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Facteurs de risque de complications pendant la grossesse

Par

Raul Artal-Mittelmark

, MD,

  • Professor and Chairman Emeritus, Department of Obstetrics, Gynecology and Women's Health
  • Saint Louis University School of Medicine

Dernière révision totale avr. 2019| Dernière modification du contenu avr. 2019
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Ressources du sujet

Les acteurs de risque de complications pendant la grossesse comprennent

HTA

Une femme enceinte est considérée comme hypertendue chronique si

  • L'hypertension était présente avant la grossesse

  • L'hypertension se développe avant 20 semaines de grossesse

L'HTA chronique doit être distinguée de l'hypertension gravidique dont l'apparition est postérieure à 20 semaines de grossesse. L'HTA est définie comme une pression artérielle systolique > 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique > 90 mmHg à 2 mesures séparées de > 24 heures.

L'hypertension augmente le risque au regard des éléments suivants:

En cas d'HTA, la femme doit être informée des risques pour la grossesse avant de concevoir. Si elles tombent enceintes, les soins prénataux commencent dès que possible. La prise en charge de l'hypertension pendant la grossesse comprend des mesures de la fonction rénale (p. ex., créatininémie, urée), un examen du fond d'œil et un bilan cardiovasculaire dirigé (auscultation et parfois ECG et/ou échocardiographie). On mesure chaque trimestre le taux de protéines urinaires des 24 heures, d'acide urique sérique, la créatininémie et l'hématocrite. L'échographie pour surveiller la croissance fœtale est effectuée à la 28e semaine puis toutes les 4 semaines qui suivent. Un retard de croissance est évalué par des tests Doppler multiples par un spécialiste en médecine maternelle et fœtale. En cas de haut risque de pré-éclampsie, il faut prescrire de l'aspirine à faible dose (81 mg par voie orale 1 fois/jour) à prendre quotidiennement à partir de 12 à 28 semaines de gestation et jusqu'à l'accouchement (1).

Les femmes qui ont des antécédents de pré-éclampsie ou d'hypertension gestationnelle portent un risque plus élevé au cours de leur vie d'événements cardiovasculaires et, après l'accouchement, elles doivent être adressées pour une évaluation appropriée des risques cardiovasculaires et un suivi.

Référence pour l'HTA

  • 1. ACOG Committee Opinion No. 743: Low-dose aspirin use during pregnancy. Obstet Gynecol 132 (1):e44–e52, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002708.

Diabète

Un diabète sucré manifeste se produit dans ≥ 6% des grossesses et un diabète gestationnel survient dans environ 8,5% des grossesses. L'incidence s'accroît parallèlement à l'augmentation de l'incidence de l'obésité.

Un diabète préexistant insulino-dépendant augmente le risque de survenance des événements suivants:

Les besoins en insuline augmentent habituellement pendant la grossesse.

Le diabète gestationnel augmente le risque des conditions suivantes:

Le diabète gestationnel est systématiquement dépisté de la 24e à la 28e semaine et pendant le 1er trimestre en cas de facteurs de risque. Les facteurs de risque sont les suivants:

  • Antécédent de diabète gestationnel

  • Nourrisson macrosomique lors d'une grossesse précédente

  • Antécédents familiaux de diabète non insulino-dépendant

  • Pertes fœtales inexpliquées

  • Index de masse corporelle > 30 kg/m2

  • Certaines ethnies (p. ex., les Américains mexicains, les Indiens d'Amérique, les Asiatiques, les insulaires du Pacifique) chez qui le diabète est répandu

Certains praticiens effectuent d'abord un test de glycémie plasmatique aléatoire pour rechercher la possibilité d'un diabète gestationnel. Cependant, le dépistage et la confirmation du diagnostic de diabète gestationnel sont au mieux basés sur des résultats de l'HGPO (voir tableau Seuils de glycémie pour le diabète gestationnel à l'aide d'un test de tolérance au glucose oral de 3 heures [hyperglycémie provoquée par voie orale]*). Sur la base d'une recommandation de la 2013 National Institutes of Health (NIH) consensus development conference, le dépistage commence par un test de charge de glucose 50 g durant 1 heure; si les résultats sont positifs (glucose plasmatique > 130 à 140 mg/dL [7,2 à 7,8 mmol/L]), une HGPO de 3 heures, avec 100 g de glucose est administrée.

