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Revue générale des grossesses à haut risque

Par

Raul Artal-Mittelmark

, MD,

  • Saint Louis University School of Medicine

Dernière révision totale avr. 2019| Dernière modification du contenu avr. 2019
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Lors d'une grossesse à haut risque, la mère, le fœtus ou le nouveau-né ont un risque accru de morbidité ou de mortalité avant ou après l'accouchement.

En 2015, la mortalité maternelle globale aux États-Unis était de 14/100 000 accouchements, comme estimé par l'WHO; l'incidence est 3 à 4 fois supérieure chez la femme d'ethnie autre que blanche. Presque 50% des décès associés à la grossesse aux États-Unis se produisent chez des femmes noires non hispaniques. La mortalité maternelle est plus élevée aux États-Unis que dans les autres pays occidentaux (p. ex., Allemagne, Pays-Bas, Pologne, Espagne, Suède, Suisse, Royaume-Uni).

Ratios de mortalité maternelle dans certains pays

La mortalité maternelle correspond au nombre de femmes qui meurent de causes liées à la grossesse pendant la grossesse ou dans les 42 jours suivant la fin de la grossesse pour 100 000 naissances vivantes. En 2015, les ratios variaient de 3 (Finlande) à 1360 (Sierra Leone) pour 100 000 naissances vivantes (pays non représentés). La mortalité maternelle est plus élevée aux États-Unis que dans les autres pays occidentaux.

D'après des données de l'OMS, de l'UNICEF, de l'UNFPA, de la Banque mondiale et de la Division des Nations Unies pour la population. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2015. Geneva, World Health Organization, 2015.

Ratios de mortalité maternelle dans certains pays

Les causes les plus fréquentes de mort maternelle dans le monde sont

Près de la moitié des décès maternels sont évitables.

La mortalité périnatale chez les enfants aux États-Unis est d'environ 6 à 7/1000 accouchements; les décès sont répartis de manière à près égale entre ceux survenant pendant la période fœtale tardive (âge gestationnel > 28 semaines) et ceux survenant au cours de la période néonatale précoce (< 7 jours après la naissance).

Les causes les plus fréquentes de mort périnatale sont les suivantes

Les autres caractéristiques maternelles qui augmentent le risque de mortalité périnatale comprennent l'âge maternel (beaucoup plus jeune ou plus âgés que la moyenne), le statut de célibataire, le tabagisme et les grossesses multiples.

Référence

  • 1. Say L, Chou D, Gemmill A, et al: Global causes of maternal death: A WHO systematic analysis. Lancet Glob Health 2 (6): e323–33, 2014. doi: 10.1016/S2214-109X(14)70227-X.

Évaluation des risques pendant la grossesse

L'évaluation du risque fait partie des soins prénatals de routine. Le risque est également évalué au cours du travail et après l'accouchement en cas d'événement susceptible de modifier ce risque. Les facteurs de risque sont évalués systématiquement, car chaque facteur de risque présent augmente le risque global.

Plusieurs systèmes de surveillance de la grossesse et d'évaluation des risques sont disponibles. Le système le plus largement utilisé est le Pregnancy Assessment Monitoring System (PRAMS), qui est un projet des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et des services de santé des États. Le PRAMS fournit des informations aux services de santé de l'État destinées à améliorer la santé des mères et des nourrissons. Le PRAMS permet également au Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et aux États de suivre l'évolution des indicateurs de la santé (p. ex., les grossesses non désirées, les soins prénatals, l'allaitement, le tabagisme, l'alcoolisme, la santé infantile).

Les grossesses à haut risque nécessitent une surveillance étroite et parfois l'orientation vers une maternité de type 3. Lorsque l'orientation vers ce niveau de maternité est indiquée, le transfert doit avoir lieu avant plutôt qu'après l'accouchement en raison d'un meilleur impact sur la morbidité et la mortalité périnatale.

