Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte à l'examen clinique ou lors d'une mammographie de dépistage. Le diagnostic est posé par la biopsie. Le traitement comprend habituellement une exérèse chirurgicale, souvent accompagnée d'une radiothérapie avec ou sans chimiothérapie adjuvante et/ou thérapie endocrinienne.
Aux États-Unis, le cancer du sein est le cancer le plus fréquent de la femme après les cancers de la peau (1). Le cancer du sein est la 2e cause de décès par cancer (la plus fréquente est le cancer du poumon) dans l'ensemble de la population féminine, mais d'est la principale cause de décès par cancer chez les femmes noires. Les femmes noires sont plus susceptibles de mourir d'un cancer du sein que celles de toute autre race ou ethnie; les femmes asiatiques et insulaires du Pacifique ont le plus faible taux de mortalité par cancer du sein.
En 2023, aux États-Unis, on estime qu'il y aura chez la femme
297 790 nouveaux cas de cancer du sein invasif
55 720 nouveaux cas de cancer in situ du sein
43 700 décès par cancer du sein
En 2023, aux États-Unis, on estime qu'il y aura chez l'homme 2800 nouveaux cas de cancer du sein invasif et 530 décès en résulteront (2). Les manifestations, le diagnostic et la prise en charge sont les mêmes chez les hommes et les femmes, bien que les hommes aient tendance à consulter plus tardivement.
Références générales
1. American Cancer Society: Key Statistics for Breast Cancer. Consulté le 4 mai 2023.
2. American Cancer Society: Key Statistics for Breast Cancer in Men. Consulté le 4 mai 2023.
Facteurs de risque du cancer du sein
Chez les femmes aux États-Unis, le risque cumulatif au cours de la vie de développer un cancer du sein est d'environ 13% (1 sur 8 [1]). Une grande partie du risque est encourue après l'âge de 60 ans (voir tableau Risque qu'un cancer du sein invasif soit diagnostiqué). Le risque de mourir d'un cancer du sein est d'environ 10% 5 ans après le diagnostic (2).
Les facteurs qui peuvent influencer le risque de cancer du sein sont les suivants:
Âge: l'incidence est la plus élevée chez les femmes âgées de 65 à 74 ans. L'âge médian au diagnostic est de 63 ans (1).
Race et origine ethnique: l'âge médian au moment du diagnostic est légèrement plus jeune chez les femmes noires (60 ans) que chez les femmes blanches 63 ans) (1). Les femmes noires ont le taux de mortalité par cancer du sein le plus élevé par rapport à d'autres races ou ethnies; cela peut être dû en partie au fait qu'elles ont un taux plus élevé de cancer du sein triple négatif (négatifs pour les récepteurs des œstrogènes, de la progestérone et l'human epidermal growth factor receptor [HER2]), qui a un moins bon pronostic que les autres types. Les femmes blanches, asiatiques et insulaires du Pacifique sont plus susceptibles de recevoir un diagnostic de cancer du sein localisé que les femmes noires, hispaniques, amérindiennes et autochtones de l'Alaska.
Anamnèse familiale: un antécédent familial de cancer du sein chez un parent du 1er degré (mère, sœur, fille) augmente de 2 fois le risque de développer un cancer, mais un antécédent chez des parents plus éloignés n'augmente que légèrement ce risque (3). Quand ≥ 2 ou plusieurs parents au 1er degré ont eu un cancer du sein, le risque peut être multiplié par 3 ou 4.
Mutations des gènes du cancer du sein: environ 5 à 10% des femmes qui ont un cancer du sein sont porteuses d'une mutation d'un des 2 gènes connus du cancer du sein, BRCA1 ou BRCA2. Le risque de développer un cancer du sein à 80 ans est d'environ 72% en cas de mutation de BRCA1 et d'environ 69% en cas de mutation de BRCA2. Les femmes qui ont les mutations de BRCA1 ont également un risque d'environ 44% au cours de la vie de développer un cancer de l'ovaire; le risque chez les femmes qui ont des mutations de BRCA2 est d'environ 17% (4, 5). Les hommes qui portent une mutation de BRCA2 ont un risque de 1 à 2% au cours de la vie de développer un cancer du sein. Ces mutations sont plus fréquentes chez les sujets d'origine juive Ashkénaze. Les femmes porteuses de mutations de BRCA1 ou de BRCA2 nécessitent une surveillance plus étroite ou des mesures préventives, telles que le dépistage par mammographie et IRM, la prise de tamoxifène ou la mastectomie de réduction pour réduire le risque.
Anamnèse personnelle de cancer du sein: les antécédents de cancer du sein in situ ou invasif augmentent le risque. Le risque de développer un cancer au niveau du sein controlatéral après une mastectomie est de près de 0,4%/an lors du suivi (6).
Le carcinome lobulaire in situ: le carcinome lobulaire in situ augmente le risque de carcinome invasif des deux seins d'environ 7-12 fois (7); ce carcinome invasif se développe annuellement chez environ 1 à 2% des patientes qui ont un carcinome lobulaire in situ.
Anamnèse gynécologique: une ménarche précoce ou une ménopause tardive augmentent le risque. Le risque augmente avec l'augmentation de l'âge à la première grossesse (3).
Maladie bénigne du sein: une anamnèse de lésion qui a nécessité une biopsie est associée à un risque légèrement augmenté. Les femmes porteuses de tuméfactions mammaires multiples mais sans confirmation d'histologie à haut risque ne doivent pas être considérées comme à risque. Les lésions bénignes susceptibles d'augmenter légèrement le risque de cancer invasif du sein comprennent le fibroadénome complexe, les hyperplasies modérées ou florides (sans atypie), l'adénose sclérosante et le papillome. Le risque est environ 3 ou 5 fois supérieur à la moyenne en cas d'hyperplasie canalaire ou lobulaire atypique (8).
Tissu mammaire dense: un tissu mammaire dense observé à la mammographie de dépistage est associé à un risque de cancer du sein 1,2 à 2,1 fois plus élevé (9).
Utilisation de contraceptifs oraux: les résultats des études varient en ce qui concerne l'utilisation des contraceptifs oraux et le risque de cancer du sein. Certaines études ont montré une légère augmentation du risque chez les utilisateurs actuels ou récents (10).
Traitement hormonal: dans l'essai randomisé Women's Health Initiative, le traitement hormonal de la ménopause (œstrogènes plus progestatifs) a légèrement augmenté le risque après seulement 3 ans d'utilisation (11). Après 5 ans d'utilisation, l'augmentation du risque est environ de 3 cas supplémentaires pour 1000 femmes par année d'utilisation (environ 24% d'augmentation du risque relatif). L'utilisation d'œstrogènes seuls ne semble pas augmenter le risque de cancer du sein. Les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (p. ex., raloxifène) réduisent le risque de cancer du sein.
Radiothérapie: l'exposition à la radiothérapie du thorax jusqu'à l'âge de 45 ans augmente le risque, avec la plus forte augmentation chez les sujets exposés entre 10 et 14 ans (12). La radiothérapie thoracique des lymphomes de Hodgkin multiplie le risque de cancer du sein par 4 environ au cours des 20 à 30 années qui suivent.
Alimentation: le régime alimentaire peut contribuer au développement, à la croissance ou au pronostic des cancers du sein, mais il n'existe aucune preuve concluante concernant les effets d'un quelconque régime alimentaire particulier (p. ex., riche en graisses).
Obésité: les femmes ménopausées souffrant d'obésité sont à risque accru de cancer du sein; des études montrent une augmentation de 10% du risque pour 5 unités d'indice de masse corporelle (IMC) supplémentaires au-dessus de l'IMC normal (13).
Tabagisme et alcool: le tabagisme et la consommation d'alcool semblent associés à une augmentation du risque de cancer du sein; l'augmentation avec la consommation d'alcool est dose-dépendante (14, 15).
