Il se produit normalement au cours de la grossesse, une hyperplasie érythroïde de la moelle osseuse responsable d'une augmentation de la masse érythrocytaire. Cependant, l'augmentation disproportionnée du volume plasmatique est responsable d'une hémodilution physiologique (hydrémie de grossesse): l'hématocrite chute d'un taux compris entre 38 et 45% chez une femme en bonne santé qui n'est pas enceinte à près de 34% à la fin d'une grossesse unique et à environ 30% à la fin d'une grossesse multiple. Les taux d'hémoglobine (Hb) et d'hématocrite suivants sont classés comme anémiques:
1er trimestre: hémoglobine < 11 g/dL; hématocrite < 33%
2e trimestre: hémoglobine < 10,5 g/dL; hématocrite < 32%
3e trimestre: hémoglobine < 11 g/dL; hématocrite < 33%
Si l'hémoglobine est < 11,5 g/dL au début de la grossesse, les femmes peuvent être traitées prophylactiquement parce que l'hémodilution ultérieure réduit habituellement l'hémoglobine à < 10 g/dL. Malgré l'hémodilution, la capacité de transport d'oxygène reste normale au cours de la grossesse. L'hématocrite augmente généralement immédiatement après la naissance.
Une anémie survient dans une proportion allant jusqu'à 1/3 des femmes au cours du 3e trimestre. Les causes les plus fréquentes sont les suivantes
Les obstétriciens, en consultation avec un périnatalogue, doivent rechercher une anémie chez les femmes enceintes qui sont Témoins de Jéhovah (et qui sont donc susceptibles de refuser les transfusions sanguines), dès que possible.
Symptomatologie de l'anémie pendant la grossesse
Les symptômes précoces de l'anémie sont habituellement inexistants ou non spécifiques (p. ex., fatigue, asthénie, vertiges, dyspnée d'effort modérée). L'autre symptomatologie peut inclure une pâleur et, si l'anémie est sévère, une tachycardie ou une hypotension.
L'anémie augmente le risque d'
Faible poids de naissance
Infections maternelles post-partum
Diagnostic de l'anémie pendant la grossesse
Numération formule sanguine complète, suivie d'examens basés sur la valeur corpusculaire moyenne
La procédure diagnostique de l'anémie commence par la NFS; habituellement, en présence d'une anémie, l'orientation étiologique dépendra du volume globulaire moyen (VGM) et du fait que ce dernier soit bas (< 79 fL) ou élevé (> 100 fL):
Dans les anémies microcytaires: pour les anémies microcytaires, le bilan comprend la recherche d'une carence martiale (en mesurant la ferritinémie) ou d'une hémoglobinopathie (en utilisant l'électrophorèse de l'Hb). Si ces tests ne permettent pas de poser un diagnostic étiologique et qu'un traitement empirique ne permet pas la correction de l'anémie, une consultation avec un hématologue est habituellement justifiée.
Dans les anémies macrocytaires: le bilan comprend la mesure des folates et de la vitamine B12 sériques.
En cas d'anémie mixte: une évaluation des deux types est nécessaire.
Traitement de l'anémie pendant la grossesse
Traitement de l'anémie
Transfusion si nécessaire en cas de symptômes aigus ou indications fœtales
Le traitement d'anémie pendant la grossesse cible la maladie sous-jacente (voir plus loin).
La transfusion n'est habituellement indiquée qu'en présence de signes généraux d'intolérance à l'anémie (p. ex., vertiges, asthénie, fatigue) ou devant une symptomatologie cardio-pulmonaire (p. ex., dyspnée, tachycardie, tachypnée); la décision n'est pas fondée sur l'hématocrite.
Pièges à éviter
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Points clés
Une hémodilution se produit pendant la grossesse, mais la capacité de transport de l'oxygène reste normale au cours de la grossesse.
Les causes les plus communes d'anémie pendant la grossesse sont la carence en fer et la carence en acide folique.
L'anémie augmente le risque d'accouchement prématuré et les infections maternelles du post-partum.
Si l'hémoglobine est < 11,5 g/dL au début de la grossesse, envisager un traitement prophylactique.
Traiter la cause de l'anémie si possible, mais si les patientes présentent des symptômes sévères, une transfusion est habituellement indiquée.
Anémie ferriprive pendant la grossesse
Environ 95% des cas d'anémie au cours de la grossesse sont des anémies ferriprives. La cause est habituellement
Un apport alimentaire insuffisant (surtout chez les adolescentes)
Une grossesse précédente
La perte récurrente de fer au cours des règles (dont la quantité se rapproche de celle apportée par l'alimentation chaque mois, ce qui interdit la constitution de réserves de fer) avant que la femme ne soit enceinte
Diagnostic de l'anémie ferriprive pendant la grossesse
Mesure du fer sérique, de la ferritine et de la transferrine
Habituellement, l'hématocrite est ≤ 30% et le volume globulaire moyen (VGM) < 79 fL. Une baisse de la sidérémie et de la ferritine sérique et une hausse du taux de transferrine sérique confirment le diagnostic d'anémie par déficit en fer.
