Dispositif intra-utérin (DIU)

Un test de Papanicolaou (Pap) ou un test du papillomavirus humain (HPV) n'est pas nécessaire avant d'insérer un dispositif intra-utérin, à moins qu'un dépistage soit prévu pour dépistage du cancer du col utérin. Les tests de dépistage des infections sexuellement transmissibles (gonococcie et chlamydia) avant la pose du DIU doivent être basés sur un dépistage "basé sur le risque" (âge ≤ 25 ans, partenaires sexuels multiples, utilisation incohérente du préservatif et/ou antécédents d'infection sexuellement transmissible) (5). Cependant, il n'est pas besoin d'attendre les résultats des tests de recherche des infections sexuellement transmissibles avant d'insérer un dispositif intra-utérin. Si les résultats sont positifs, les patientes doivent être traitées par des antibiotiques appropriés; le dispositif intra-utérin est laissé en place. Si un écoulement cervical purulent est observé juste avant l'insertion prévue du DIU, le DIU n'est pas inséré et un test de recherche des infections sexuellement transmissibles est effectué; l'infection, si elle est présente, est ensuite traitée et le dispositif intra-utérin est inséré une fois le traitement de l'infection terminé.

La notice du DIU doit être lue avant l'insertion pour revoir la technique d'insertion. Lorsque des dispositifs intra-utérins sont insérés, une technique stérile est utilisée, autant que possible. Un examen bimanuel doit être effectué pour déterminer la position de l'utérus, et un ténaculum doit être placé sur la lèvre antérieure du col de l'utérus pour stabiliser l'utérus, redresser l'axe de l'utérus, et permettre d'assurer le placement correct du dispositif intra-utérin. Un dispositif ultrasonore utérin peut être utilisé pour mesurer la longueur de la cavité utérine avant l'insertion du DIU. Avant l'insertion, un bloc paracervical peut être utilisé pour diminuer la douleur pendant l'insertion (6).

Un dispositif intra-utérin peut être inséré à tout moment du cycle menstruel si une femme n'a pas eu de rapports non protégés au cours du mois précédent.

Une consultation de suivi systématique après la pose du DIU n'est pas nécessaire. Il faut conseiller aux patientes de revenir consulter en cas de symptômes ou de complications (p. ex., douleur, saignements abondants, pertes vaginales anormales, fièvre, expulsion) ou d'insatisfaction de la méthode (7).

Un dispositif intra-utérin (stérilet) peut être inséré immédiatement après un avortement induit ou spontané au cours du 1er ou du 2e trimestre et immédiatement après la délivrance du placenta lors d'un accouchement par césarienne ou par voie vaginale.

La plupart des femmes peuvent utiliser un dispositif intra-utérin. Les contre-indications sont les suivantes:

• Anomalies anatomiques qui provoquent une distorsion de la cavité utérine

• Infection pelvienne actuelle, généralement une maladie inflammatoire pelvienne, une cervicite mucopurulente avec suspicion d'infections sexuellement transmissibles, une tuberculose pelvienne, un avortement septique, ou une endométrite puerpérale ou un sepsis au cours des 3 derniers mois

• Saignements vaginaux inexpliqués

• Grossesse

• Maladie trophoblastique gestationnelle avec des taux de bêta-gonadotrophines chorioniques humaines sériques élevées persistantes (bêta-hCG) (une contre-indication relative, car les données à l'appui font défaut)

• Cancer cervical ou cancer de l'endomètre connu

• Dans le cas du dispositif intra-utérin au lévonorgestrel, cancer du sein ou allergie au lévonorgestrel

• Dans le cas du dispositif intra-utérin au cuivre T380, la maladie de Wilson ou l'allergie au cuivre

Les pathologies qui ne contre-indiquent pas les DIU sont les suivants:

• Contre-indications des contraceptifs contenant des œstrogènes (p. ex., antécédents de thromboembolie veineuse, tabagisme > 15 cigarettes/jour chez les femmes de > 35 ans, migraine avec aura, migraine de tout type chez les femmes de > 35 ans)

• Une anamnèse de maladie pelvienne inflammatoire, d'infections sexuellement transmissibles, ou de grossesse ectopique

• Allaitement

• Adolescence

• Les convictions personnelles de la patiente à propos de l'avortement parce que les dispositifs intra-utérins ne sont pas des abortifs (cependant, un dispositif intra-utérin au cuivre ou à 52 mg de lévonorgestrel utilisé pour la contraception d'urgence peut empêcher l'implantation du blastocyste, ce qui peut mettre fin à une grossesse viable)

Le saignement vaginal est souvent irrégulier au cours des premiers mois suivant l'insertion d'un dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel. L'hémorragie s'arrête alors complètement en 1 an chez jusqu'à 20% des femmes; certaines patientes considèrent cet effet comme un des bénéfices du DIU.

Un dispositif contraceptif intra-utérin au cuivre peut causer des règles plus abondantes et des crampes menstruelles plus sévères, qui peuvent être soulagées par les AINS (p. ex., ibuprofène, etc).

Les femmes doivent être informées de ces effets avant la pose du DIU parce que cette information peut permettre de décider quel type de DIU de choisir.

Les DIU au lévonorgestrel sont associés à une diminution du risque de cancer de l'endomètre et de l'ovaire. Les données selon lesquelles ils augmenteraient le risque de cancer du sein sont contradictoires (8).

