneur HLA-compatible dans la fratrie n'est pas disponible, une moelle HLA-compatible d'un parent peut être utilisée. Dans de tels cas, les lymphocytes T matures qui entraînent la maladie du greffon contre l'hôte doivent être rigoureusement éliminés de la moelle parentale avant qu'elle soit administrée. Le sang du cordon ombilical d'un frère ou d'une sœur HLA-compatible peut également être utilisé comme une source de cellules-souches. Dans certains cas, la moelle osseuse ou le sang du cordon ombilical d'un donneur sans lien de parenté peut être utilisé, mais les immunosuppresseurs sont nécessaires pour prévenir la maladie du greffon contre l'hôte et leur utilisation retarde la restauration de l'immunité. La survie des patients après transplantation de cellules souches est à présent 80% (2 Références pour le traitement Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les infections récurrentes sont plus susceptibles d'avoir des causes... en apprendre davantage ).

Traitements expérimentaux

La thérapie génique correspond à l'introduction d'un gène exogène (transgène) dans un ou plusieurs types de cellules dans l'espoir de corriger un gène manquant ou dysfonctionnel connu pour causer une maladie.

La thérapie génique utilisant des vecteurs rétroviraux gamma a été utilisée dans l'adénosine désaminase (ADA) (un type de déficit immunitaire combiné sévère) et a entraîné l'insertion de vecteurs dans des oncogènes, dans certains cas; aucune leucémie ne s'est développée à ce jour.

Dans les modèles murins de maladie granulomateuse chronique, la technologie CRISPR/Cas9 (clustered regularly interspaced short palindromic repeats and CRISPR-associated protein 9) a été utilisée pour corriger la mutation de CYBB.

Dans les études précliniques utilisant des modèles humains et murins de cellules-souches déficientes en Artémis, un vecteur lentiviral portant l'ADNc de l'Artémis humaine DCLRE1C sous régulation transcriptionnelle de son propre promoteur de l'Artémis humaine a été utilisé pour corriger le déficit (3 Références pour le déficit immunitaire primitif Les troubles d'immunodéficience sont associés à ou prédisposent les patients à diverses complications, dont les infections, les maladies auto-immunes et les lymphomes... en apprendre davantage ).

D'autres thérapies géniques sont à l'étude pour le traitement du déficit immunitaire combiné sévère lié à l'X, du syndrome d'hyper IgM, de la granulomatose chronique et de l'agammaglobulinémie liée à l'X. La thérapie génique des lymphocytes T est également à l'étude pour corriger les défauts intrinsèques des lymphocytes T dans le syndrome IPEX, le syndrome d'hyper IgM, la maladie lymphoproliférative liée à l'X, le déficit en Munc 13-4 et le déficit en perforine (4 Références pour le déficit immunitaire primitif Les troubles d'immunodéficience sont associés à ou prédisposent les patients à diverses complications, dont les infections, les maladies auto-immunes et les lymphomes... en apprendre davantage ). L'efficacité comparative de la thérapie génique par rapport au traitement substitutif et à la greffe de cellules souches hématopoïétiques pour des troubles spécifiques reste mal connue.

Références pour le traitement

Points clés

  • Envisager un déficit immunitaire primaire si les infections sont particulièrement fréquentes ou graves, en particulier si elles se produisent chez plusieurs membres de la famille, ou si les patients présentent un muguet, des ulcères buccaux, une parodontite, ou certaines lésions de la peau.

  • Effectuer un examen clinique complet, dont celui de la peau, de toutes les muqueuses, des ganglions lymphatiques, de la rate et du rectum.

  • Commencer les tests par une NFS manuelle, des taux quantitatifs d'Ig, des titres d'anticorps, et des tests cutanés d'hypersensibilité retardée.

  • Sélectionner des examens complémentaires en fonction du type de déficit immunitaire suspecté (humoral, cellulaire, phagocytaire, ou complémentaire).

  • Tester le fœtus (p. ex., en utilisant le sang du fœtus, des prélèvements de villosités choriales, ou des cellules amniotiques cultivées) si les membres de la famille sont un déficit immunitaire connu.

  • Enseigner aux patients comment éviter les infections, leur administrer les vaccins indiqués et prescrire des antibiotiques prophylactiques aux patients souffrant de certains troubles.

  • Envisager le traitement substitutif par les immunoglobulines pour les déficits en anticorps et la transplantation de cellules-souches hématopoïétiques en cas d'immunodéficiences sévères, en particulier en cas de déficits immunitaires en lymphocytes T.

  • Bien que la thérapie génique soit encore expérimentale, des progrès pourraient en faire une option viable à l'avenir.

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