Le syndrome prémenstruel est un trouble récurrent qui survient pendant la phase lutéale du cycle menstruel, caractérisé par une irritabilité, une anxiété, une labilité émotionnelle, une dépression, des œdèmes, des douleurs mammaires et des céphalées, se produisant pendant les 5 jours précédant les règles et finissant généralement quelques heures après le début des menstruations. Le trouble dysphorique prémenstruel (TDPM) est une forme grave de syndrome prémenstruel. Le diagnostic est clinique, souvent basé sur l'enregistrement quotidien prospectif des symptômes par la patiente pendant 2 cycles menstruels. Le traitement est symptomatique et comprend un régime alimentaire, des médecines complémentaires et alternatives, des médicaments, une thérapie cognitivo-comportementale et des conseils.
Le syndrome prémenstruel est observé chez environ 13 à 18% des femmes en âge de procréer aux États-Unis; environ 2 à 6% ont une forme sévère de syndrome prémenstruel appelé trouble dysphorique prémenstruel (1). À l'échelle mondiale, les estimations varient de 1 à 50% des femmes pour le syndrome prémenstruel et jusqu'à 18% pour le trouble dysphorique prémenstruel (2).
Références
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022, pp 367-370.
2. Carlini SV, Lanza di Scalea T, McNally ST, Lester J, Deligiannidis KM. Management of Premenstrual Dysphoric Disorder: A Scoping Review. Int J Womens Health. 2022;14:1783-1801. Published 2022 Dec 21. doi:10.2147/IJWH.S297062
Étiologie du syndrome prémenstruel
La cause du syndrome prémenstruel est peu claire. La physiopathologie est complexe, impliquant les neurotransmetteurs, les neurostéroïdes et les hormones ovariennes (1).
Les causes possibles ou les facteurs favorisants comprennent:
De multiples facteurs hormonaux (p. ex., hypoglycémie, autres modifications du métabolisme glucidique, hyperprolactinémie, fluctuation des taux d'œstrogènes circulants et de progestérone, réponses anormales aux œstrogènes et à la progestérone, taux d'aldostérone ou d'ADH excessifs) et une prédisposition génétique
Symptômes liés aux neurotransmetteurs (p. ex., impliquant les systèmes GABAergique et sérotoninergique)
Une prédisposition génétique
Eventuellement des changements dans le microbiote intestinal (2)
Éventuellement carences en magnésium et en calcium
Les œstrogènes et la progestérone peuvent entraîner une rétention transitoire des liquides, de même que l'excès d'aldostérone ou d'ADH. L'alloprégnanolone, un métabolite de la progestérone, est à l'étude (3).
La carence en sérotonine est supposée contribuer parce que les femmes qui sont les plus touchées par le syndrome prémenstruel ont des taux de sérotonine inférieurs et parce que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (qui augmentent la sérotonine) soulagent parfois les symptômes du syndrome prémenstruel.
Le neurotransmetteur GABA a des effets inhibiteurs sur le système nerveux central.
Une réponse immuno-inflammatoire exagérée est à l'étude (4).
Références pour l'étiologie
1. Rapkin AJ, Akopians AL. Pathophysiology of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Menopause Int. 2012;18(2):52-59. doi:10.1258/mi.2012.012014
2. Takeda T, Yoshimi K, Kai S, Ozawa G, Yamada K, Hiramatsu K. Characteristics of the gut microbiota in women with premenstrual symptoms: A cross-sectional study. PLoS One. 2022;17(5):e0268466. Published 2022 May 27. doi:10.1371/journal.pone.0268466
3. Modzelewski S, Oracz A, Żukow X, Iłendo K, Śledzikowka Z, Waszkiewicz N. Premenstrual syndrome: new insights into etiology and review of treatment methods. Front Psychiatry. 2024;15:1363875. Published 2024 Apr 23. doi:10.3389/fpsyt.2024.1363875
4. Tiranini L, Nappi RE. Recent advances in understanding/management of premenstrual dysphoric disorder/premenstrual syndrome. Fac Rev. 2022;11:11. Published 2022 Apr 28. doi:10.12703/r/11-11
Symptomatologie du syndrome prémenstruel
Le type et l'intensité des symptômes du syndrome prémenstruel varient d'une femme à l'autre et également d'un cycle à l'autre. Les symptômes commencent généralement au cours des 5 jours précédant les règles et se terminent dans les quelques heures qui suivent le début des règles. Les symptômes peuvent être plus graves en période de stress ou de périménopause. Les symptômes peuvent persister après les règles chez certaines femmes en périménopause.