L'outil d'évaluation du risque de cancer du sein (Breast Cancer Risk Assessment Tool, BCRAT) ou modèle de Gail, peut être utilisé pour calculer le risque de développer un cancer du sein à 5 ans et sur toute la vie chez une femme.
Références pour les facteurs de risque
1. American Cancer Society: Key Statistics for Breast Cancer. Consulté le 4 mai 2023.
2. American Cancer Society: Survival Rates for Breast Cancer. Consulté le 29/03/2023
3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Familial breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiological studies including 58,209 women with breast cancer and 101,986 women without the disease. Lancet 358(9291):1389-1399, 2001. doi:10.1016/S0140-6736(01)06524-2
4. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al: Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA 317 (23):2402–2416, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.7112
5. Breast Cancer Association Consortium; Dorling L, Carvalho S, Allen J, et al: Breast cancer risk genes — Association analysis in more than 113,000 women. N Engl J Med 4;384 (5):428–439, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa1913948
6. Giannakeas V, Lim DW, Narod SA: The risk of contralateral breast cancer: a SEER-based analysis. Br J Cancer 125(4):601-610, 2021. doi:10.1038/s41416-021-01417-7
7. American Cancer Society (ACOG): Lobular Carcinoma in Situ (LCIS). Consulté le 4 mai 2023.
8. Collins LC, Baer HJ, Tamimi RM, et al: Magnitude and laterality of breast cancer risk according to histologic type of atypical hyperplasia: results from the Nurses' Health Study. Cancer 109(2):180-187, 2007. doi:10.1002/cncr.22408
9. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Committee opinion no. 625: Management of women with dense breasts diagnosed by mammography. Obstet Gynecol 125 (3):750–751, 2015. Reaffirmed 2020. doi: 10.1097/01.AOG.0000461763.77781.79 Accessed May 4, 2023.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) : Hormonal contraception and risk of breast cancer: Practice advisory. Publié en 2018, réaffirmé en 2022. Consulté le 4 mai 2023.
11. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al.: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288 (3):321–333, 2002. doi:10.1001/jama.288.3.321
12. John EM, Kelsey JL: Radiation and other environmental exposures and breast cancer. Epidemiol Rev 15(1):157-162, 1993. doi:10.1093/oxfordjournals.epirev.a036099
13. Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis D, et al: Body Fatness and Cancer--Viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med 375(8):794-798, 2016. doi:10.1056/NEJMsr1606602
14. Gram IT, Park SY, Kolonel LN, et al: Smoking and Risk of Breast Cancer in a Racially/Ethnically Diverse Population of Mainly Women Who Do Not Drink Alcohol: The MEC Study. Am J Epidemiol 182(11):917-925, 2015. doi:10.1093/aje/kwv092
15. Zhang SM, Lee IM, Manson JE, et al: Alcohol consumption and breast cancer risk in the Women's Health Study. Am J Epidemiol 165(6):667-676, 2007. doi:10.1093/aje/kwk054
Anatomopathologie du cancer du sein
La plupart des cancers du sein sont des tumeurs épithéliales (carcinomes) qui se développent à partir des membranes cellulaires des canaux ou des lobules; les cancers développés à partir des cellules du stroma (p. ex., angiosarcome, sarcomes primitifs, tumeur phyllode) sont moins fréquents.
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Les cancers épithéliaux sont classés en carcinomes in situ et invasifs.
Le carcinome in situ est une prolifération des cellules cancéreuses dans les canaux ou les lobules mais sans envahissement du tissu conjonctif. Il existe 2 types:
Carcinome canalaire in situ: le carcinome canalaire in situ correspond à des lésions épithéliales néoplasiques qui sont confinées aux canaux mammaires; les lésions peuvent avoir une histologie et un potentiel malin variables. Le carcinome canalaire in situ n'est généralement détecté que par mammographie. Il peut impliquer une petite ou une grande surface du sein; si une large zone est impliquée, des foyers invasifs microscopiques peuvent se développer au fil du temps. Le carcinome canalaire in situ représente environ 20% des cancers du sein (1). Deux études randomisées sur le carcinome canalaire in situ ont comparé l'adjonction de la radiothérapie et du tamoxifène à l'exérèse locale ont montré un faible risque de décès par carcinome canalaire in situ, quelle que soit l'option de traitement choisie (2).
Carcinome lobulaire in situ: il est souvent multifocal et bilatéral dans environ 20 à 60% des cas (3). Il en existe 2 types: classique et polymorphe (les cellules sont plus grandes et plus atypiques). Le carcinome lobulaire in situ classique n'est pas malin, mais il augmente le risque de développer un carcinome invasif dans les deux seins. Cette lésion non palpable est habituellement suspectée sur des calcifications ou une masse à la mammographie ou à l'échographie, et est diagnostiquée par une biopsie. Le carcinome lobulaire in situ pléomorphe se comporte plus comme un carcinome canalaire in situ; il doit être excisé jusqu'à des marges négatives.
La maladie de Paget du mamelon (à ne pas confondre avec la maladie osseuse également appelée maladie de Paget) est une forme de carcinome canalaire in situ qui s'étend dans la couche dermique du mamelon et de l'aréole et se manifeste par une lésion cutanée (p. ex., un eczémateuse ou une lésion psoriasiforme). Des cellules malignes caractéristiques appelées cellules de Paget sont présentes dans l'épiderme. Les femmes qui ont une maladie de Paget du mamelon ont souvent cancer invasif sous-jacent ou in situ.
Les carcinomes invasifs sont principalement des adénocarcinomes. Environ 75% des patientes présentent une histologie canalaire infiltrante et 10% des cas restants sont lobulaires infiltrants (4).
Les cancers épithéliaux peuvent exprimer des récepteurs hormonaux (les tumeurs stromales n'expriment pas de récepteurs hormonaux, p. ex., les tumeurs phyllodes). Environ 80% des femmes ménopausées et 20% des femmes en préménopause qui ont un cancer du sein ont une tumeur à récepteurs des œstrogènes positifs (ER+) (5); environ 70% de tous les cancers du sein sont positifs pour les récepteurs de la progestérone (6). Un autre récepteur cellulaire est la protéine récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2 (Human Epidermal Growth Factor receptor, HER2) (également nommé HER2/neu ou ErbB2); sa présence est corrélée à un moins bon pronostic quel que soit le stade du cancer. Chez environ 15% des patientes atteintes d'un cancer du sein, les récepteurs HER2 sont surexprimés (7). La majorité des cancers du sein sont à récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatifs (environ 70%); 12% sont triples négatifs (récepteurs hormonaux négatifs et HER2 négatifs) (7, 8).
Les types histologiques rares habituellement associés à un pronostic favorable comprennent les carcinomes médullaires, mucineux, cribriformes et tubulaires (4). Le carcinome mucineux tend à se développer chez les femmes plus âgées et sa croissance est lente.
"Creative Commons Patient with inflammatory breast cancer" by Epidemiology and surgical management of breast cancer in gynecological department of Douala General Hospital (Scientific Figure on ResearchGate) is licensed under Creative Commons 2.0. Disponible à: https://www.researchgate.net/figure/Patient-with-inflammatory-breast-cancer_fig2_234162338 [accessed 3 Oct, 2019].
Les types rares qui sont généralement de mauvais pronostic comprennent le cancer du sein métaplasique et inflammatoire. Le cancer inflammatoire du sein est un cancer à croissance rapide, particulièrement agressif et souvent mortel. Les cellules cancéreuses bloquent les vaisseaux lymphatiques de la peau du sein; il s'ensuit que le sein semble enflammé et la peau épaissie, ressemblant à de la peau d'orange. Habituellement, le cancer du sein inflammatoire se propage aux ganglions lymphatiques de l'aisselle. Les ganglions lymphatiques sont palpés comme des boules dures. Cependant, souvent aucune masse n'est ressentie dans le sein lui-même car ce cancer est diffus dans tout le sein.