Si une femme a eu des rapports sexuels non protégés au cours des 7 derniers jours, un DIU au cuivre ou un DIU au lévonorgestrel de 52 mg peut être inséré comme contraception d'urgence.

Les taux moyens d'expulsion du DIU sont généralement < 5% la première année après l'insertion; cependant, les taux d'expulsion sont plus élevés si le DIU est inséré immédiatement (< 10 min) après un accouchement. Après la pose, un clinicien confirme le placement correct à 6 semaines en recherchant les fils du DIU, qui sont généralement coupés à 3 cm de l'orifice cervical externe.

L'utérus est perforé dans environ 1/1000 insertions d'un DIU. La perforation se produit typiquement au moment de la pose du DIU. Parfois, seule la partie distale du DIU pénètre; puis, au cours des quelques mois suivants, les contractions utérines repoussent le stérilet dans la cavité péritonéale. Si les fils ne sont pas visibles lors de l'examen pelvien, le clinicien peut effectuer ≥ 1 des actions suivantes:

• Utiliser une cytobrosse pour essayer de tirer les fils hors du canal cervical

• Sonder doucement la cavité utérine avec un crochet pour DIU ou un instrument de biopsie (sauf si une grossesse est suspectée), en faisant attention à ne pas pousser le DIU plus loin dans la cavité utérine ou le myomètre

• Effectuer une échographie; une pince crocodile peut être utilisée sous guidage échographique (9)

Si on ne voit pas le DIU, une rx abdominale est pratiquée afin d'exclure tout risque de position intrapéritonéale. Les DIU intrapéritonéaux peuvent entraîner des adhérences intestinales. Les DIU qui ont perforé l'utérus sont retirés, par voie laparoscopique.

En cas de suspicion d'expulsion ou de perforation, une méthode contraceptive d'appoint doit être utilisée.

Rarement, une salpingite (maladie inflammatoire pelvienne) peut se développer pendant le premier mois après l'insertion parce que les bactéries sont transférées vers la cavité utérine pendant l'insertion; cependant, ce risque est faible et la prophylaxie antibiotique de routine n'est pas indiquée. Si une maladie pelvienne inflammatoire se développe, des antibiotiques doivent être administrés. Le DIU ne doit pas être retiré, sauf si l'infection persiste malgré les antibiotiques. Les fils du stérilet ne sont pas un facteur de risque d'infection par voie ascendante. Sauf pendant le premier mois après l'insertion, les DIU n'augmentent pas le risque de maladie inflammatoire pelvienne.

Si des microrganismes similaires à des Actinomyces sont présents sur un Pap test chez les femmes qui ne présentent pas de symptômes d'infection, ne nécessitent pas d'antibiotiques ni de retrait du DIU.

L'incidence des grossesses extra-utérines est beaucoup plus faible chez les utilisatrices de dispositif intra-utérin que chez les femmes n'utilisant aucune méthode contraceptive car les dispositifs intra-utérins empêchent efficacement la grossesse. Cependant, si une femme devient enceinte et qu'un dispositif intra-utérin (stérilet) est en place, elle doit être informée que le risque de grossesse extra-utérine est augmenté, et elle doit être évaluée rapidement.

1. 1. Nelson A, Apter D, Hauck B, et al: Two low-dose levonorgestrel intrauterine contraceptive systems: a randomized controlled trial [published correction appears in Obstet Gynecol 123(5):1109, 2014]. Obstet Gynecol 122(6):1205-1213, 2013. doi:10.1097/AOG.0000000000000019

2. 2. Jensen JT, Lukkari-Lax E, Schulze A, et al: Contraceptive efficacy and safety of the 52-mg levonorgestrel intrauterine system for up to 8 years: findings from the Mirena Extension Trial. Am J Obstet Gynecol 227(6):873.e1-873.e12, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.09.007

3. 3. Creinin MD, Schreiber CA, Turok DK, et al: Levonorgestrel 52 mg intrauterine system efficacy and safety through 8 years of use. Am J Obstet Gynecol 227(6):871.e1-871.e7, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.05.022

4. 4. Long-term reversible contraception. Twelve years of experience with the TCu380A and TCu220C. Contraception 56(6):341-352, 1997.

5. 5. Grentzer JM, Peipert JF, Zhao Q, et al: Risk-based screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae prior to intrauterine device insertion. Contraception 92(4):313-318, 2015. doi:10.1016/j.contraception.2015.06.012

6. 6. Mody SK, Farala JP, Jimenez B, et al: Paracervical block for intrauterine device placement among nulliparous women: A randomized controlled trial, Obstet Gynecol 132 (3): 575–582, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002790

7. 7. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al: U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1

8. 8. Jareid M, Thalabard JC, Aarflot M, et al: Levonorgestrel-releasing intrauterine system use is associated with a decreased risk of ovarian and endometrial cancer, without increased risk of breast cancer: Results from the NOWAC Study. Gynecol Oncol 149 (1), 127–132, 2018, doi.org/10.1016/j.ygyno.2018.02.006

9. 9. Prabhakaran S, Chuang A: In-office retrieval of intrauterine contraceptive devices with missing strings. Contraception 83(2):102-106, 2011. doi:10.1016/j.contraception.2010.07.004