Les acteurs de risque de complications pendant la grossesse comprennent
Problèmes maternels préexistants
Problèmes lors de grossesses précédentes (p. ex., antécédents de pré-éclampsie)
Problèmes qui se développent pendant la grossesse Décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) L'hématome rétroplacentaire est un décollement prématuré du placenta de l'utérus, habituellement après 20 semaines de grossesse. Ce peut être une urgence obstétricale. Les manifestations peuvent... en apprendre davantage
Problèmes qui se développent pendant le travail et l'accouchement Introduction aux complications intrapartum Les anomalies et complications du travail et de l'accouchement doivent être diagnostiquées et prises en charge le plus précocement possible. Pendant la grossesse, les complications intra-partum... en apprendre davantage
HTA
Les troubles hypertensifs Hypertension pendant la grossesse Des recommandations concernant la classification, le diagnostic et la prise en charge des troubles hypertensifs (dont la prééclampsie) sont disponibles auprès de l'American College of Obstetricians... en apprendre davantage sont classés comme suit (1 Références pour l'HTA Les acteurs de risque de complications pendant la grossesse comprennent Problèmes maternels préexistants Caractéristiques physiques et sociales (p. ex., âge) Problèmes lors de grossesses précédentes... en apprendre davantage )
Hypertension chronique: présente avant la grossesse ou se développe avant 20 semaines de grossesse
Hypertension gestationnelle: nouvelle apparition d'une pression artérielle systolique et/ou diastolique ≥ 140/≥ 90 mmHg à 2 reprises à au moins 4 heures d'intervalle après 20 semaines de grossesse
Prééclampsie Pré-éclampsie et éclampsie La prééclampsie est l'apparition ou l'aggravation d'une hypertension existante avec protéinurie après 20 semaines de gestation. L'éclampsie est caractérisée par des crises comitiales généralisées... en apprendre davantage : apparition nouvelle après 20 semaines de gestation d'une PA systolique et/ou diastolique persistante (2 épisodes en 4 heures) ≥ 140/≥ 90 mmHg ou au moins 1 mesure de la PA systolique et/ou diastolique ≥ 160/≥ 110 mmHg PLUS une nouvelle protéinurie inexpliquée (> 300 mg/24 heures ou ratio protéines urinaires/créatinine ≥ 0,3 ou bandelette de lecture à 2+; en l'absence de protéinurie, hypertension d'apparition nouvelle avec apparition d'autres signes d'atteinte des organes terminaux (p. ex., thrombopénie) [plaquettes < 100 000/mcL], insuffisance hépatique, insuffisance rénale, œdème pulmonaire, céphalées d'apparition récente [insensibles aux médicaments et non pris en compte par d'autres diagnostics], symptômes visuels).
Pré-éclampsie avec signes sévères: pré-éclampsie avec pression artérielle systolique et/ou diastolique ≥ 160/≥ 110 mmHg de manière persistante (2 épisodes en 4 heures) et/ou d'autres signes de lésions des organes terminaux
Syndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count, hémolyse, élévation des enzymes hépatiques et numération plaquettaire basse): une forme grave de prééclampsie
Hypertension chronique associée à une pré-éclampsie superposée: protéinurie nouvelle ou aggravée ou autres signes d'atteinte des organes cibles après 20 semaines chez une femme présentant une hypertension préexistante
Éclampsie: crises tonico-cloniques, focales ou multifocales d'apparition récente non expliquées par d'autres causes
L'hypertension chronique augmente le risque au regard des éléments suivants:
Un retard de la croissance fœtale Nourrisson petit pour l'âge gestationnel Le nouveau-né dont le poids est < 10e percentile du poids pour son âge gestationnel est considéré comme petit par rapport à son âge gestationnel. Les complications comprennent l'asphyxie... en apprendre davantage (car le flux sanguin utéro-placentaire est réduit)
Évolution maternelle et fœtale délétère
En cas d'HTA, la femme doit être informée des risques pour la grossesse avant de concevoir. Si elles tombent enceintes, les soins prénataux doivent commencer dès que possible. La prise en charge de l'hypertension chronique pendant la grossesse Traitement Des recommandations concernant la classification, le diagnostic et la prise en charge des troubles hypertensifs (dont la prééclampsie) sont disponibles auprès de l'American College of Obstetricians... en apprendre davantage comprend des mesures de la fonction rénale (p. ex., créatininémie, urée), un examen du fond d'œil et un bilan cardiovasculaire dirigé (auscultation et parfois ECG et/ou échocardiographie). On mesure chaque trimestre le taux de protéines urinaires des 24 heures, d'acide urique sérique, la créatininémie et l'hématocrite. L'échographie pour surveiller la croissance fœtale est effectuée à la 28e semaine puis toutes les 4 semaines qui suivent. Un retard de croissance est évalué par des tests Doppler multiples par un spécialiste en médecine maternelle et fœtale.
En cas de haut risque de pré-éclampsie, il faut prescrire de l'aspirine à faible dose (81 mg par voie orale 1 fois/jour) à prendre quotidiennement à partir de 12 à 28 semaines de gestation et jusqu'à l'accouchement (2 Références pour l'HTA Les acteurs de risque de complications pendant la grossesse comprennent Problèmes maternels préexistants Caractéristiques physiques et sociales (p. ex., âge) Problèmes lors de grossesses précédentes... en apprendre davantage ).
Les femmes qui ont des antécédents de pré-éclampsie ou d'hypertension gestationnelle portent un risque plus élevé au cours de leur vie d'événements cardiovasculaires et, après l'accouchement, elles doivent être adressées pour une évaluation appropriée des risques cardiovasculaires et un suivi.