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Références
1. Giaquinto AN, Sung H, Miller KD, et al: Breast Cancer Statistics, 2022. CA Cancer J Clin 72(6):524-541, 2022. doi:10.3322/caac.21754
2. Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B, et al: Long-term outcomes of invasive ipsilateral breast tumor recurrences after lumpectomy in NSABP B-17 and B-24 randomized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst 103(6):478-488, 2011. doi:10.1093/jnci/djr027
3. Wen HY, Brogi E: Lobular Carcinoma In Situ. Surg Pathol Clin 11(1):123-145, 2018. doi:10.1016/j.path.2017.09.009
4. American Cancer Society: Breast Cancer Facts & Figures. Consulté le 4 mai 2023.
5. Anderson WF, Chatterjee N, Ershler WB, et al: Estrogen receptor breast cancer phenotypes in the Surveillance, Epidemiology, and End Results database. Breast Cancer Res Treat. 2002;76(1):27-36. doi:10.1023/a:1020299707510
6. Li Y, Yang D, Yin X, et al: Clinicopathological Characteristics and Breast Cancer-Specific Survival of Patients With Single Hormone Receptor-Positive Breast Cancer. JAMA Netw Open 3(1):e1918160, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.18160
7. Howlader N, Altekruse SF, Li CI, et al: US incidence of breast cancer subtypes defined by joint hormone receptor and HER2 status. J Natl Cancer Inst 106(5):dju055, 2014. Publié le 28 avril 2014. doi:10.1093/jnci/dju055
8. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program : Cancer Stat Facts: Female Breast Cancer Subtypes. Consulté le 4 mai 2023.
Physiopathologie du cancer du sein
Le cancer du sein s'étend localement et se dissémine initialement aux ganglions lymphatiques régionaux et/ou par voie hématogène. Le cancer du sein métastatique peut affecter presque tous les organes du corps, le plus souvent, les poumons, le foie, les os, le cerveau et la peau. La plupart des métastases cutanées apparaissent dans la région de la chirurgie mammaire; les métastases du cuir chevelu sont fréquentes.
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Certains cancers du sein peuvent récidiver plus tôt que d'autres; la récidive peut souvent être prédite en fonction des marqueurs tumoraux. Par exemple, un cancer du sein métastatique peut se révéler dans les 3 ans chez les patientes qui ont des marqueurs tumoraux négatifs ou survenir > 10 ans après le diagnostic et le traitement initial chez les patientes qui ont une tumeur à récepteurs œstrogènes positifs.
Récepteurs hormonaux
Les récepteurs des œstrogènes et de la progestérone sont des récepteurs hormonaux nucléaires qui favorisent la réplication de l'ADN et la division cellulaire lorsque les hormones appropriées se lient à eux. Ainsi, les médicaments qui bloquent ces récepteurs sont utiles dans le traitement et la prévention des tumeurs possédant ces récepteurs.
Pour les tumeurs dans lesquelles les récepteurs HER2 sont surexprimés, les médicaments qui bloquent ces récepteurs font partie du traitement standard. Les tumeurs surexprimant HER2 répondent bien à ces médicaments parce que HER2 est un facteur important de la progression des cellules cancéreuses.
Gènes du cancer du sein
Les mutations génétiques de BRCA1 et de BRCA2 augmentent le risque jusqu'à 70% de développer un cancer du sein (1). La mastectomie prophylactique bilatérale réduit le risque de cancer du sein de 90% et doit être proposée aux femmes qui ont une mutation de BRCA. D'autres mutations génétiques qui augmentent le risque de développer un cancer du sein comprennent des mutations de CHEK2, PALB2, ATM, RAD51C, RAD51D, BARD1 et TP53, qui sont habituellement incluses dans les tests génétiques de panel (2).
Référence pour la physiopathologie
1. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al: Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA 317 (23):2402–2416, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.7112
2. Breast Cancer Association Consortium; Dorling L, Carvalho S, Allen J, et al: Breast cancer risk genes — Association analysis in more than 113,000 women. N Engl J Med 4;384 (5):428–439, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa1913948
Symptomatologie du cancer du sein
De nombreux cancers du sein sont détectés par la patiente du fait de la présence d'une tuméfaction ou à l'occasion d'un examen clinique ou d'une mammographie de routine. Rarement, le symptôme initial est une augmentation globale de volume ou un épaississement non spécifique du sein. Une douleur mammaire peut être présente mais n'est presque jamais le seul symptôme de présentation du cancer du sein.
Quelques patientes qui ont un cancer du sein ont également des signes de maladie métastatique (p. ex., fracture pathologique, douleurs abdominales, ictère, dyspnée).
Un signe fréquent à l'examen clinique est une masse volumineuse ou asymétrique, une masse nettement différente du tissu mammaire environnant. Les modifications fibreuses diffuses dans un quadrant du sein, habituellement le quadrant supéro-externe, sont plus caractéristiques des pathologies bénignes; un épaississement légèrement plus ferme dans un sein mais pas l'autre peut être un signe de cancer.
Certains types de cancer du sein se manifestent par des modifications cutanées importantes:
La maladie de Paget du mamelon est associée à un carcinome in situ ou invasif sous-jacent et se manifeste par des modifications cutanées, comprenant un érythème, des croûtes, des desquamations et des écoulements; ces changements paraissent habituellement si bénins que la patiente n'en tient pas compte, ce qui retarde le diagnostic d'un an ou plus. Environ 50% des patientes qui ont une maladie de Paget du mamelon ont initialement une masse palpable.
Le cancer inflammatoire du sein se manifeste par un érythème et une hypertrophie du sein, souvent sans masse et la peau peut être décolorée ou sembler épaissie, ressemblant à de la peau d'orange. Un écoulement de mamelon est fréquent.
Les cancers du sein plus avancés sont caractérisés par un ou plusieurs des signes d'examen suivants:
Fixation de la masse à la paroi thoracique ou à la peau sus-jacente
Nodules satellites ou ulcères de la peau
Des ganglions axillaires volumineux ou fixés suggèrent une extension de la tumeur, de même que les adénopathies sus- ou sous-claviculaires.
MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Diagnostic du cancer du sein
Détection initiale par mammographie et/ou autre imagerie (tomosynthèse du sein, échographie, IRM) ou l'examen clinique du sein
Biopsie avec dosage des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone et de la protéine HER2
Les symptômes, l'examen clinique ou l'imagerie du sein peuvent inciter à une évaluation diagnostique du cancer du sein.
Les patientes qui présentent des symptômes mammaires (p. ex., douleur, écoulement mamelonnaire) ou une masse palpable du sein ou une autre anomalie à l'examen clinique du sein sont généralement évaluées initialement par échographie du sein. Si l'échographie est anormale ou indéterminée, une mammographie est effectuée. Si les signes d'imagerie suggèrent un cancer, une biopsie est effectuée.
Même si les examens d'imagerie sont négatifs, une biopsie doit être effectuée si une masse mammaire palpable ou d'autres signes cliniques suggèrent un cancer. Si un cancer avancé est suspecté à l'examen clinique, la biopsie est souvent effectuée avant l'imagerie; cependant, une mammographie bilatérale effectuée avant la biopsie permet de visualiser d'autres zones au niveau desquelles des biopsies doivent également être effectuées et fournira une référence pour le suivi ultérieur.
En cas de mammographie de dépistage anormale, une biopsie guidée par imagerie est effectuée. Une IRM mammaire anormale est généralement évaluée par échographie pour déterminer si la biopsie doit être effectuée sous guidage échographique ou IRM.
Pièges à éviter
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Biopsie
La biopsie percutanée au trocart est préférable à la biopsie chirurgicale. La biopsie par forage peut être guidée par l'imagerie ou la palpation (à main levée). Des biopsies stéréotaxiques (biopsie à l'aiguille sous contrôle mammographique effectuée en 2 plans et analysées par ordinateur pour produire une image tridimensionnelle) ou sous échoguidage sont souvent effectuées pour améliorer la précision. Des clips sont placés au niveau du site de biopsie afin qu'il puisse être identifié par mammographie.
