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Prolapsus de la paroi vaginale antérieure et postérieure

(Cystocèles, urétrocèles, entérocèles et rectocèles)

Par

Charlie C. Kilpatrick

, MD, MEd,

  • Vice Chair of Education, Department of Obstetrics and Gynecology
  • Baylor College of Medicine
  • Associate Professor, Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery
  • Ben Taub Hospital

Dernière révision totale avr. 2019| Dernière modification du contenu avr. 2019
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Les prolapsus de la paroi vaginale antérieure et postérieure impliquent la protrusion d'un organe dans le canal vaginal. Le prolapsus de la paroi vaginale antérieure est souvent appelé cystocèle ou urétrocèle (lorsque la vessie ou l'urètre sont atteints). Le prolapsus de la paroi vaginale postérieure est souvent appelé entérocèle (lorsque l'intestin grêle et le péritoine sont impliqués) et rectocèle (lorsque le rectum est impliqué). La femme peut ressentir une sensation de pesanteur pelvienne ou vaginale. Le diagnostic est clinique. Le traitement comprend une prise en charge conservatrice avec observation, pessaires, exercices des muscles pelviens et parfois une intervention chirurgicale.

Les cystocèles, urétrocèles, entérocèles, et rectocèles sont très souvent associées. Une urétrocèle est pratiquement toujours accompagnée d'une cystocèle (cysto-urétrocèle).

Les cystocèles apparaissent le plus souvent lorsque le fascia du diaphragme génito-urinaire est affaibli. L'entérocèle survient habituellement après une hystérectomie. Des faiblesses du fascia rectovaginal et du fascia pubocervical favorisent la descente de l'apex du vagin qui contient le péritoine et l'intestin grêle. Une rectocèle résulte d'une dysfonction des muscles releveurs de l'anus.

Les facteurs de risque du prolapsus de la paroi vaginale sont

  • Âge

  • Obésité

  • Accouchement vaginal

La gravité du prolapsus de la paroi vaginale peut être évalué par le système de Baden-Walker, qui est basé sur le niveau de protrusion:

  • Grade 0: pas de prolapsus

  • Grade 1: à mi-chemin de l'hymen

  • Grade 2: à l'hymen

  • Grade 3: à mi-chemin au-delà de l'hymen

  • Grade 4: maximum possible

Bien que le système de Baden-Walker soit couramment utilisé, il s'agit d'un système de classification plus ancien qui n'est pas reproductible; ainsi, les organisations professionnelles recommandent le système Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q). Le système POP-Q est un système de classification plus fiable et reproductible basé sur des repères anatomiques prédéfinis:

  • Stade 0: pas de prolapsus

  • Stade I: le prolapsus le plus distal est à plus d'1 cm au-dessus de l'hymen

  • Stade II: le prolapsus le plus distal se situe entre 1 cm au-dessus et 1 cm au-dessous de l'hymen

  • Stade III: le prolapsus le plus distal est à plus d'1 cm sous l'hymen mais 2 cm plus court que la longueur totale du vagin

  • Stade IV: éversion complète

Symptomatologie

Une sensation de pesanteur pelvienne ou vaginale ou de descente d'organes est fréquemment décrite. Il est possible que les organes fassent issue dans le canal vaginal ou dans l'orifice vaginal (introitus), en particulier lors des efforts physiques ou de la toux. Une dyspareunie peut survenir.

Les cas bénins peuvent ne pas causer de symptômes jusqu'à ce que les femmes vieillissent.

L'incontinence urinaire d'effort peut accompagner un prolapsus des organes pelviens.

Les entérocèles peuvent causer des douleurs lombaires. Une rectocèle peut causer une constipation et une défécation incomplète; certaines patientes peuvent devoir refouler avec leurs doigts la paroi postérieure du vagin pour déféquer.

Diagnostic

  • Examen de la paroi antérieure ou postérieure du vagin alors que la patiente pousse

Le diagnostic de prolapsus de la paroi vaginale est confirmé par l'examen.

On détecte les cystocèles et les cysto-urétrocèles en rétractant la paroi vaginale postérieure de la patiente en position gynécologique à l'aide d'un spéculum. Lorsque la patiente pousse ou tousse, les cystocèles ou les cysto-urétrocèles deviennent visibles ou palpables sous forme de tuméfactions molles réductibles bombant la paroi vaginale antérieure.

