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Médicaments pendant la grossesse

Par

Ravindu Gunatilake

, MD, Valley Perinatal Services;


Avinash S. Patil

, MD, University of Arizona College of Medicine

Dernière révision totale mars 2021| Dernière modification du contenu mars 2021
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Des médicaments sont utilisés dans plus de la moitié de toutes les grossesses et cette prévalence est en hausse. Les médicaments le plus souvent utilisés sont les anti-émétiques, les anti-acides, les antihistaminiques, les antalgiques, les antimicrobiens, les tranquillisants, les hypnotiques, les diurétiques et les médicaments illicites et inoffensifs. Malgré cette tendance, les lignes directrices solides fondées sur des données probantes d'utilisation de médicaments pendant la grossesse font encore défaut.

Informations réglementaires sur la sécurité des médicaments pendant la grossesse

Jusqu'à récemment, la FDA a classé les médicaments en vente libre en 5 catégories, selon le risque induit par une prise pendant la grossesse (A, B, C, D, X). Cependant, peu d'études approfondies ont été entreprises sur l'utilisation des médicaments chez la femme enceinte. La plupart des informations concernant la sécurité des médicaments pendant la grossesse sont tirées d'expériences sur des animaux et d'études non contrôlées et de rapports de pharmacovigilance. Par conséquent, le système de classification de la FDA a conduit à la confusion et à des difficultés pour appliquer les informations disponibles aux décisions cliniques. En décembre 2014, la FDA a répondu en exigeant que les catégories de grossesse A, B, C, D et X soient retirées de l'étiquetage de tous les médicaments.

Au lieu de catégories, la FDA exige à présent que l'étiquetage fournisse des informations sur le médicament spécifique dans un format cohérent (appelé the final rule, ou Pregnancy and Lactation Labeling (Drugs) Final Rule [PLLR]).

Les informations requises par la FDA comportent 3 sections:

  • Grossesse: informations relatives à l'utilisation du médicament chez les femmes enceintes (p. ex., dosage, risques fœtaux) et les informations sur l'existence d'un registre qui recueille et conserve des données les effets sur les femmes enceintes

  • Allaitement: informations sur l'utilisation du médicament pendant l'allaitement (p. ex., la quantité de médicament passant dans le lait maternel, les effets potentiels sur l'enfant allaité)

  • Hommes et femmes en âge de procréer: informations sur les tests de grossesse, la contraception et l'infertilité pour ce qui a trait au médicament

Les sous-sections grossesse et allaitement comprennent chacune 3 sous-rubriques (résumé des risques, considérations cliniques et données), qui fournissent plus de détails. La règle finale ne s'applique pas aux médicaments en vente libre.

Effets des médicaments pendant la grossesse

Pendant la grossesse, une prescription médicamenteuse est souvent nécessaire pour le traitement de certaines pathologies. En général, lorsque le bénéfice potentiel est supérieur aux risques connus, les médicaments peuvent être envisagés dans le traitement des troubles au cours de la grossesse.

Les médicaments ne traversent pas tous la barrière placentaire pour atteindre le fœtus. Certains médicaments qui traversent le placenta peuvent avoir un effet toxique direct ou un effet tératogène. Les médicaments qui ne traversent pas le placenta peuvent cependant nuire au fœtus par

  • Constriction des vaisseaux placentaires qui réduit les échanges gazeux et de nutriments

  • Production d'une hypertonie sévère de l'utérus qui entraîne des blessures anoxiques

  • Modification de la physiologie maternelle (p. ex., cause d'hypotension)

Les médicaments diffusent à travers la barrière placentaire de la même manière qu'à travers d'autres barrières épithéliales (voir Absorption Absorption des médicaments L'absorption d'un médicament est déterminée par ses propriétés physico-chimiques, sa formulation galénique et sa voie d'administration. Les différentes formulations (p. ex., comprimés, gélules... en apprendre davantage ). S'il y a passage de la barrière placentaire, la rapidité de ce processus dépend du poids moléculaire du médicament, de sa capacité à se fixer à d'autres substances (p. ex., protéine de transport), de la surface d'échange disponible au niveau des villosités placentaires et de la quantité de médicaments métabolisés par le placenta. La plupart des médicaments ayant un poids moléculaire < 500 daltons traversent facilement la barrière placentaire et passent dans la circulation fœtale. Les substances de poids moléculaire élevé (p. ex., médicaments fixés aux protéines) ne traversent habituellement pas le placenta. Une exception est représentée par les IgG, parfois utilisées pour traiter des pathologies telles que la thrombopénie allo-immune fœtale. Généralement, l'état d'équilibre des concentrations entre le sang maternel et les tissus fœtaux prend au moins 30 à 60 min; cependant, certains médicaments n'atteignent pas des concentrations similaires dans la circulation maternelle et fœtale.