Références pour l'HTA
1. American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG): ACOG Practice Bulletin, Number 222: Gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 133 (1):1, 2019. doi: 10.1097/AOG.0000000000003018
2. ACOG Committee Opinion No. 743: Low-dose aspirin use during pregnancy. Obstet Gynecol 132 (1):e44–e52, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002708.
Diabète
Un diabète sucré Diabète sucré pendant la grossesse La grossesse rend plus difficile le contrôle glycémique en cas de diabète préexistant de type 1 (insulino-dépendant) et de type 2 (non– insulino-dépendant), mais ne semble pas aggraver la rétinopathie... en apprendre davantage préexistant se produit dans ≥ 6% des grossesses et un diabète gestationnel survient dans environ 8,5% des grossesses. L'incidence s'accroît parallèlement à l'augmentation de l'incidence de l'obésité.
Un diabète préexistantinsulino-dépendant augmente le risque de survenance des événements suivants:
Mort fœtale
Malformations fœtales majeures
En cas de vasculopathie, retard de croissance intra-utérin Nourrisson petit pour l'âge gestationnel Le nouveau-né dont le poids est < 10e percentile du poids pour son âge gestationnel est considéré comme petit par rapport à son âge gestationnel. Les complications comprennent l'asphyxie... en apprendre davantage
La nécessité d'accouchement prématuré, de césarienne, Accouchement par césarienne La césarienne est l'accouchement par incision chirurgicale de l'utérus. Jusqu'à 30% des accouchements aux États-Unis sont effectués par césarienne. Le taux d'accouchement par césarienne est... en apprendre davantage ou d'accouchement opératoire
L'incidence de la macrosomie fœtale est environ 50% plus élevée chez la femme enceinte présentant un diabète préexistant que chez la femme enceinte de la population générale. L'incidence de mortalité périnatale est également plus élevée.
Les femmes qui ont un diabète préexistant sont plus susceptibles de devoir subir un accouchement prématuré pour des indications obstétricales ou médicales. L'exercice pendant la grossesse (avec des modifications judicieuses du régime alimentaire) réduit le besoin de césariennes et d'opérations chirurgicales chez ces femmes (1 Références pour le diabète Les acteurs de risque de complications pendant la grossesse comprennent Problèmes maternels préexistants Caractéristiques physiques et sociales (p. ex., âge) Problèmes lors de grossesses précédentes... en apprendre davantage , 2 Références pour le diabète Les acteurs de risque de complications pendant la grossesse comprennent Problèmes maternels préexistants Caractéristiques physiques et sociales (p. ex., âge) Problèmes lors de grossesses précédentes... en apprendre davantage ).
Un contrôle strict de la glycémie avant la conception et au début de la grossesse est essentiel pour prévenir les malformations fœtales.
Les besoins en insuline augmentent habituellement pendant la grossesse.
Le diabète gestationnel augmente le risque des conditions suivantes:
Troubles hypertensifs
Le diabète gestationnel est systématiquement dépisté de la 24e à la 28e semaine et pendant le 1er trimestre en cas de facteurs de risque. Les facteurs de risque sont les suivants:
Antécédent de diabète gestationnel
Nourrisson macrosomique lors d'une grossesse précédente
Pertes fœtales inexpliquées
Index de masse corporelle (IMC) avant la grossesse > 30 kg/m2
Âge maternel > 40 ans
Antécédents familiaux de diabète
Certaines ethnies ont des taux plus élevés de diabète (p. ex., les personnes d'origine hispanique, afro-américaine, amérindienne, asiatique ou insulaire du Pacifique)
Le dépistage et la confirmation du diagnostic de diabète gestationnel peuvent être effectués en 1 ou 2 étapes:
Test en 1 étape: un jeûne, 75 g de glucose, test de tolérance au glucose oral de 2 heures
Test en 2 étapes: une glycémie non à jeun, 50 g de glucose, test de tolérance au glucose de 1 h; si anormal (≥ 135 mg/dL/7,5 mmol/L), puis un jeûne, 100 g, un test de tolérance au glucose de 3 h
Le diagnostic est au mieux basé sur les résultats de l'HGPO (voir tableau Seuils de glycémie pour le diabète gestationnel à l'aide d'un test de tolérance au glucose oral de 3 heures [hyperglycémie provoquée par voie orale] Seuils de glycémie pour le diabète gestationnel à l'aide d'un test de tolérance au glucose oral de 3 heures (hyperglycémie provoquée par voie orale)* ). L'HGPO peut être effectuée en 1 ou 2 étapes. Sur la base d'une recommandation de la 2013 National Institutes of Health (NIH) consensus development conference, le dépistage commence par un test de charge de glucose 50 g durant 1 heure; si les résultats sont positifs (glucose plasmatique > 130 à 140 mg/dL [7,2 à 7,8 mmol/L]), une HGPO de 3 heures, avec 100 g de glucose est administrée.
Un traitement optimal du diabète gestationnel Traitement La grossesse rend plus difficile le contrôle glycémique en cas de diabète préexistant de type 1 (insulino-dépendant) et de type 2 (non– insulino-dépendant), mais ne semble pas aggraver la rétinopathie... en apprendre davantage (qui comprend une modification du régime alimentaire, de l'exercice et une surveillance stricte de la glycémie et la prescription d'insuline si nécessaire) réduit le risque d'effets maternels, fœtaux et néonataux défavorables. Les femmes qui ont un diabète gestationnel ont un risque plus élevé au cours de leur vie d'événements cardiovasculaires et, après l'accouchement, elles doivent être adressées pour une évaluation des risques cardiovasculaires et un suivi appropriés.
