Les prolapsus de la paroi vaginale antérieure et postérieure impliquent la protrusion d'un organe dans le canal vaginal. Le prolapsus de la paroi vaginale antérieure est souvent appelé cystocèle ou urétrocèle (lorsque la vessie ou l'urètre sont atteints). Le prolapsus de la paroi vaginale postérieure est souvent appelé entérocèle (lorsque l'intestin grêle et le péritoine sont impliqués) et rectocèle (lorsque le rectum est impliqué). La femme peut ressentir une sensation de pesanteur pelvienne ou vaginale, une incontinence urinaire, une rétention urinaire et une difficulté à évacuer les selles. Le diagnostic est clinique. Le traitement comprend une prise en charge conservatrice par des exercices des muscles pelviens, des pessaires et parfois la chirurgie.
Les cystocèles, urétrocèles, entérocèles, et rectocèles sont très souvent associées. Une urétrocèle est pratiquement toujours accompagnée d'une cystocèle (cysto-urétrocèle).
Les cystocèles apparaissent le plus souvent lorsque le fascia du diaphragme génito-urinaire est affaibli. L'entérocèle survient habituellement après une hystérectomie. Des faiblesses du fascia rectovaginal et du fascia pubocervical favorisent la descente de l'apex du vagin qui contient le péritoine et l'intestin grêle. Une rectocèle résulte d'une dysfonction du muscle releveur de l'anus.
Les facteurs de risque du prolapsus de la paroi vaginale sont
Âge
Obésité
Accouchement vaginal
Déformation chronique (p. ex., en raison de la constipation ou de soulever des objets lourds)
La gravité du prolapsus de la paroi vaginale peut être évaluée par le système de quantification du prolapsus des organes pelviens (Pelvic Organ Prolapse-Quantification [POP-Q]):
Stade 0: pas de prolapsus
Stade I: la plupart des prolapsus distaux sont à plus d'1 cm au-dessus de l'hymen
Stade II: le prolapsus le plus distal se situe entre 1 cm au-dessus et 1 cm au-dessous de l'hymen
Stade III: le prolapsus le plus distal est à plus d'1 cm sous l'hymen mais 2 cm plus court que la longueur totale du vagin
Stade IV: éversion complète
Le système POP-Q est recommandé par les organisations professionnelles car il s'agit d'un système de classification fiable et reproductible basé sur des repères anatomiques prédéfinis.
Le système de Baden-Walker, qui est basé sur le niveau de protrusion, est parfois utilisé. Cependant, il s'agit d'un système de classification plus ancien qui n'est pas reproductible:
Grade 0: pas de prolapsus
Grade 1: à mi-chemin de l'hymen
Grade 2: à l'hymen
Grade 3: à mi-chemin au-delà de l'hymen
Grade 4: maximum possible
Symptomatologie du prolapsus de la paroi vaginale
Une sensation de pesanteur pelvienne ou vaginale ou de descente d'organes est fréquemment décrite. Il est possible que les organes fassent issue dans le canal vaginal ou dans l'orifice vaginal (l'introitus), en particulier lors des efforts physiques ou de la toux. Une dyspareunie peut survenir.
Les cas bénins peuvent ne pas causer de symptômes jusqu'à ce que les femmes vieillissent.
Une incontinence urinaire d'effort ou une rétention urinaire peuvent accompagner le prolapsus des organes pelviens.
Les entérocèles peuvent causer des douleurs lombaires.
Les rectocèles peuvent provoquer une constipation et une défécation incomplète; les patientes peuvent devoir appuyer manuellement sur la paroi vaginale postérieure et ainsi modifier l'angle du rectum afin de pouvoir déféquer.
Diagnostic du prolapsus de la paroi vaginale
Examen de la paroi antérieure ou postérieure du vagin alors que la patiente pousse
Le diagnostic de prolapsus de la paroi vaginale est confirmé par l'examen.
On détecte les cystocèles et les cysto-urétrocèles en rétractant la paroi vaginale postérieure de la patiente en position gynécologique à l'aide d'un spéculum. Lorsque la patiente pousse ou tousse, les cystocèles ou les cysto-urétrocèles deviennent visibles ou palpables sous forme de tuméfactions molles réductibles bombant la paroi vaginale antérieure.
