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Revue générale des vaginites

Par

Oluwatosin Goje

, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University

Dernière révision totale sept. 2019| Dernière modification du contenu sept. 2019
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La vaginite est une inflammation infectieuse ou non de la muqueuse vaginale et parfois de la vulve. Les symptômes comprennent un écoulement vaginal, une irritation, un prurit et un érythème. Le diagnostic consiste à tester les sécrétions vaginales. Le traitement est dirigé contre la cause et contre tous les symptômes sévères.

Étiologie

Les causes les plus fréquentes de of vaginite varient selon l'âge de la patiente. La vulvite et la vulvovaginite ont les mêmes causes.

Enfants

Chez l'enfant, la vaginite implique habituellement une infection par la flore du tractus gastro-intestinal (vulvovaginite non spécifique). Un facteur favorisant fréquent chez les filles âgées de 2 à 6 ans est une mauvaise hygiène périnéale (p. ex., s'essuyer de l'arrière vers l'avant après la défécation; ne pas se laver les mains après les selles; doigté, en particulier en réponse à un prurit).

Les savons ou bains moussants peuvent provoquer une inflammation.

Des corps étrangers (p. ex., papier toilette) peuvent entraîner une vaginite non spécifique associée à un écoulement hémorragique.

Parfois, la vulvovaginite de l'enfance est due à une infection par un agent pathogène spécifique (p. ex., streptocoques, staphylocoques, Candida spp; parfois à des oxyures).

L'abus sexuel peut entraîner des maladies sexuellement transmissibles, dont des vaginites à trichomonas, chez l'enfant.

Femmes en âge de procréer

Chez la femme en âge de procréer, la vaginite est habituellement infectieuse. Les types les plus fréquents sont les suivants

Normalement, chez la femme en âge de procréer, Lactobacillus sp est le germe prédominant de la flore vaginale normale. La contamination par ces bactéries maintient le pH vaginal dans les limites de la normale (3,8 à 4,2), empêchant ainsi la prolifération de bactéries pathogènes et de champignons. De plus, des taux élevés d' œstrogènes maintiennent l'épaisseur de la muqueuse vaginale, renforçant les défenses locales.

Les facteurs qui prédisposent à la surcroissance bactérienne vaginale peuvent comprendre:

  • Un pH vaginal rendu alcalin par la menstruation, le sperme ou une réduction des lactobacilles

  • Une mauvaise hygiène

  • Des irrigations vaginales fréquentes

Une vaginite peut être provoquée par des corps étrangers (p. ex., tampons oubliés). La vaginite inflammatoire non infectieuse est rare.

Femmes ménopausées

Chez la femme ménopausée, une diminution importante des œstrogènes habituellement provoque un amincissement vaginal, augmentant la vulnérabilité à l'infection et à l'inflammation. Certains traitements (p. ex., ovariectomie, irradiation pelvienne, certaines chimiothérapies) entraînent également une diminution des œstrogènes. La diminution des œstrogènes prédispose à la vaginite inflammatoire (en particulier atrophique).

Les modifications hormonales pendant la ménopause peuvent entraîner un pH vaginal plus alcalin, qui peut prédisposer à la prolifération de bactéries pathogènes vaginales.

Une mauvaise hygiène (p. ex., en cas d'incontinence ou d'alitement) peut induire une inflammation vulvaire chronique due à l'irritation chimique par l'urine ou les fèces, ou à une infection non spécifique.

Les vaginites bactériennes, candidosiques et à trichomonas sont rares chez la femme ménopausée mais elles peuvent être observées chez celles qui présentent des facteurs de risque.

Femmes à tout âge

À tout âge, les pathologies qui prédisposent à une infection vaginale ou vulvaire comprennent

  • Fistules entre l'intestin et les voies génitales, qui permettent à la flore intestinale d'ensemencer le tractus génital

  • Irradiation ou tumeurs pelviennes, qui décomposent les tissus et compromettent ainsi les défenses normales de l'hôte

Les vulvites non infectieuses représentent jusqu'à 30% des vulvovaginites. Elles peuvent résulter d'une hypersensibilité ou d'une réaction irritative aux sprays hygiéniques ou aux parfums, aux serviettes périodiques, aux lessives, décolorants, adoucissants, teintures, fibres synthétiques, additifs pour le bain, papier toilette ou, parfois, spermicides, crèmes ou lubrifiants vaginaux, préservatifs en latex, anneaux vaginaux et diaphragmes contraceptifs.