Chez les femmes présentant un diabète gestationnel, le diabète peut ne pas avoir été diagnostiqué avant la grossesse. Par conséquent, on doit dépister le diabète sucré Dépistage Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage 6-12 semaines du post-partum, en utilisant les mêmes tests et critères utilisés chez les patientes qui ne sont pas enceintes.
Références pour le diabète
1. Artal R: Exercise: The alternative therapeutic intervention for gestational diabetes. Clinical Obstetrics and Gynecology 46 (2):479–487, 2003.
2. Artal R: The role of exercise in reducing the risks of gestational diabetes mellitus in obese women. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 29 (1):123–4132, 2015.
Infections sexuellement transmissibles
(Voir aussi Infections sexuellement transmissibles Revue générale des infections sexuellement transmissibles Une infection sexuellement transmissible correspond à une infection par un agent pathogène transmis par le sang, le sperme, les sécrétions vaginales ou d'autres liquides corporels pendant les... en apprendre davantage et Maladies infectieuses pendant la grossesse Maladies infectieuses pendant la grossesse Les plus fréquentes des infections maternelles (p. ex., les infections des voies urinaires, les infections, cutanées et respiratoires) sont des problèmes généralement bénins pendant la grossesse... en apprendre davantage .)
Le dépistage des infections sexuellement transmissibles doit être effectué pendant la grossesse pour rendre le traitement possible et pour éviter les effets indésirables des infections transmissibles intra-utérines ou périnatales au fœtus ou au nouveau-né.
Les soins prénataux de routine comprennent des tests de dépistage de l'infection par le VIH, de l'hépatite B et de la syphilis et, si < 25 ans, de l'infection à chlamydia et de la gonorrhée lors de la première consultation prénatale. Le test de la syphilis est répété pendant la grossesse et à l'accouchement si le risque persiste (1 Référence des infections sexuellement transmissibles Les acteurs de risque de complications pendant la grossesse comprennent Problèmes maternels préexistants Caractéristiques physiques et sociales (p. ex., âge) Problèmes lors de grossesses précédentes... en apprendre davantage ). La femme enceinte présentant une de ces infections est traitée par antibiotiques.
La syphilis fœtale Syphilis congénitale La syphilis congénitale est une maladie infectieuse multisystémique due à Treponema pallidum et transmise de la mère au fœtus via le placenta. Les signes précoces sont des lésions cutanées... en apprendre davantage in utero peut entraîner une mort fœtale, des malformations congénitales et une invalidité sévère.
Sans traitement, le risque de transmission du VIH Transmission L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est due à 1 de 2 rétrovirus similaires (VIH-1 et VIH-2) qui détruisent les lymphocytes CD4+ et perturbent le fonctionnement de l'immunité... en apprendre davantage de la mère à l'enfant est d'environ 30% prépartum et d'environ 25% intrapartum. Le traitement antirétroviral de la femme enceinte avant et pendant la grossesse et du nouveau-né dans les 6 à 12 h suivant la naissance réduit le risque de transmission du VIH au fœtus Prévention L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est provoquée par le rétrovirus VIH-1 (et moins souvent par le rétrovirus VIH-2). L'infection entraîne une détérioration progressive... en apprendre davantage des 2/3; le risque est probablement plus faible (< 2%) avec une association de 2 ou 3 antiviraux. Ces médicaments sont recommandés malgré de possibles effets toxiques chez le fœtus et la femme.
Pendant la grossesse, une hépatite, une vaginite bactérienne, une gonococcie et une infection chlamydienne augmentent le risque de travail avant terme Travail avant terme Un travail (contractions résultant des modifications du col utérin) qui débute avant 37 semaines est considéré comme prématuré. Les facteurs de risque comprennent la rupture pré-travail des... en apprendre davantage et de rupture prématurée des membranes Rupture prématurée des membranes en dehors du travail La rupture des membranes avant le travail est une fuite de liquide amniotique avant le début du travail. Le diagnostic est clinique. L'accouchement est recommandé lorsque l'âge gestationnel... en apprendre davantage .
Le traitement de la vaginite bactérienne, de la gonococcie ou des infections chlamydiennes peut prolonger l'intervalle entre la rupture des membranes et l'accouchement et améliorer le pronostic fœtal en diminuant l'inflammation fœtale.
Référence des infections sexuellement transmissibles
1. Workowski KA. , Laura H. Bachmann LH, Chan PA: Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep 70 (4):1–187, 2021. doi: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr7004a1external icon
Pyélonéphrite
(Voir aussi Infection urinaire pendant la grossesse Infection urinaire pendant la grossesse L' infection urinaire est fréquente pendant la grossesse, apparemment du fait de la stase urinaire qui résulte de la dilatation urétérale d'origine hormonale, de l'hypopéristaltisme urétéral... en apprendre davantage .)
Pendant la grossesse, les bactériuries récidivantes sont plus fréquentes et l'incidence des pyélonéphrites est plus élevée. Si une bactériurie est présente, 20 à 35% des femmes enceintes développent une infection urinaire et une pyélonéphrite est possible.
La pyélonéphrite Pyélonéphrite chronique La pyélonéphrite chronique est une infection à pyogène continue du rein qui ne se manifeste presque exclusivement que chez le patient présentant des anomalies anatomiques importantes. Les symptômes... en apprendre davantage augmente le risque de ce qui suit:
Rupture prématurée des membranes Rupture prématurée des membranes en dehors du travail La rupture des membranes avant le travail est une fuite de liquide amniotique avant le début du travail. Le diagnostic est clinique. L'accouchement est recommandé lorsque l'âge gestationnel... en apprendre davantage
La pyélonéphrite est la cause non obstétricale la plus fréquente d'hospitalisation pendant la grossesse.
