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Maladie pelvienne inflammatoire

Par

Oluwatosin Goje

, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University

Vérifié/Révisé mars 2023
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Ressources du sujet

La maladie pelvienne inflammatoire est une infection polymicrobienne du tractus génital féminin: col, utérus, trompes de Fallope et ovaires; un abcès peut se constituer. La maladie pelvienne inflammatoire peut être causées par des infections transmises sexuellement. La symptomatologie fréquente comprend des douleurs abdominales basses, des saignements vaginaux irréguliers, un écoulement cervical et une sensibilité à la mobilisation cervicale. Les complications à long terme peuvent comprendre l'infertilité, la douleur pelvienne chronique et la grossesse extra-utérine. Le diagnostic est établi par Polymerase Chain Reaction (PCR) des prélèvements cervicaux à la recherche de Neisseria gonorrhoeae et de Chlamydia, par l'examen microscopique de pertes cervicales (habituellement) et par échographie ou laparoscopie (parfois). Le traitement repose sur les antibiotiques.

La maladie pelvienne inflammatoire peut toucher le col, l'utérus, les trompes de Fallope et/ou les ovaires. L'infection du col (cervicite Cervicite La cervicite est une inflammation infectieuse ou non du col. Les signes peuvent comprendre des pertes vaginales ou cervicales et un érythème et une friabilité cervicaux. Le diagnostic repose... en apprendre davantage Cervicite ) entraîne un écoulement mucopurulent. Les infections des trompes de Fallope (salpingite), de l'utérus (endométrite) et des ovaires (ovarite) ont tendance à se produire en même temps. Si elle est grave, l'infection peut se propager aux ovaires (ovarite) puis au péritoine (péritonite). Une salpingite avec endométrite et ovarite, avec ou sans péritonite, est souvent appelée salpingite, même si d'autres structures sont impliquées. Le pus peut s'accumuler dans les trompes (pyosalpinx) et un abcès peut se former (abcès tubo-ovarien).

Étiologie de la maladie pelvienne inflammatoire

La maladie pelvienne inflammatoire est due à une prolifération des microrganismes provenant du vagin et du col et remontant dans l'utérus et les trompes de Fallope. Les infections sexuellement transmissibles à Neisseria gonorrhoeae Blennorragie La gonococcie est due à la bactérie Neisseria gonorrhoeae. Elle infecte habituellement l'épithélium de l'urètre, du col de l'utérus, du rectum, du pharynx ou les conjonctives, provoquant... en apprendre davantage Blennorragie et Chlamydia trachomatis Infections muqueuses par des mycoplasmes et des chlamydias L'urétrite, la cervicite, la rectite et la pharyngite sexuellement transmissibles (qui ne sont pas dues à la gonorrhée) sont provoquées principalement par les chlamydiae et moins fréquemment... en apprendre davantage Infections muqueuses par des mycoplasmes et des chlamydias sont des causes fréquentes de maladie pelvienne inflammatoire. Mycoplasma genitalium, qui est également transmis sexuellement, peut également causer ou contribuer à une maladie pelvienne inflammatoire. L'incidence de la maladie pelvienne inflammatoire sexuellement transmissible diminue; à < 50% des patientes qui ont un test de maladie pelvienne inflammatoire aigu positif pour la gonorrhée ou l'infection à chlamydia.

La maladie pelvienne inflammatoire implique habituellement également d'autres bactéries aérobies et anaérobies, dont des agents pathogènes de la vaginite bactérienne Vaginite bactérienne La vaginite bactérienne est une dysbiose, une modification complexe de la flore vaginale dans laquelle les lactobacilles diminuent et les pathogènes anaérobies augmentent. Les symptômes comprennent... en apprendre davantage Vaginite bactérienne . Des microrganismes vaginaux tels que Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, des bacilles à Gram négatif entériques peuvent être impliqués dans la maladie pelvienne inflammatoire, de même qu'Ureaplasma spp. L'inflammation vaginale et la vaginose bactérienne contribuent à la propagation ascendante des microrganismes vaginaux.

Facteurs de risque

La maladie pelvienne inflammatoire est fréquente chez la femme de < 35 ans. Elle est rare avant les premières règles, après la ménopause et pendant la grossesse.

