Le Manuel MSD

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Diabète sucré pendant la grossesse

(Diabète gestationnel, diabète gestationnel)

Cliquez ici pour l’éducation des patients
Ressources du sujet

Le diabète gestationnel (diabète qui débute pendant la grossesse [2 Références générales La grossesse aggrave le diabète préexistant de type 1 (insulino-dépendant) et de type 2 (non–insulino-dépendant), mais ne semble pas aggraver la rétinopathie, la néphropathie, ou la neuropathie... en apprendre davantage ]) peut se développer chez la femme souffrant de surpoids, d'hyperinsulinisme et insulino-résistante ou chez la femme mince, n'ayant pas une production d'insuline suffisante. Le diabète gestationnel apparaît chez au moins 5% des femmes enceintes, mais peut être beaucoup plus fréquent dans certains groupes ethniques (p. ex., Américains d'origine mexicaine, Indiens d'Amérique, Orientaux, Indiens, populations des îles du Pacifique). Les femmes qui ont eu un diabète gestationnel sont à risque accru de diabète de type 2.

Risques de diabète pendant la grossesse

Une mauvaise surveillance d'un diabète préexistant (prégestationnel) ou gestationnel pendant la période d'organogenèse (jusqu'à environ 10 semaines de grossesse) augmente le risque de:

Un mauvais contrôle du diabète plus tard au cours de la grossesse augmente le risque de:

Cependant, le diabète gestationnel peut être à l'origine d'une macrosomie fœtale même si la glycémie maternelle est maintenue à un taux approchant la normale.

Références générales

Diagnostic

  • Hyperglycémie provoquée par voie orale de 2 heures ou mesure unique de la glycémie (à jeun ou au hasard)

La plupart des experts recommandent chez toutes les femmes enceintes un dépistage du diabète gestationnel Idéalement, la femme envisageant une grossesse doit consulter son médecin traitant avant la conception; elle peut ainsi en apprendre davantage sur les risques de la grossesse et sur les moyens... en apprendre davantage . Une hyperglycémie provoquée par voie orale est habituellement recommandée, mais le diagnostic peut probablement être posé en cas de glycémie à jeun > 126 mg/dL (> 6,9 mmol/L) ou de glycémie aléatoire > 200 mg/dL (> 11 mmol/L).

La méthode de dépistage recommandée est en 2 étapes. La première est un test de dépistage avec une charge orale de 50 g de glucose et une seule mesure de la glycémie à 1 heure. Si le taux de glucose à 1 heure est > 130 à 140 mg/dL (> 7,2 à 7,8 mmol/L), un second test de confirmation de 3 heures est effectué en utilisant une charge de glucose de 100 g (voir tableau Seuils de glycémie pour le diabète gestationnel à l'aide d'un test de tolérance au glucose oral de 3 heures Seuils de glycémie pour le diabète gestationnel à l'aide d'un test de tolérance au glucose oral de 3 heures (hyperglycémie provoquée par voie orale)* La grossesse aggrave le diabète préexistant de type 1 (insulino-dépendant) et de type 2 (non–insulino-dépendant), mais ne semble pas aggraver la rétinopathie, la néphropathie, ou la neuropathie... en apprendre davantage ).

La plupart des organismes hors des États-Unis recommandent un test en une seule étape, à 2 heures.

Tableau
icon

Traitement

  • Surveillance étroite

  • Contrôle étroit de la glycémie

  • Prise en charge des complications

La consultation préconceptionnelle et un équilibre optimal du diabète avant, pendant et après la grossesse minimisent les risques pris par la mère et le fœtus; cela est démontré en particulier pour le risque de malformations congénitales. Comme des malformations peuvent se développer avant que la grossesse ne soit diagnostiquée, la femme diabétique ayant un désir de grossesse doit être informée de la nécessité d'une surveillance régulière et stricte de la glycémie (la même règle devant s'appliquer à la femme qui n'a pas de contraception).