Tableau
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Seuils de glycémie pour le diabète gestationnel à l'aide d'un test de tolérance au glucose oral de 3 heures (hyperglycémie provoquée par voie orale)*

Organisation

A jeun mg/dL (mmol/L)

1 heure mg/dL (mmol/L)

2 heures mg/dL (mmol/L)

3 heures mg/dL (mmol/L)

Carpenter et Coustan

95 (5,3)

180 (10)

155 (8,6)

140 (7,8)

National Diabetes Data Group

105 (5,8)

190 (10,5)

165 (9,1)

145 (8)

*Une hyperglycémie provoquée par voie orale avec dose de charge de 100 g est effectuée.

Un traitement optimal du diabète gestationnel (qui comprend une modification du régime alimentaire, de l'exercice et une surveillance stricte de la glycémie et la prescription d'insuline si nécessaire) réduit le risque d'effets maternels, fœtaux et néonataux défavorables. Les femmes qui ont un diabète gestationnel ont un risque plus élevé au cours de leur vie d'événements cardiovasculaires et, après l'accouchement, elles doivent être adressées pour une évaluation des risques cardiovasculaires et un suivi appropriés.

Tableau
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Valeurs seuils pour le diagnostic du diabète patent pendant la grossesse

Examen*

Valeur seuil

Glycémie à jeun

126 mg/dL [7,0 mmol/L]

HbA1C

6,5%

Glycémie prélevée de manière aléatoire

200 mg/dL en > 1 occasion

*La glycémie à jeun et l'hémoglobine A1C sont mesurées en cas de suspicion de diabète (p. ex., chez les patientes présentant des facteurs de risque tels qu'une obésité, les antécédents familiaux de diabète, ou une anamnèse de diabète gestationnel lors d'une grossesse précédente).

HbA1C = hémoglobine glycosylée.

Chez les femmes présentant un diabète gestationnel, le diabète peut ne pas avoir été diagnostiqué avant la grossesse. Par conséquent, on doit dépister le diabète sucré 6-12 semaines du post-partum, en utilisant les mêmes tests et critères utilisés chez les patientes qui ne sont pas enceintes.

Maladies sexuellement transmissibles

La syphilis fœtale in utero peut entraîner une mort fœtale, des malformations congénitales et une invalidité sévère.

Sans traitement, le risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant est d'environ 30% prépartum et d'environ 25% intrapartum. Les nouveau-nés reçoivent un traitement antirétroviral dans les 6 heures de la naissance pour réduire au minimum le risque de transmission intrapartum.

Pendant la grossesse, une vaginite bactérienne, une gonococcie et une infection chlamydienne augmentent le risque de travail avant terme et de rupture prématurée des membranes.

Les soins prénatals de routine comprennent les tests de dépistage de ces infections lors de la première consultation prénatale. Les tests pour la syphilis sont répétés pendant la grossesse si le risque persiste et à l'accouchement chez toutes les femmes. La femme enceinte présentant une de ces infections est traitée par antibiotiques.

Le traitement de la vaginite bactérienne, de la gonococcie ou des infections chlamydiennes peut prolonger l'intervalle entre la rupture des membranes et l'accouchement et améliorer le pronostic fœtal en diminuant l'inflammation fœtale.

La zidovudine ou la névirapine sont administrées aux femmes enceintes infectées par le VIH. Ce traitementréduit le risque de transmission du VIH au fœtus des deux tiers; le risque est probablement plus faible (< 2%) avec une association de 2 ou 3 antiviraux. Ces médicaments sont recommandés malgré de possibles effets toxiques chez le fœtus et la femme.

Pyélonéphrite

La pyélonéphrite augmente le risque de ce qui suit:

La pyélonéphrite est la cause non obstétricale la plus fréquente d'hospitalisation pendant la grossesse.

La femme enceinte atteinte de pyélonéphrite est hospitalisée pour effectuer un bilan (principalement par ECBU) et être traitée par des antibiotiques IV efficaces (p. ex., céphalosporines de 3e génération avec ou sans un aminoside), des antipyrétiques et une réhydratation. Un relais par voie orale par des antibiotiques spécifiques du microrganisme est débuté 24 à 48 heures après apyrexie et prolongé 7 à 10 jours au total pour compléter le cycle d'antibiothérapie.