L’effet d’un médicament sur le fœtus dépend en grande partie de son âge au moment de l’exposition, la perméabilité placentaire, des facteurs maternels, de l'activité et de la posologie du médicament.

L'âge fœtal influe sur le type d'effet du médicament:

  • Avant le 20e jour après la fécondation: les médicaments administrés au cours de cette période ont souvent un effet de "tout ou rien", tuant l'embryon ou ne le lésant pas du tout. À ce stade, il y a peu de risque tératogène.

  • Pendant l'organogenèse (entre 20 et 56 jours après la conception): une tératogenèse est très probable à ce stade. Les médicaments qui atteignent l'embryon à ce stade peuvent entraîner un avortement spontané, un défaut anatomique sublétal (véritable effet tératogène), une embryopathie dissimulée (une anomalie fonctionnelle ou métabolique discrète et permanente qui peut se manifester plus tard dans la vie), ou un risque accru de cancer infantile (p. ex., lorsque la mère reçoit de l'iode radioactif pour traiter un cancer de la thyroïde); ou les médicaments peuvent n'avoir aucun effet mesurable.

  • Après l'organogenèse (au cours des 2e et 3e trimestres): un effet tératogène est inhabituel, mais les médicaments peuvent modifier le développement et les fonctions des tissus fœtaux normalement constitués. À mesure que le métabolisme placentaire augmente, les doses doivent être plus élevées pour que des effets indésirables fœtaux se produisent.

Les facteurs maternels sont ceux qui affectent l'absorption, la distribution, le métabolisme et l'excrétion du médicament. Par exemple, les nausées et les vomissements peuvent diminuer l'absorption d'un médicament oral.

Malgré les craintes concernant leurs effets indésirables, l'exposition aux médicaments n'est responsable que de < 2 à 3% de toutes les malformations fœtales congénitales; la majeure partie des malformations résulte de causes génétiques, environnementales, multifactorielles ou inconnues.

Tableau
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Vaccins au cours de la grossesse

Les vaccins COVID-19 sont recommandés aux femmes enceintes qui répondent aux critères de vaccination des groupes prioritaires spécifiés par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et le Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP [1 Références pour les vaccins pendant la grossesse Des médicaments sont utilisés dans plus de la moitié de toutes les grossesses et cette prévalence est en hausse. Les médicaments le plus souvent utilisés sont les anti-émétiques, les anti-acides... en apprendre davantage ]). Les données de sécurité concernant l'utilisation du vaccin COVID-19 chez la femme enceinte sont limitées, mais ces données sont en cours de recueil par les systèmes de surveillance.

Les autres vaccins doivent être réservés pour des situations où la femme ou le fœtus sont exposés à de hauts risques d'infection et lorsque les risques d'effets indésirables du vaccin sont faibles. Les vaccinations contre le choléra Prévention Le choléra est une infection aiguë de l'intestin grêle provoqué par la bactérie gram-négative Vibrio cholerae, qui sécrète une toxine entraînant une abondante diarrhée aqueuse, aboutissant à... en apprendre davantage , l'hépatite A Vaccin contre l'hépatite A (HepA) Les deux vaccins anti-hépatite A offrent une protection à long terme contre l'hépatite A. Pour des informations supplémentaires, voir Hepatitis A Advisory Committee on Immunization Practices... en apprendre davantage , l'hépatite B Vaccin contre l'hépatite B (HepB) Le vaccin contre l'hépatite B a une efficacité de 80 à 100% dans la prévention des infections ou des infections cliniques par l'hépatite B chez les sujets qui reçoivent une série vaccinale complète... en apprendre davantage , la rougeole, les oreillons Vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) Les vaccins contre la rougeole, le oreillons et la rubéole (ROR) protègent efficacement contre ces 3 infections. Les sujets qui reçoivent le vaccin ROR (rougeole-oreillons-rubéole) conformément... en apprendre davantage , la peste, la poliomyélite Vaccin contre la poliomyélite La vaccination extensive a quasiment éradiqué la polio au niveau mondial. Mais on observe cependant encore quelques cas de poliomyélite dans les régions où la vaccination est incomplète, comme... en apprendre davantage , la rage Prévention La rage est une encéphalite virale transmise par la salive des chauves-souris infectées et de certains autres mammifères infectés. Les symptômes comprennent une dépression et une fièvre, suivies... en apprendre davantage , la typhoïde Vaccination La fièvre typhoïde est une maladie systémique due à la bactérie gram négative Salmonella enterica sérotype Typhi (S. Typhi). Les symptômes sont une fièvre élevée, une prostration, des douleurs... en apprendre davantage Vaccination et la fièvre jaune Prévention La fièvre jaune est une infection à flavivirus transmise par les moustiques, endémique en Amérique du Sud tropicale et en Afrique subsaharienne. Les symptômes peuvent comprendre l'apparition... en apprendre davantage peuvent être administrées pendant la grossesse si le risque d'infection est substantiel.