Les facteurs de risque comprennent

  • Antécédent de maladie pelvienne inflammatoire

  • Présence d'une vaginite bactérienne ou d'une infection sexuellement transmissible

D'autres facteurs de risque, en particulier pour les infections gonococciques ou chlamydiennes, comprennent les suivants

  • Jeune âge

  • Race non blanche

  • Bas statut socioéconomique

  • Plusieurs partenaires sexuels ou nouveaux partenaires sexuels ou un partenaire masculin qui n'utilise pas de préservatif

  • Irrigations vaginales

Symptomatologie de la maladie pelvienne inflammatoire

La maladie pelvienne inflammatoire entraîne souvent des douleurs abdominales basses, de la fièvre, un écoulement cervical et des saignements utérins anormaux, en particulier pendant ou après les règles.

Cervicite

Dans la cervicite Symptomatologie La cervicite est une inflammation infectieuse ou non du col. Les signes peuvent comprendre des pertes vaginales ou cervicales et un érythème et une friabilité cervicaux. Le diagnostic repose... en apprendre davantage Symptomatologie , le col est érythémateux et friable (saigne facilement). Des leucorrhées mucopurulentes sont fréquentes; généralement, elles sont jaune-vert et on peut les voir s'écouler du canal endocervical.

Salpingite aiguë

Des douleurs abdomino-pelviennes sont habituellement présentes et bilatérales mais peuvent être unilatérales, même si les deux trompes sont atteintes. La douleur peut également être ressentie dans l'abdomen supérieur. Des nausées et des vomissements sont fréquents quand la douleur est intense. Des métrorragies (causées par une endométrite) et/ou de la fièvre apparaissent chez jusqu'à 1/3 des patientes.

Parfois, une dyspareunie ou une dysurie sont observées.

Même des femmes souffrant d'une inflammation suffisamment grave pour provoquer des cicatrices ont peu ou pas de symptômes.

Aux stades précoces, les symptômes peuvent être légers ou absents. Plus tardivement, la sensibilité à la mobilisation cervicale, la défense musculaire et une augmentation des douleurs à la décompression sont fréquentes.

Une maladie pelvienne inflammatoire due à N. gonorrhoeae est habituellement plus aiguë et provoque des symptômes plus graves que ceux dus à C. trachomatis, qui peut être indolente. La maladie pelvienne inflammatoire due à M. genitalium, comme celle due à C. trachomatis, est également légère et doit être évoquée chez les femmes qui ne répondent pas à la thérapie de première ligne des maladies pelviennes inflammatoires.

Complications

Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (périhépatite provoquant des douleurs du quadrant supérieur droit) peut résulter d'une salpingite aiguë à gonocoque ou à chlamydia. L'infection peut se chroniciser, avec des exacerbations et des rémissions intermittentes.

Un abcès tubo-ovarien (collection de pus dans les annexes) se développe chez environ 15% des femmes qui ont une salpingite. Il peut accompagner une infection aiguë ou chronique et est plus probable en cas de retard thérapeutique ou de traitement incomplet. La douleur, la fièvre et des symptômes péritonéaux sont habituellement présents et peuvent être sévères. Une masse annexielle peut être palpable, bien qu'une douleur extrême puisse limiter les possibilités d'examen. L'abcès peut se rompre, entraînant des symptômes progressivement sévères et parfois un choc septique.

L'hydrosalpinx (distension tubaire liquidienne par obstruction du pavillon des trompes) est habituellement asymptomatique, mais peut être responsable d'une pesanteur pelvienne, d'une douleur pelvienne chronique ou d'une dyspareunie et/ou infertilité.

La salpingite peut entraîner des cicatrices et des adhérences des trompes, ce qui aboutit souvent à des douleurs pelviennes chroniques, à une infertilité et à un risque accru de grossesse extra-utérine.

Diagnostic de la maladie pelvienne inflammatoire

  • Forte suspicion

  • Examen pelvien

  • Examens cervicaux pour N. gonorrhoeae et C. trachomatis

La suspicion doit être élevée, en particulier chez les femmes en âge de procréer et les filles présentant des facteurs de risque, car la présentation clinique est variable et même une infection peu symptomatique peut laisser des séquelles graves.

