Techniques de reproduction assistée

On peut avoir recours à la fécondation in vitro (FIV) pour traiter la stérilité due à une oligospermie, à des anticorps antispermatozoïdes, à des dysfonctions tubaires ou à une endométriose ainsi qu'en cas d'infertilité inexpliquée.

La technique implique typiquement ce qui suit:

• Stimulation ovarienne contrôlée: le clomiphène associé à des gonadotrophines ou à des gonadotrophines seules peut être utilisé. Un agoniste ou un antagoniste de la gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) (GnRH) est souvent administré pour éviter une ovulation prématurée. Après une croissance folliculaire suffisante, la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) est administrée pour déclencher la maturation finale et l'ovulation. En alternative, un agoniste de la GnRH peut déclencher l'ovulation chez les femmes à haut risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne.

• Récupération des ovocytes: environ 34 heures après que l'hCG a été administrée, les ovocytes sont récupérés par ponction directe du follicule à l'aiguille, habituellement par voie transvaginale sous guidage échographique, ou, moins souvent, par cœlioscopie. Dans certains centres, une FIV sur cycle naturel (dans laquelle un seul ovocyte est récupéré) est proposée comme alternative; les taux de grossesse avec cette technique sont inférieurs à ceux qui impliquent la récupération de plusieurs ovocytes, mais les coûts sont moins élevés et les taux de réussite sont en augmentation.

• Fécondation: les ovocytes sont inséminés in vitro. Le prélèvement de sperme est lavé plusieurs fois avec un milieu de culture tissulaire et les spermatozoïdes sont concentrés pour isoler les spermatozoïdes mobiles qui sont ensuite ajouté au milieu contenant les ovocytes. À ce stade, l'injection intracytoplasmique de spermatozoïde (injection d'un seul spermatozoïde dans chaque ovocyte) peut être effectuée, en particulier si la spermatogenèse est anormale.

• Culture d'embryon: les spermatozoïdes sont ensuite mis en culture avec les ovocytes pendant environ 2 à 5 jours.

• Transfert d'embryons: seul 1 ou quelques-uns des embryons ainsi obtenus sont transférés dans la cavité utérine, en minimisant la probabilité de grossesse multiple, risque principal de la FIV. Le nombre d'embryons transférés est déterminé par l'âge de la femme et la probabilité de grossesse après FIV. Certains ou tous les embryons (en particulier si les femmes sont à haut risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne) peuvent être congelés dans l'azote liquide pour le transfert lors d'un cycle ultérieur. Il y a une tendance croissante à n'implanter qu'un seul embryon à chaque transfert et à congeler les embryons restants pour les utiliser au cours des cycles suivants en l'absence de grossesse.

Les malformations congénitales pourraient être légèrement plus fréquentes après une FIV, mais les experts ne peuvent dire si le risque accru est dû à la FIV ou aux facteurs contribuant à l'infertilité; l'infertilité elle-même augmente en effet le risque de malformations congénitales. Pourtant, jusqu'au début 2018, l'écrasante majorité des > 7 millions d'enfants nés par FIV ne présentent pas d'anomalies congénitales (1, 2). Dans le monde, on estime que 200 000 nourrissons naissent chaque année par FIV.

Des tests génétiques préimplantatoires peuvent être pratiqués en utilisant les cellules du corps polaire d'un ovocyte ou les cellules d'un embryon (soit un blastomère d'un embryon de 3 jours ou des cellules du trophectoderme d'un embryon de 5 ou 6 jours). Les tests peuvent comprendre un dépistage génétique préimplantatoire pour exclure une aneuploïdie et/ou un diagnostic génétique préimplantatoire pour rechercher des troubles héréditaires graves spécifiques. Si les résultats des tests sont retardés, le blastocyste peut être congelé et transféré dans un cycle ultérieur, une fois que les résultats sont connus.

Les données préliminaires pour 2020 indiquent qu'aux États-Unis, les chances cumulatives de ramener à la maison un bébé vivant pour chaque prélèvement d'ovocytes (en comptant tous les transferts d'embryons frais et congelés) étaient de 44,6% chez les femmes de < 35 ans (6,6% étaient des jumeaux; 0,2% étaient des triplés ou plus) et 9,7% chez les femmes âgées de 41 à 42 ans (3).

L'utilisation de don d'ovocytes est habituellement recommandée chez la femme de > 42 ans.

La GIFT est une alternative à la FIV, mais elle est rarement utilisée car les taux de réussite de la FIV ont augmenté.

Le GIFT (gamete intrafallopian tube transfer) est utilisé le plus souvent chez les femmes qui ont l'un des symptômes suivants:

• Infertilités inexpliquées

• Fonction tubaire normale plus endométriose

Plusieurs ovocytes et spermatozoïdes sont obtenus comme dans la FIV mais sont ensuite transférés dans la partie distale de la trompe de Fallope, là où se produit la fécondation, soit par cœlioscopie, soit par voie transvaginale sous guidage échographique.

Le taux de naissance vivante par cycle est de l'ordre de 25 à 35%.

Cette technique est utile lorsque

• Les autres techniques sont inefficaces ou ont peu de chances d'être efficaces.

• Un trouble grave des spermatozoïdes est présent.

Les ovocytes sont prélevés comme pour la FIV. Un seul spermatozoïde est injecté dans chaque ovocyte afin d'éviter la fécondation par des spermatozoïdes anormaux. L'embryon est ensuite mis en culture et transféré comme pour une FIV.

L'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes est impliquée dans environ deux tiers des cycles de technique de reproduction assistée aux États-Unis. Il n'y a pas d'intérêt à utiliser l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes chez des couples dont la femme produit peu d'ovocytes ou est âgée. Si l'infertilité d'un couple est due à la femme, > 30 de ces procédures doivent être effectuées pour rendre probable une grossesse supplémentaire. Ainsi, les coûts et les risques supplémentaires de l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes doivent être pris en compte lors de la décision de l'utiliser.

Injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde

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ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Le risque de malformation congénitale peut être augmenté après injection intracytoplasmique de spermatozoïdes, probablement parce que:

• La procédure elle-même peut léser le spermatozoïde, l'œuf ou l'embryon.

• On peut utiliser le sperme d'hommes présentant des mutations du chromosome Y. La plupart des anomalies congénitales signalées concernent l'appareil reproducteur masculin.

D'autres techniques sont parfois utilisées. Elles comprennent ce qui suit:

• Une association de FIV et GIFT (gamete intrafallopian tube transfer)

• Un zygote intrafallopian tube transfer (rarement utilisé)

• L'utilisation d'ovocytes ou d'embryons de donneurs

• Transfert d'embryons congelés vers un porteur gestationnel

Chez les femmes ménopausées qui ont > 50 ans et qui ont un partenaire masculin âgé (habituellement défini comme ≥ 45 ans), l'utilisation de la FIV est controversée.

1. 1. Berntsen S, Söderström-Anttila V, Ulla-Britt Wennerholm U-B, et al: The health of children conceived by ART: 'the chicken or the egg?' Hum Reprod Update 25 (2):137–158, 2019. doi: 10.1093/humupd/dmz001

2. 2. Zhao J, Yan Y, Huang X, Li Y: Do the children born after assisted reproductive technology have an increased risk of birth defects? A systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 33 (2):322–333, 2020. doi: 10.1080/14767058.2018.1488168

3. 3. Society for Assisted Reproductive Technology: Preliminary national summary report for 2020. Consulté le 9/08/22.