La femme enceinte atteinte de pyélonéphrite est hospitalisée pour effectuer un bilan (principalement par ECBU) et être traitée par des antibiotiques IV efficaces (p. ex., céphalosporines de 3e génération avec ou sans un aminoside), des antipyrétiques et une réhydratation. Un relais par voie orale par des antibiotiques spécifiques du microrganisme est débuté 24 à 48 heures après apyrexie et prolongé 7 à 10 jours au total pour compléter le cycle d'antibiothérapie.
Une antibiothérapie prophylactique (p. ex., nitrofurantoïne, triméthoprime/sulfaméthoxazole) et des ECBU mensuels sont effectués pendant la grossesse.
Problèmes chirurgicaux aigus
(Voir aussi Affections chirurgicales pendant la grossesse Affections chirurgicales pendant la grossesse Certains troubles traités chirurgicalement sont difficiles à diagnostiquer pendant la grossesse. Un niveau de suspicion élevé est nécessaire; supposer que tous les symptômes abdominaux sont... en apprendre davantage .)
Les raisons les plus fréquentes de la chirurgie d'urgence intra-abdominale non obstétricale comprennent l'appendicite et les troubles biliaires. La prévalence est la plus élevée chez les femmes qui ont de l'embonpoint, fument, sont âgées, ou sont multipares et/ou ont eu des grossesses multiples (1 Référence pour les problèmes chirurgicaux aigus Les acteurs de risque de complications pendant la grossesse comprennent Problèmes maternels préexistants Caractéristiques physiques et sociales (p. ex., âge) Problèmes lors de grossesses précédentes... en apprendre davantage ).
Une chirurgie lourde ou d'urgence, en particulier intra-abdominale, augmente le risque de ce qui suit:
Mort fœtale
Cependant, la chirurgie est habituellement bien tolérée par la femme enceinte et le fœtus lorsque le traitement de support et le mode d'anesthésie sont adaptés (maintien de la pression artérielle et de l'oxygénation à des niveaux normaux), si bien que les médecins ne doivent pas être réticents à pratiquer une intervention; retarder le traitement d'une urgence abdominale est beaucoup plus dangereux.
Après chirurgie, des antibiotiques et des médicaments tocolytiques sont administrés pendant 12 à 24 heures.
Si une intervention chirurgicale programmée est nécessaire pendant la grossesse, celle-ci doit être effectuée après le 2e trimestre pour minimiser les risques.
Référence pour les problèmes chirurgicaux aigus
1. Rasmussen A, Christiansen C, Uldbjerg N, et al: Obstetric and non-obstetric surgery during pregnancy: A 20-year Danish population-based prevalence study. BMJ Open (2019) 9 (5), 2019. doi: 10.1136/bmjopen-2018-028136
Anomalies des voies génitales
Les malformations de l'utérus et du col (p. ex., cloison utérine, utérus bicorne) aggravent le risque des troubles/problèmes suivants:
Avortement spontané au cours du 2e trimestre
Anomalie de la présentation fœtale Présentation et position du fœtus (dont la présentation du siège) Une position ou une présentation fœtales anormales peuvent être dues à la taille du fœtus, à des anomalies fœtales, à des anomalies structurelles utérines, à de multiples grossesses ou à d'autres... en apprendre davantage
Travail ou accouchement prématurés
Les fibromes utérins Fibromes utérins Les fibromes utérins (léiomyomes) sont des tumeurs bénignes des muscles lisses de l'utérus. Les fibromes provoquent souvent des saignements utérins anormaux et une pression pelvienne et parfois... en apprendre davantage peuvent rarement provoquer des anomalies placentaires (p. ex., placenta praevia Placenta praevia Le placenta praevia est l'implantation du placenta sur ou à proximité de l'orifice interne du col. Il se manifeste généralement par des saignements vaginaux indolores après 20 semaines de grossesse... en apprendre davantage ), un travail prématuré Travail avant terme Un travail (contractions résultant des modifications du col utérin) qui débute avant 37 semaines est considéré comme prématuré. Les facteurs de risque comprennent la rupture pré-travail des... en apprendre davantage et des fausses couches spontanées récidivantes Avortements à répétition On appelle avortements à répétition ≥ 2 à 3 fausses couches spontanées. La détermination de la cause peut nécessiter un bilan complet des deux parents. Certaines causes peuvent être traitées... en apprendre davantage . Les fibromes peuvent se développer rapidement ou se nécrobioser pendant la grossesse; la nécrobiose aseptique entraîne souvent des douleurs intenses et des symptômes péritonéaux.
Une insuffisance cervicale Insuffisance cervicale L'insuffisance cervicale (anciennement appelée incompétence cervicale) est une dilatation cervicale indolore responsable d'une perte de grossesse au cours du 2e trimestre. L'échographie transvaginale... en apprendre davantage (incompétence) augmente le risque d'accouchement prématuré. Le risque d'insuffisance cervicale est plus élevé chez les femmes qui ont eu des lacérations ou des blessures du col lors d'une procédure précédente (p. ex., avortement thérapeutique, accouchements vaginaux instrumentaux). L'insuffisance cervicale peut être traitée par une intervention chirurgicale (cerclage), de la progestérone vaginale ou parfois un pessaire vaginal.
Si, avant la grossesse, les femmes ont subi une myomectomie pour laquelle la cavité utérine a été ouverte, une naissance par césarienne est nécessaire en raison du risque de rupture utérine Rupture utérine La rupture utérine consiste en une rupture du myomètre en fin de grossesse avant le travail ou pendant le travail, qui se produit habituellement en cas d'antécédents de chirurgie utérine (p... en apprendre davantage lors de l'accouchement par voie basse ultérieur.