Les vaccins à virus vivants ne doivent pas être administrés chez la femme enceinte ou qui est susceptible de l'être. Le vaccin contre la rubéole Vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) Les vaccins contre la rougeole, le oreillons et la rubéole (ROR) protègent efficacement contre ces 3 infections. Les sujets qui reçoivent le vaccin ROR (rougeole-oreillons-rubéole) conformément... en apprendre davantage , constitué d'un virus vivant atténué, peut entraîner une infection placentaire et fœtale infraclinique. Cependant, aucune des anomalies constatées chez le nouveau-né n'a été attribuée au vaccin contre la rubéole et il ne faut pas conseiller à la femme vaccinée par mégarde en début de grossesse d'interrompre sa grossesse du seul fait du risque théorique du vaccin. Le vaccin contre la varicelle Vaccin contre la varicelle La vaccination contre la varicelle offre une protection efficace contre la varicelle. On ignore combien de temps dure la protection contre la varicelle. Mais les vaccins à virus vivants, comme... en apprendre davantage est également constitué d'un virus vivant atténué qui peut potentiellement affecter le fœtus; le risque est maximal entre 13 et 22 semaines de grossesse. Ce vaccin est contre-indiqué pendant la grossesse.

Références pour les vaccins pendant la grossesse

Antidépresseurs pendant la grossesse

Les antidépresseurs Traitement pharmacologique de la dépression Plusieurs classes de médicaments et plusieurs médicaments peuvent être utilisés pour traiter la dépression: Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Modulateurs de la sérotonine... en apprendre davantage , notamment les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, sont couramment utilisés pendant la grossesse, car on estime que 7 à 23% des femmes enceintes souffrent de dépression périnatale. Les changements physiologiques et psychologiques de la grossesse peuvent affecter la dépression (éventuellement en l'aggravant) et réduire potentiellement la réponse aux antidépresseurs. Idéalement, une équipe multidisciplinaire qui comprend un obstétricien et un psychiatre doit gérer la dépression pendant la grossesse.

Les femmes enceintes qui prennent des antidépresseurs doivent être interrogés sur les symptômes dépressifs à chaque visite prénatale, et un test fœtal approprié doit être effectué. Les tests peuvent comprendre:

  • Une évaluation de l'anatomie fœtale au cours du 2e trimestre

  • Si une femme enceinte prend de la paroxétine, une échocardiographie pour évaluer le cœur du fœtus, car dans certaines études la paroxétine semble associée à une incidence accrue d'anomalies cardiaques congénitales

Pour réduire le risque de symptômes de sevrage chez le nouveau-né, les médecins doivent envisager de diminuer la dose de tous les antidépresseurs à la dose minimale efficace au cours du 3e trimestre. Cependant, les avantages potentiels de la diminution doivent être comparés au risque de récidive des symptômes et de dépression post-partum. La dépression postpartum Dépression du post-partum La dépression du post-partum correspond à des symptômes dépressifs qui durent > 2 semaines après l'accouchement et qui perturbent les activités de la vie quotidienne. La dépression du post-partum... en apprendre davantage est fréquente, elle passe souvent inaperçue et elle doit être rapidement traitée. Des visites périodiques avec un psychiatre et/ou les travailleurs sociaux peuvent être utiles.

Antiviraux pendant la grossesse

Certains antiviraux (p. ex., zidovudine et ritonavir pour l'infection par le VIH) ont été utilisés en toute sécurité pendant la grossesse pendant de nombreuses années. Cependant, certains antiviraux peuvent présenter des risques importants pour le fœtus.