La maladie pelvienne inflammatoire est suspectée lorsque les femmes en âge de procréer ont des douleurs abdominales basses ou des pertes vaginales inexpliquées ou cervicales, en particulier avec de la fièvre. Une maladie pelvienne inflammatoire est aussi évoquée lorsque des métrorragies irrégulières, des dyspareunies ou une dysurie restent inexpliquées.

Un diagnostic présomptif de maladie pelvienne inflammatoire doit être établi et un traitement doit être initié chez les jeunes femmes sexuellement actives et les autres femmes à risque d'infections sexuellement transmissibles si elles ont des douleurs pelviennes ou abdominales basses, aucune cause de maladie autre que la maladie pelvienne inflammatoire ne peut être identifiée, et si 1 ou plus des 3 critères cliniques minimaux suivants sont présents à l'examen pelvien:

  • Douleur lors des mouvements cervicaux

  • Douleur utérine

  • Douleur annexielle

En outre, à l'examen pelvien, une masse annexielle palpable suggère un abcès tubo-ovarien.

Si une maladie pelvienne inflammatoire est suspectée, un test d'amplification des acides nucléiques est effectué pour rechercher N. gonorrhoeae et C. trachomatis (qui est sensible et spécifique à environ 99%). Si le tests d'amplification des acides nucléiques n'est pas disponible, des cultures sont effectuées. Cependant, une infection des voies supérieures est possible même si les tests pour l'infection cervicale sont négatifs.

La numération des globules blancs peut être élevée mais n'est pas utile au diagnostic. Un test de grossesse doit être effectué chez la femme en âge de procréer.

Si une patiente ne peut être correctement examinée du fait d'une sensibilité, des examens d'imagerie sont effectués dès que possible. L'échographie est le test de première intention préféré. Si l'échographie n'est pas disponible ou n'est pas concluante, d'autres modalités d'imagerie comme la TDM peuvent être effectuées pour évaluer la formation d'abcès, y compris un abcès tubo-ovarien.

D'autres indications de l'imagerie sont une masse annexielle ou pelvienne suspectée cliniquement ou la non réponse aux antibiotiques dans les 48 à 72 heures. Dans de tels cas, une échographie ou une TDM est effectuée dès que possible pour exclure un abcès tubo-ovarien, un pyosalpinx et des troubles non liés à une maladie pelvienne inflammatoire (p. ex., grossesse extra-utérine Grossesse extra-utérine Une grossesse ectopique est l'implantation d'une grossesse au niveau d'un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe de Fallope, la corne de l'utérus... en apprendre davantage , torsion annexielle Torsion annexielle La torsion d'annexe est une rotation de l'ovaire et parfois de la trompe de Fallope qui peut gêner l'apport artériel et entraîner une ischémie. Les symptômes comprennent des douleurs pelviennes... en apprendre davantage ).

Si le diagnostic est incertain après une échographie ou d'autres modalités d'imagerie, ou si le traitement empirique de la maladie pelvienne inflammatoire est un échec, une laparoscopie doit être effectuée; du liquide péritonéal purulent observé par laparoscopie est l'examen de référence pour le diagnostic.

Pièges à éviter

  • Si les signes cliniques suggèrent une maladie pelvienne inflammatoire mais que le test de grossesse est positif, rechercher une grossesse extra-utérine.

Diagnostic différentiel

Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis peut ressembler à une cholécystite aiguë Cholécystite aiguë La cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule, qui se développe en quelques heures, elle est habituellement due à une obstruction lithiasique du canal cystique. Les symptômes comprennent... en apprendre davantage mais peut habituellement être différencié par la découverte d'une salpingite pendant l'examen du pelvis et, si nécessaire, à l'échographie.

Traitement de la maladie pelvienne inflammatoire

  • Des antibiotiques pour couvrir N. gonorrhoeae, C. trachomatis et les microrganismes de la flore vaginale

Lorsqu'un diagnostic de maladie pelvienne inflammatoire est suspecté mais que l'infection cervicale n'a pas été confirmée ou si tous les critères cliniques ne sont pas remplis, un traitement empirique de la maladie pelvienne inflammatoire est administré pour plusieurs raisons:

  • Les résultats des tests peuvent prendre quelques jours.

  • Le diagnostic basé sur des critères cliniques peut être imprécis.

  • Ne pas traiter les maladies pelviennes inflammatoires peu symptomatiques peut entraîner de graves complications.