Traitement de l'anémie ferriprive pendant la grossesse
Habituellement sulfate ferreux 325 mg par voie orale 1 fois/jour
Un comprimé de 325 mg de sulfate ferreux pris dans la matinée est habituellement efficace. Des doses plus élevées ou plus fréquentes augmentent le risque d'effets digestifs indésirables, en particulier de constipation et peuvent gêner l'absorption des doses suivantes, réduisant ainsi la proportion de fer réabsorbée par le tube digestif.
Environ 20% des femmes enceintes n'absorbent pas assez du fer supplémenté; certaines nécessitent un traitement parentéral. Le déficit en fer peut être calculé et le fer peut souvent être remplacé par une ou deux perfusions. L'hématocrite ou l'hémoglobine est mesuré 1 fois/semaine pour évaluer les effets du traitement. Si la supplémentation en fer est inefficace, une carence associée en acide folique doit être suspectée.
Le nouveau-né d'une mère présentant une anémie ferriprive a habituellement une hématocrite normale, mais a des réserves totales en fer abaissées et nécessite une supplémentation alimentaire en fer.
Prévention de l'anémie ferriprive pendant la grossesse
Bien que cette pratique soit controversée, une supplémentation en fer (habituellement sulfate ferreux 325 mg par voie orale 1 fois/jour) est généralement administrée de façon systématique à la femme enceinte pour éviter la baisse des réserves en fer ainsi que pour éviter l'anémie qui peut résulter d'une hémorragie anormale ou d'une nouvelle grossesse.
Anémie due à une carence en acide folique au cours de la grossesse
Une carence en folate augmente le risque d'anomalies du tube neural et probablement de syndrome alcoolique fœtal. Le déficit se produit chez 0,5 à 1,5% des femmes enceintes; une anémie macrocytaire mégaloblastique est présente si une carence est modérée ou sévère.
Exceptionnellement, une anémie grave et une glossite peuvent s'associer.
Diagnostic de l'anémie par carence en folates pendant la grossesse
Mesure des folates sériques
Une carence en folates est suspectée si la NFS montre une anémie de type macrocytaire ou une courbe de distribution des volumes des globules rouges élargie. Un taux bas d'acide folique confirme le diagnostic.
Traitement de l'anémie par carence en folates pendant la grossesse
Acide folique 1 mg par voie orale 2 fois/jour
Le traitement consiste en la prise d'acide folique 1 mg par voie orale 2 fois/jour.
Une anémie mégaloblastique sévère peut justifier la réalisation d'un myélogramme et un traitement en milieu hospitalier.
Prévention de l'anémie par carence en folates pendant la grossesse
En prévention, on administre à toutes les femmes enceintes et aux femmes qui essayent de concevoir de l'acide folique 0,4 à 0,8 mg par voie orale 1 fois/jour. Une supplémentation quotidienne de 4 mg 1 fois/jour en acide folique doit être débutée avant la conception chez la femme qui a déjà eu un fœtus atteint de spina bifida.
Hémoglobinopathies au cours de la grossesse
Pendant la grossesse, les hémoglobinopathies, particulièrement la drépanocytose, l'hémoglobinose S-C, la bêta et l'alpha-thalassémie, peuvent entraîner des complications maternelles ou périnatales. Un dépistage génétique de certains de ces troubles est disponible.
Une drépanocytose préexistante, particulièrement si elle est sévère, augmente le risque de:
Infection maternelle (le plus souvent, pneumonie, infections urinaires et endométrite)
L'anémie s'aggrave presque toujours au cours de la grossesse. Le trait drépanocytaire augmente le risque d'infections urinaires mais n'est pas associé à des complications sévères liées à la grossesse.
La prise en charge de la drépanocytose au cours de la grossesse est complexe. Les crises douloureuses doivent être traitées par des traitements agressifs. Les exsanguinotransfusions préventives pour maintenir l'hémoglobine A ≥ 60% permettent de réduire le risque de crises hémolytiques et de complications pulmonaires, mais elles ne sont pas conseillées en routine, car elles augmentent le risque d'accidents transfusionnels, d'hépatite, de transmission du VIH et d'iso-immunisation rhésus. La transfusion prophylactique ne semble pas diminuer le risque périnatal. Une transfusion thérapeutique est indiquée dans les cas suivants:
Anémie symptomatique
Insuffisance cardiaque
Infection bactérienne grave
Complications graves du travail et de l'accouchement (p. ex., hémorragie, sepsis)
L'hémoglobinose S-C peut provoquer des symptômes pour la première fois au cours d'une grossesse. Cette maladie augmente le risque d'embolie pulmonaire en entraînant parfois l'embolisation de spicules osseux. Les effets sur le fœtus sont rares, mais s'ils se produisent, ils incluent souvent un retard de croissance intra-utérin.
La drépanocytose-bêta-thalassémie entraîne un tableau semblable à celui de l'hémoglobinose S-C, mais est moins fréquente et plus bénigne.
L'alpha-thalassémie n'est pas à l'origine d'une augmentation de la morbidité maternelle, mais si le fœtus est homozygote, une anasarque fœtoplacentaire et la mort fœtale se produisent fréquemment au cours du 2e ou au début du 3e trimestre.