Si la biopsie par forage n'est pas possible (p. ex., si la lésion est trop postérieure), une biopsie chirurgicale peut être effectuée; un fil guide ou des repères métalliques sont insérés, sous guidage par imagerie, pour permettre d'identifier le site de biopsie.
Tout fragment de peau associé à un prélèvement biopsique doit être examiné, car des cellules cancéreuses peuvent être détectées dans les vaisseaux lymphatiques dermiques.
Le prélèvement doit être radiographié et la radiographie doit être comparée avec la mammographie effectuée avant la biopsie pour déterminer si la totalité de la lésion a été enlevée. Si la lésion originale contenait des microcalcifications, la mammographie est répétée lorsque le sein n'est plus douloureux, généralement 6 à 12 semaines après la biopsie, pour rechercher des microcalcifications résiduelles. Si une radiothérapie est prévue, une mammographie doit être répétée avant le début de la radiothérapie.
Bilan après diagnostic du cancer
Une fois le cancer diagnostiqué, une évaluation multidisciplinaire est généralement effectuée pour planifier d'autres tests et traitements. L'équipe multidisciplinaire de base comprend généralement un chirurgien oncologue du sein, un oncologue médical et un radio-oncologue.
Une prélèvement biopsique positif doit subir un dosage des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone et de la protéine HER2.
Tests génétiques
Le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recommande que les patientes qui ont des antécédents personnels de cancer du sein ou un cancer du sein actuel soient testées à la recherche de mutations génétiques héréditaires qui prédisposent au cancer du sein, si elles répondent à l'un des critères suivants (1):
Cancer du sein diagnostiqué à ≤ 50 ans
Indications du traitement pour faciliter la prise de décisions concernant l'utilisation des inhibiteurs de PARP (pour le cancer métastatique) ou de l'olaparib (pour les tumeurs à haut risque HER2-négatives)
Cancer du sein triple négatif (la tumeur n'a pas de récepteurs des œstrogènes ou de la progestérone ni de surexpression de la protéine HER2)
Multiples cancers primitifs du sein (synchrones ou métachrones)
Les patientes qui ont un cancer du sein lobulaire plus des antécédents personnels ou familiaux de cancer gastrique diffus
Cancer du sein masculin
Origine juive Ashkénaze
Antécédents familiaux (c'est-à-dire, parents du 1er, du 2e et du 3e degré du même côté de la famille) de cancer du sein à ≤ 50 ans, de cancer du sein masculin, de cancer de l'ovaire, de cancer du pancréas ou de cancer de prostate métastatique ou à haut risque
Antécédents familiaux avec ≥ 3 parents atteints de cancer du sein ou de la prostate
Certains experts ont recommandé que des tests génétiques soient proposés à toutes les patientes atteintes d'un cancer du sein (2).
Pour ces tests, la meilleure approche consiste à adresser les patientes à un conseil génétique, qui pourra documenter une anamnèse familiale détaillée, conseiller la patiente sur les risques et les avantages des tests génétiques, choisir les tests les plus appropriés et aider à interpréter les résultats.
Évaluation de la maladie métastatique
Une numération formule sanguine et un bilan hépatique peuvent être effectués pour rechercher une maladie métastatique.
Un oncologue déterminera s'il convient de mesurer l'antigène carcino-embryonnaire sérum (CEA), l'antigène du cancer (CA) 15-3, ou le CA 27-29 et si une scintigraphie osseuse doit être effectuée.
Les indications fréquentes de la scintigraphie osseuse sont les suivantes:
Douleurs osseuses
Élévation des phosphatases alcalines
Cancer stade III ou IV
Une TDM abdominale est effectuée devant l'un des signes suivants:
Résultats anormaux du bilan hépatique
Douleurs abdominales ou examen pelvien
Cancer stade III ou IV
Une TDM thoracique est effectuée dans l'un des deux cas suivants:
Présence de symptômes pulmonaires tels qu'une dyspnée
Cancer stade III ou IV
L'IRM est souvent utilisée par les chirurgiens lors de la planification pré-opératoire; elle peut déterminer avec précision la taille des tumeurs, l'envahissement de la paroi thoracique et le nombre de tumeurs.
Grade et classification par stade
Le grade est établi par l'examen histologique du prélèvement biopsique. Le grade tumoral décrit combien l'aspect des cellules et des tissus tumoraux est anormal au microscope.
La classification suit la classification TNM (tumeur, ganglion, métastase) (voir tableau Classification par stades anatomiques du cancer du sein). Comme l'examen clinique et l'imagerie ont une faible sensibilité pour rechercher un envahissement ganglionnaire, le stade est précisé pendant l'intervention chirurgicale, lorsque les ganglions lymphatiques régionaux peuvent être évalués. Cependant, en présence de ganglions axillaires palpables anormaux, une cytoponction échographie pré-opératoire ou une biopsie par forage peuvent être effectuées:
Si les résultats de la biopsie sont positifs, une dissection ganglionnaire axillaire est habituellement effectuée lors de la procédure chirurgicale radiale. Cependant, l'utilisation de la chimiothérapie néoadjuvante peut rendre possible la biopsie du ganglion sentinelle si la chimiothérapie modifie le statut ganglionnaire de N1 à N0. (Les résultats de l'analyse peropératoire des coupes congelées permet de décider si une dissection des ganglions lymphatiques axillaires sera nécessaire.)
Si les résultats sont négatifs, une biopsie du ganglion sentinelle, une procédure moins agressive, peut être effectuée à sa place.
La classification par stades suit ces modèles:
Le modèle de classification par stades anatomiques, qui est basé sur l'anatomie de la tumeur et qui est utilisé dans les régions du monde où les biomarqueurs ne peuvent pas être systématiquement obtenus (voir tableau Classification par stades anatomiques du cancer du sein)
Le modèle de classification par pronostic, qui est basé sur l'anatomie de la tumeur ainsi que sur l'état des biomarqueurs et qui est principalement utilisé aux États-Unis
Préservation de la fertilité
Les patientes qui ont un cancer du sein ne doivent pas tomber enceintes pendant le traitement d'un cancer du sein. Cependant, toutes les patientes qui souhaitent préserver leur fertilité doivent être adressées à un endocrinologue de la reproduction pour discuter de la préservation de la fertilité avant le début du traitement systémique.
Les options de préservation de la fertilité comprennent les suivantes
Techniques de reproduction assistée avec stimulation ovarienne ou cryoconservation d'ovocytes et d'embryons
Cryoconservation de tissu ovarien ou testiculaire
Le type de cancer du sein, le traitement prévu et les préférences de la patiente affectent le type de préservation de la fertilité qui peut être utilisé. La suppression ovarienne (p. ex., par le leuprolide) a été utilisée pour minimiser la destruction des œufs par la chimiothérapie.
Références pour le diagnostic
1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN): Guidelines, Breast Cancer Version 4.2023.
2. Manahan ER, Kuerer HM, Sebastian M, et al. Consensus Guidelines on Genetic Testing for Hereditary Breast Cancer from the American Society of Breast Surgeons. Ann Surg Oncol 26(10):3025-3031, 2019. doi:10.1245/s10434-019-07549-8
Traitement du cancer du sein
Chirurgie
Radiothérapie
Chimiothérapie systémique
Thérapie endocrinienne adjuvante
Pour des informations plus détaillées sur le traitement, voir National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.
Dans le cas de la plupart des types de cancer du sein, le traitement comprend la chirurgie et la radiothérapie; un traitement systémique est administré en cas d'atteinte des ganglions lymphatiques ou de maladie métastatique. Le choix du traitement dépend de la tumeur et des caractéristiques de la patiente (voir tableau Traitement en fonction du type de cancer du sein). Les recommandations chirurgicales évoluent et comprennent l'orientation précoce vers un chirurgien plasticien pour la chirurgie oncoplastique (qui associe l'ablation du cancer avec la reconstruction du sein).