Les antibiotiques sont administrés empiriquement pour couvrir N. gonorrhoeae, C. trachomatis et la flore vaginale comprenant des anaérobies et sont adaptés secondairement aux résultats de l'antibiogramme.

Pièges à éviter

  • Traiter empiriquement la maladie pelvienne inflammatoire chaque fois que le diagnostic est suspecté, car les résultats des tests peuvent prendre du temps à revenir et ne pas être concluants, le diagnostic basé sur des critères cliniques peut être inexact, et ne pas traiter une maladie pelvienne inflammatoire peu symptomatique peut entraîner des complications graves.

L'hospitalisation de la patiente qui présente une cervicite ou une maladie pelvienne inflammatoire cliniquement légère à modérée n'est pas nécessaire. Protocoles de traitement ambulatoire (voir tableau ) visent généralement également à éradiquer vaginose bactérienne Traitement La vaginite bactérienne est une dysbiose, une modification complexe de la flore vaginale dans laquelle les lactobacilles diminuent et les pathogènes anaérobies augmentent. Les symptômes comprennent... en apprendre davantage Traitement , qui coexiste souvent.

Les partenaires sexuels des patientes infectées par N. gonorrhoeae ou C. trachomatis doivent être traités.

Tableau

Si les patientes ne s'améliorent pas après un traitement qui couvre les agents pathogènes habituels, une maladie pelvienne inflammatoire due à M. genitalium doit être évoquée. Les patientes peuvent être traitées de façon empirique par la moxifloxacine 400 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 7 à 14 jours (p. ex., pendant 10 jours).

Les femmes présentant une maladie pelvienne inflammatoire sont généralement hospitalisées si l'un des signes suivants est présent:

  • Diagnostic incertain, avec impossibilité d'exclure un trouble nécessitant un traitement chirurgical (p. ex., une appendicite)

  • Grossesse

  • Symptômes graves ou une forte fièvre

  • Abcès tubo-ovarien

  • Incapacité à tolérer ou à suivre un traitement ambulatoire (p. ex., en raison de vomissements)

  • Absence de réponse au traitement ambulatoire (oral)

Dans ces cas, antibiotiques IV (voir tableau ) sont commencés dès que les cultures sont obtenues et sont poursuivis jusqu'à ce que les patientes aient été apyrétiques pendant 24 heures.

Les abcès tubo-ovariens peuvent nécessiter un traitement antibiotique IV plus prolongé. Le traitement par drainage transvaginal ou percutané guidé par échographie ultrasons ou TDM peut être envisagé si la réponse aux antibiotiques seuls est incomplète (1 Référence pour le traitement La maladie pelvienne inflammatoire est une infection polymicrobienne du tractus génital féminin: col, utérus, trompes de Fallope et ovaires; un abcès peut se constituer. La maladie pelvienne... en apprendre davantage ). Une laparoscopie ou une laparotomie sont parfois nécessaires au drainage. En cas de suspicion de rupture d'un abcès tubo-ovarien, une laparotomie immédiate est nécessaire. Chez la femme en âge de procréer, la chirurgie doit viser à préserver les organes pelviens (dans l'espoir de préserver la fertilité).

Référence pour le traitement

  • 1. Goje O, Markwei M, Kollikonda S, et al: Outcomes of minimally invasive management of tubo-ovarian abscess: A systematic review. J Minim Invasive Gynecol 28 (3):556–564, 2021. doi: 10.1016/j.jmig.2020.09.014

Points clés

  • Les pathogènes à transmission sexuelle Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis sont des causes fréquentes de maladie pelvienne inflammatoire, mais l'infection est souvent polymicrobienne.

  • La salpingite peut entraîner des cicatrices et des adhérences des trompes, ce qui aboutit souvent à des douleurs pelviennes chroniques, à une infertilité et à un risque accru de grossesse extra-utérine.

  • Une infection pauci-symptomatique pouvant laisser de graves séquelles, la prudence doit être grande.

  • La PCR et les cultures sont des tests fiables; cependant, si les résultats ne sont pas disponibles immédiatement, un traitement empirique est généralement recommandé.

  • Hospitaliser les femmes souffrant de maladie pelvienne inflammatoire en fonction des critères cliniques (voir plus haut).

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