Les signes les plus fréquents du syndrome prémenstruel sont l'irritabilité, l'anxiété, l'agitation, la colère, l'insomnie, les difficultés de concentration, les céphalées, la léthargie, la dépression et la fatigue intense. La rétention hydrique entraîne des œdèmes, une prise de poids transitoire, des seins tendus et douloureux. Des sensations de pesanteur ou de compression pelvienne et des lombalgies peuvent survenir. Certaines femmes, en particulier les jeunes, souffrent de dysménorrhées au début des règles.
Les autres symptômes non spécifiques peuvent comprendre des vertiges, des paresthésies des extrémités, des syncopes, des palpitations, une constipation, des nausées, des vomissements et des modifications de l'appétit. Une acné et une dermatose peuvent également apparaître.
Les troubles préexistants peuvent s'aggraver en même temps que les symptômes du syndrome prémenstruel. Ils comprennent ce qui suit:
Troubles cutanés (p. ex., acné, prurit vulvaire, hyperpigmentation, éruptions papuleuses et exacerbations de dermatite atopique)
Troubles convulsifs (augmentation de la fréquence des crises)
Troubles du tissu conjonctif (p. ex., lupus érythémateux disséminé [lupus érythémateux disséminé], polyarthrite rhumatoïde, avec poussées)
Troubles respiratoires (p. ex., allergies, infections)
Migraines
Troubles de l'humeur (p. ex., dépression, anxiété)
Troubles du sommeil (p. ex., insomnie, hypersomnie)
Trouble dysphorique prémenstruel
Certaines femmes ont un trouble dysphorique prémenstruel (voir aussi Trouble dysphorique prémenstruel dans Symptomatologie des troubles dépressifs), une forme sévère de syndrome prémenstruel. Dans le trouble dysphorique prémenstruel, les symptômes se produisent régulièrement et seulement pendant la 2e moitié du cycle menstruel; les symptômes se terminent avec les règles ou peu après. L'humeur est nettement déprimée avec une anxiété, une irritabilité et une labilité émotionnelle importantes. Des idées suicidaires peuvent être présentes. L'intérêt pour les activités quotidiennes est fortement diminué.
Contrairement au syndrome prémenstruel, le trouble dysphorique prémenstruel provoque des symptômes suffisamment graves pour perturber les activités quotidiennes ou le fonctionnement global. Le trouble dysphorique prémenstruel est un trouble particulièrement handicapant et souvent sous-diagnostiqué.
Pièges à éviter
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Diagnostic du syndrome prémenstruel
Dans le cas des syndromes prémenstruels, le rapport des symptômes par la patiente
Parfois, un inventaire de dépression
Pour le trouble dysphorique prémenstruel, critères cliniques
Le syndrome prémenstruel est diagnostiqué par ses symptômes (p. ex., ballonnements, prise de poids, sensibilité des seins, gonflement des mains et pieds). Les femmes peuvent être invitées à enregistrer leurs symptômes quotidiens. L'examen clinique et les examens complémentaires sont inutiles.
Si un trouble dysphorique prémenstruel est suspecté, les femmes sont invitées à évaluer leurs symptômes quotidiens pendant ≥ 2 cycles pour déterminer si des symptômes graves se produisent régulièrement.
Le diagnostic de trouble dysphorique prémenstruel nécessite que les femmes aient pendant la plus grande partie de la semaine précédant les règles, ≥ 5 des symptômes suivants et les symptômes doivent être minimaux ou absents au cours de la semaine suivant la menstruation. Les symptômes doivent comprendre ≥ 1 de ce qui suit:
Sautes d'humeur marquées (p. ex., sentiment de tristesse soudaine)
Irritabilité ou colère marquées ou une augmentation des conflits interpersonnels
Humeur dépressive marquée, sentiments de désespoir ou d'auto-dépréciation
Anxiété et tension marquées, ou nervosité
De plus, ≥ 1 des critères suivants doit être présent:
Diminution de l'intérêt pour les activités habituelles, pouvant entraîner un repli sur soi
Difficultés de concentration
Faible énergie ou fatigue
Modifications marquées de l'appétit, suralimentation, ou fringales spécifiques
Insomnie ou hyperinsomnie
Sentiment d'être submergée ou de perdre le contrôle
Symptômes physiques associés au syndrome prémenstruel (p. ex., douleur du sein, œdème)
De plus, le tableau symptomatique doit avoir eu lieu pendant la plupart des 12 mois précédents et les symptômes doivent être graves au point de perturber les activités et fonctions quotidiennes.