Chirurgie
La chirurgie comprend une mastectomie ou une chirurgie mammaire conservatrice.
La mastectomie correspond à l'ablation de la totalité du sein et comprend les types suivants:
Mastectomie qui épargne la peau: épargne les muscles pectoraux et assez de peau pour couvrir la plaie, ce qui facilite beaucoup la reconstruction du sein et épargne les ganglions lymphatiques axillaires
Mastectomie qui épargne le mamelon: identique à la mastectomie qui épargne la peau, mais elle épargne également le mamelon et l'aréole
Mastectomie simple: épargne les muscles pectoraux et les ganglions lymphatiques axillaires
Mastectomie radicale modifiée: épargne les muscles pectoraux et élimine certains ganglions lymphatiques axillaires
Mastectomie radicale: élimine les ganglions lymphatiques axillaires et les muscles pectoraux
La mastectomie radicale est rarement réalisée, sauf si le cancer a envahi le muscle pectoral.
La chirurgie mammaire conservatrice consiste à déterminer la taille de la tumeur et les marges requises (en fonction de la taille de la tumeur par rapport au volume du sein), puis à enlever chirurgicalement la tumeur avec ses marges. Divers termes (p. ex., tumorectomie, excision large, quadrantectomie) sont utilisés pour décrire combien de tissu mammaire est enlevé.
En cas de cancer invasif, les taux de survie et de récidive avec mastectomie ne diffèrent pas significativement de ceux de la chirurgie mammaire conservatrice associée à la radiothérapie si la tumeur entière peut être enlevée (1).
Ainsi, les préférences du patient font partie de la prise de décision partagée. Le principal avantage d'une chirurgie mammaire conservatrice associée à une radiothérapie est qu'elle est moins invasive et qu'elle fournit une opportunité de conserver les seins. La nécessité d'une résection totale de la tumeur avec une marge saine est plus importante que les considérations esthétiques. Consulter un chirurgien plasticien sur la chirurgie oncoplastique peut être utile si les patientes ont des seins ptotiques (fléchis), tout en réalisant de bonnes marges de résection.
Certains cancérologues utilisent la chimiothérapie néoadjuvante pour réduire les dimensions de la tumeur avant la chirurgie et la radiothérapie; ainsi, certaines patientes qui, autrement, auraient nécessité une mastectomie peuvent parfois bénéficier d'une chirurgie mammaire conservatrice.
Bilan ganglionnaire
Dans la mastectomie et la chirurgie mammaire conservatrice, les ganglions lymphatiques axillaires sont évalués. Les méthodes comprennent
Dissection ganglionnaire axillaire
Biopsie du ganglion sentinelle
Le curage axillaire ganglionnaire est une procédure assez extensive qui consiste en l'ablation d'autant de ganglions axillaires que possible; les effets indésirables, en particulier le lymphœdème, sont fréquents. Le risque de lymphœdème est augmenté en cas d'indice de masse corporelle pré-opératoire élevé (IMC ≥ 30) et en cas de prise de poids significative pendant et après le traitement du cancer du sein (2).
La plupart des chirurgiens effectuent à présent d'abord une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle, à moins que la biopsie de ganglions cliniquement suspects n'ait détecté un cancer; le risque de lymphœdème est moindre avec la biopsie du ganglion sentinelle. Le curage axillaire ganglionnaire systématique n'est pas justifié, l'intérêt principal du curage ganglionnaire axillaire étant diagnostique et non thérapeutique et parce que la biopsie du ganglion sentinelle a une sensibilité ≥ 95% pour l'atteinte des ganglions axillaires.
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Pour effectuer la biopsie du ganglion sentinelle, un colorant bleu et/ou un colloïde radioactif est injecté autour du sein et une sonde gamma (dans le cas du colorant, inspection directe) est utilisée pour localiser les ganglions dans lesquels le traceur se draine. Comme ces ganglions sont les premiers à recevoir les traceurs, ils sont considérés comme les plus susceptibles de recevoir des cellules métastatiques et sont appelés ganglions sentinelles.
Si l'un des ganglions sentinelles contient des cellules cancéreuses, un curage axillaire ganglionnaire peut être nécessaire, en fonction de nombreux facteurs tels que
Stade de tumeur
Statut des récepteurs hormonaux
Nombre de ganglions atteints
Extension extranodale
Caractéristiques de la patiente (3)
Certains chirurgiens effectuent une analyse des coupes congelées pendant la mastectomie lors d'une biopsie du ganglion sentinelle et demandent l'autorisation de la patiente avant un curage axillaire ganglionnaire au cas où les ganglions seraient positifs; d'autres attendent les résultats anatomopathologiques standards et effectuent un curage axillaire ganglionnaire en tant que 2e procédure si nécessaire. L'analyse de la section congelée n'est pas effectuée systématiquement lors de la tumorectomie.
Le drainage lymphatique réduit du bras homolatéral se produit souvent après l'ablation de ganglions axillaires (curage axillaire ganglionnaire ou biopsie du ganglion sentinelle) ou une radiothérapie, entraînant parfois un gonflement important en raison d'un lymphœdème. L'ampleur de l'effet est à peu près proportionnelle au nombre de ganglions prélevés; ainsi, la biopsie du ganglion sentinelle provoque moins de lymphœdème que le curage axillaire ganglionnaire. Le risque à vie de lymphœdème après dissection ganglionnaire axillaire est d'environ 25%. Cependant, même avec une biopsie du ganglion sentinelle, il y a un risque à vie de 6% de lymphœdème (4). Pour réduire le risque de lymphœdème, les médecins évitent habituellement d'administrer des perfusions IV du côté atteint. Le port de vêtements de compression et la prévention de l'infection dans les membres affectés (p. ex., en portant des gants lors de travaux de chantier) sont importants. Éviter les mesures de la pression artérielle et les ponctions veineuses du même côté est parfois également recommandé, bien que les preuves à l'appui soient minimales (5).
Si un lymphœdème se développe, un thérapeute spécialement formé devra le traiter. Des techniques spéciales de massage 1 ou 2 fois/jour permettent de drainer le liquide des zones congestionnées vers les lymphatiques fonctionnels; un bandage à faible allongement est appliqué immédiatement après le drainage manuel, et les patientes doivent faire de l'exercice quotidiennement comme prescrit. Une fois le lymphœdème guéri, généralement en 1 à 4 semaines, la patiente continue à s'entraîner quotidiennement et un bandage est appliqué chaque nuit sur le membre atteint, à vie.
Procédures reconstructives
Les procédures reconstructives comprennent:
Reconstruction prothétique: placement d'un implant de silicone ou de solution physiologique, parfois après utilisation d'un expanseur de tissu
Reconstruction autologue: transfert de lambeau (musculaire en utilisant le latissimus dorsi, le gluteus maximus, ou la partie inférieure du rectus abdominis) ou un transfert de muscle libre
La reconstruction mammaire peut être effectuée au cours de la mastectomie initiale ou de la chirurgie mammaire conservatrice ou plus tard, sous la forme d'une procédure distincte. Le moment de la chirurgie dépend des préférences de la patiente, ainsi que de la nécessité d'un traitement adjuvant tel que la radiothérapie. Cependant, la radiothérapie première limite les types de chirurgie reconstructive qui peuvent être effectués. Ainsi, il est recommandé de consulter un chirurgien plasticien précocement lors de la planification du traitement.
Les avantages de la reconstruction mammaire comprennent l'amélioration de la santé mentale chez les patientes qui ont subi une mastectomie. Les inconvénients comprennent les complications chirurgicales et les effets indésirables à long terme éventuels des implants.
Mastectomie controlatérale préventive
La mastectomie prophylactique controlatérale est une option chez certaines femmes atteintes d'un cancer du sein (p. ex., celles qui ont une mutation génétique conférant un risque élevé de cancer du sein).