Les entérocèles et les rectocèles sont détectées en rétractant la paroi vaginale antérieure en position gynécologique. Aux efforts de poussée ou à la toux, les entérocèles et les rectocèles peuvent être visibles et palpables pendant l'examen rectovaginal. Les patientes sont également examinées en position debout avec un genou élevé (p. ex., sur un tabouret) et sous tension; parfois des anomalies sont détectées par des manœuvres rectovaginales au cours de cet examen.
L'incontinence urinaire, si elle est présente, est également évaluée.
Traitement du prolapsus de la paroi vaginale antérieure
Exercices du plancher pelvien (p. ex., exercices de Kegel)
pessaire
Réparation chirurgicale des structures de soutien si nécessaire
Le traitement du prolapsus de la paroi vaginale est individualisé, en fonction des symptômes du patient, et vise à améliorer la qualité de vie. Le traitement symptomatique peut consister en des exercices du plancher pelvien, un pessaire et, si ces mesures sont infructueuses ou si la patiente préfère, une réparation chirurgicale.
Pessaires
Les pessaires sont des dispositifs qui sont insérés dans le vagin pour maintenir une anatomie normale et réduire les prolapsus. Les pessaires sont généralement en silicone et varient en forme et en taille; certains sont gonflables. Ils peuvent entraîner une ulcération vaginale si la taille n'est pas adéquate et s'ils ne sont pas nettoyés régulièrement (au moins 1 fois/mois ou plus souvent). Les pessaires peuvent être adaptés par les praticiens de soins de santé; dans certains pays, les pessaires sont en vente libre.
Exercices du plancher pelvien
Les exercices du plancher pelvien (y compris les exercices de Kegel) peuvent être recommandés. Les exercices de Kegel ont pour objectif de provoquer des contractions isométriques du muscle pubo-coccygien. Ces muscles sont contractés fortement pendant environ 1 ou 2 secondes, puis relâchés pendant environ 10 s. Graduellement, les contractions sont maintenues pendant environ 10 s chacune. L'exercice est répété environ 10 fois de suite. Faire les exercices plusieurs fois/jour est recommandé.
Les exercices peuvent être facilités par
Utilisation de cônes intravaginaux lestés (qui aident la patiente à se concentrer sur le muscle à contracter)
Dispositifs de biofeedback
Stimulation électrique, qui provoque la contraction du muscle
Les exercices du plancher pelvien peuvent atténuer les symptômes gênants du prolapsus et d'incontinence d'effort, mais ils ne semblent pas réduire la gravité du prolapsus.
Réparation chirurgicale
La réparation chirurgicale peut soulager les symptômes graves ou qui ne disparaissent pas avec un traitement non chirurgical. L'approche chirurgicale utilisée dépend du type de prolapsus, de la situation clinique, de l'âge de la patiente et des comorbidités. La chirurgie peut comprendre une (ou une association) des procédures suivantes
Colporrhaphie antérieure ou postérieure (réparation vaginale)
Suspension ou réparation de l'apex vaginal
Colpocléisis (fermeture du vagin après l'ablation de l'utérus ou avec l'utérus en place [procédure de Le Fort])
La périnéorrhaphie (raccourcissement chirurgical et resserrement du périnée) est traditionnellement effectuée, mais elle ne permet pas de résoudre le prolapsus des organes pelviens.
La réparation chirurgicale du vagin est habituellement différée, si possible, jusqu'à ce que la maternité ne soit plus souhaitée, car l'accouchement par voie vaginale peut détruire la réparation. Après l'intervention, la patiente doit éviter de soulever des objets lourds pendant au moins 6 mois.
Après une chirurgie de réparation d'une cystocèle ou d'une cysto-urétrocèle, un cathéter urétral est posé pendant < 24 heures.
Points clés
Une urétrocèle est pratiquement toujours accompagnée d'une cystocèle, qui est susceptible de survenir en même temps qu'une urétrocèle, une entérocèle et une rectocèle.
Les facteurs de risque de prolapsus des organes vaginaux sont l'âge, l'obésité et l'accouchement vaginal.
Afin de détecter les cystocèles ou les cysto-urétrocèles, poser un spéculum à lamelle unique sur la paroi vaginale postérieure de la patiente en position gynécologique et lui demander de pousser.
Pour détecter les entérocèles et les rectocèles, rétracter la paroi vaginale antérieure alors que la patiente est en position gynécologique, lors d'un examen rectovaginal, demander à la patiente de pousser.
Recommander des pessaires et/ou des exercices du plancher pelvien mais, s'ils sont inefficaces, envisager une réparation chirurgicale.
