Un travail (contractions résultant des modifications du col utérin) qui débute avant 37 semaines est considéré comme prématuré. Les facteurs de risque comprennent la rupture pré-travail des membranes, les anomalies utérines, l'infection, l'insuffisance cervicale, les antécédents de naissance prématurée, les grossesses multiples et les anomalies fœtales ou placentaires. Le diagnostic est clinique. Les causes sont identifiées et traitées si possible. Le traitement associe le repos au lit, des médicaments tocolytiques (si le travail persiste), des corticostéroïdes (p. ex., si l'âge gestationnel est 34 semaines, voir plus loin) et éventuellement du sulfate de magnésium (si l'âge gestationnel est 32 semaines). Des antibiotiques antistreptococciques sont administrés en attendant les résultats des cultures bactériennes anovaginales.
Le travail prématuré peut être déclenché par l'une des causes suivantes
Infection intra-amniotique (chorioamnionite)
Autres infections ascendantes de l'utérus (souvent dues aux streptocoques du groupe B)
Anomalies placentaires ou fœtales
Anomalies utérines
Pyélonéphrite
Certaines infections sexuellement transmissibles
Une cause peut ne pas être évidente.
Des antécédents d'accouchement prématuré et une insuffisance cervicale augmentent le risque.
Le travail prématuré peut augmenter le risque d'hémorragie intraventriculaire chez les nouveau-nés; une hémorragie intraventriculaire peut entraîner un trouble du développement neural (p. ex., une paralysie cérébrale).
Diagnostic
Bilan clinique
Le diagnostic de travail prématuré est basé sur les signes de travail et sur le terme de la grossesse.
Des cultures ano-vaginales pour les streptocoques du groupe B sont faites et une prophylaxie appropriée est débutée. On pratique un ECBU pour rechercher une cystite et une pyélonéphrite. Des cultures cervicales sont effectuées pour confirmer les infections sexuellement transmissibles suggérées par l'examen clinique.
La plupart des femmes qui ont un diagnostic présomptif d'accouchement prématuré n'évoluent pas vers l'accouchement.
Traitement
Antibiotiques contre les streptocoques du groupe B, en attendant les résultats des cultures anovaginales
Tocolytiques
Parfois, corticostéroïdes (p. ex., entre 24 et 34 semaines)
Envisager un progestatif pour les futures grossesses
Le repos au lit et l'hydratation sont souvent utilisés en première intention.
Le traitement du travail prématuré peut également comprendre des antibiotiques, des tocolytiques et des corticostéroïdes (1).
Antibiotiques
Une antibiothérapie active contre les streptocoques du groupe B est administrée en attendant le résultat des cultures bactériennes du prélèvement ano-cervical (2). Le choix des antibiotiques comprend:
Chez la femme qui ne présente pas d'allergie à la pénicilline: pénicilline G 5 millions d'unités IV suivies de 2,5 millions d'unités toutes les 4 heures ou ampicilline 2 g IV suivie de 1 g toutes les 4 heures
Chez la femme allergique à la pénicilline mais qui a un faible risque d'anaphylaxie (p. ex., éruption maculo-papuleuse lors de prises antérieures): céfazoline 2 g IV suivie de 1 g toutes les 8 h
Chez la femme allergique à la pénicilline et qui a un risque accru d'anaphylaxie (p. ex., bronchospasme, œdème de Quincke ou hypotension lors d'une utilisation antérieure, en particulier si ces troubles se sont développés moins de 30 min après l'exposition): clindamycine 900 mg IV toutes les 8 heures si les cultures ano-vaginales montrent une sensibilité; si les cultures mettent en évidence une résistance ou si les résultats sont indisponibles, vancomycine 20 mg/kg IV toutes les 8 h (dose maximale de 2 g)
Tocolytiques
En cas de dilatation cervicale, des tocolytiques (médicaments qui bloquent les contractions utérines) peuvent habituellement retarder l'accouchement d'au moins 48 heures, de sorte que les corticostéroïdes puissent être administrés pour réduire les risques pour le fœtus. Les tocolytiques comprennent
Le sulfate de magnésium
Un inhibiteur calcique
Inhibiteurs des prostaglandines
Aucun tocolytique n'est clairement le choix de première intention; le choix doit être individualisé pour minimiser les effets indésirables.
Le sulfate de magnésium est le médicament de choix du fait de sa très bonne tolérance.
Le sulfate de magnésium IV doit être envisagé dans les grossesses < 32 semaines. L'exposition in utero au médicament semble réduire le risque de dysfonctionnement neurologique grave (p. ex., lié à une hémorragie intraventriculaire), y compris de paralysie cérébrale, chez le nouveau-né.
Les inhibiteurs de la prostaglandine peuvent provoquer des oligohydramnios transitoires. Ils sont contre-indiqués après 32 semaines de gestation parce qu'ils peuvent provoquer un rétrécissement prématuré ou la fermeture du canal artériel.