Une antibiothérapie prophylactique (p. ex., nitrofurantoïne, triméthoprime/sulfaméthoxazole) et des ECBU mensuels sont effectués pendant la grossesse.

Problèmes chirurgicaux aigus

Une chirurgie lourde, en particulier intra-abdominale, augmente le risque de ce qui suit:

Cependant, la chirurgie est habituellement bien tolérée par la femme enceinte et le fœtus lorsque le traitement de support et le mode d'anesthésie sont adaptés (maintien de la pression artérielle et de l'oxygénation à des niveaux normaux), si bien que les médecins ne doivent pas être réticents à pratiquer une intervention; retarder le traitement d'une urgence abdominale est beaucoup plus dangereux.

Après chirurgie, des antibiotiques et des médicaments tocolytiques sont administrés pendant 12 à 24 heures.

Si une intervention chirurgicale programmée est nécessaire pendant la grossesse, celle-ci doit être effectuée après le 2e trimestre pour minimiser les risques.

Anomalies des voies génitales

Les malformations de l'utérus et du col (p. ex., cloison utérine, utérus bicorne) aggravent le risque des troubles/problèmes suivants:

Les fibromes utérins peuvent rarement provoquer des anomalies placentaires (p. ex., placenta praevia), un travail prématuré et des fausses couches spontanées récidivantes. Les fibromes peuvent se développer rapidement ou se nécrobioser pendant la grossesse; la nécrobiose aseptique entraîne souvent des douleurs intenses et des symptômes péritonéaux.

Une insuffisance cervicale (incompétence) augmente le risque d'accouchement prématuré. L'insuffisance cervicale peut être traitée par une intervention chirurgicale (cerclage), de la progestérone vaginale ou parfois un pessaire vaginal.

Si, avant la grossesse, les femmes ont subi une myomectomie pour laquelle la cavité utérine a été ouverte, une naissance par césarienne est nécessaire en raison du risque de rupture utérine lors de l'accouchement par voie basse ultérieur.

Les anomalies utérines dont le pronostic obstétrical est sombre nécessitent souvent une correction chirurgicale, qui ne doit pas être effectuée pendant la grossesse.

Âge maternel

Les adolescentes qui représentent 13% des femmes enceintes ont une incidence accrue de pré-éclampsie, de menace d'accouchement prématuré et d'anémie, ce qui peut souvent conduire à un retard de croissance intra-utérin. Cela est dû, au moins en partie, au fait que les adolescents ont tendance à négliger le suivi prénatal, qu'elles fument souvent et qu'elles sont plus fréquemment touchées par les maladies sexuellement transmissibles.

Chez la femme de > 35 ans, l'incidence de la pré-éclampsie est augmentée, de même que celle du diabète gestationnel, de la dystocie, de décollement placentaire (hématome rétroplacentaire), de la mort fœtale tardive et du placenta praevia. Ces femmes sont également prédisposées à avoir des pathologies préexistantes (p. ex., HTA chronique, diabète). Le risque d'anomalies chromosomiques fœtaux augmentant avec l'âge maternel, des examens génétiques doivent être proposés.

Poids maternel

Les femmes enceintes dont l'indice de masse corporelle (IMC) était < 19,8 kg/m2 avant la grossesse doivent être considérées comme maigres, prédisposant le nouveau-né à un petit poids de naissance (< 2,5 kg). Ces femmes doivent être encouragées à prendre au moins 12,5 kg pendant la grossesse.

Les femmes enceintes dont l'IMC était compris entre 25 et 29,9 kg/m2 (surpoids) ou dont l'IMC était ≥ 30 kg/m2 (obésité) avant la grossesse sont à risque d'hypertension et de diabète maternels, de dépassement de terme, d'avortement, de macrosomie fœtale, de malformations congénitales, de retard de croissance intra-utérin, de prééclampsie et de nécessité de césarienne. Idéalement, la perte de poids doit commencer avant la grossesse, d'abord en essayant des modifications de style de vie (p. ex., augmentation de l'activité physique, changements alimentaires). On encourage les femmes en surpoids ou obèses à limiter leur prise de poids pendant la grossesse, idéalement en modifiant leur style de vie. L'Institute of Medicine (IOM) utilise les lignes directrices suivantes:

  • Surpoids: prise de poids limitée à < 6,8 à 11,3 kg

  • Obèse: prise de poids limitée à < 5 à 9,1 kg

Cependant, tous les experts ne sont pas d'accord avec les recommandations de l'Institute of Medicine (IOM). De nombreux experts recommandent une approche individualisée qui peut comprendre une prise de poids limitée et des modifications du mode de vie (p. ex., augmentation de l'activité physique, changements alimentaires), en particulier chez les femmes obèses (1). Pendant la grossesse, la plupart des femmes doivent être encouragées à faire de l'exercice au moins 3 fois par semaine pour un total de 150 minutes chaque semaine (2).