Les anomalies utérines dont le pronostic obstétrical est sombre nécessitent souvent une correction chirurgicale, qui ne doit pas être effectuée pendant la grossesse.
Âge maternel
Les adolescentes qui représentent 13% des femmes enceintes ont une incidence accrue de pré-éclampsie Pré-éclampsie et éclampsie La prééclampsie est l'apparition ou l'aggravation d'une hypertension existante avec protéinurie après 20 semaines de gestation. L'éclampsie est caractérisée par des crises comitiales généralisées... en apprendre davantage , de menace d' accouchement prématuré Pré-éclampsie et éclampsie La prééclampsie est l'apparition ou l'aggravation d'une hypertension existante avec protéinurie après 20 semaines de gestation. L'éclampsie est caractérisée par des crises comitiales généralisées... en apprendre davantage et d' anémie Étiologie de l'anémie L'anémie est une diminution du nombre de globules rouges qui entraîne une diminution de l'hématocrite et de l'hémoglobine. (Voir aussi Production des globules rouges.) La masse des globules... en apprendre davantage , ce qui peut souvent conduire à un retard de croissance intra-utérin. Cela est dû, au moins en partie, au fait que les adolescents ont tendance à négliger le suivi prénatal, qu'elles fument souvent et qu'elles sont plus fréquemment touchées par les infections sexuellement transmissibles.
Chez la femme de ≥ 35, ans, l'incidence de la pré-éclampsie est augmentée, de même que celle du diabète gestationnel Diabète sucré pendant la grossesse , de la dystocie Étiologie , de décollement placentaire Décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) L'hématome rétroplacentaire est un décollement prématuré du placenta de l'utérus, habituellement après 20 semaines de grossesse. Ce peut être une urgence obstétricale. Les manifestations peuvent... en apprendre davantage (hématome rétroplacentaire), de la mort fœtale tardive Mort fœtale tardive La mortinatalité est la mort fœtale à ≥ 20 semaines de gestation (> 28 semaines dans certaines définitions). La prise en charge repose sur l'accouchement et les soins du post-partum. Un bilan... en apprendre davantage et du placenta praevia Placenta praevia Le placenta praevia est l'implantation du placenta sur ou à proximité de l'orifice interne du col. Il se manifeste généralement par des saignements vaginaux indolores après 20 semaines de grossesse... en apprendre davantage . Ces femmes sont également prédisposées à avoir des pathologies préexistantes (p. ex., HTA chronique Hypertension On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage , diabète Diabète sucré Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage ). Le risque d' anomalies chromosomiques Overview of Chromosomal Abnormalities Les anomalies chromosomiques sont responsables de plusieurs pathologies. Celles qui concernent les autosomes (les 22 paires chromosomes appariés qui sont semblables chez l'homme et chez la femme)... en apprendre davantage fœtales augmentant avec l'âge, des tests génétiques Tests préconceptionnels ou tests prénataux chez les parents Les tests génétiques des porteurs font partie des soins prénataux et sont idéalement pratiqués avant la conception. L'étendue des tests des porteurs est liée à la façon dont la femme et son... en apprendre davantage et un dépistage échographique détaillé des malformations fœtales doit être proposé.
L'anomalie chromosomique la plus fréquente est la trisomie autosomique. L'US National Birth Defects Prevention Study (NBDPS) a révélé que les enfants de femmes de > 40 ans présentent un risque accru d'anomalies cardiaques, d'atrésie œsophagienne, d'hypospadias et de craniosynostose (1 Référence pour l'âge maternel Les acteurs de risque de complications pendant la grossesse comprennent Problèmes maternels préexistants Caractéristiques physiques et sociales (p. ex., âge) Problèmes lors de grossesses précédentes... en apprendre davantage ).
Référence pour l'âge maternel
1. Gill SK, Broussard C, Devine O, et al: Association between maternal age and birth defects of unknown etiology: United States, 1997-2007. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 94 (12):1010–1018, 2012. doi: 10.1002/bdra.23049 Epub 2012 Jul 23.
Poids maternel
Les femmes enceintes dont l'indice de masse corporelle (IMC) était < 18,5 kg/m2 avant la grossesse doivent être considérées comme maigres, prédisposant le nouveau-né à un petit poids de naissance (< 2,5 kg). Ces femmes doivent être encouragées à prendre au moins 12,5 kg pendant la grossesse.