Les entérocèles et les rectocèles sont détectées en rétractant la paroi vaginale antérieure en position gynécologique. Aux efforts de poussée ou à la toux, les entérocèles et les rectocèles peuvent être visibles et palpables pendant l'examen rectovaginal. Les patientes sont également examinées en position debout avec un genou élevé (p. ex., sur un tabouret) et sous tension; parfois des anomalies sont détectées par des manœuvres rectovaginales au cours de cet examen.

L'incontinence urinaire, si elle est présente, est également évaluée.

Traitement

  • Observation et parfois, pessaire et exercices de renforcement du plancher pelvien (p. ex., exercices de Kegel)

  • Réparation chirurgicale des structures de soutien si nécessaire

Le traitement du prolapsus de la paroi vaginale est individualisé, en fonction des symptômes du patient, et vise à améliorer la qualité de vie. La prise en charge commence par l'observation. Le traitement symptomatique peut consister en un pessaire, des exercices du plancher pelvien et, dans les cas les plus graves, une réparation chirurgicale.

Pessaires

Les pessaires sont des prothèses intravaginales maintenant en place les structures prolabées. Les pessaires sont de formes et de tailles variées, certains sont gonflables. Ils peuvent entraîner une ulcération vaginale si la taille n'est pas adéquate et s'ils ne sont pas nettoyés régulièrement (au moins 1 fois/mois ou plus souvent). Les pessaires peuvent être adaptés par les praticiens de soins de santé; dans certains pays, les pessaires sont en vente libre.

Exercices du plancher pelvien

Les exercices du plancher pelvien (y compris les exercices de Kegel) peuvent être recommandés. Les exercices de Kegel ont pour objectif de provoquer des contractions isométriques du muscle pubo-coccygien. Ces muscles sont contractés fortement pendant environ 1 ou 2 secondes, puis relâchés pendant environ 10 s. Graduellement, les contractions sont maintenues pendant environ 10 s chacune. L'exercice est répété environ 10 fois de suite. Faire les exercices plusieurs fois/jour est recommandé.

Les exercices peuvent être facilités par

  • Utilisation de cônes intravaginaux lestés (qui aident la patiente à se concentrer sur le muscle à contracter)

  • Dispositifs de biofeedback

  • Stimulation électrique, qui provoque la contraction du muscle

Les exercices du plancher pelvien peuvent atténuer les symptômes gênants du prolapsus et d'incontinence d'effort, mais ils ne semblent pas réduire la gravité du prolapsus.

Réparation chirurgicale

La réparation chirurgicale peut soulager les symptômes graves ou qui ne disparaissent pas avec un traitement non chirurgical. L'approche chirurgicale utilisée dépend du type de prolapsus, de la situation clinique, de l'âge du patient et des comorbidités. La chirurgie peut comprendre une (ou une association) des procédures suivantes

  • Colporrhaphie antérieure ou postérieure (réparation vaginale)

  • Suspension ou réparation de l'apex vaginal

  • Un raccourcissement et un rétrécissement du périnée (périnéorraphie)

  • Colpocléisis (fermeture du vagin après l'ablation de l'utérus ou avec l'utérus en place [procédure de Le Fort])

La réparation chirurgicale du vagin est habituellement différée, si possible, jusqu'à ce que la maternité ne soit plus souhaitée, car l'accouchement par voie vaginale peut détruire la réparation. Après l'intervention, la patiente doit éviter de soulever des objets lourds pendant au moins 6 mois.

Après une chirurgie de réparation d'une cystocèle ou d'une cysto-urétrocèle, un cathéter urétral est posé pendant < 24 h.

Points clés

  • Une urétrocèle est pratiquement toujours accompagnée d'une cystocèle, qui est susceptible de survenir en même temps qu'une urétrocèle, une entérocèle et une rectocèle.

  • Les facteurs de risque de prolapsus des organes vaginaux sont l'âge, l'obésité et l'accouchement vaginal.

  • Afin de détecter les cystocèles ou les cysto-urétrocèles, poser un spéculum à lamelle unique sur la paroi vaginale postérieure de la patiente en position gynécologique et lui demander de pousser.

  • Pour détecter les entérocèles et les rectocèles, rétracter la paroi vaginale antérieure alors que la patiente est en position gynécologique, lors d'un examen rectovaginal, demander à la patiente de pousser.

  • Recommander des pessaires et/ou des exercices du plancher pelvien mais, s'ils sont inefficaces, envisager une réparation chirurgicale.

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