Symptomatologie

La vaginite entraîne un écoulement vaginal, qui doit être distingué d'un écoulement normal. Chez les enfants, un écoulement normal est fréquent lorsque les taux d' œstrogènes sont élevés, p. ex., pendant les 2 premières semaines de vie, par le biais des œstrogènes maternels passés (dans le sang fœtal une légère hémorragie se produit souvent lorsque les taux d' œstrogènes diminuent brutalement) et pendant les quelques mois avant la ménarche, lorsque la production d'œstrogènes augmente.

L'écoulement vaginal normal est généralement blanc laiteux ou mucoïde, inodore et non irritant; il peut en résulter une humidité vaginale qui mouille les sous-vêtements.

L'écoulement dû à la vaginite est accompagné d'un prurit, d'un érythème et parfois de brûlures, de douleurs ou d'une légère hémorragie. Un prurit peut perturber le sommeil. Une dysurie ou une dyspareunie peuvent survenir. Dans la vaginite atrophique, l'écoulement est faible, les dyspareunies sont fréquentes et le tissu vaginal semble mince et sec. Bien que les symptômes varient selon le type de vaginite, il y a beaucoup de recoupements (voir tableau Types fréquents de vaginites).

Tableau
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Types fréquents de vaginites

Trouble

Symptomatologie typique

Critères diagnostiques

Signes microscopiques

Diagnostic différentiel

Les leucorrhées sont grises, fines, ont une odeur de poisson; sans dyspareunie

Peu fréquent, prurit et irritation

Trois des éléments suivants:

  • Pertes grisâtres

  • pH > 4,5

  • Odeur de poisson

  • Cellules à inclusion (bactéries adhérentes aux cellules épithéliales masquant les membranes cellulaires)

Présence de cellules à inclusion (bactéries adhérentes aux cellules épithéliales masquant les membranes cellulaires), diminution des lactobacilles, augmentation des coccobacilles

Vaginite à trichomonas

Un écoulement épais, blanc; avec un prurit vaginal et parfois vulvaire avec ou sans brûlure, irritation ou une dyspareunie

Écoulement typique, pH < 4,5 et aspect microscopique*

Des levures bourgeonnantes, pseudo-filaments ou filaments mycéliens; examinées avec un diluant à base d'hydroxyde de potassium à 10%

Vulvite de contact irritative ou allergique

Irritation chimique

Vulvodynie

Pertes profuses, malodorantes, de couleur jaune-vert; dysurie; dyspareunie; érythème

Identification du microrganisme pathogène en microscopie* (parfois par la culture)

Protozoaires mobiles, flagellés, augmentation des polynucléaires

Vaginite bactérienne

Vaginites inflammatoires

Un écoulement purulent, avec sécheresse et amincissement de la muqueuse vaginale, dyspareunie, dysurie; habituellement chez la femme ménopausée

pH > 6, test de l'odeur négatif (whiff test) et aspects microscopiques caractéristiques

Augmentation des polynucléaires, des cellules para-basales et des cocci; diminution des bacilles

Lichen plan érosif

*Les tests pas Polymerase Chain Reaction (PCR) est nécessaire si les examens microscopiques sont négatifs ou si les symptômes persistent.

La vulvite peut entraîner un érythème, un prurit et parfois une douleur et un écoulement vulvaires.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • pH vaginal et montage humide sous hydroxyde de potassium (KOH) et de sérum physiologique

La vaginite est diagnostiquée en utilisant des critères cliniques et des examens effectués en consultation ou en laboratoire.

Tout d'abord, les sécrétions vaginales sont visualisées à l'aide d'un spéculum lubrifié à l'eau et du papier pH est utilisé pour mesurer le pH à intervalle de 0,2 unités, de 4,0 à 6,0. Ensuite, les sécrétions sont placées sur 2 lames avec un coton-tige et diluées avec du chlorure de sodium à 0,9% sur une lame (solution saline humide) et avec de l'hydroxyde de potassium à 10% sur l'autre (solution humide KOH). On recherche sous montage humide sous hydroxyde de potassium une odeur de poisson (test de l'odeur, whiff test), qui est due aux amines produites en cas de vaginite à Trichomonas ou bactérienne. La première lame est examinée au microscope en solution physiologique dès que possible afin de détecter les trichomonas, qui peuvent devenir immobiles et deviennent plus difficiles à reconnaître quelques minutes après la préparation de la lame. Le KOH dissout la plupart des cellules à l'exception des levures, rendant ainsi l'identification plus facile.

Les critères cliniques et les examens en cabinet sont les moyens les plus rentables de diagnostic de vaginite infectieuse. Cependant, si les résultats ne sont pas concluants, l'écoulement peut être mis en culture pour rechercher des champignons ou des trichomonas. En outre, certains tests diagnostiques relativement nouveaux sont disponibles dans le commerce pour une utilisation clinique (1, 2, 3, 4, 5).