Les femmes enceintes dont l'indice de masse corporelle (IMC) était compris entre 25 et 29,9 kg/m2 (surpoids) ou dont l'IMC était ≥ 30 kg/m2 (obésité) avant la grossesse sont à risque d' hypertension Hypertension pendant la grossesse Des recommandations concernant la classification, le diagnostic et la prise en charge des troubles hypertensifs (dont la prééclampsie) sont disponibles auprès de l'American College of Obstetricians... en apprendre davantage et de diabète Diabète sucré pendant la grossesse La grossesse rend plus difficile le contrôle glycémique en cas de diabète préexistant de type 1 (insulino-dépendant) et de type 2 (non– insulino-dépendant), mais ne semble pas aggraver la rétinopathie... en apprendre davantage maternels, de dépassement de terme Grossesse post-terme La grossesse après terme correspond à une gestation qui dure ≥ 42 (> 41 6/7) semaines. La grossesse tardive est définie comme 41 0/7 à 41 6/7 semaines. Une surveillance prénatale doit être envisagée... en apprendre davantage , d'avortement Avortement spontané L'avortement spontané est une perte de grossesse avant 20 semaines de grossesse. Le diagnostic repose sur l'examen pelvien, le dosage de la bêta-hCG et l'échographie pelvienne. La prise en charge... en apprendre davantage , de macrosomie fœtale Nourrisson grand pour l'âge gestationnel L'enfant dont le poids est > 90e percentile pour l'âge gestationnel est considéré comme macrosome pour l'âge gestationnel. La macrosomie correspond à un poids de naissance > 4000 g chez un... en apprendre davantage , de malformations congénitales, de retard de croissance intra-utérin Nourrisson petit pour l'âge gestationnel Le nouveau-né dont le poids est < 10e percentile du poids pour son âge gestationnel est considéré comme petit par rapport à son âge gestationnel. Les complications comprennent l'asphyxie... en apprendre davantage , de prééclampsie Pré-éclampsie et éclampsie La prééclampsie est l'apparition ou l'aggravation d'une hypertension existante avec protéinurie après 20 semaines de gestation. L'éclampsie est caractérisée par des crises comitiales généralisées... en apprendre davantage et de nécessité de césarienne Accouchement par césarienne La césarienne est l'accouchement par incision chirurgicale de l'utérus. Jusqu'à 30% des accouchements aux États-Unis sont effectués par césarienne. Le taux d'accouchement par césarienne est... en apprendre davantage . Idéalement, la perte de poids doit commencer avant la grossesse, d'abord en essayant des modifications de style de vie (p. ex., augmentation de l'activité physique, changements alimentaires). On encourage les femmes en surpoids ou obèses à limiter leur prise de poids pendant la grossesse, idéalement en modifiant leur style de vie. L'Institute of Medicine (IOM) utilise les lignes directrices suivantes:
Surpoids: prise de poids limitée à 6,8 à 11,3 kg
Obèse: prise de poids limitée à < 5 à 9 kg
Cependant, tous les experts ne sont pas d'accord avec les recommandations de l'Institute of Medicine (IOM). De nombreux experts recommandent une approche individualisée qui peut comprendre une prise de poids limitée et des modifications du mode de vie (p. ex., augmentation de l'activité physique, changements alimentaires), en particulier chez les femmes obèses (1 Références pour le poids maternel Les acteurs de risque de complications pendant la grossesse comprennent Problèmes maternels préexistants Caractéristiques physiques et sociales (p. ex., âge) Problèmes lors de grossesses précédentes... en apprendre davantage ). Pendant la grossesse, la plupart des femmes doivent être encouragées à faire de l'exercice au moins 3 fois/semaine pour un total de 150 minutes chaque semaine (2 Références pour le poids maternel Les acteurs de risque de complications pendant la grossesse comprennent Problèmes maternels préexistants Caractéristiques physiques et sociales (p. ex., âge) Problèmes lors de grossesses précédentes... en apprendre davantage ).
Chez la femme enceinte en surpoids ou obèse, les modifications du mode de vie pendant la grossesse réduisent le risque de diabète gestationnel et de pré-éclampsie.
Discuter d'une prise de poids, du régime alimentaire et de l'exercice appropriés lors de la consultation initiale et périodiquement pendant la grossesse est important. Le 2016 ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) obesity toolkit est une ressource utile pour la prise en charge du surpoids et de l'obésité.
Références pour le poids maternel
1. Artal R, Lockwood CJ, Brown HL: Weight gain recommendations in pregnancy and the obesity epidemic. Obstet Gynecol 115 (1):152–155, 2010. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181c51908
2. Mottola MF, Davenport MH, Ruchat SM, et al: 2019 Canadian guideline for physical activity throughout pregnancy. Br J Sports Med 52 (21):1339–1346, 2018. doi: 10.1136/bjsports-2018-100056
Taille de la mère
Les femmes de petite taille (environ < 152 cm) sont plus susceptibles d'avoir un petit bassin, pouvant être à l'origine d'une dystocie Présentation et position du fœtus (dont la présentation du siège) Une position ou une présentation fœtales anormales peuvent être dues à la taille du fœtus, à des anomalies fœtales, à des anomalies structurelles utérines, à de multiples grossesses ou à d'autres... en apprendre davantage par disproportion fœtopelvienne ou une dystocie des épaules. Chez ces femmes de petite taille, le travail prématuré Travail avant terme Un travail (contractions résultant des modifications du col utérin) qui débute avant 37 semaines est considéré comme prématuré. Les facteurs de risque comprennent la rupture pré-travail des... en apprendre davantage et le retard de croissance intra-utérin Nourrisson petit pour l'âge gestationnel Le nouveau-né dont le poids est < 10e percentile du poids pour son âge gestationnel est considéré comme petit par rapport à son âge gestationnel. Les complications comprennent l'asphyxie... en apprendre davantage sont également plus fréquents.
Exposition à des tératogènes
Les tératogènes (agents qui entraînent des malformations fœtales) les plus fréquents sont les infections, les médicaments et des agents physiques. Les malformations sont plus fréquentes lorsque l'exposition à l'agent tératogène apparaît 2 à 8 semaines après la conception (4 à 10 semaines après les dernières règles), au moment où les organes se forment. D'autres complications de la grossesse sont également plus susceptibles de se produire. La femme enceinte exposée à des agents tératogènes est avertie des risques et un bilan échographique détaillé est programmé afin de détecter l'apparition d'éventuelles malformations.
Les infections fréquentes qui peuvent être tératogènes comprennent
Les médicaments fréquemment consommés pouvant être tératogènes comprennent
Certains médicaments sur ordonnance (voir tableau Médicaments ayant des effets indésirables pendant la grossesse Certains médicaments ayant des effets indésirables pendant la grossesse )
L'hyperthermie ou l'exposition à des températures > 39° C (p. ex., dans un sauna) au cours du 1er trimestre a été associée au spina bifida.