Les causes les plus fréquentes d'hospitalisation avant l'accouchement sont les suivantes

Tableau
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Évaluation des risques de grossesse

Catégorie

Facteurs de risque

Score*

Préexistante

Pathologies cardiovasculaires et rénales

Pré-éclampsie modérée à sévère

10

10

Troubles rénaux modérés à sévères

10

Insuffisance cardiaque grave (classe II –IV, classification NYHA)

10

Antécédent d'éclampsie

Antécédents de pyélonéphrite (infection du bassinet du rein)

Insuffisance cardiaque modérée (classe I, classification NYHA)

Pré-éclampsie modérée

Pyélonéphrite aiguë

Antécédent de cystite

Cystite aiguë

Antécédent de pré-éclampsie

Troubles métaboliques

Obésité de classe III

10

Diabèteinsulino-dépendant

10

Antécédents de chirurgie endocrinienne

10

Obésité de classe II

Diabète gestationnel

Antécédents familiaux de diabète

Antécédent obstétrical

Exsanguinotransfusion du fœtus du fait de l'incompatibilité rhésus

10

10

Avortement tardif (16–20 semaines)

10

Grossesse post-terme (> 42 semaines)

10

Nouveau-né prématuré (< 37 semaines et < 2500 g)

10

Retard de croissance intra-utérin (poids < 10e percentile pour l'âge gestationnel)

10

10

Polyhydramnios (hydramnios)

10

10

Antécédents de lésion du plexus brachial

10

Mort néonatale

Avortement habituel ( 3) (perte récurrente de grossesse)

Nouveau-né > 4,5 kg

Multiparité > 5

Autres troubles

Frottis cervico-vaginal anormal

10

10

Thrombophilie

10

10

Résultats sérologiques positifs pour les maladies sexuellement transmissibles

Sévère anémie (hémoglobine < 9 g/dL [90 g/L])

Antécédents de tuberculose ou IDR positive 10 mm

Troubles pulmonaires

Anémie légère (hémoglobine 9,0–10,9 g/dL [90–109 g/L])

Malformation utérine

10

10

Pelvis étroit

Caractéristiques maternelles

Âge 35 ou 15 ans

Poids < 45,5 ou > 91 kg (obésité de classe III)

Troubles psychiatriques ou handicap intellectuel

Antépartum

Exposition à des tératogènes

10

Fumer > 10 cigarettes/jour (avec une rupture prématurée des membranes)

10

Certaines infections virales (p. ex., rubéole, infections à cytomégalovirus)

Alcoolisme (modéré à sévère)

Complications de la grossesse

Travail prématuré à < 37 semaines

10

10

Sensibilisation Rh exclusivement (ne nécessitant pas une exsanguinotransfusion)

Spotting vaginal

Intrapartum

Maternel

Pré-éclampsie modérée à sévère

10

10

10

Grossesse post-terme (> 42 semaines)

10

Pré-éclampsie modérée

Travail prématuré à < 37 semaines

Stagnation de la dilatation

Travail > 20 heures (travail prolongé)

Non engagement de la présentation à dilatation complète > 2,5 h

Déclenchement du travail d'indication médicale

Travail rapide (< 3 h)

Césarienne chez la primipare

Césarienne itérative

Déclenchement programmé du travail

Phase de latence prolongée

Direction du travail par l'ocytocine

Placentaire

10

10

10

Fœtal

Présentation anormale (du siège, front, de la face) ou transverse

10

10

Bradycardie fœtale > 30 min

10

10

Poids fœtal < 2,5 kg

10

Poids fœtal > 4 kg

10

Acidose fœtale pH 7

10

Tachycardie fœtale > 30 min

10

Accouchement par forceps ou ventouse

Accouchement par le siège, spontané ou assisté

*Un score de 10 ou plus indique un risque élevé.

Classes d'obésité du National Institutes of Health's obesity fondées sur l'IMC:

  • Classe I: 30–34,9

  • Classe II: 35–39,9

  • Classe III: > 40

NYHA = New York Heart Association; STDs = (maladies sexuellement transmissibles).

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