Corticostéroïdes
Si le fœtus est âgé de ≥ 24 semaines et < 34 semaines, les femmes reçoivent des corticostéroïdes, à moins que l'accouchement soit imminent. Une autre série corticostéroïde peut être envisagée si tous les éléments suivants sont présents:
La grossesse est < 34 semaines.
Les femmes risquent d'accoucher dans les 7 jours.
Le dernier protocole avait été administré ≥ 14 jours auparavant (3, 4).
Les corticostéroïdes doivent également être envisagés dans les conditions suivantes:
A un âge gestationnel compris entre 34 semaines et 0 jours et 36 semaines à 6 jours si les femmes risquent d'accoucher dans les 7 jours et si aucun corticostéroïde n'a été administré auparavant (2, 3)
Commencer à l'âge gestationnel de 23 semaines 0 jours en cas de risque d'accouchement prématuré dans les 7 jours (2, 3).
L'un des corticostéroïdes suivants peut être utilisé:
Bétaméthasone 12 mg IM toutes les 24 heures pour 2 doses
Dexaméthasone 6 mg IM toutes les 12 heures pour 4 doses
Ces corticostéroïdes accélèrent la maturation des poumons fœtaux et diminuent le risque de syndrome de détresse respiratoire néonatale, d'hémorragie intracrânienne de mortalité périnatale.
Progestatifs
Un progestatif a été conseillé lors des futures grossesses en cas d'antécédents d'accouchement prématuré, pour éviter une récidive. Ce traitement est initié au cours du 2e trimestre et poursuivi quasiment jusqu'à l'accouchement.
Cependant, les preuves à l'appui ne sont pas définitives. Des études antérieures ont montré des réductions significatives des naissances prématurés et de la morbidité néonatale chez les femmes qui avaient fait un accouchement prématuré et qui avaient reçu du caproate de 17-alpha-hydroxyprogestérone (17-OHPC; 4). Mais dans une étude internationale récente sur des femmes qui avaient eu un accouchement prématuré, le 17-OHPC n'était pas plus efficace que le placebo (5). Ces résultats divergents ont déclenché une controverse. La Society for Maternal-Fetal Medicine a suggéré que ces différences pouvaient refléter des différences entre les femmes de la cohorte (p. ex., principalement de race blanche et à faible risque [6]). La Society a appelé à des études supplémentaires, mais déclare qu'il est raisonnable de traiter les femmes à très haut risque de naissance prématurée spontanée par le 17-OHPC. Actuellement, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a réaffirmé ses recommandations précédentes d'utilisation d'un progestatif lors des futures grossesses en cas de risque de naissance prématurée spontanée récurrente (7). Les médecins doivent discuter des risques et des avantages du traitement avec les femmes à risque; par la suite, les décisions concernant le traitement sont prises ensemble.
Références pour le traitement
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol 128(4):e155-64. doi: 10.1097/AOG.0000000000001711
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797. Obstet Gynecol 135 (2):e51–e72, 2020.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130(2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231
4. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al: Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 348(24):2379–2385, 2003.
5. Blackwell SC, Gyamfi-Bannerman C, Biggio JR Jr, et al: 17-OHPC to prevent recurrent preterm birth in singleton gestations (PROLONG Study): A multicenter, international, randomized double-blind trial. Am J Perinatol Oct 25, 2019. doi: 10.1055/s-0039-3400227 [Epub ahead of print]
6. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee: SMFM Statement: Use of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate for prevention of recurrent preterm birth. Consulté le 23/04/21.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG statement on FDA proposal to withdraw 17p hydroxyprogesterone caproate. 2020. Consulté le 3/07/21.
Points clés
Effectuer des cultures anovaginales pour streptocoques du groupe B et des cultures pour vérifier les infections cliniquement suspectes qui auraient pu déclencher un travail prématuré (p. ex., pyélonéphrite, infections sexuellement transmissibles).
Traiter par des antibiotiques efficaces contre les streptocoques du groupe B en attendant les résultats de la culture.
Si le col de l'utérus se dilate, envisager une tocolyse par du sulfate de magnésium, un inhibiteur calcique, ou, si le fœtus a ≤ 32 semaines, un inhibiteur des prostaglandines.
Administrer un corticostéroïde si le fœtus a ≥ 24 semaines et < 34 semaines (dans certains cas, < 37 semaines).
Envisager d'administrer des corticostéroïdes à partir de l'âge gestationnel de 23 semaines si les femmes sont à risque d'accouchement prématuré dans les 7 jours.
Envisager du sulfate de magnésium si le fœtus est âgé de < 32 semaines.
Au cours des grossesses futures, envisager l'administration d'un progestatif pour prévenir la récidive.