La question de savoir si le rémdesivir doit être utilisé pour traiter le COVID-19 doit être décidée par l'équipe de traitement et le patient après évaluation du rapport bénéfice/risque. Généralement, les recommandations sont que les préoccupations théoriques sur la sécurité du traitement médicamenteux pendant la grossesse ne doivent pas dissuader l'utilisation d'un traitement potentiellement efficace pour COVID-19 (y compris le remdesivir) pendant la grossesse. Les données sur la sécurité fœtale du remdesivir sont limitées, mais un registre des grossesses est disponible. Dans un groupe de 86 patientes enceintes et hospitalisées en post-partum avec COVID-19 sévère, le rémdesivir a été bien toléré et le taux d'effets indésirables graves était faible (1 Référence pour les antiviraux pendant la grossesse Des médicaments sont utilisés dans plus de la moitié de toutes les grossesses et cette prévalence est en hausse. Les médicaments le plus souvent utilisés sont les anti-émétiques, les anti-acides... en apprendre davantage ).

Les antiviraux contre la grippe doivent être commencés dès que possible, sans attendre les résultats des tests pour confirmer le diagnostic, car le traitement dans les 48 heures suivant l'apparition de la maladie est le plus efficace. Cependant, le traitement à tout moment pendant l'infection réduit le risque de complications graves. Des études cliniques contrôlées sur le zanamivir et l'oseltamivir n'ont pas été effectuées chez la femme enceinte; cependant, de nombreuses études observationnelles indiquent que leur utilisation pendant la grossesse n'augmente pas le risque d'effets indésirables. Il existe moins de données sur la sécurité du péramivir pendant la grossesse et aucune donnée sur le baloxavir chez la femme enceinte. Les professionnels de santé doivent informer les femmes enceintes de la symptomatologie de la grippe et leur conseiller de se faire traiter dès que les symptômes commencent.

L'acyclovir (oral et local) semble sûr pendant la grossesse.

Référence pour les antiviraux pendant la grossesse

Drogues sociales et illicites pendant la grossesse

La cigarette Tabac Le tabagisme est un problème majeur de santé publique et individuelle. La dépendance se développe rapidement. Les conséquences majeures comprennent les décès prématurés et la morbidité causée... en apprendre davantage est l'addiction la plus fréquente chez la femme enceinte. De plus, le pourcentage des fumeuses et des intoxications sévères semble être en augmentation. Seules 20% des fumeuses arrêtent pendant la grossesse. Le monoxyde de carbone et la nicotine des cigarettes entraînent une hypoxie et une vasoconstriction qui augmentent le risque de ce qui suit:

L'exposition à la fumée secondaire peut également nuire au fœtus.

L'alcool Intoxication et sevrage alcoolique L'alcool (éthanol) est un dépresseur du système nerveux central. De grandes quantités consommées rapidement peuvent provoquer une dépression respiratoire, un coma et la mort. De grandes quantités... en apprendre davantage est le plus consommé des tératogènes. Boire de l'alcool pendant la grossesse augmente le risque de fausse couche spontanée. Le risque est probablement lié à la quantité d'alcool ingérée, mais toute consommation comporte un risque. Boire régulièrement diminue le poids de naissance de près de 1 à 1,3 kg. Les orgies d'alcool, même à des doses aussi peu élevées que 45 mL d'alcool pur (l'équivalent d'environ 3 verres) par jour, peuvent entraîner un syndrome alcoolique fœtal Syndrome d'alcoolisme fœtal L'exposition à l'alcool in utero augmente le risque de fausse couche spontanée, diminue le poids de naissance et peut causer le syndrome alcoolique fœtal, ensemble variable d'anomalies physiques... en apprendre davantage . Ce syndrome est observé dans 2,2/1000 naissances vivantes; il se manifeste par un retard de croissance intra-utérin, des malformations faciales et cardiovasculaires et un dysfonctionnement neurologique. Il représente une des causes majeures de handicap intellectuel et peut entraîner une mort néonatale par retard de croissance.

La consommation de cocaïne Cocaïne L'alcool et les drogues illicites sont toxiques pour le placenta et le développement du fœtus et peuvent provoquer des syndromes congénitaux et des symptômes de sevrage. Les médicaments prescrits... en apprendre davantage ou de méthamphétamine comporte des risques indirects (p. ex., accident vasculaire cérébral maternel voire le décès pendant la grossesse). Son utilisation entraîne probablement une vasoconstriction fœtale et une hypoxie. L'utilisation répétée augmente le risque au regard des éléments suivants:

Bien que le métabolite principal de la marijuana Marijuana (Cannabis) La marijuana est un euphorisant qui peut provoquer une sédation ou la dysphorie chez certains utilisateurs. Une dépendance psychologique peut se développer en cas de prise chronique, mais il... en apprendre davantage puisse traverser la barrière placentaire, une consommation exceptionnelle de marijuana ne semble pas augmenter significativement les risques de malformations congénitales ou de retard de croissance intra-utérin. Le risque d'anomalies neurocomportementales postnatales à long terme est débattu et est à l'étude. Cependant, une tendance à faciliter l'accès à la marijuana et à en élargir l'usage dans plusieurs États pourrait permettre de mieux comprendre les effets de la marijuana au fil du temps.