Les patientes présentant des symptômes de dépression sont évaluées à l'aide d'un inventaire de dépression ou sont adressées à un praticien de santé mentale pour une évaluation formelle.
Traitement du syndrome prémenstruel
Hygiène du sommeil, exercice et alimentation saine
Parfois, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou médicaments hormonaux
Le syndrome prémenstruel est souvent difficile à traiter. Aucun traitement n'a d'efficacité prouvée chez toutes les femmes, et peu de femmes sont totalement soulagées avec un seul type de traitement. Le traitement peut donc exiger une procédure par essai et erreur, ainsi que de la patience.
Mesures générales
Le traitement du syndrome prémenstruel est symptomatique, il commence par le repos et le sommeil, une activité physique régulière et des activités relaxantes. Un exercice régulier permet de soulager les ballonnements ainsi que l'irritabilité, l'anxiété et l'insomnie. Le yoga aide certaines femmes.
Des modifications du régime alimentaire (plus de protéines, moins de sucre, consommation de glucides complexes, prise de repas plus légers et plus fréquents) peuvent être utiles, de même que les conseils, l'élimination des activités stressantes, la formation à la relaxation, la luminothérapie, les ajustements du sommeil, et la thérapie cognitivo-comportementale. D'autres stratégies possibles consistent notamment à éviter certains aliments et boissons (p. ex., les colas, le café, les hot-dogs, les chips, les boîtes de conserve) et à manger plus d'autres (p. ex., des fruits, des légumes, du lait, des aliments riches en fibres, des viandes pauvres en graisses, des aliments riches en calcium et en vitamine D). Les suppléments de calcium (600 mg 2 fois/jour) peuvent diminuer l'humeur négative et les symptômes somatiques.
Certains compléments alimentaires sont modérément efficaces pour réduire les symptômes; ils comprennent l'extrait de gattilier de l'agnus castus (qui semble atténuer les symptômes physiques), la vitamine B6 (pas plus de 100 mg/jour) et la vitamine E.
La thérapie cognitivo-comportementale peut être utile si les problèmes d'humeur sont une préoccupation majeure, y compris chez les femmes atteintes de trouble dysphorique prémenstruel. Le biofeedback et l'imagerie guidée peuvent également être utiles. La psychothérapie peut aider une femme à apprendre à mieux faire face aux symptômes; la réduction du stress et les techniques de relaxation et de méditation peuvent soulager les tensions et les efforts (1).
Médicaments
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent soulager les douleurs et la dysménorrhée.
Des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ont montré dans des essais randomisés qu'ils améliorent l'humeur et réduisent les symptômes physiques tels que la sensibilité des seins et les modifications de l'appétit dans le syndrome prémenstruel et le trouble dysphorique prémenstruel (2). Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont les médicaments de choix pour le soulagement de l'anxiété, de l'irritabilité et d'autres symptômes psychologiques, en particulier si le stress ne peut être évité. Aucun inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine spécifique ne semble plus efficace qu'un autre. Les ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) peuvent être prescrits en continu, seulement pendant la phase lutéale de 14 jours (seconde moitié) du cycle menstruel ou avec une augmentation de la dose pendant la dernière phase lutéale de 14 jours. Leur effet sur le syndrome prémenstruel sévère et le trouble dysphorique prémenstruel est rapide (1, 3).
La clomipramine, administrée pour le cycle complet ou un demi-cycle, soulage efficacement les symptômes émotionnels, de même que la néfazodone et la venlafaxine, un inhibiteur de la recapture de la sérotonine-noradrénaline.
Les anxiolytiques peuvent être utiles, mais ils sont généralement moins souhaitables car une dépendance ou une addiction sont possibles. La buspirone, qui peut être administrée tout au long du cycle ou au cours de la phase lutéale tardive, permet de soulager les symptômes du syndrome prémenstruel et du trouble dysphorique prémenstruel. Les effets indésirables incluent des nausées, des céphalées, de l'anxiété et des vertiges.