Exposition au mercure
Le mercure présent dans les produits de la mer peut être nocif pour le fœtus. La FDA (voir Advice about Eating Fish For Those Who Might Become or Are Pregnant or Breastfeeding and Children Ages 1–11 Years) recommande ce qui suit:
Éviter le tuile (tilefish) du golfe du Mexique, le requin, l'espadon, le thon à gros yeux, le marlin, l'hoplostète orange et le maquereau royal
Limiter le thon germon à 115 g soit un repas moyen/semaine
Avant de manger du poisson pêché dans les lacs, les rivières et les zones côtières, la vérification des avis locaux au sujet de la sécurité de ces poissons et, si les niveaux de mercure ne sont pas connus pour être faible, ce qui limite la consommation à 115 g/semaine tout en évitant d'autres fruits/produits de la mer la semaine en question
Les poissons-tuiles du golfe du Mexique ont les plus hauts niveaux de mercure de tous les poissons (selon les tests de l'U.S.Food and Drug Administration [FDA]); les poissons-tuiles de l'océan Atlantique peuvent être consommés en toute sécurité.
Les experts recommandent que les femmes enceintes ou qui allaitent mangent 2 ou 3 repas en moyenne/semaine d'une variété de fruits/produits de la mer qui est plus faible en mercure. Ces produits de la mer comprennent la limande, la crevette, le thon blanc en conserve, le saumon, le lieu, le tilapia, la morue et le loup de mer. Le poisson contient des nutriments qui sont importants pour la croissance et le développement du fœtus.
Antécédents de mort fœtale tardive
La mort fœtale Mort fœtale tardive La mortinatalité est la mort fœtale à ≥ 20 semaines de gestation (> 28 semaines dans certaines définitions). La prise en charge repose sur l'accouchement et les soins du post-partum. Un bilan... en apprendre davantage est la mort d'un fœtus à ≥ 20 semaines de gestation avant ou pendant l'accouchement, tel que défini par le Centers for Disease Control and Prevention (CDC [ 1 Antécédents de mortinatalité Les acteurs de risque de complications pendant la grossesse comprennent Problèmes maternels préexistants Caractéristiques physiques et sociales (p. ex., âge) Problèmes lors de grossesses précédentes... en apprendre davantage ]), ou à > 28 semaines, comme défini par l'Organisation mondiale de la santé (2 Antécédents de mortinatalité Les acteurs de risque de complications pendant la grossesse comprennent Problèmes maternels préexistants Caractéristiques physiques et sociales (p. ex., âge) Problèmes lors de grossesses précédentes... en apprendre davantage ). La mort fœtale en fin de grossesse peut avoir des causes maternelles, placentaires ou fœtales anatomiques et génétiques (voir tableau Causes fréquentes de mort fœtale tardive Causes fréquentes de mort fœtale tardive ). Un antécédent de mort fœtale tardive ou d'avortement tardif (c'est-à-dire, à 16 ou 20 semaines) augmente le risque de mort fœtale pour les grossesses ultérieures. Le degré de risque varie en fonction de la cause de la mort fœtale tardive précédente. Il est recommandé de surveiller le fœtus à l'aide de tests ante-partum (p. ex., enregistrement de la fréquence cardiaque fœtale, profil biophysique).
Le traitement des troubles maternels (p. ex., HTA chronique, diabète, infections) peut réduire le risque de mort fœtale tardive lors d'une grossesse en cours.
Antécédents de mortinatalité
1. CDC: What is stillbirth? Consulté le 16/08/22.
2. World Health Organization: Stillbirth. Consulté le 16/08/22.
Antécédents d'accouchement prématuré
Un accouchement prématuré Travail avant terme Un travail (contractions résultant des modifications du col utérin) qui débute avant 37 semaines est considéré comme prématuré. Les facteurs de risque comprennent la rupture pré-travail des... en apprendre davantage est une naissance intervenant avant 37 semaines. Un antécédent d'accouchement prématuré augmente le risque de naissance prématurée lors des grossesses ultérieures; si, de plus, le nouveau-né prématuré lors de la précédente grossesse était < 1,5 kg, le risque d'accouchement prématuré lors de la grossesse suivante est de 50%.
Les patientes qui ont des antécédents d'accouchement prématuré doivent bénéficier d'une surveillance toutes les 2 semaines après 20 semaines. La surveillance comprend
Bilan échographique, avec mesure de la longueur cervicale à 14 à 16 semaines
Examens complémentaires pour la vaginite bactérienne
Mesure de la fibronectine fœtale
Les patientes qui ont des antécédents d'accouchement prématuré ou qui ont un raccourcissement de la longueur cervicale (< 25 mm) doivent recevoir une prescription de 17-alpha-hydroxyprogestérone IM.
Antécédent de nouveau-né atteint d'une maladie génétique ou congénitale
Le risque d'avoir un fœtus atteint d'une anomalie chromosomique Facteurs de risque de troubles génétiques ou d'anomalies congénitales Le conseil génétique peut être proposé à tous les futurs parents, au mieux avant la conception, afin d'évaluer les facteurs de risque de pathologie génétique. En outre, le conseil prénatal fournit... en apprendre davantage est augmenté chez la plupart des couples ayant déjà eu un fœtus ou un nouveau-né atteint d'une anomalie chromosomique (identifiée ou non). Le risque de récidive de la plupart des anomalies génétiques est inconnu. La plupart des malformations congénitales est multifactorielle; le risque d'avoir un nouveau fœtus atteint de malformations est ≤ 1%.
