Le syndrome des antiphospholipides est une maladie auto-immune caractérisée par des thromboses veineuses et artérielles ou des complications de la grossesse (p. ex., fausses couches récurrentes) et des auto-anticorps persistants dirigés contre des protéines liées aux phospholipides. La physiopathologie n'est pas connue avec précision. Le diagnostic repose sur des examens sanguins. L'anticoagulation est souvent utilisée en prévention et pour le traitement.
(Voir aussi Revue générale des troubles thrombotiques.)
Le syndrome des antiphospholipides est un trouble auto-immun caractérisé par des thromboses artérielles, veineuses ou microvasculaires ou des pertes de grossesse récurrentes, provoqués par des anticorps dirigés contre une ou plusieurs protéines liées aux phospholipides (p. ex., bêta-2 glycoprotéine 1, prothrombine, annexine A5). En laboratoire clinique, le syndrome des antiphospholipides est associé aux anticorps anticardiolipine, aux anticorps bêta-2 glycoprotéine 1 et à l'anticoagulant lupique (ou inhibiteur lupique) qui provoque un allongement des test de la coagulation phospholipidique-dépendants tels que le TCA ou le temps de venin de vipère de Russell dilué (dRVVT). Les anticorps qui provoquent un allongement de test de coagulation étaient à l'origine appelés anticoagulants lupiques parce qu'ils ont été initialement identifiés chez des patients atteints de lupus érythémateux disséminé. Cependant, cette terminologie n'est plus utilisée parce que ces anticorps peuvent également se former chez des patients qui n'ont pas de lupus érythémateux disséminé (comme cela se produit dans le syndrome des antiphospholipides primitifs).
La pathogénie de la thrombose dans le syndrome des antiphospholipides n'est pas claire. La bêta-2 glycoprotéine 1 dans le plasma se lie aux surfaces riches en phospholipides. Les anticorps dirigés contre la bêta-2 glycoprotéine 1 régulent positivement les protéines d'adhésion cellulaire, telles que la sélectine E, et les protéines procoagulantes, telles que le facteur tissulaire. Le facteur tissulaire est un récepteur et un cofacteur du facteur VII et est exprimé sur les cellules épithéliales pour former une barrière hémostatique. En outre, les anticorps anti-bêta-2 glycoprotéine 1 diminuent l'expression de l'inhibiteur de la voie du facteur tissulaire, une protéine anticoagulante endogène. Les anticorps antiphospholipides activent également les neutrophiles et les monocytes, qui activent le facteur tissulaire, ainsi que les plaquettes et le complément. Chacun de ces troubles peut contribuer à un état d'hypercoagulabilité associé au syndrome des antiphospholipides.
Les manifestations cliniques du syndrome des antiphospholipides comprennent des thromboses artérielles ou veineuses, des pertes récurrentes de grossesse, une thrombopénie, une anémie hémolytique ou une microangiopathie thrombotique, qui peuvent provoquer un dysfonctionnement rénal ou neurologique.
Syndrome catastrophique des antiphospholipides
Dans une petite proportion de patients atteints de syndrome des anticorps antiphospholipides, des thromboses généralisées surviennent dans les petits vaisseaux alimentant plusieurs organes, souvent le cerveau (ce qui entraîne des troubles neurologiques). Ce syndrome est appelé syndrome catastrophique des anticorps antiphospholipides et peut être confondu avec une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), une thrombopénie induite par l'héparine et la microangiopathie thrombotique.
Le diagnostic de syndrome catastrophique des anticorps antiphospholipides doit être envisagé en cas de défaillance multiviscérale (dysfonctionnement de trois organes ou plus) chez des patients qui ont des résultats positifs aux examens de laboratoire pour le syndrome des antiphospholipides. Une lésion rénale aiguë, une encéphalopathie, une hémorragie surrénalienne (due à une thrombose), une nécrose cutanée et une hémorragie alvéolaire diffuse sont des manifestations connues.
Le traitement comprend des corticostéroïdes à haute dose, une anticoagulation, une plasmaphérèse et parfois du rituximab (un anticorps monoclonal anti-CD20) ou l'éculizumab (un anticorps monoclonal anti-composant C5 du complément).
Diagnostic du syndrome des antiphospholipides
Examens de laboratoire, en commençant par le temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) et le temps de venin de vipère Russel (dilute Russell viper venom time [DRVVT])
En cas d'événements cliniques (thrombose ou perte de grossesse) qui suggèrent un syndrome des antiphospholipides, des examens de laboratoire doivent être effectués pour confirmer le diagnostic.
En présence d'anticorps antiphospholipides, le TCA est prolongé et ne se corrige pas avec un mélange 1:1 ou 4:1 avec du plasma normal. La correction du TCA après ajout de phospholipides purifiés en excès est compatible avec la présence d'un anticorps antiphospholipide.
Le temps de venin de vipère de Russell dilué (dRVVT) est un autre test de détection de l'inhibiteur lupique. Il est plus sensible que le TCA à la présence d'anticorps antiphospholipides. Le venin provoque la coagulation en activant le facteur X. La présence d'un anticoagulant lupique prolonge le processus de coagulation. Un plasma normal n'a pas d'effet sur le temps de coagulation, mais l'addition de phospholipides en excès inverse la prolongation.
Des dosages immunologiques des anticorps IgG et IgM contre la cardiolipine et la bêta-2 glycoprotéine 1 sont également effectués. Il est important d'effectuer à la fois des tests immunoenzymatiques et des tests de coagulation lors du diagnostic de syndrome des antiphospholipides parce que dans certains cas les résultats ne sont positifs que pour un seul test.
Pour confirmer le diagnostic, les tests positifs doivent être répétés 12 semaines après le test initial pour confirmer les résultats anormaux.
Traitement du syndrome des antiphospholipides
Anticoagulation
Chez les patients qui présentent un syndrome des antiphospholipides, le traitement indéfini par la warfarine représente l'approche standard (1). Des taux plus élevés de thromboembolies récurrentes sous anticoagulants oraux à action directe ont été observés, de sorte que ces médicaments ne doivent pas être utilisés dans le traitement du syndrome thrombotique des antiphospholipides.
L'héparine non fractionnée ou l'héparine de bas poids moléculaire plus l'aspirine à faible dose sont utilisées pendant la grossesse pour prévenir les pertes de grossesse récurrentes chez les femmes qui présentent un syndrome des antiphospholipides. Après l'accouchement, l'héparine non fractionnée ou l'héparine de bas poids moléculaire sont poursuivies pendant 6 semaines pour la thromboprophylaxie.
Référence pour le traitement
1. Garcia D, Erkan D. Diagnosis and Management of the Antiphospholipid Syndrome. N Engl J Med. 2018;378(21):2010-2021. doi:10.1056/NEJMra1705454
