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Endométrite post-partum

Par

Julie S. Moldenhauer

, MD, Children's Hospital of Philadelphia

Examen médical janv. 2022
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L'endométrite postpartum est une infection utérine ascendante généralement à point de départ génital bas ou issu du tube digestif. Les symptômes sont une sensibilité de l'utérus, des douleurs abdominales ou pelviennes, une fièvre, une sensation de malaise et parfois des pertes. Le diagnostic est clinique, rarement aidé par la culture. Le traitement repose sur les antibiotiques à large spectre (p. ex., clindamycine et gentamicine).

L'incidence de l'endométrite puerpérale est principalement liée au type d'accouchement:

  • Accouchements par voie vaginale: 1 à 3%

  • Accouchements par césarienne programmée (avant le début du travail): 5 à 15%

  • Accouchements par césarienne programmée (après le début du travail): 15 à 20%

Les caractéristiques de la patiente influencent également l'incidence.

Étiologie de l'endométrite postpartum

L'endométrite peut apparaître après une chorioamnionite pendant le travail ou en post-partum. Les facteurs prédisposants comprennent

L'infection tend à être polymicrobienne; les germes pathogènes les plus fréquents sont les suivants:

L'infection peut se produire dans l'endomètre (endométrite), les paramètres (paramétrite) et/ou le myomètre (myométrite).

Symptomatologie de l'endométrite postpartum

Habituellement, le signe initial de l'endométrite post-partum est une douleur abdominale basse avec des spasmes utérins, suivie de fièvre, le plus souvent dans les 24 à 72 premières heures du post-partum. Frissons, céphalée, sensation de malaise et anorexie sont fréquents. Parfois, la symptomatologie se résume à un fébricule.

Pâleur, tachycardie et hyperleucocytose peuvent habituellement se produire et l'utérus est mou, gros et sensible. Les pertes peuvent être diminuées ou abondantes et malodorantes, avec ou sans présence de sang. Lorsque les paramètres sont atteints, la douleur et la fièvre sont sévères; l'utérus volumineux et sensible est induré à la base du ligament large et s'étend jusqu'aux parois pelviennes ou vers le cul-de-sac de Douglas.

Un abcès pelvien peut se présenter comme une masse palpable distincte et adjacente à l'utérus ou par de la fièvre et des douleurs abdominales qui persistent malgré une antibiothérapie standard.

Diagnostic de l'endométrite postpartum

  • Bilan clinique

  • Habituellement, test pour exclure d'autres causes (p. ex., ECBU)

Le diagnostic dans les 24 heures après l'accouchement est basé sur les signes cliniques de la douleur, de la sensibilité locale et de la température > 38° C après l'accouchement.

Après les 24 premières heures, une endométrite postpartum sera présumée si aucune autre cause n'est décelée et si la température est 38°C pendant 2 jours consécutifs. Les autres causes de fièvre et une douleur abdominale comprennent une infection urinaire Introduction aux infections des voies urinaires Les infections urinaires peuvent être classées en deux catégories, les infections urinaires hautes, qui concernent les reins ( pyélonéphrite) et les infections urinaires basses, qui impliquent... en apprendre davantage , une plaie infectée, une thrombophlébite pelvienne septique et une infection périnéale. Souvent, il est difficile de distinguer une douleur utérine d'une plaie opératoire chez une patiente ayant eu une césarienne.

Un ECBU est habituellement effectué.

La mise en culture des éléments endométriaux est rarement indiquée, car les prélèvements sont presque toujours souillés par la flore cervicovaginale et les résultats tardent à être disponibles pour instaurer un traitement indiqué. Les cultures ne sont indiquées que pour les endométrites résistantes aux antibiotiques habituels et si aucune autre cause d'infection n'est évidente; le prélèvement doit être effectué avec un spéculum stérile pour éviter une contamination vaginale et les prélèvements doivent être mis en cultures aérobies et anaérobies.

Les hémocultures sont rarement indiquées et ne doivent être effectuées qu'en cas d'endométrite résistante aux antibiotiques habituels ou lorsque la clinique fait évoquer une septicémie.

Si en dépit d'un traitement adéquat de l'endométrite pendant > 48 heures (certains vont jusqu'à 72 heures) sans tendance à la baisse du pic de température, d'autres causes telles qu'un abcès pelvien et une thrombophlébite (en particulier si aucun abcès n'est évident à la TDM) pelvienne doivent être évoquées. L'imagerie abdominale et pelvienne, habituellement par TDM est sensible pour diagnostiquer un abcès mais ne détecte une thrombophlébite pelvienne que si les caillots sont volumineux. Si l'imagerie ne montre pas d'anomalie, un essai d'héparine est habituellement effectué pour traiter la thrombophlébite pelvienne présumée, qui est habituellement un diagnostic d'exclusion. Une réponse thérapeutique confirme le diagnostic.

Pièges à éviter

  • Si un traitement adéquat de l'endométrite postpartum n'induit pas à une tendance à la baisse de la température de pointe au bout de 48 à 72 heures, envisager la possibilité d'un abcès pelvien et, en particulier si aucun abcès n'est évident sur les TDM, d'une thrombophlébite pelvienne septique.

Traitement de l'endométrite postpartum

  • Clindamycine et gentamicine, avec ou sans ampicilline

Le traitement de l'endométrite postpartum repose sur les antibiotiques à large spectre IV jusqu'à ce que la femme soit apyrétique pendant 48 heures.

Le choix de première intention est la clindamycine 900 mg IV toutes les 8 heures et la gentamicine 1,5 mg/kg IV toutes les 8 heures ou 5 mg/kg 1 fois/jour (1 Référence pour le traitement L'endométrite postpartum est une infection utérine ascendante généralement à point de départ génital bas ou issu du tube digestif. Les symptômes sont une sensibilité de l'utérus, des douleurs... en apprendre davantage ); on ajoute de l'ampicilline 1 g toutes les 6 heures si on suspecte une infection par des entérocoques ou si aucune amélioration n'apparaît au bout de 48 heures. Le relais par une antibiothérapie orale n'est pas nécessaire.

Référence pour le traitement

Prévention de l'endométrite postpartum

La prévention ou la prévision des facteurs favorisants est essentielle. Un accouchement ne peut pas être toujours stérile, mais des techniques aseptiques sont d'usage.

Lorsque l'accouchement a lieu par césarienne, les antibiotiques prophylactiques administrés dans les 60 min avant la chirurgie peuvent réduire le risque d'endométrite jusqu'à 75%.

Points clés

  • L'endométrite postpartum est plus fréquente après un accouchement par césarienne, en particulier si la césarienne n'était pas prévue.

  • L'infection est généralement polymicrobienne.

  • Traiter en fonction des signes cliniques (p. ex., la douleur du post-partum, sensibilité utérine, ou fièvre inexpliquée), par des antibiotiques à large spectre.

  • Une culture endométriale et des hémocultures ne sont pas systématiquement réalisées.

  • En cas d'accouchement par césarienne, administrer des antibiotiques prophylactiques dans les 60 min précédant la chirurgie.

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