Pour minimiser les risques, le médecin doit faire tout ce qui suit:

  • Impliquer une équipe diabétologique (p. ex., médecins, infirmières, nutritionnistes, assistants sociaux) et un pédiatre

  • Diagnostiquer et traiter rapidement les complications de la grossesse, même les plus banales

  • Programmer l'accouchement et prévoir la présence d'un pédiatre expérimenté

  • S'assurer de la disponibilité d'une unité de soins intensifs néonataux

Les centres périnataux de proximité disposent de spécialistes de la prise en charge des complications du diabète.

Pendant la grossesse

La femme atteinte de diabète de type 1 ou 2 doit bénéficier d'un moyen de contrôle de la glycémie à domicile. Pendant la grossesse, les glycémies à jeun normales sont d'environ 76 mg/dL (4,2 mmol/L).

Les objectifs du traitement sont les suivants

  • Glycémies < 95 mg/dL (< 5,3 mmol/L)

  • Taux post-prandiaux à 2 heures à ≤ 120 mg/dL (≤ 6,6 ≤ mmol/L)

  • Pas grandes fluctuations de la glycémie

  • Hb glycosylée (HbA1C) < 6,5%

Tableau
icon
Tableau
icon
Tableau
icon

L'insuline est le médicament de choix, car elle ne traverse pas le placenta et permet un contrôle du glucose plus prévisible; elle est utilisée pour les diabètes de type 1 et 2 et en cas de diabète gestationnel. L'insuline humaine doit être préférée à chaque fois que possible parce qu'elle minimise la formation d'Ac. Les Ac anti-insuline traversent le placenta, mais leurs effets sur le fœtus sont inconnus. Chez certaines patientes atteintes d'un diabète de type 1 ancien l'hypoglycémie ne déclenche pas la libération normale des hormones de la contre-régulation (catécholamines, glucagon, cortisol et hormone de croissance); par conséquent, trop d'insuline peut déclencher un coma hypoglycémique sans symptômes prémonitoires. Toutes les femmes enceintes atteintes d'un diabète de type 1 doivent être équipées de trousses contenant du glucagon et apprendre (ainsi que les autres membres de la famille) comment administrer du glucagon en cas d'hypoglycémie sévère (indiquée par un état d'inconscience, de confusion ou une glycémie < 40 mg/dL [< 2,2 mmol/L]).

Pièges à éviter

  • Toutes les femmes enceintes atteintes d'un diabète de type 1 doivent être équipées de trousses contenant du glucagon et apprendre (ainsi que les autres membres de la famille) comment administrer du glucagon en cas d'hypoglycémie sévère.

Les hypoglycémiants oraux (p. ex., glyburide) sont de plus en plus utilisés dans le traitement du diabète chez la femme enceinte du fait de la facilité d'administration (pilules au lieu d'injections), du faible coût de ces médicaments et de la possibilité d'une prise unique journalière. Plusieurs études ont démontré l'innocuité du glyburide pendant la grossesse et une efficacité similaire à celle de l'insuline chez la femme présentant un diabète gestationnel. Les données concernant les hypoglycémiants oraux sont insuffisantes en ce qui concerne le diabète prégestationnel de type 2; l'insuline est le plus souvent préférée. Les hypoglycémiants oraux pris pendant la grossesse peuvent être poursuivis après l'accouchement pendant la période d'allaitement, mais l'enfant doit être étroitement surveillé à la recherche de signes d'hypoglycémie.

Prise en charge des complications

Bien qu'une rétinopathie diabétique, une néphropathie et une légère neuropathie ne contre-indiquent pas la grossesse, une consultation avant la conception est nécessaire ainsi qu'une prise en charge attentive avant et pendant la grossesse.

La rétinopathie exige qu'un examen ophtalmologique soit pratiqué tous les trimestres. Si une rétinopathie proliférative est observée dès la première consultation, la photocoagulation doit être proposée le plus rapidement possible pour éviter une évolution rapide de cette rétinopathie.

La néphropathie, en particulier chez la femme transplantée rénale, prédispose à l'HTA gravidique. Le risque d'accouchement prématuré est plus élevé si la fonction rénale maternelle est diminuée ou si la transplantation est récente. Le pronostic est meilleur si l'accouchement a lieu 2 ans après la transplantation.