Dans le cas des femmes enceintes en surpoids ou obèses, les modifications du mode de vie pendant la grossesse réduisent le risque de diabète gestationnel et de prééclampsie.

Discuter d'une prise de poids, du régime alimentaire et de l'exercice appropriés lors de la consultation initiale et périodiquement pendant la grossesse est important. Le 2016 ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) obesity toolkit est une ressource utile pour la prise en charge du surpoids et de l'obésité.

Références

  • 1. Artal R, Lockwood CJ, Brown HL: Weight gain recommendations in pregnancy and the obesity epidemic. Obstet Gynecol 115 (1):152-155, 2010. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181c51908.

  • 2. Mottola MF, Davenport MH, Ruchat SM, et al: 2019 Canadian guideline for physical activity throughout pregnancy. Br J Sports Med 52 (21):1339–1346, 2018. doi: 10.1136/bjsports-2018-100056.

Taille de la mère

Les femmes de petite taille (environ < 152 cm) sont plus susceptibles d'avoir un petit bassin, pouvant être à l'origine d'une dystocie par disproportion fœtopelvienne ou une dystocie des épaules. Chez ces femmes de petite taille, le travail prématuré et le retard de croissance intra-utérin sont également plus fréquents.

Exposition à des tératogènes

Les tératogènes (agents qui entraînent des malformations fœtales) les plus fréquents sont les infections, les médicaments et des agents physiques. Les malformations sont plus fréquentes lorsque l'exposition à l'agent tératogène apparaît 2 à 8 semaines après la conception (4 à 10 semaines après les dernières règles), au moment où les organes se forment. D'autres complications de la grossesse sont également plus susceptibles de se produire. La femme enceinte exposée à des agents tératogènes est avertie des risques et un bilan échographique détaillé est programmé afin de détecter l'apparition d'éventuelles malformations.

Les infections fréquentes qui peuvent être tératogènes comprennent

Les médicaments fréquemment consommés pouvant être tératogènes comprennent

L'hyperthermie ou l'exposition à des températures > 39° C (p. ex., dans un sauna) au cours du 1er trimestre a été associée au spina bifida.

Exposition au mercure

Le mercure présent dans les produits de la mer peut être nocif pour le fœtus. La FDA (voir Eating Fish: What Pregnant Women and Parents Should Know) recommande ce qui suit:

  • Éviter le tuile (tilefish) du golfe du Mexique, le requin, l'espadon, le thon à gros yeux, le marlin, l'hoplostète orange et le maquereau royal

  • Limiter le thon germon à 115 g soit un repas moyen/semaine

  • Avant de manger du poisson pêché dans les lacs, les rivières et les zones côtières, la vérification des avis locaux au sujet de la sécurité de ces poissons et, si les niveaux de mercure ne sont pas connus pour être faible, ce qui limite la consommation à 115 g/semaine tout en évitant d'autres fruits/produits de la mer la semaine en question

Les experts recommandent que les femmes enceintes ou qui allaitent mangent 2 ou 3 repas en moyenne/semaine d'une variété de fruits/produits de la mer qui est plus faible en mercure. Ces produits de la mer comprennent la limande, la crevette, le thon blanc en conserve, le saumon, le lieu, le tilapia, la morue et le loup de mer. Le poisson contient des nutriments qui sont importants pour la croissance et le développement du fœtus.

Antécédents de mort fœtale tardive

La mort fœtale tardive est l'accouchement d'un fœtus mort dont l'âge gestationnel est > 20 semaines. La mort fœtale en fin de grossesse peut avoir des causes maternelles, placentaires ou fœtales anatomiques et génétiques (voir tableau Causes fréquentes de mort fœtale tardive). Un antécédent de mort fœtale tardive ou d'avortement tardif (c'est-à-dire, à 16 ou 20 semaines) augmente le risque de mort fœtale pour les grossesses ultérieures. Le degré de risque varie en fonction de la cause de la mort fœtale tardive précédente. Il est recommandé de surveiller le fœtus à l'aide de tests ante-partum (p. ex., enregistrement de la fréquence cardiaque fœtale, profil biophysique).