Les Bath salts (sels de bain) correspondent à un groupe de drogues de synthèse fabriquées à partir de diverses substances de type amphétaminique; ces drogues sont utilisées de plus en plus au cours des grossesses. Bien que les effets soient mal compris, une hypoxie et une vasoconstriction fœtales sont probables, avec un risque de mort fœtale tardive, de décollement placentaire (hématome rétroplacentaire), et de malformations congénitales.

Les hallucinogènes peuvent, en fonction du médicament, augmenter le risque en ce qui concerne les conditions suivantes:

Les hallucinogènes comprennent la méthylène-dioxyméthamphétamine (MDMA ou ecstasy), le rohypnol, la kétamine, la méthamphétamine et le LSD (diéthylamide de l'acide lysergique).

Utilisation d'opiacés pendant la grossesse augmente le risque de complications de la grossesse, telles que

  • La fausse couche spontanée

  • Anomalie de présentation fœtale

  • Accouchement prématuré

L'héroïne augmente le risque d'avoir un nourrisson petit pour son âge gestationnel.

On ne sait pas vraiment si une consommation élevée de caféine peut augmenter le risque de complications périnatales. Consommer de la caféine en petite quantité (p. ex., 1 tasse de café/jour) semble avoir peu ou aucune incidence sur le fœtus, mais certaines données qui ne prennent pas en compte la consommation de tabac ni celle d'alcool évoquent qu'une forte consommation (> 7 tasses de café/jour) augmente le risque de morts fœtales tardives, d'accouchements prématurés, de petit poids de naissance et de fausses couches spontanées. Les boissons décaféinées entraînent théoriquement peu de risques pour le fœtus.

L'utilisation de l'aspartame (un édulcorant), pendant la grossesse a été à plusieurs reprises mise en cause. La phénylalanine, métabolite principal de l'aspartame, s'accumule au niveau du fœtus par un mécanisme de transport transplacentaire actif; des taux toxiques peuvent entraîner un déficit intellectuel. Cependant, lorsque l'absorption ne dépasse pas les valeurs usuelles, les concentrations fœtales en phénylalanine sont très inférieures aux seuils toxiques. Ainsi, une absorption modérée d'aspartame (p. ex., pas plus d'1 L de soda light/jour) pendant la grossesse semble n'entraîner qu'un faible risque de toxicité fœtale. Cependant, chez la femme enceinte présentant une phénylcétonurie Phénylcétonurie (PCU) La phénylcétonurie est un trouble du métabolisme des acides aminés cause d'une maladie comportant un handicap intellectuel avec des troubles cognitifs et du comportement, provoquée par des taux... en apprendre davantage , l'ingestion de phénylalanine et donc d'aspartame, est contre-indiquée.

Plus d'information

  • The FDA's Content and Format of Labeling for Human Prescription Drug and Biological Products; Requirements for Pregnancy and Lactation Labeling: ce document traite de la modification de l'étiquetage pour la grossesse, qui élimine les catégories de grossesse (A, B, C, D, X) et les remplace par des informations plus utiles et détaillées. Le nouvel étiquetage exige un résumé des risques de la consommation du médicament pendant la grossesse et l'allaitement, des données à l'appui de ce résumé, et des informations pertinentes pour aider les professionnels de santé à prendre des décisions de prescription et conseiller les femmes sur l'utilisation des médicaments pendant la grossesse et l'allaitement.

  • Teratogen Information System: ce site web fournit des ressources pour aider les praticiens à déterminer les risques des médicaments (et des expositions environnementales [p. ex., vaccins, infections]) pendant la grossesse. Il fournit des informations d'experts sur > 1700 médicaments (dont 200 des médicaments les plus souvent prescrits). La littérature clinique et expérimentale est résumée et, sur la base de ces informations, le risque tératogène est évalué. Un abonnement est nécessaire.

  • MotherRisk: ce site web de revue fournit des informations sur les risques fœtaux et maternels des médicaments et d'autres facteurs; il se concentre sur les risques liés au traitement de la mère et les moyens de protéger le fœtus dans le but d'équilibrer les risques et les avantages pour la mère et le fœtus.

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