Les malformations congénitales des principaux organes sont prédites par une élévation de l'HbA1C à la conception et pendant les 8 premières semaines de grossesse. Lorsque le taux est 8,5% pendant le 1er trimestre, le risque de malformations congénitales est significativement accru et on effectue une échographie ciblée et une échocardiographie fœtale lors du 2e trimestre afin de détecter de possibles malformations (1 Références pour le traitement La grossesse aggrave le diabète préexistant de type 1 (insulino-dépendant) et de type 2 (non–insulino-dépendant), mais ne semble pas aggraver la rétinopathie, la néphropathie, ou la neuropathie... en apprendre davantage ). Lorsque la femme présentant un diabète de type 2 prend des hypoglycémiants oraux pendant le 1er trimestre, le risque fœtal de malformations congénitales est inconnu (voir tableau Médicaments ayant des effets indésirables pendant la grossesse Certains médicaments ayant des effets indésirables pendant la grossesse Des médicaments sont utilisés dans plus de la moitié de toutes les grossesses et cette prévalence est en hausse. Les médicaments le plus souvent utilisés sont les anti-émétiques, les anti-acides... en apprendre davantage ).

Travail et accouchement

Certaines précautions sont nécessaires pour assurer un résultat optimal.

Le terme le plus approprié pour l'accouchement dépend du bien-être fœtal. On demande aux femmes de compter le nombre de mouvements fœtaux qu'elles ressentent sur une période de 60 min quotidiennement (nombre de coups de pieds fœtaux) et de signaler immédiatement toute baisse soudaine à l'obstétricien. Le dépistage prénatal Surveillance du fœtus Le travail se définit par une série de contractions utérines rythmées, involontaires et progressives qui aboutissent à l'effacement (amincissement) et à la dilatation du col de l'utérus. L'Organisation... en apprendre davantage débute à la 32e semaine; il est débuté plus tôt en cas d'HTA sévère ou de trouble rénal, ou en cas de suspicion de retard de croissance du fœtus. L'amniocentèse pour évaluer la maturité pulmonaire fœtale peut être nécessaire chez les femmes qui présentent:

  • Complications obstétricales au cours des dernières grossesses

  • Soins prénataux inadaptés

  • Date d'accouchement incertaine

  • Mauvais contrôle glycémique

  • Mauvaise observance au traitement

Le type d'accouchement est habituellement un accouchement non provoqué par voie basse et à terme. Le risque de dystocie des épaules et de mort fœtale tardive augmente à court terme. Ainsi, si le travail ne commence pas spontanément à 39 semaines, l'induction est souvent nécessaire; l'accouchement peut aussi être induit de la 37e à la 39e semaine sans amniocentèse si l'adhésion au traitement est mauvaise ou si la glycémie est mal contrôlée. Une dystocie en cours de travail, une disproportion céphalopelvienne ou un risque de dystocie des épaules peuvent rendre une césarienne nécessaire.

Les glycémies sont au mieux contrôlées pendant le travail et l'accouchement par une perfusion d'insuline à faible dose en continu. Si une induction du travail est prévue, la femme mange de façon normale le jour précédent et prend sa dose d'insuline habituelle. Le matin de l'induction du travail, le petit-déjeuner et la dose usuelle d'insuline sont supprimés, la glycémie à jeun est mesurée et une perfusion IV d'une solution de glucosé à 5% dans une solution salée à 0,45%, à raison de 125 mL/h perfusés à l'aide d'une pompe, est débutée. La vitesse de perfusion initiale de l'insuline est déterminée par la glycémie capillaire. La dose d'insuline est déterminée comme suit:

  • Initialement: 0 unités pour un niveau capillaire < 80 mg/dL (< 4,4 mmol/L) ou 0,5 unités/h pour un taux de 80 à 100 mg/dL (4,4 à 5,5 mmol/L)

  • Par la suite: dose augmentée de 0,5 unité/h pour chaque augmentation de 40 mg/dL (2,2 mmol/L) de la glycémie au-delà de 100 mg/dL jusqu'à 2,5 unités/h pour des taux > 220 mg/dL (> 12,2 mmol/L)