Dans le cas d'une femme présentant un carcinome lobulaire in situ dans un sein, un cancer invasif est également susceptible de se développer dans l'un ou l'autre des seins. Ainsi, la seule façon d'éliminer le risque de cancer du sein chez ces femmes est la mastectomie bilatérale. Certaines femmes, en particulier celles qui sont à risque élevé de développer un cancer du sein invasif, choisissent cette option.
Les avantages de la mastectomie prophylactique controlatérale comprennent les suivants
Diminution du risque de cancer du sein controlatéral (en particulier chez la femme ayant des antécédents familiaux de cancer du sein ou de l'ovaire)
Amélioration de la survie chez les patientes atteintes d'un cancer du sein présentant une mutation génétique héréditaire (p. ex., mutation de BRCA1 ou de BRCA2) et peut-être chez les femmes diagnostiquées à un âge < 50 ans
Diminution de l'anxiété chez certaines patientes
Diminution du besoin d'imagerie de suivi
Les inconvénients de la mastectomie prophylactique controlatérale comprennent
Une augmentation presque deux fois plus importante des complications chirurgicales
La mastectomie controlatérale prophylactique n'est pas obligatoire, chez les patientes présentant le risque le plus élevé de développer un cancer du sein controlatéral. Une surveillance stricte est une alternative raisonnable.
Radiothérapie
La radiothérapie après une chirurgie mammaire conservatrice réduit significativement l'incidence des récidives locales dans le sein et dans les ganglions lymphatiques régionaux et peut améliorer la survie globale. Cependant, si les patientes ont > 70 ans et ont un cancer du sein ER+ précoce, l'ajout d'une radiothérapie à la tumorectomie et au tamoxifène peut ne pas être nécessaire; l'ajout de la radiothérapie ne diminue pas significativement le taux de mastectomie pour récidive locale ou l'apparition de métastases à distance, ni n'augmente le taux de survie (6).
La radiothérapie est indiquée après une mastectomie si l'un des symptômes suivants est présent:
La tumeur primitive est ≥ 5 cm.
Les ganglions axillaires sont atteints.
Les marges du tissu réséqué sont positives pour le cancer.
Dans de tels cas, la radiothérapie après mastectomie réduit significativement l'incidence de récidive locale sur la paroi thoracique et dans les ganglions lymphatiques régionaux et améliore la survie globale.
Les effets indésirables de la radiothérapie sont habituellement transitoires et légers (p. ex., asthénie, modifications cutanées). Les effets indésirables plus tardifs (p. ex., lymphœdème, plexopathie brachiale, pneumopathie radique, lésions costales, cancers secondaires, toxicité cardiaque) sont plus rares.
Pour améliorer la radiothérapie, les chercheurs étudient plusieurs nouvelles procédures. Beaucoup de ces procédures visent à cibler plus précisément le rayonnement sur le cancer et à épargner le reste du sein des effets du rayonnement.
Traitement systémique adjuvant
(Voir aussi National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.)
La thérapie endocrinienne, la chimiothérapie ou le traitement dirigé contre HER2 retardent ou préviennent la récidive chez presque toutes les patientes et prolongent la survie chez certaines. Le cancer hormono-positif peut être évalué par le test Oncotype Dx, qui permet des chimiothérapies et des traitements endocriniens ciblés sur les populations les plus susceptibles d'en bénéficier. Le cancer à récepteurs hormonaux négatifs et le cancer HER2 positif sont traités par chimiothérapie et thérapie ciblée.
Les décisions concernant le type de traitement adjuvant sont prises en fonction des caractéristiques de la tumeur, dont le statut des récepteurs des œstrogènes (ER) et des récepteurs de la progestérone (PR), la présence de la protéine HER2 (human epidermal growth factor 2), le grade et le stade (y compris l'atteinte des ganglions lymphatiques), et la stratification génomique du risque. Certains patients sont traités par une association de traitement endocrinien et de chimiothérapie.
La chimiothérapie est généralement débutée peu de temps après la chirurgie. Si aucune chimiothérapie systémique n'est nécessaire, la thérapie endocrinienne commence généralement peu après la chirurgie et est poursuivie pendant 5-10 ans.
A un stade plus avancé de la maladie, la chimiothérapie néoadjuvante peut être commencée avant la chirurgie.
Traitement endocrinien
Chez les patientes qui présentent des tumeurs ER+, en particulier les tumeurs à faible risque, un traitement endocrinien est généralement administré. Les tests génomiques prédictifs du cancer du sein primitif sont utilisés pour classer le risque et déterminer si une chimiothérapie d'association ou une thérapie endocrinienne seule sont indiquées. Les facteurs de bon pronostic sont
L'évaluation du score de récidive de 21 gènes (basée sur Oncotype Dx)
The Amsterdam 70-gene profile (MammaPrint)
Le score du risque de récidive utilisant l'expression de 50 gènes (test PAM50)
Aux États-Unis, la plupart des femmes atteintes d'un cancer du sein ont un cancer du sein ER+/PR+/HER2- avec des ganglions axillaires négatifs. Chez ces femmes, un score bas ou intermédiaire sur le score de récidive des 21 gènes prédit des taux de survie similaires avec la chimiothérapie plus un traitement endocrinien et avec un traitement endocrinien seul. Par conséquent, dans ce sous-groupe de femmes atteintes d'un cancer du sein, une chimiothérapie peut ne pas être nécessaire.
Dans le cas d'une thérapie endocrinienne (p. ex., tamoxifène, inhibiteurs de l'aromatase), les bénéfices dépendent de l'expression des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone; le bénéfice est plus élevé en cas de niveau d'expression des récepteurs hormonaux élevés (7). Les médicaments utilisés pour le traitement endocrinien comprennent le tamoxifène et les inhibiteurs de l'aromatase.
Le tamoxifène est un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes qui se lie compétitivement aux récepteurs des œstrogènes. Le tamoxifène adjuvant réduit la mortalité par cancer du sein chez les femmes qui ont des tumeurs porteuses de récepteurs des œstrogènes. Le traitement par tamoxifène pendant 5 ans réduit la mortalité annuelle de près de 25% chez la femme non ménopausée ou ménopausée quelle que soit l'atteinte des ganglions axillaires (8). Le traitement de 10 ans semble encore plus efficace; il prolonge la survie et réduit le risque de récidive par rapport au traitement de 5 ans (récidive à 15 ans réduite à 25% par rapport à 25%) (9). Le tamoxifène peut entraîner ou exacerber les symptômes de ménopause mais il réduit l'incidence de cancer du sein controlatéral et réduit le taux de cholestérolémie. Le tamoxifène augmente la densité osseuse chez les femmes ménopausées et peut réduire le risque de fractures et de cardiopathie ischémique. Cependant, il augmente significativement le risque de cancer de l'endomètre; l'incidence rapportée est de 1% chez la femme ménopausée après 5 ans d'utilisation. Ainsi, si l'on constate des pertes vaginales légères ou des hémorragies chez ces femmes, un dépistage du cancer de l'endomètre doit être pratiqué. Cependant, l'amélioration de la survie chez la femme atteinte de cancer du sein est de loin plus importante que l'augmentation du risque de décès par cancer de l'endomètre. Le risque de thrombose veineuse est également accru.
Les inhibiteurs de l'aromatase (anastrozole, exémestane, létrozole) bloquent la production périphérique d'œstrogènes chez la femme ménopausée. Il a été récemment démontré que les inhibiteurs de l'aromatase étaient plus efficaces que le tamoxifène et ceux-ci sont le traitement de choix des cancers du sein au stade précoce chez la patiente ménopausée à récepteurs positifs. Le létrozole peut être utilisé chez la femme ménopausée qui a terminé le tamoxifène. La durée optimale de traitement par inhibiteur de l'aromatase est incertaine. Un essai récent a montré que l'extension du traitement à 10 ans entraînait une baisse du taux de récidive du cancer du sein et une augmentation du taux de survie sans maladie. Aucun changement n'a été noté dans la survie globale et un taux de fractures et d'ostéoporose plus élevés chez les patientes traitées sur une période prolongée.