Le traitement des troubles maternels (p. ex., HTA chronique, diabète, infections) peut réduire le risque de mort fœtale tardive lors d'une grossesse en cours.

Antécédents d'accouchement prématuré

Un accouchement prématuré est une naissance intervenant avant 37 semaines. Un antécédent d'accouchement prématuré augmente le risque de naissance prématurée lors des grossesses ultérieures; si, de plus, le nouveau-né prématuré lors de la précédente grossesse était < 1,5 kg, le risque d'accouchement prématuré lors de la grossesse suivante est de 50%.

Les patientes qui ont des antécédents d'accouchement prématuré doivent bénéficier d'une surveillance toutes les 2 semaines après 20 semaines. La surveillance comprend

  • Bilan échographique, avec mesure de la longueur cervicale et de l'aspect de l'orifice interne vers 16 à 18 semaines

  • Surveillance de la contraction utérine

  • Examens complémentaires pour la vaginite bactérienne

  • Mesure de la fibronectine fœtale

Les patientes qui ont des antécédents d'accouchement prématuré ou qui ont un raccourcissement de la longueur cervicale (< 25 mm) ou un col en entonnoir doivent recevoir une prescription de 17-alpha-hydroxyprogestérone 250 mg IM 1 fois/semaine.

Antécédent de nouveau-né atteint d'une maladie génétique ou congénitale

Le risque d'avoir un fœtus atteint d'une anomalie chromosomique est augmenté chez la plupart des couples ayant déjà eu un fœtus ou un nouveau-né atteint d'une anomalie chromosomique (identifiée ou non). Le risque de récidive de la plupart des anomalies génétiques est inconnu. La plupart des malformations congénitales est multifactorielle; le risque d'avoir un nouveau fœtus atteint de malformations est 1%.

Un conseil génétique est indiqué lorsque les couples ont déjà eu un nouveau-né atteint d'anomalie génétique ou chromosomique. Lorsque les couples ont déjà eu un nouveau-né atteint d'une malformation congénitale, une échographie de référence (diagnostique) et un bilan par un spécialiste en médecine fœtale sont indiqués.

Hydramnios et oligohydramnios

Un hydramnios (excès de liquide amniotique) peut induire une dyspnée maternelle sévère et une menace d'accouchement prématuré. Les facteurs de risque comprennent

  • Diabète maternel non contrôlé

  • Grossesse multiple

  • Isoimmunisation

  • Malformations fœtales (p. ex., atrésie de l'œsophage, anencéphalie, spina bifida)

L'oligohydramnios (diminution du liquide amniotique) s'accompagne souvent de malformations congénitales des voies urinaires et d'un retard de croissance intra-utérin sévère (< 3e percentile). De plus, il peut en résulter un syndrome de Potter associé à une hypoplasie pulmonaire ou des malformations par compression fœtale, habituellement lors du 2e trimestre, pouvant entraîner une mort fœtale.

Un hydramnios ou un oligohydramnios sont suspectés lorsque la hauteur utérine ne correspond pas à l'âge gestationnel ou sont découverts fortuitement par une échographie, qui affirme le diagnostic.

Grossesse multi-fœtale (multiple)

Les grossesses multiples augmentent le risque de ce qui suit:

Les grossesses multiples sont diagnostiquées lors des échographies de la 16e et de la 20e semaine.

Antécédent de traumatismes obstétricaux

La plupart des cas de paralysie cérébrale et de trouble du développement neurologique sont provoqués par des facteurs indépendants de traumatisme obstétrical. Des lésions telles que l'élongation du plexus brachial peuvent être secondaires à des accouchements par forceps ou ventouse mais sont aussi souvent le résultat de forces intra-utérines pendant le travail ou malposition durant les dernières semaines de grossesse.

Un antécédent de dystocie de l'épaule est un facteur de risque de dystocie future, et les dossiers d'accouchement doivent être revus à la recherche de facteurs de risque modifiables (p. ex., macrosomie fœtale, accouchement vaginal opératoire) qui peuvent prédisposer aux blessures.

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