Un conseil génétique Tests préconceptionnels ou tests prénataux chez les parents Les tests génétiques des porteurs font partie des soins prénataux et sont idéalement pratiqués avant la conception. L'étendue des tests des porteurs est liée à la façon dont la femme et son... en apprendre davantage est indiqué lorsque les couples ont déjà eu un nouveau-né atteint d'anomalie génétique ou chromosomique. Lorsque les couples ont déjà eu un nouveau-né atteint d'une malformation congénitale, une échographie de référence (diagnostique) et un bilan par un spécialiste en médecine fœtale sont indiqués.
Hydramnios et oligohydramnios
Un hydramnios Hydramnios Un hydramnios correspond à un excès de liquide amniotique; il est associé à des complications maternelles et fœtales. Le diagnostic est fait par mesure échographique du volume de liquide amniotique... en apprendre davantage (excès de liquide amniotique) peut induire une dyspnée maternelle sévère et une menace d'accouchement prématuré. Les facteurs de risque comprennent
Diabète maternel non contrôlé
Grossesse multiple
Isoimmunisation
Malformations fœtales (p. ex., atrésie de l'œsophage, anencéphalie, spina bifida)
L'oligohydramnios Oligohydramnios L'oligohydramnios correspond à un volume de liquide amniotique inférieur aux attentes selon l'âge gestationnel; il est associé à des complications maternelles et fœtales. Le diagnostic est fait... en apprendre davantage (diminution du liquide amniotique) s'accompagne souvent de malformations congénitales des voies urinaires et d'un retard de croissance intra-utérin sévère (< 3e percentile). De plus, il peut en résulter un syndrome de Potter associé à une hypoplasie pulmonaire ou des malformations par compression fœtale, habituellement lors du 2e trimestre, pouvant entraîner une mort fœtale.
Un hydramnios ou un oligohydramnios sont suspectés lorsque la hauteur utérine ne correspond pas à l'âge gestationnel ou sont découverts fortuitement par une échographie, qui affirme le diagnostic.
Chez les patients symptomatiques (dyspnée et/ou gêne abdominale), une amniocentèse pour éliminer l'excès de liquide amniotique (amnioréduction) doit être envisagée. Rarement, lorsque les symptômes maternels sont sévères, les corticostéroïdes et un accouchement prématuré doivent être envisagés. L'amnioréduction soulage les symptômes maternels, mais le liquide amniotique peut se réaccumuler rapidement et nécessiter des procédures répétées. En cas d'hydramnios léger à modéré, un accouchement programmé à 39 semaines (ou plus tôt, selon les symptômes) peut être recommandé; pour prendre cette décision, les médecins doivent également tenir compte du degré de dilatation cervicale et du risque de rupture prématurée des membranes et de prolapsus du cordon ombilical.
Grossesse multi-fœtale (multiple)
Les grossesses multiples Grossesse multi-fœtale Une grossesse multiple est une grossesse comportant > 1 fœtus au sein de l'utérus. Une grossesse multiple se produit dans jusqu'à 1 cas sur 30. Les facteurs de risque de grossesse multiple comprennent... en apprendre davantage augmentent le risque de ce qui suit:
Décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire) Décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) L'hématome rétroplacentaire est un décollement prématuré du placenta de l'utérus, habituellement après 20 semaines de grossesse. Ce peut être une urgence obstétricale. Les manifestations peuvent... en apprendre davantage
Malformations congénitales
Morbidité et mortalité périnatales
Les grossesses multiples sont diagnostiquées lors des échographies de la 16e et de la 20e semaine. L'incidence des grossesses multifœtales a augmenté; les techniques de reproduction assistée Techniques de reproduction assistée Les techniques de reproduction assistée consistent en une manipulation des spermatozoïdes et des ovocytes ou des embryons in vitro pour générer une grossesse. Dans le cas des techniques de reproduction... en apprendre davantage ont largement contribué à cette augmentation (1 Référence pour les grossesses multiples Les acteurs de risque de complications pendant la grossesse comprennent Problèmes maternels préexistants Caractéristiques physiques et sociales (p. ex., âge) Problèmes lors de grossesses précédentes... en apprendre davantage ).
Référence pour les grossesses multiples
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No. 231: Multifetal gestations: Twin, triplet, and higher-order multifetal pregnancies. Obstet Gynecol 137 (6):e145–e162, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004397
Antécédent de traumatismes obstétricaux
La plupart des cas de paralysie cérébrale Paralysie cérébrale (infirmité motrice cérébrale) La paralysie cérébrale correspond à un groupe d'affections non évolutives caractérisées par une altération des mouvements volontaires ou de la posture et résultant de malformations prénatales... en apprendre davantage et de trouble du développement neurologique sont provoqués par des facteurs indépendants de traumatisme obstétrical. Des lésions telles que l'élongation du plexus brachial peuvent être secondaires à des accouchements par forceps ou ventouse mais sont aussi souvent le résultat de forces intra-utérines pendant le travail ou malposition durant les dernières semaines de grossesse.
Un antécédent de dystocie des épaules Dystocie des épaules La dystocie des épaules se produit lors d'une tentative d'accouchement vaginal (au cours de la deuxième phase du travail [en poussant]) lorsque la tête fœtale s'accouche mais que l'accouchement... en apprendre davantage est un facteur de risque de dystocie future, et les dossiers d'accouchement doivent être revus à la recherche de facteurs de risque modifiables (p. ex., macrosomie fœtale, accouchement vaginal opératoire) qui peuvent prédisposer aux blessures.