La patiente présentant un carcinome canalaire in situ est traitée par tamoxifène oral quotidiennement.
Le traitement préféré chez les femmes non ménopausées atteintes d'un cancer du sein ER+ est généralement le tamoxifène ou la suppression ovarienne (habituellement par le leuprolide, un agoniste de la GnRH) associé à un inhibiteur de l'aromatase. Chez la femme ménopausée, un inhibiteur de l'aromatase est préféré. Les inhibiteurs de CDK 4/6, tels que le palbociclib, le ribociclib et l'abémaciclib, sont également utilisés en cas de cancer à récepteurs hormonaux positifs, HER2-négatifs. L'olaparib est utilisé en cas de mutations germinales de BRCA1 et 2 d'un cancer du sein HER2-négatif.
Chimiothérapie adjuvante
Les indications habituelles de la chimiothérapie sont une ou plusieurs des suivantes:
Récepteurs des œstrogènes (ER) et de la progestérone (PR) négatifs
Positivité de l'oncogène Human epidermal growth factor 2 (HER2) (la chimiothérapie et le traitement dirigé par HER2 sont administrés)
ER/PR+ et ganglions lymphatiques positifs chez une patiente non ménopausée
ER/PR + et HER2- avec un score Oncotype Dx élevé
Cependant, certains spécialistes considèrent que ces méthodes ne sont pas nécessaires dans le cas de nombreuses petites (< 0,5 à 1 cm) tumeurs sans atteinte ganglionnaire (en particulier chez la patiente ménopausée) parce que le pronostic est déjà excellent (10).
Les patientes ménopausées qui présentent une tumeur ER– tirent le meilleur profit de la chimiothérapie adjuvante (voir tableau Traitement systémique adjuvant préféré du cancer du sein).
Les protocoles de chimiothérapie d'association sont plus efficaces qu'un seul médicament. Les protocoles à posologie intensive pendant 4 à 6 mois sont préférés; dans ces protocoles, le temps entre les doses est inférieur à celui des protocoles à dose standard. Il existe de nombreux protocoles; un protocole couramment utilisé est l'ACT (doxorubicine plus cyclophosphamide suivis de paclitaxel). Les effets indésirables aigus dépendent du protocole mais comprennent habituellement des nausées, des vomissements, une mucite, une asthénie, une alopécie, une neutropénie, une cardiotoxicité et une thrombopénie. Les facteurs de croissance qui stimulent la moelle osseuse (p. ex., filgrastime, pegfilgrastime) sont couramment utilisés pour réduire le risque de fièvre et d'infection dû à la chimiothérapie. Les effets indésirables à long terme de la plupart de ces protocoles sont rares; la mort par infection ou hémorragie est rare (< 0,2%).
Thérapie dirigée contre HER2
Si la tumeur surexprime HER2 (HER2+), des anticorps monoclonaux anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab) peuvent être utilisés. Ajouter l'anticorps monoclonal humanisé trastuzumab à la chimiothérapie apporte un avantage substantiel. Le trastuzumab est habituellement poursuivi pendant un an, bien que la durée optimale du traitement soit inconnue. Si les ganglions lymphatiques sont atteints, l'ajout de pertuzumab au trastuzumab améliore la survie sans maladie. Un effet indésirable potentiel sérieux de ces deux médicaments anti-HER2 est une diminution de la fraction d'éjection cardiaque.
Maladie métastatique
Tout signe de métastase impose un bilan immédiat. Le traitement des métastases augmente la survie médiane de 6 mois ou plus. Ces traitements (p. ex., la chimiothérapie), bien que relativement toxiques peuvent atténuer les symptômes et améliorer la qualité de vie. La décision de subir un tel traitement peut donc être très personnelle.
Le choix de la thérapie repose sur:
Le statut des récepteurs hormonaux de la tumeur
La longueur de l'intervalle sans maladie (d'une rémission à la manifestation des métastases)
Le nombre de sites métastatiques et les organes touchés
Le statut ménopausique de la patiente
Une thérapie endocrinienne systémique ou une chimiothérapie est habituellement utilisée pour traiter la maladie métastatique symptomatique. La patiente présentant initialement des métastases multiples en dehors du système nerveux central recevra initialement un traitement systémique. Si les métastases sont asymptomatiques, il n'existe aucune preuve que le traitement augmente considérablement la survie, alors qu'il peut réduire la qualité de la vie.
Le thérapie endocrinienne est préféré à la chimiothérapie chez les patientes présentant l'un des éléments suivants:
Tumeurs ER+
Intervalle de > 2 ans sans maladie
Maladie qui ne met pas immédiatement en jeu le pronostic vital
Chez la femme non ménopausée, le tamoxifène est souvent utilisé en premier. Des alternatives raisonnables sont l'ablation des ovaires, par chirurgie, l'irradiation ou l'emploi d'agoniste de la luteinizing-releasing hormone (p. ex., buséréline, goséréline, leuprolide). Certains experts associent l'ablation des ovaires et le traitement par le tamoxifène ou les inhibiteurs de l'aromatase. Les inhibiteurs de l'aromatase sont de plus en plus utilisés en tant que thérapie endocrinienne primaire chez la femme ménopausée. Si le cancer réagit dans un premier temps à la thérapie endocrinienne mais évolue quelques mois ou quelques années plus tard, des formes additionnelles de traitement hormonal (p. ex., les progestatifs, l'anti-œstrogène fulvestrant) peuvent être utilisées successivement jusqu'à ce qu'aucune réponse ne soit observée.
Les agents cytotoxiques les plus efficaces dans le traitement du cancer du sein métastatique sont la capécitabine, la doxorubicine (dont sa formulation liposomale), la gemcitabine, les taxanes paclitaxel et docétaxel et la vinorelbine. Le taux de réponse à une association d'agents est supérieur à celui d'un agent unique, mais la survie n'est pas améliorée et la toxicité est augmentée. Ainsi, certains cancérologues utilisent les agents les uns après les autres en séquence.
Des anticorps monoclonaux anti-HER2 (p. ex., trastuzumab, pertuzumab) sont utilisés pour traiter les tumeurs qui surexpriment HER2. Ces médicaments sont efficaces pour le traitement et le contrôle des sites métastatiques viscéraux. Le trastuzumab est utilisé seul ou associé à un thérapie endocrinienne, à une chimiothérapie ou pertuzumab. Le trastuzumab associé à la chimiothérapie et au pertuzumab ralentit la croissance du cancer du sein métastatique HER2+ et augmente davantage la survie que le trastuzumab et la chimiothérapie (11).
Les inhibiteurs de la tyrosine kinase (p. ex., lapatinib, nératinib) sont de plus en plus utilisés chez les femmes atteintes de tumeurs HER2+.
La radiothérapie seule peut être utilisée pour le traitement de lésions osseuses isolées, symptomatiques ou de récidives locales au niveau cutané non opérables. La radiothérapie est le traitement le plus efficace des métastases cérébrales, permettant parfois un contrôle à long terme.
La mastectomie palliative constitue parfois une option en cas de cancer du sein métastatique stable.
Les bisphosphonates IV (p. ex., pamidronate, zolédronate) diminuent la douleur osseuse et la perte osseuse et permettent d'éviter ou de retarder les complications dues à des métastases osseuses. Environ, 10% des patientes présentant des métastases osseuses finissent par développer une hypercalcémie, qui peut également être traitée par bisphosphonates IV.