Dans le cas de certaines femmes, les médicaments hormonaux sont efficaces. Les options comprennent:
Contraceptifs oraux œstro-progestatifs, qui bloquent la poussée ovulatoire des stéroïdes sexuels; le plus efficace est une combinaison de drospirénone et d'éthinylœstradiol et un régime avec un intervalle sans hormones plus court (4 plutôt que 7 jours) (4)
La progestérone en ovule vaginal (200 à 400 mg 1 fois/jour)
Un progestatif oral (p. ex., progestérone micronisée 100 mg au coucher) pendant 10 à 12 jours avant les règles
Un progestatif à longue durée d'action (p. ex., médroxyprogestérone 200 mg IM tous les 2 à 3 mois)
Les traitements à l'étude comprennent l'acétate d'ulipristal, un modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone, et le dutastéride, qui pourrait moduler l'équilibre de la progestérone et de l'alloprégnanolone (1).
Les femmes qui choisissent d'utiliser un contraceptif oral peuvent prendre de la drospirénone et de l'éthinylœstradiol. Cependant, le risque de thromboembolie veineuse peut être accru avec les progestatifs de troisième génération, tels que la drospirénone.
Pour les symptômes sévères ou réfractaires, un agoniste de la gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine ou GnRH) (p. ex., leuprolide 3,75 mg IM, goséréline 3,6 mg en sous-cutané tous les mois) associé à un œstro-progestatif à faible dose (p. ex., œstradiol par voie orale 0,5 mg 1 fois/jour associé à de la progestérone microdosée 100 mg au coucher) est administré afin de minimiser les fluctuations cycliques.
La rétention hydrique peut être soulagée par la réduction de l'apport en sodium et la prescription d'un diurétique (p. ex., spironolactone 100 mg par voie orale 1 fois/jour), juste avant la date présumée d'apparition des symptômes. Cependant, la diminution de la rétention liquidienne et la prise d'un diurétique ne soulagent pas tous les symptômes et peut rester sans effet.
Chirurgie
Chez les femmes présentant des symptômes sévères du trouble dysphorique prémenstruel réfractaires aux autres interventions, l'ovariectomie bilatérale peut soulager les symptômes car elle élimine les cycles menstruels (5). L'hormonothérapie ménopausique est alors indiquée jusqu'à environ 51 ans (la moyenne pour la ménopause).
Références pour le traitement
1. Tiranini L, Nappi RE. Recent advances in understanding/management of premenstrual dysphoric disorder/premenstrual syndrome. Fac Rev. 2022;11:11. Published 2022 Apr 28. doi:10.12703/r/11-11
2. Shah NR, Jones JB, Aperi J, Shemtov R, Karne A, Borenstein J. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2008;111(5):1175-1182. doi:10.1097/AOG.0b013e31816fd73b
3. Marjoribanks J, Brown J, O'Brien PM, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(6):CD001396. Published 2013 Jun 7. doi:10.1002/14651858.CD001396.pub3
4. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(2):CD006586. Published 2012 Feb 15. doi:10.1002/14651858.CD006586.pub4
5. Reid RL. When should surgical treatment be considered for premenstrual dysphoric disorder?. Menopause Int. 2012;18(2):77-81. doi:10.1258/mi.2012.012009
Directives pour le syndrome prémenstruel
Voici une liste de directives de pratique clinique de sociétés médicales professionnelles ou gouvernementales concernant ce problème médical (ceci n'est pas une liste exhaustive):
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Clinical Practice Guideline. Management of Premenstrual Disorders. 2023.
Points clés
Les symptômes du syndrome prémenstruel peuvent être non spécifiques et varient d'une femme à l'autre.
Diagnostiquer le syndrome prémenstruel en se basant uniquement sur les symptômes.
Si les symptômes semblent graves et invalidants, évoquer un trouble dysphorique prémenstruel (qui est souvent sous-diagnostiqué), et demander aux patientes d'enregistrer les symptômes pendant ≥ 2 cycles; pour un diagnostic de trouble dysphorique prémenstruel, des critères cliniques doivent être remplis.
Habituellement, le traitement consiste à essayer différentes stratégies pour identifier ce qui peut aider une patiente particulière; commencer par des modifications du mode de vie, puis les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les contraceptifs oraux ou parfois les thérapies cognitivo-comportementales.
Les agonistes de la GnRH et l'ovariectomie sont réservés aux cas sévères.