D'autres causes de pertes seront exclues:

  • Un corps étranger: si un enfant présente un écoulement vaginal, on suspectera l'existence d'un corps étranger dans le vagin.

  • Cervicite: les leucorrhées cervicales dues à une cervicite peuvent ressembler à celles dues à une vaginite.

  • Maladie pelvienne inflammatoire: des douleurs abdominales, une sensibilité cervicale à la palpation ou une inflammation cervicale évoquent une maladie pelvienne inflammatoire.

  • Cancer: un écoulement aqueux et/ou sanglant peut être dû à un cancer vulvaire, vaginal ou à un cancer du col de l'utérus; les cancers peuvent être différenciés des vaginites par l'examen clinique et par un test de Papanicolaou (Pap test).

  • Troubles cutanés: un prurit vaginal et des leucorrhées peuvent résulter de dermatoses (p. ex., psoriasis, pityriasis versicolor) qui peuvent habituellement être différenciées par l'anamnèse et l'examen dermatologique.

En cas de vaginite à Trichomonas chez l'enfant, la recherche d'éventuels sévices sexuels est nécessaire. Devant un écoulement vaginal inexpliqué, une cervicite, qui peut être due à une infection transmise sexuellement, doit être évoquée. En cas de vaginite bactérienne ou à Trichomonas, les femmes (qui présentent donc des risques plus élevés de maladies sexuellement transmissibles), des prélèvements cervicaux sont effectués à la recherche de Neisseria gonorrhoeae et de Chlamydia trachomatis, causes fréquentes de maladie pelvienne inflammatoire sexuellement transmise.

Références pour le diagnostic

  • 1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al: Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 50(7):2321–2329, 2012. doi: 10.1128/JCM.00506-12. Epub 2012 Apr 25.

  • 2. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol 56(6):e00252-18, 2018. doi: 10.1128/JCM.00252-18. Print 2018 Jun.

  • 3. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al: Clinical validation of a test for the diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol 130(1):181–189, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002090.

  • 4. Schwebke J, Merriweather A, Massingale S, et al: Screening for Trichomonas vaginalis in a large high-risk population: Prevalence among men and women determined by nucleic acid amplification testing. Sex Transm Dis 45(5):e23-e24, 2018. doi: 10.1097/OLQ.0000000000000757.

  • 5. Coleman JS, Gaydos CA: Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: An update. J Clin Microbiol 56(9):e00342–e00318, 2018. doi: 10.1128/JCM.00342-18. Print 2018 Sep.

Traitement

  • Mesures hygiéniques

  • Traitement symptomatique

  • Traitement de la cause

La vulve doit être gardée aussi propre que possible. Les savons et les préparations topiques inutiles (p. ex., sprays hygiéniques féminins) doivent être évités. L'utilisation intermittente d'une vessie de glace ou d'un bain de siège tiède (avec ou sans bicarbonate de Na) peut réduire la douleur et le prurit.

Si les symptômes sont modérés ou graves ou ne répondent pas aux autres mesures, des médicaments peuvent être nécessaires. Pour les prurits dus à des affections non infectieuses, les corticostéroïdes topiques (p. ex., 1% d'hydrocortisone topique 2 fois/jour selon les besoins) peuvent être appliqués sur la vulve mais pas dans le vagin. Les antihistaminiques oraux réduisent le prurit et entraînent une somnolence, qui facilite le sommeil.

Toute infection (p. ex., vaginose bactérienne, vaginite candidosique, trichomonase) ou une autre cause est traitée. Les corps étrangers sont retirés.

On enseigne aux filles prépubères une bonne hygiène périnéale (p. ex., s'essuyer d'avant en arrière après chaque selle et miction, lavage des mains, en évitant les attouchements du périnée). Si l'inflammation chronique vulvaire est due à un alitement ou à une incontinence, une meilleure hygiène vulvaire permet d'obtenir une amélioration.

Points clés

  • Les causes courantes de vaginite liées à l'âge comprennent les vaginites non spécifiques (souvent dues à des problèmes d'hygiène) et l'irritation chimique chez les enfants; la vaginose bactérienne et la vaginite à Candida et à Trichomonas chez les femmes en âge de procréer; et la vaginite atrophique chez les femmes ménopausées.

  • Diagnostiquer la vaginite principalement sur les signes cliniques, la mesure du pH vaginal et les montages humides sous hydroxyde de potassium et sous sérum physiologique.

  • Traiter les causes infectieuses et les autres causes spécifiques, traiter les symptômes, et discuter des moyens d'améliorer l'hygiène, le cas échéant avec les patientes.

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