Références pour le traitement
1. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 347(16):1233-1241, 2002. doi:10.1056/NEJMoa022152
2. Jammallo LS, Miller CL, Singer M, et al: Impact of body mass index and weight fluctuation on lymphedema risk in patients treated for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 142 (1):59–67, 2013. doi: 10.1007/s10549-013-2715-7
3. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al: Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: A randomized clinical trial. JAMA 305 (6):569-575, 2011. doi: 10.1001/jama.2011.90
4. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al: Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 11(10):927-933, 2010. doi:10.1016/S1470-2045(10)70207-2
5. National Lymphedema Network Medical Advisory Committee: Position Statement Paper: Lymphedema Risk Reduction Practices. May 2010. Consulté le 8/05/2023
6. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al: Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 351 (10):971-977, 2004. doi:10.1056/NEJMoa040587
7. Fisher B, Anderson S, Tan-Chiu E, et al: Tamoxifen and chemotherapy for axillary node-negative, estrogen receptor-negative breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-23. J Clin Oncol 19(4):931-942, 2001. doi:10.1200/JCO.2001.19.4.931
8. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG): Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 365(9472):1687-1717, 2005. doi:10.1016/S0140-6736(05)66544-0
9. Davies C, Pan H, Godwin J, et al: Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial [published correction appears in Lancet. 2013 Mar 9;381(9869):804] [published correction appears in Lancet. 2017 May 13;389(10082):1884]. Lancet 381(9869):805-816, 2013. doi:10.1016/S0140-6736(12)61963-1
10. Rosen PP, Saigo PE, Braun DW Jr, et al: Predictors of recurrence in stage I (T1N0M0) breast carcinoma. Ann Surg 193(1):15-25, 1981. doi:10.1097/00000658-198101000-00003
11. Swain SM, Baselga J, Kim SB, et al: Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer. N Engl J Med 372 (8):724-734, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413513
Pronostic du cancer du sein
Le pronostic à long terme dépend du stade de la tumeur. L'envahissement ganglionnaire (comprenant le nombre et la localisation des ganglions) est corrélé à la survie sans récidive et à la survie globale mieux que tout autre facteur pronostique.
Le taux de survie à 5 ans (selon le National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program) dépend du stade du cancer:
Localisé (limité au site primaire): 99,0%
Régional (limité aux ganglions lymphatiques régionaux): 85,8%
Distant (métastasé): 29,0%
Inconnu: 57,8%
Un plus mauvais pronostic est associé aux facteurs suivants:
Jeune âge: le pronostic apparaît plus sombre chez les patientes diagnostiquées pour un cancer du sein au cours de la vingtaine et de la trentaine que chez les patientes diagnostiquées à l'âge mûr.
Race: les taux de mortalité par cancer du sein de 2015 à 2019 étaient plus élevés aux États-Unis chez les femmes noires non hispaniques (28 pour 100 000) que chez les femmes non hispaniques blanches (19,9 pour 100 000 [1]). Les femmes noires sont diagnostiquées à un plus jeune âge que les femmes blanches (médiane 60 versus 63 ans) et sont plus susceptibles d'avoir une maladie triple négative (2).
Tumeur primitive plus volumineuse: les tumeurs plus volumineuses sont plus susceptibles d'atteindre les ganglions et confèrent également un moins bon pronostic indépendamment du statut ganglionnaire.
Tumeur de haut grade: les patientes présentant des tumeurs faiblement différenciées ont un moins bon pronostic.
Absence des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone: les patientes dont les tumeurs sont ER+ (présence de récepteurs aux œstrogènes) ont un pronostic relativement meilleur et sont plus susceptibles de tirer un bénéfice d'une thérapie endocrinienne. La présence de récepteurs à la progestérone peut également indiquer un meilleur pronostic. Les patientes dont la tumeur possède à la fois des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone peuvent avoir un meilleur pronostic que celles dont la tumeur ne possède que l'un de ces récepteurs, mais cet avantage n'est pas évident.
Présence de protéines HER2: lorsque le gène HER2 (HER2/neu [erb-b2]) est amplifié, HER2 est surexprimé, ce qui augmente la croissance et la reproduction cellulaires et induit souvent la formation de cellules tumorales plus agressives. La surexpression de HER2 peut également être un facteur de risque indépendant de mauvais pronostic; elle peut aussi être associée à des grades histologiques élevés, à des tumeurs RE−, à une prolifération plus active, à une tumeur plus volumineuse, tous facteurs de mauvais pronostic.
Présence de mutations de gènes : quel que soit le stade, les patientes porteuses d'une mutation du gène de BRCA1 ont un moins bon pronostic indépendamment du stade par rapport à celles atteintes de tumeurs sporadiques, peut être parce qu'elles sont plus souvent atteintes de cancers de haut grade avec récepteurs hormonaux négatifs. Les patientes porteuses d'une mutation du gène de BRCA2 ont probablement le même pronostic que celles ne présentant pas cette mutation à condition que les tumeurs aient des caractéristiques similaires. Avec l'une ou l'autre mutation du gène, le risque d'un 2e cancer dans le tissu mammaire restant est augmenté (jusqu'à peut-être 40%).
Problèmes de la fin de vie
Dans le cancer du sein métastatique, la qualité de vie peut se détériorer et les chances que la poursuite du traitement prolonge la vie peuvent être minces. Les traitements palliatifs peuvent devenir plus importants que la prolongation de la durée de vie.
La douleur provoquée par le cancer peut être contrôlée de manière adéquate avec des médicaments appropriés, dont des analgésiques opiacés. D'autres symptômes (p. ex., la constipation, la difficulté à respirer, les nausées) doivent également être traités.
Un avis d'un psychologue ou un conseil spirituel doit être proposé.
Les patientes qui ont un cancer du sein métastatique doivent être encouragées pour préparer des directives anticipées, indiquant le type de soins qu'elles désirent dans le cas où elles ne seraient plus en mesure de prendre de telles décisions.
Références pour le pronostic
1. American Cancer Society: Cancer Facts & Figures or African American/Black People 2022-2024. Consulté le 4 mai 2023.
2. American Cancer Society: Key Statistics for Breast Cancer. Consulté le 4 mai 2023.
Points clés
Le cancer du sein est la 2e cause la plus fréquente de décès par cancer chez la femme; le risque cumulatif d'avoir développé un cancer du sein à l'âge de 95 ans est de 12%.
Les facteurs qui augmentent considérablement le risque sont un cancer du sein chez les parents proches (en particulier si une mutation des gènes BRCA est présente), une hyperplasie canalaire atypique ou lobulaire, un carcinome lobulaire in situ, et une exposition significative à la radiothérapie à la poitrine avant 30 ans.
Les facteurs de moins bon pronostic comprennent le jeune âge, l'absence des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone et la présence de mutations des gènes BRCA et de la protéine HER2.
Pour la plupart des femmes, le traitement doit comprendre l'ablation chirurgicale, le prélèvement des ganglions lymphatiques, une thérapie systémique (thérapie endocrinienne ou chimiothérapie) et une radiothérapie.
Traiter par la thérapie endocrinienne (p. ex., le tamoxifène, un inhibiteur de l'aromatase) si les tumeurs possèdent des récepteurs hormonaux.
Envisager de traiter la maladie métastatique pour soulager les symptômes (p. ex., par la chimiothérapie, la thérapie endocrinienne, ou, pour les métastases osseuses, la radiothérapie ou les bisphosphonates), même si la survie est peu susceptible d'être prolongée.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
NCCN Clinical Practice Guideline: cancer du sein: le National Comprehensive Cancer Network fournit des lignes directrices pour le diagnostic, la classification par stade et le traitement du cancer du sein (et d'autres cancers).
U. S. Preventive Services Task Force: cancer du sein: utilisation de médicaments pour réduire le risque: ce site web fournit la logique de l'utilisation de médicaments destinés à réduire le risque de cancer du sein chez les femmes à haut risque et décrit les risques de l'utilisation de ces médicaments.
National Cancer Institute: cancer du sein: ce site web traite de la génétique des cancers du sein et gynécologiques, du dépistage, de la prévention et du traitement du cancer du sein. Il comprend également des informations fondées sur des preuves concernant les soins de support et les soins palliatifs.