  • Chaque heure pendant le travail: la glycémie est mesurée au lit du malade et la dose est ajustée de façon à ce qu'elle reste entre 70 et 120 mg/dL (3,8 à 6,6 mmol/L)

  • Si la glycémie augmente de manière significative: éventuellement doses bolus supplémentaires

Lors d'un travail spontané, la procédure est la même, sauf si l'insuline d'action intermédiaire a été prise dans les 12 heures précédentes, la dose d'insuline rapide est réduite. La femme présentant de la fièvre, une infection ou d'autres complications et la femme obèse atteinte de diabète de type 2 et ayant pris > 100 unités d'insuline/jour avant la grossesse ont leur dose d'insuline augmentée.

Post-partum

Après l'accouchement, la perte du placenta, qui synthétise de grandes quantités d'hormones antagonistes de l'insuline pendant toute la grossesse, diminue le besoin en insuline de façon immédiate. Ainsi, la femme présentant un diabète gestationnel et nombre de celles qui souffrent de diabète de type 2 n'ont plus besoin d'insuline au cours du post-partum. Les besoins de la patiente présentant un diabète de type 1 en insuline baissent considérablement, puis augmentent de nouveau progressivement après environ 72 heures.

Pendant les 6 premières semaines du post-partum, l'objectif est un contrôle minutieux de la glycémie. Les glycémies sont vérifiées avant les repas et au coucher. L'allaitement n'est pas contre-indiqué, mais il peut induire une hypoglycémie néonatale chez la femme qui prend des hypoglycémiants oraux. Chez la femme qui a présenté un diabète gestationnel, il est nécessaire de prescrire un test d'hyperglycémie provoquée par voie orale de 2 heures avec 75 g de glucose à la 6e et à la 12e semaines du post-partum pour s'assurer de la normalisation de l'équilibre glycémique.

Références pour le traitement

  • 1. Miller E, Hare JW, Cloherty JP, et al: Elevated maternal hemaglogin A1c in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 304 (22):1331–1334, 1981. doi: 10.1056/NEJM198105283042204.

Points clés

  • Le diabète pendant la grossesse augmente le risque de macrosomie fœtale, de dystocie des épaules, de pré-éclampsie, d'accouchement par césarienne, de mort fœtale tardive, et, si le diabète préexistant ou gestationnel est mal contrôlé pendant l'organogenèse, de malformations congénitales majeures et d'avortement spontané.

  • Dépister le diabète gestationnel chez toutes les femmes enceintes par une HGPO (hyperglycémie provoquée par voie orale).

  • Impliquer une équipe spécialiste du diabète si disponible, et tenter de maintenir la glycémie à jeun < 95 mg/dL (< 5,3 mmol/L) et des taux post-prandiaux à 2 heures ≤ 120 mg/dL (≤ 6,6 mmol/L).

  • Commencer le dépistage prénatal à 32 semaines et accoucher à 39 semaines.

  • Ajuster la dose d'insuline immédiatement après l'expulsion du placenta.

Cliquez ici pour l’éducation des patients
REMARQUE : Il s’agit de la version professionnelle. GRAND PUBLIC : Cliquez ici pour la version grand public
Voir les
Testez vos connaissances
Syndrome prémenstruel
Parmi les symptômes suivants du trouble dysphorique prémenstruel, lequel différencie le plus probablement ce trouble du syndrome prémenstruel ?
Téléchargez l’application Manuel MSD. ANDROID iOS
Téléchargez l’application Manuel MSD. ANDROID iOS
Téléchargez l’application Manuel MSD. ANDROID iOS
Téléchargez l’application Manuel MSD. ANDROID iOS
Téléchargez l’application Manuel MSD. ANDROID iOS
Téléchargez l’application Manuel MSD. ANDROID iOS

Également intéressant

Téléchargez l’application Manuel MSD. ANDROID iOS
Téléchargez l’application Manuel MSD. ANDROID iOS
Téléchargez l’application Manuel MSD. ANDROID iOS
HAUT